Universidad Católica de Santiago de Guayaquil

Nombre de los alumnos: Grupo # 5

Fecha de entrega: 12/agosto /2019
Historia Clínica
Karla Ortega T.
Wilmer Oviedo V.
1) Anamnesis
1.1 ) Datos de Filiación

DATOS PERSONALES

Historia clínica nº: 2 Sala: Medicina interna Cama: 6

Apellido y Nombres: Lucia Maria Matamoros Torres

Estado civil: Soltera Edad: 22 Sexo: Femenino

Profesión: Estudiante de arquitectura

Procedencia: Manabí Tipo de sangre oRh+

Residencia: Guayaquil

Religión: Católica

1.2) Fecha de Ingreso: martes 8 de agosto del 2019

1.3) Motivo de consulta: dolor en la espalda y la extremidad inferior derecha

1.4) Motivo de ingreso: dolor intenso en la región sacra, debilidad

muscular, dolor que impide la marcha

1.5) Evolución de la enfermedad:

Paciente femenino de 22 años de edad con CC de 1 semana de evolución

presenta dolor en la región sacra el paciente refiere que las últimas 8 horas el dolor
se hizo más intenso de forma súbita, de un rango 10/10 de tipo opresivo y urente se
exacerba a los movimientos el paciente relata que durante el dolor sintió debilidad
muscular además el dolor se irradiaba hacia la extremidad inferior derecha por lo
cual impedía su marcha.
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Enfermedades de la niñez: Varicela y sarampión

Enfermedades de la adolescencia: No refiere

Enfermedades de la adultez y Ninguna

senectud
Intervenciones quirúrgicas: ninguna

Traumatismos: No refiere

Intoxicaciones/Alergias: No refiere

Transfusiones sanguíneas: No refiere

Medicamentos que recibe Ketorolako, diclofenado ( iv)

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Madre: No refiere Padre: Diabetes

Hermanos No refiere Hijos: No tiene

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Vivienda material: Cemento Nº habitantes: 5

Mascotas 1 Servicios todos

básicos:

HÁBITOS
Tabaco: no Alcohol: + Drogas: No
Tóxicos: refiere refiere
Café: +

Alimentación: Hipercalórico Apetito: Normal

Dieta: Hipercalórico Sueño: Normal
 EMUNTORIOS

Orina: Aspecto clara Heces: Coloración café,

escala 2 de Bristol,
no se observa
elementos
parasitarios

2) Examen Físico.
2.1) Impresión general

Paciente de 22 años de sexo femenino que aparenta la edad que dice tener,
descansa en posición decúbito dorsal, activo electivo de biotipo morfológico
normolíneo, en estado colaborativo con el interrogatorio, se encuentra ubicada en
tiempo espacio y persona.

SIGNOS VITALES
Presión arterial: 120 / 80 mmHg Temperatura: 36.5 grados
Frecuencia Cardiaca: 70 lpm Frecuencia 16 rpm
respiratoria:

CABEZA Y CUELLO Normocefálico, pupilas: isocóricas,

isorectivas, sin alteración que llame
la atención

cuello: con pulso normal

APARATO CARDIOVASCULAR
TORAX
INSPECCION Forma del tórax dependiente de la biotipología: Normolíneo.
Tórax simétrico, estático y dinámico disminuido, sin
malformaciones ni cicatrices.
Choque apexiano no visible en posición de Pachón
Choque de punta no visible en posición de Azoulay.

PALPACION Presenta vibraciones vocales normales.

 Elasticidad Pulmonar: normal
Expansión Pulmonar: normal
Vibraciones vocales: conservado
Choque de punta en posición Azoulay y Pachón, Ausencia de
frémito
PERCUSIÓN Sonoridad pulmonar en la región del tórax.

Matidez cardiaca dentro del área precordial.

AUSCULTACIÓN CsPs: murmullo vesicular conservado

Ruido cardiaco rítmico, no existen soplos.

RsCs: presencia del primer y segundo ruido

EXTREMIDADES

SUPERIORES Sin alteración evidente

INFERIORES Sin alteración evidente

VASCULAR PERIFÉRICO
INSPECCIÓN:
Cabeza y cuello

Signo de la arteria temporal: no presenta

Latido carotideo: no visible

pulso arterial temporal: sin alteración

pulso arterial occipital: sin alteración

PALPACIÓN:
Miembros superiores

pulso arterial axial, braquial, cubital, radial:

frecuencia, ritmo, igualdad, tensión, amplitud y simetría conservados

Miembros inferiores

pulsol arteria femoral, poplíteo posterior, pedio normal

frecuencia, ritmo, igualdad, tensión, amplitud y simetría conservados

PERCUSIÓN:
Maniobra de Schwartz: Normal
Auscultación:
Venoso no presenta soplos

APARATO DIGESTIVO

ABDOMEN

INSPECCIÓN

Abdomen: tipo globoso, distendido y blando

Piel: no presenta cicatrices, no presenta hematomas, ni venas periumbilicales

dilatadas.

Ombligo: No hay protrusión

DINÁMICA:

Maniobra de esfuerzo: No se observa eventraciones ni hernias.

AUSCULTACIÓN

Ruidos aéreos (RHA): suaves y con intermitencia

No presenta soplos abdominales

No presenta soplos hepáticos

No hay presencia de murmullo venoso ni de frotes

No hay presencia de soplos mesentéricos

PERCUSIÓN

Timpanismo abdominal: aumentado

Espacio de Traube: timpánico

Maniobras:

Matidez desplazable: no presenta

Onda ascítica: no presenta

PALPACIÓN

Maniobra mano del escultor: no presenta alteraciones

Tensión abdominal: Conservada

Maniobra de Murphy: sin alteración

Puntos dolorosos:

 Punto cístico: Sin alteraciones

 Punto solar: +/++++
 Punto de Morris: Sin alteraciones
 Punto de McBurney derecho: Sin alteraciones
 Punto Uretral superior: sin alteraciones.
 Punto McBurney izquierdo: Sin alteraciones
 Punto Uretral medio: Sin alteraciones.
 UROGENITAL

INSPECCION
 Edema: no presenta en miembros inferiores.
 Tono y aspecto de la piel: coloración normal en piel y mucosas, sin
retracciones ni abultamientos.

PALPACION

 Riñón: no son palpables

 Estado y tensión abdominal: no presenta alteraciones.
 Punto ureteral superior: no presenta alteraciones
 Punto ureterales medio e inferior: no presenta alteración

AUSCULTACION

 Arterias renales: sin presencia de soplos.

PERCUSION

 Puño percusión: no presenta alteraciones.

Inspección
Petequias: No presenta
Escleras sin alteración
LINFOHEMATOPOYETICO
Forma:
Adenopatias: No hay presencia

PALPACIÒN:
Signo de Craven: Negativo
Abdominal
Masa: No presenta
Esplenomegalia: Ausente
 Osteoarticulomuscular

Columna vertebral cervical

Maniobra de Sourling: sin arteracion

Maniobra de Valsalva : presenta dolor

Maniobra de Naffziger- Jones: sin alteración

Dorsolumbar

Flexión de la columna lumbar : sin alteracion

Maniobra de Adams : sin aletarcion

Maniobra de Goldthwait: sin alteración

Maniobra de Lesègue: presenta dolor

Manobra de Bragard: sin alteración

Maniobra de Neri: presenta dolor

Articulaciones sacroiliacas

Punto sacroiliaco de forestier- Jacqueline

Rotes Querol: presenta dolor

Maniobra de apertura de Volkman: sin

alteraccion

Maniobra de cierre ( Ericksen): si alteración

Maniobra de Patrick: presenta dolor en la

extremidad inferior derecha

Maniobra de Gaensle: presenta dolor

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

Espodiloartrosis

Aplastamiento vertebral

Radiculitis Lumbar
Hernia lumbar

DIAGNOSTICO SINDROMICO

Síndrome de la costilla cervical

Diagnostico presuntivo:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Tomografía computarizada

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 Hernia lumbar