CASO CLÍNICO - ESPONDILITIS

ANQUILOSANTE

ESTUDIANTE: ORIELE VERANIS CONDORI CHACOLLI

CODIGO: 2017057242
 ANAMNESIS

• Paciente femenino de 50 años de edad. • Antecedentes:

• Presenta cuadro clínico caracterizado por
dolor lumbar crónico más de 25 años,
dolor que al inicio era de mediana
intensidad; con el paso de los años se
intensifica, localizada en región
lumbosacra y posteriormente se irradia a
zonas pélvicas y luego aparece dolor en
ambas rodillas, pero más acentuado en la
izquierda.
• H.T.A
• Gastritis crónica
• Artrosis
• Habita con su familia en casa de cemento
con todos los servicios básicos.
• Labora por 35 años en tabacalera
 EXAMEN FÍSICO 1
• EXAMEN FÍSICO GENERAL:
• Paciente de raza mestiza, poco activa,
consciente.
• Regular estado nutricional, hidratada,
afebril, facies dolorosa.
• Es muy notorio el dolor que se
presenta en región lumbosacra y en
rodilla izquierda a la marcha.
• EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
• normocéfalo, cuello sin adenopatías,
rigidez muscular en columna cervical,
puntos paravertebrales dolorosos y
también en caderas, de larga data que
incluso aparece durante las noches
mientras descansa,
• tórax simétrico, doloroso en las
articulaciones costo-esternales, campos
pulmonares claros ventilados,
• ruidos cardiacos buen tono, rítmicos,
no soplos.
 EXAMEN FÍSICO 1I

• Abdomen blando depresible, no megalias, • Distancia trago-

dolor en hipogastrio. pared: 16cms.
• Miembros inferiores, simétricos, rodilla • Distancia occipucio-
izquierda presenta dolor y una goniometría pared: 12,5cms
a la flexión de 134º, se aprecia edema de
• Flexión lumbar
esta articulación, además rigidez al
levantarse, tobillos dolorosos y muy lateral: 9cms.
acentuados en ambos tendones de Aquiles. • Examen neurológico
• Escala visual análoga del dolor (E.V.A.) presenta Glasgow
8/10 15/15.

Distancia occipucio-pared
Distancia trago-pared
patológico > 15 cm
Flexión lateral de la
columna lumbar
VN >10 cm
 RESULTADOS DE EXÁMENES

• Hto 40%; Hb 11,8 g/dL; G.B. 12.300 mm3 ;

Segmentados 68%; Linfocitos 32%
• Glicemia: 109 mg/dL;
• Urea: 45 mg/dL;
• Creatinina: 0.9 mg/dL;
• HDL: 387 mg/dL;
• TGO: 49 U/ml.
• VSG: 20 mm/hora
• P.C.R.: +++
• FA: 420 U/L (V.N. hasta 306)
• HLA – B 27: positivo
 DENSITOMETRÍA ÓSEA MINERAL, T-
SCORE

• Columna lumbar -2.1

• Cuello de fémur -1.5
 TRATAMIENTO

Diclofenaco sódico tab. 50 mg BID

• FISIOTERAPIA Prednisona tab. 10 mg v.o. C/D. Por 4 días;

MANTENIDA EN ARCOS luego 5 mg cada día (mantenimiento)
DE MOVIMIENTO Y
POSTURAL Pregabalina tab. 75 mg v.o. C/D.
• FORTALECIMIENTO
MUSCULAR E Metotrexato tab. 7,5 mg v.o. cada semana.
• HIDROTERAPIA
Acido fólico tab. 1 mg v.o. C/D.

Omeprazol cap. 20 mg v.o. C/D.

 ACTUALMENTE

Luego de 9 meses de
tratamiento, la Se encuentra en
paciente se encuentra Mejora su calidad de estudios
en mejores La goniometría en Tolera el decúbito vida y se reintegró a inmunológicos y de
condiciones clínicas, rodilla izquierda es mientras realiza el su fuente de trabajo, imágenes para
el dolor en columna, de 138º. descanso nocturno. pero con horario posibilidad de inicio
regiones sacroilíacas laboral disminuido. terapéutico con
y rodillas es de 3/10 biológicos anti-TNF.
según E.V.A.
 BIBLIOGRAFÍA

• Santillán, J. T., Maccaferri, A. E., Peña, J. D., Garzón, A. M., & Quijano, J. D. (2011).
Espondilitis anquilosante. Reporte de un caso. Medicina, 16(2), 103-111.
• Martín, R. S., Perera, A. E., Novo, J. P., Méndez, B. M. G., & García, A. R. (2013).
Clinimetría en las espondiloartritis y sus índices de medidas. Revista Cubana de
Reumatología: RCuR, 15(1), 6-17.