Evaluación Pie Diabético - En.es

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Evaluación del pie diabético

Autor:Deborah J. Wexler, MD, MSc Editor
de sección:David M Nathan, MD Editor
adjunto:Katya Rubinow, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestraproceso de revisión por paresEsta completo.
Revisión de la literatura actualizada a través de:Febrero de 2023. |Este tema se actualizó por última vez:23 de septiembre de 2021.
INTRODUCCIÓN
Los problemas de los pies son una causa importante de morbilidad en pacientes con diabetes mellitus. El riesgo de
sufrir una úlcera en el pie a lo largo de la vida en pacientes con diabetes tipo 1 o 2 puede llegar al 34 por ciento.1]. El
tratamiento de las úlceras del pie diabético representa un gran número de estancias hospitalarias, tiene una alta tasa de
reingreso hospitalario y se asocia con un riesgo 2,5 veces mayor de muerte en comparación con los pacientes con
diabetes sin úlceras en el pie.1,2]. A menudo se puede identificar un evento iniciador potencialmente prevenible, como
un traumatismo menor que causa una lesión cutánea. Las amputaciones del pie, muchas de las cuales se pueden
prevenir con un reconocimiento y tratamiento tempranos, pueden ser necesarias en hasta el 20 por ciento de las
úlceras del pie diabético.1,3]. Estas observaciones ilustran la importancia de la evaluación frecuente de los pies en
pacientes con diabetes para identificar aquellos en riesgo de ulceración del pie.4]. Los exámenes sistemáticos de
detección de afectación neuropática y vascular de las extremidades inferiores y la inspección cuidadosa de los pies
pueden reducir sustancialmente la morbilidad por problemas de los pies.
Aquí se proporciona la evaluación del pie diabético. En otra parte se analizan las infecciones del pie
relacionadas con la diabetes (celulitis y osteomielitis) y el tratamiento de las úlceras del pie diabético.
(Ver"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de las infecciones diabéticas de las extremidades
inferiores"y"Manejo de las úlceras del pie diabético".)
FACTORES DE RIESGO
Varios factores de riesgo predicen úlceras y amputaciones. El reconocimiento y manejo temprano de los factores de
riesgo es importante para reducir la morbilidad de la ulceración del pie. La mayoría son fácilmente
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identificable por la historia o el examen físico. Los factores de riesgo más importantes son [1,3-5]:
● Ulceración previa del pie

● Neuropatía (pérdida de sensación protectora)
● Deformidad del pie
● Enfermedad vascular
La importancia de estos factores de riesgo fue confirmada por los resultados de un estudio comunitario de
1294 pacientes con diabetes tipo 2.6]. La incidencia de amputación de extremidades inferiores fue de 3,8 por
1.000 años-paciente. Los predictores de amputación incluyeron ulceración del pie (índice de riesgo [HR] 5,6,
IC 95 % 1,2-25), neuropatía (HR 2,6, IC 95 % 1,3-5,4) e índice tobillo-brazo (ITB)≤0,9 (HR 2,2; IC del 95 %:
1,1-4,4).
La neuropatía, que está presente en más del 80 por ciento de los pacientes diabéticos con úlceras en los pies,
promueve la formación de úlceras al disminuir la sensación de dolor y la percepción de presión, al causar
deformidades anatómicas (como dedos en martillo debido al tono del músculo flexor mayor en comparación con el
tono extensor, pérdida del arco , y/o pies en mecedora asociados al pie de Charcot), y al alterar la microcirculación
y la integridad de la piel. Una vez que se forman las úlceras, la curación puede retrasarse o ser difícil de lograr,
particularmente si la infección penetra a tejidos profundos y huesos y/o hay una disminución del flujo sanguíneo
local.
En comparación con algunos agentes diabéticos orales e inyectables, los inhibidores del cotransportador sodio-
glucosa 2 (SGLT2) pueden estar asociados con un mayor riesgo de amputación basado en un mayor riesgo
observado concanagliflozinaen un gran ensayo clínico aleatorizado [7]. Los pacientes con antecedentes de
amputación o enfermedad vascular periférica tuvieron el mayor riesgo absoluto de sufrir esta complicación.
Evitamos el uso de inhibidores de SGLT2 en pacientes que tienen un mayor riesgo de sufrir úlceras del pie
diabético. (Ver"Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 para el tratamiento de la hiperglucemia en la
diabetes mellitus tipo 2", sección de 'Amputaciones'.)
Clasificación de riesgo—Existen varios sistemas de clasificación de riesgos diseñados para predecir las úlceras del pie
en pacientes con diabetes.8,9]. La categorización de riesgos se puede utilizar para diseñar estrategias preventivas y de
seguimiento ( tabla 1). Un sistema, desarrollado por el Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie
Diabético, estratifica a los pacientes de la siguiente manera [9]:
● Grupo 0: sin evidencia de neuropatía

● Grupo 1: neuropatía presente pero sin evidencia de deformidad del pie o enfermedad vascular
periférica
● Grupo 2: Neuropatía con evidencia de deformidad o enfermedad vascular periférica.
● Grupo 3: Historia de ulceración del pie o amputación de extremidades inferiores.
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En un estudio prospectivo de casos y controles de 225 pacientes con diabetes, la estratificación utilizando este
sistema de clasificación predijo la incidencia de ulceración y amputación.10]. Durante 30 meses (media) de
seguimiento, se produjeron úlceras en el 5, 14, 13 y 65 por ciento de los pacientes en los grupos 0, 1, 2 y 3,
respectivamente. Sólo los pacientes de los grupos 2 y 3 sufrieron amputaciones (2 y 26 por ciento,
respectivamente).
NUESTRO ENFOQUE
Todos los pacientes con diabetes deben ser examinados para identificar el riesgo de ulceración del pie. Los pies
deben inspeccionarse visualmente en cada visita de rutina para identificar problemas con el cuidado de las uñas,
calzado mal ajustado que provoca barotrauma, infecciones por hongos y formación de callos que pueden
provocar problemas más graves en los pies. Se debe realizar un examen completo de los pies anualmente en
pacientes con diabetes para identificar factores de riesgo que predicen úlceras y amputación.
Tabla 2) [11,12]. Los pacientes con una úlcera del pie existente o con factores de riesgo de ulceración del pie (p. ej.,
ulceración previa del pie, neuropatía, deformidad del pie, enfermedad vascular periférica) deben ser remitidos a un
especialista en el cuidado de los pies ( tabla 1).
Nuestro enfoque para la evaluación del pie diabético coincide en gran medida con las directrices de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA) [12].
Historia—Los antecedentes pertinentes que se deben obtener incluyen la duración de la diabetes, el control glucémico
general, la presencia de enfermedad micro o macrovascular, antecedentes de lesiones previas en el pie que hayan
resultado en deformidades o úlceras previas, derivaciones o amputaciones de las extremidades inferiores, presencia de
claudicación y antecedentes de tabaquismo. Dos estudios de cohorte han demostrado un mayor riesgo de úlceras en los
pies en personas con una historia más larga de diabetes.13,14]. Esto puede estar relacionado con el hallazgo de que el
riesgo de enfermedad arterial periférica y neuropatía periférica parece aumentar con la duración de la diabetes.15-17].
Se debe interrogar al paciente sobre las molestias en pies y piernas. Un sistema de puntuación más antiguo para
evaluar los síntomas cuantitativamente sigue siendo una guía útil para recopilar una historia de neuropatía
diabética.18]:
● ¿Cuál es la sensación sentida? – Ardor, entumecimiento u hormigueo (2 puntos); fatiga, calambres o
dolor (1 punto). El máximo es 2 puntos.
● ¿Cuál es la ubicación de los síntomas? – Pies (2 puntos); pantorrillas (1 punto); en otro lugar (sin puntos). El
máximo es 2 puntos.
● ¿Alguna vez los síntomas lo han despertado por la noche? – Sí (1 punto).
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● ¿Cuál es el momento de los síntomas? – Peor por la noche (2 puntos); presente día y noche (1
punto); presente sólo durante el día (sin puntos). El máximo es 2 puntos.
● ¿Cómo se alivian los síntomas? – Caminar (2 puntos); de pie (1 punto); sentado o acostado
o sin alivio (sin puntos). El máximo es 2 puntos.
Luego se puede determinar la puntuación total de los síntomas de neuropatía:
● 0 a 2 – Normal
● 3 a 4 – Leve
● 5 a 6 – Moderado
● 7 a 9 – Severo
Examen completo de los pies.—El examen integral anual del pie se puede realizar en el ámbito
de atención primaria y debe incluir inspección, evaluación de los pulsos del pedal y pruebas de
pérdida de la sensación protectora. Tabla 2). Varios informes indican que a
menudo no se realizan exámenes adecuados relacionados con la ulceración del pie en pacientes con
diabetes.19-21].
Un metaanálisis de 16 estudios de cohortes encontró que las siguientes pruebas de diagnóstico identificaron de manera
confiable a aquellos en riesgo de ulceración del pie.5]:
● Disminución de la sensación cutánea con monofilamento.
● Al menos un pulso de pedal ausente
Inspección—Se debe evaluar la integridad de la piel, especialmente entre los dedos y debajo de las cabezas de los
metatarsianos. Los hallazgos que pueden presagiar una úlcera en el pie en desarrollo incluyen los siguientes:
● Lesiones entre los dedos adyacentes debido a la presión de los zapatos ajustados que los aprietan
● Áreas maceradas entre los dedos (debido a tinea pedis o "pie de atleta"); Estas lesiones suelen ser indoloras
y pueden pasar desapercibidas hasta que sobreviene una infección bacteriana.

● Juanetes (áreas callosas)
La presencia de eritema, calor o fisuras puede indicar áreas de daño tisular. Los pacientes con
evidencia de una úlcera existente requieren una evaluación adicional. (Ver'Evaluación de úlcera
existente'abajo.)
También deben evaluarse las deformidades óseas, la movilidad articular y la marcha y el equilibrio. La evaluación puede
revelar varias anomalías que resultan de la neuropatía diabética, como los dedos en garra y la artropatía de Charcot
(también llamada artropatía neuropática diabética). La neuropatía motora crónica a menudo afecta a los pequeños
músculos intrínsecos de los pies, de modo que la acción de los músculos más grandes en
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el compartimento tibial anterior no tiene oposición. Esto conduce a una subluxación de las articulaciones interfalángicas-
metatarsianas proximales, lo que da como resultado una apariencia de dedo en garra. Una consecuencia de esta anomalía es
el aumento de la presión sobre las cabezas de los metatarsianos, que son un sitio común de desarrollo de úlceras.
Foto 1).
Una complicación posterior es la artropatía de Charcot, que se caracteriza por colapso del arco del
mediopié y prominencias óseas anormales. foto 2). Estos cambios a menudo son desencadenados por
lesión, inflamación e hiperperfusión, acompañados por la tríada de atrofia de músculos pequeños, disminución
de la sensación y distribución anormal del peso al estar de pie, lo que lleva a microtraumatismos repetitivos
debido a la ausencia de una sensación protectora de dolor.22]. (Ver"Neuroartropatía diabética".)
La neuropatía autónoma asociada con la artropatía de Charcot puede provocar varios problemas adicionales.
La sudoración está disminuida o ausente; como resultado, la piel de los pies permanece seca y tiende a
descamarse y agrietarse, permitiendo así que la infección penetre debajo de la piel. La falta de tono
autónomo en la circulación capilar provoca que la sangre se desvíe de las arterias directamente a las venas,
sin pasar por los tejidos que necesitan nutrición. Esto da como resultado un pie que se siente caliente y tiene
venas distendidas y pulsos saltones. A pesar de estos signos aparentes de perfusión adecuada, el pie es
vulnerable a la gangrena "microvascular" local, sanará muy mal y lentamente y será menos capaz de resistir
las infecciones. (Ver"Detección de polineuropatía diabética".)
Evaluación de los pulsos del pedal.—Evalúe la enfermedad arterial periférica preguntando sobre antecedentes
de claudicación y evaluando los pulsos pedios, la temperatura y la presencia de rubor dependiente, un hallazgo
tardío. Si no hay pulsos pedios, evalúe los pulsos poplíteo y femoral. Los hallazgos del examen físico, como
disminución del pulso, disminución de la temperatura de la piel, piel fina, falta de vello y color azulado de la piel,
no son lo suficientemente específicos como para guiar el tratamiento posterior en un paciente individual. Los
pacientes con sospecha de enfermedad arterial periférica deben someterse a una prueba del índice tobillo-brazo
(ITB) (prueba arterial no invasiva) para guiar el tratamiento posterior, aunque esto puede ser insensible en la
diabetes debido a la calcificación vascular o la falta de detección de enfermedades en la microcirculación.23]. La
presencia de enfermedad arterial periférica está altamente asociada con la enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. (Ver'Evaluación de la enfermedad arterial periférica'abajo y"Características clínicas y diagnóstico
de la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores", sección de 'Examen físico'.)
Evaluación de la pérdida de sensación protectora.—Pruebe la pérdida de sensación protectora utilizando un

monofilamento Semmes-Weinstein 5.07 (10 g), más cualquiera de los siguientes: vibración utilizando un
diapasón de 128 Hz o un biotesiómetro, sensación de pinchazo y reflejos del tobillo. El examen por punción se
realiza mejor con un imperdible nuevo y limpio, que debe desecharse en un recipiente para objetos punzantes
después de su uso.
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● 10 g de monofilamento–El monofilamento se utiliza para detectar la pérdida de sensación en cada uno de los
12 sitios del pie ( Figura 1). La falta de detección de presión cutánea en cualquier sitio indica un alto
riesgo de ulceración futura.
● Prueba de tacto de Ipswich–La prueba de tacto de Ipswich, un método más rápido y sencillo para
evaluar la sensación, fue diseñada para promover exámenes más generalizados del pie diabético. El
examinador toca ligera y brevemente (1 a 2 segundos) las puntas del primer, tercer y quinto dedo de
ambos pies con el dedo índice. La sensación reducida se define como≥2 de 6 zonas insensibles (contando
ambos pies). En comparación con el monofilamento de 10 g, la prueba táctil tiene una sensibilidad del 77
al 78,3 por ciento y una especificidad del 90 al 93,9 por ciento con un valor predictivo positivo de detección
de pies "en riesgo" del 81,2 al 89 por ciento y un valor predictivo negativo del 77 al 92,8. por ciento [24,25].
Si bien no es tan sensible como un examen detallado con monofilamento de 10 g, la prueba táctil de
Ipswich es mucho más fácil y superior a ninguna evaluación, lo que de otra manera podría ser el caso en
muchos encuentros con pacientes.
● Pruebas de vibración–La prueba de vibración generalmente se realiza con un diapasón de 128 Hz
aplicado a la prominencia ósea en el dorso del primer dedo, justo proximal al lecho ungueal. El
método más rápido de prueba es pedir al paciente que informe la percepción tanto del inicio de la
sensación de vibración como del cese de la vibración al amortiguar. La prueba debe realizarse dos
veces en cada dedo gordo del pie. Se ha estimado que la sensibilidad y especificidad de las pruebas
de vibración para la neuropatía periférica son del 53 y el 99 por ciento, respectivamente.26].
La sensación de vibración también se puede estimar cuantitativamente con un biotesiómetro. Este

dispositivo es esencialmente un diapasón electrónico que permite ajustar la vibración hacia arriba o hacia
abajo dependiendo del voltaje aplicado. El umbral de percepción de vibración (VPT) se define como el
voltaje más bajo al que se puede detectar la vibración en la pulpa del dedo gordo del pie. El valor en
sujetos normales aumenta con la edad desde aproximadamente 6 voltios a los 30 años hasta 20 voltios a
los 75 años.27].
Evaluación adicional—Los pacientes que tienen resultados preocupantes en el examen completo de los pies
requieren una evaluación adicional y una derivación a un especialista en el cuidado de los pies.
Evaluación de úlcera existente.—La evaluación de una úlcera del pie diabético existente incluye un examen y
clasificación cuidadosos de la herida. Las úlceras del pie generalmente se clasifican en dos grupos: úlceras agudas
secundarias a abrasión dérmica por zapatos que no calzan bien y úlceras crónicas que ocurren en áreas propensas
a la presión. La ulceración crónica probablemente sea multifactorial, debido a una combinación de neuropatía
diabética (con disminución de la sensación de dolor y deformidad), autonómica
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disfunción e insuficiencia vascular. (Ver"Manejo de las úlceras del pie diabético", apartado
'Clasificación de las úlceras'.)
La úlcera se examina en busca de drenaje, olor, presencia (o ausencia) de tejido de granulación y cualquier
estructura subyacente expuesta, como tendones, cápsula articular o hueso. Un médico experimentado o un
cirujano puede sondear suavemente la herida con una sonda roma y estéril para revelar la presencia de un
tracto sinusal o comunicación con estructuras más profundas, lo que puede cambiar la clasificación de la
herida. (Ver"Manejo de las úlceras del pie diabético", sección sobre 'Resumen del manejo'.)
● Signos de infección–La presencia de una infección del pie diabético es probable si hay eritema, calor,
sensibilidad o hinchazón (especialmente con dos o más de estos hallazgos) alrededor del sitio de la
úlcera. La infección está aún más indicada por el pus que sale del sitio de una úlcera y/o de un tracto
sinusal cercano.
Es probable que haya osteomielitis si se puede ver hueso en el piso de una úlcera profunda, o si se puede
detectar fácilmente sondeando la úlcera con una sonda de acero inoxidable estéril y roma.28]. Otros signos
que sugieren osteomielitis son un tamaño de úlcera superior a 2 x 2 cm y una elevación inexplicable de la
velocidad de sedimentación globular (VSG). Se encontró que una VSG >60 mm/hora o un nivel de proteína C
reactiva (PCR) >7,9 mg/dL eran puntos de corte óptimos para diagnosticar la osteomielitis mediante análisis
de características operativas del receptor.29].
En otra parte se analizan las infecciones del pie relacionadas con la diabetes (úlcera infectada, celulitis y
osteomielitis). (Ver"Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de las infecciones diabéticas de las
extremidades inferiores".)
● Imágenes–Las radiografías simples pueden detectar deformidades estructurales del pie, gases en los
tejidos blandos y cuerpos extraños y pueden detectar osteomielitis. Sin embargo, los cambios radiológicos
ocurren en etapas tardías de la osteomielitis y las radiografías negativas no la excluyen. Las técnicas de
imagen más sensibles que se han utilizado incluyen imágenes óseas con radionúclidos, imágenes por
resonancia magnética e imágenes con leucocitos marcados con indio. (Ver“Manifestaciones clínicas,
diagnóstico y manejo de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores”, apartado de 'Diagnóstico
de la osteomielitis subyacente'y"Abordaje de las modalidades de imagen en el contexto de sospecha de
osteomielitis no vertebral".)
Evaluación de la enfermedad arterial periférica.—Los pacientes con evidencia clínica de enfermedad arterial
periférica deben someterse a una prueba de ITB, que puede detectar enfermedad arterial periférica macrovascular, pero
no microvascular.
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El ITB se calcula midiendo la presión arterial sistólica (mediante una sonda Doppler) en las arterias braquial, tibial
posterior y dorsal del pie.30]. Para cada pierna, la mayor de las medidas en el tobillo y el pie de esa extremidad se
divide por la mayor de las dos medidas braquiales (es decir, izquierda y derecha). El ITB normal es de 0,9 a 1,3 y
generalmente es >1,0 porque la presión es mayor en el tobillo que en el brazo. Un ITB <0,9 tiene una sensibilidad
del 95 por ciento para detectar enfermedad arterial periférica con angiografía positiva.31]. Los pacientes con
calcificación vascular extensa y arterias no compresibles pueden tener elevaciones falsamente positivas en el ITB.
(Ver"Diagnóstico no invasivo de la enfermedad arterial de las extremidades superiores e inferiores", sección sobre
'Índice tobillo-brazo'y "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial periférica de las
extremidades inferiores", sección de 'Examen físico'.)
Un ITB bajo en ausencia de una úlcera en el pie no se correlaciona con el riesgo de futuras ulceraciones en el
pie.32]; sin embargo, un ITB bajo en presencia de una úlcera en el pie sugiere que el pronóstico mejorará con
la cirugía vascular reconstructiva. En una serie de pacientes con úlceras neuropáticas del pie e insuficiencia
arterial grave, por ejemplo, 35 de 42 extremidades (83 por ciento) con injertos de derivación permeables
lograron y mantuvieron la curación primaria de su úlcera.33]. Un ITB bajo también indica arteriosclerosis más
generalizada y se asocia con un mayor riesgo de muerte cardiovascular.34].
Evaluación de la neuropatía—Si la sensación de vibración está disminuida, evaluamos otras causas de

neuropatía (incluida la deficiencia de vitamina B12), ya que la neuropatía diabética es un diagnóstico de
exclusión. (Ver"Cribado de polineuropatía diabética", apartado 'Diagnóstico diferencial'y "Descripción
general de la polineuropatía", sección sobre 'Etiología y patogénesis'.)
Para síndromes neuropáticos rápidamente progresivos, atípicos o graves, o si hay afectación de nervios
motores, está indicada la derivación a un neurólogo.
Cuidado preventivo de los pies—Junto con el examen completo de los pies, se deben brindar consejos sobre el
cuidado profiláctico de los pies a todos los pacientes. Estas recomendaciones son particularmente importantes en
pacientes con neuropatía existente. (Ver"Educación del paciente: Cuidado de los pies para personas con diabetes (Más
allá de lo básico)".)
● Evita fumar
● Evite andar descalzo, incluso en casa, y especialmente en terrazas y arena calientes.
● Pruebe la temperatura del agua antes de entrar al baño.
● Recorte las uñas de los pies a la forma del dedo y elimine los bordes afilados con una lima de uñas; no cortar las
cutículas
● Lávese con agua tibia, séquese bien (incluso entre los dedos de los pies) y revise los pies diariamente
● Los zapatos deben ser ajustados, pero no apretados, y personalizados si los pies están deformes o tienen úlceras.
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● Los calcetines deben quedar bien y cambiarse a diario.
En una revisión sistemática de las intervenciones de prevención de las úlceras del pie, hubo pocos datos que evaluaran la
prevención de una primera úlcera del pie.35]. Para la prevención de úlceras recurrentes en los pies, el calzado
personalizado para reducir la presión plantar y las mediciones diarias de la temperatura de la piel del pie con la posterior
acción preventiva mostraron algunos beneficios. En un informe, por ejemplo, el uso de zapatos personalizados redujo el
desarrollo de una úlcera recurrente en el pie del 58 al 28 por ciento durante un año de seguimiento [36].
Además de las medidas de cuidado de los pies descritas anteriormente, existe una variedad de nuevas tecnologías
que utilizan sensores de presión, mediciones de temperatura y telemetría para monitorear pacientes de muy alto
riesgo que pueden ayudar con la detección temprana y la prevención.37,38]. El control de la temperatura implica
mediciones diarias o dos veces al día de la temperatura de la superficie de la piel con un termómetro equipado con
un sensor táctil. Si se detecta una diferencia de temperatura (elevación) entre la zona del pie derecho e izquierdo (
Figura 1), se indica a los pacientes que reduzcan la actividad hasta que
la temperatura se normalice. No está claro si el beneficio de monitorear la temperatura está específicamente
relacionado con el monitoreo o con la mayor atención al cuidado de los pies en quienes realizan el monitoreo. Se
requieren estudios adicionales de eficacia y viabilidad antes de poder recomendar el control de la temperatura en
el hogar para reducir el riesgo de úlceras en los pies.
ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Ver"Vínculos de directrices de la sociedad: Diabetes mellitus en adultos".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más allá de lo básico". Los
artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, al 5tha 6thnivel de lectura de grado
y responden las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una afección determinada. Estos
artículos son mejores para pacientes que desean una descripción general y prefieren materiales breves y fáciles de leer.
Los artículos educativos para pacientes de Más allá de lo básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos
artículos están escritos en el 10.tha 12thnivel de lectura de grado y son mejores para pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.
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Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar
por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos educativos para pacientes sobre una
variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Más allá de los temas básicos (ver"Educación del paciente: Cuidado de los pies para personas con diabetes (Más
allá de lo básico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Factores de riesgo para las úlceras del pie–Las úlceras del pie son una causa importante de morbilidad en pacientes
con diabetes. Tanto las enfermedades vasculares como las neurológicas aumentan el riesgo de úlceras en los pies. (Ver
'Introducción'arriba y'Factores de riesgo'arriba.)
● Evaluación–Se debe realizar un examen completo de los pies anualmente en pacientes

con diabetes para identificar factores de riesgo que predicen úlceras y amputación.
Tabla 2). (Ver'Historia'arriba y'Examen integral de los pies'arriba.)
Además, los pies deben inspeccionarse visualmente en cada visita de rutina para identificar problemas con el
cuidado de las uñas, calzado mal ajustado que provoca barotrauma, infecciones por hongos y formación de callos
que pueden provocar problemas más graves en los pies. Como mínimo, la prueba táctil de Ipswich, en la que el
examinador toca ligeramente la primera, tercera y quinta almohadillas de los pies de forma bilateral, puede
utilizarse para detectar alteraciones de la sensación. (Ver'Evaluación de la pérdida de sensación protectora'arriba.)
Realizamos pruebas del índice de presión tobillo-brazo (ITB) en cualquier paciente con síntomas o
hallazgos en el examen físico de enfermedad arterial periférica. (Ver'Evaluación de la enfermedad arterial
periférica'arriba.)
● Cuidado preventivo de los pies–Se debe brindar asesoramiento sobre el cuidado preventivo de los pies a
cualquier paciente cuyos pies corran riesgo de ulcerarse. Las medidas preventivas incluyen evitar fumar,
caminar descalzo y usar zapatos ajustados y que no calcen bien. (Ver'Cuidado preventivo de los pies'arriba.)
● Remisión a un especialista en el cuidado de los pies.–Remitimos a los pacientes a un especialista en el cuidado de los pies si tienen
una úlcera en el pie existente o si tienen un riesgo particularmente alto de sufrir una úlcera en el pie debido a los siguientes factores de
riesgo ( tabla 1) (ver'Clasificación de riesgos'arriba y'Nuestro enfoque'arriba):
• Antecedentes previos de ulceración o amputación del pie.

• Pérdida de sensación protectora y/o deformidades neuropáticas del pie
Enfermedad vascular periférica
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•
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate agradece al Dr. David McCulloch, quien contribuyó a versiones anteriores de
esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto a lasCondiciones de uso.
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Tema 1749 Versión 24.0
29/03/23, 14:22 1749
GRÁFICOS
Clasificación de riesgos basada en el examen completo de los pies.
Riesgo Sugirió
Definición Recomendaciones de tratamiento
categoría hacer un seguimiento
0 No LOPS, no Educación del paciente, incluido asesoramiento Anualmente (por
ALMOHADILLA, no sobre el calzado adecuado. generalista y/o

deformidad especialista)
1 LOPS ± Considere el uso de calzado prescriptivo o Cada 3 a 6 meses (por

deformidad acomodativo. médico generalista o
especialista)
Considere la posibilidad de realizar una cirugía profiláctica si la
deformidad no se puede acomodar de forma segura en los
zapatos. Continuar con la educación del paciente.
2 ALMOHADILLA ± LOPS Considere el uso de calzado prescriptivo o Cada 2 a 3 meses (por

acomodativo. especialista)
Considere la consulta vascular para el

seguimiento combinado.
3 Historia de úlcera Igual que la categoría 1. Cada 1 a 2 meses (por

o amputación especialista)
Considere la consulta vascular para un
seguimiento combinado si hay EAP.
LOPS: pérdida de sensación protectora; EAP: enfermedad arterial periférica.
Reimpreso con permiso de: Boulton AJM, Armstrong DG, Albert ST, et al. Examen integral de los pies y evaluación de riesgos: informe
del grupo de trabajo del grupo de interés en el cuidado de los pies de la Asociación Estadounidense de Diabetes, con el respaldo de la
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos. Atención de la diabetes 2008; 31:1679. Copyright ©2008 Asociación
Estadounidense de Diabetes.
Gráfico 70817 Versión 3.0
29/03/23, 14:22 1749
Componentes clave del examen del pie diabético
Inspección
dermatologico
Estado de la piel: color, grosor, sequedad, agrietamiento.
Transpiración
Infección: revise entre los dedos de los pies para detectar infecciones por hongos.
ulceración
Callos/ampollas: ¿hemorragia en el callo?
musculoesquelético
Deformidad (p. ej., dedos en garra, cabezas metatarsianas prominentes, articulación de Charcot)
Pérdida de masa muscular (canalones entre los metatarsianos)
Evaluación neurológica
10 g monofilamento + 1 de los 4 siguientes
Vibración mediante diapasón de 128 Hz
sensación de pinchazo
Reflejos del tobillo
VPT
Evaluación vascular
Pulsos del pie
ITB, si está indicado
VPT: umbral de vibración-percepción; ITB: índice tobillo-brazo.
Reimpreso con permiso de: Boulton AJM, Armstrong DG, Albert ST, et al. Examen integral de los pies y evaluación de riesgos: informe
del grupo de trabajo del grupo de interés en el cuidado de los pies de la Asociación Estadounidense de Diabetes, con el respaldo de la
Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos. Atención de la diabetes 2008; 31:1679. Copyright © 2008 Asociación
Estadounidense de Diabetes.
29/03/23, 14:22 1749
Úlcera de espesor total del pie diabético
Pie de un paciente diabético con una úlcera neuropática penetrante

que no se asocia con formación de abscesos ni afectación ósea.
Cortesía del Dr. David McCulloch.
29/03/23, 14:22 1749
artropatía de Charcot
Paciente con diabetes y artropatía de Charcot caracterizada por colapso del

arco del mediopié, el cual es sustituido por una prominencia ósea (flecha).
Varios factores contribuyen a esta afección indolora, incluida la atrofia de los
músculos pequeños, la disminución de la sensación y la mala distribución de la
carga de peso.
Cortesía del Dr. David McCulloch.
29/03/23, 14:22 1749
Sitios de prueba de sensibilidad en la evaluación del pie

diabético
El monofilamento utilizado para evaluar la sensación debe probarse en cada uno de

los 12 sitios mostrados, que representan los sitios más comunes de formación de
úlceras. La falta de detección de presión cutánea en cualquier sitio indica que el
paciente tiene un alto riesgo de sufrir ulceraciones futuras.
29/03/23, 14:22 1749
Divulgaciones del colaborador
Deborah J. Wexler, MD, MScConsejos consultores/asesores: Novo Nordisk – Comité de seguimiento de datos
[ensayos de resultados cardiovasculares y renales]. Todas las relaciones financieras relevantes enumeradas han sido
mitigadas.David M Nathan, MDNo hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
Katya Rubinow, MDNo hay relaciones financieras relevantes con empresas no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes para detectar conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se
abordan mediante un proceso de revisión de varios niveles y mediante requisitos de referencias que se deben proporcionar para
respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido con las referencias adecuadas y deben cumplir con los
estándares de evidencia de UpToDate.
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Evaluación Pie Diabético - En.es

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29/03/23, 14:22 1749

Reimpresión oficial de UpToDate®

Evaluación del pie diabético

pueden reducir sustancialmente la morbilidad por problemas de los pies.

● Ulceración previa del pie

● Deformidad del pie

Diabético, estratifica a los pacientes de la siguiente manera [9]:

● Grupo 0: sin evidencia de neuropatía

especialista en el cuidado de los pies ( tabla 1).

● ¿Cuál es la sensación sentida? – Ardor, entumecimiento u hormigueo (2 puntos); fatiga, calambres o

dolor (1 punto). El máximo es 2 puntos.

● ¿Alguna vez los síntomas lo han despertado por la noche? – Sí (1 punto).

punto); presente sólo durante el día (sin puntos). El máximo es 2 puntos.

Luego se puede determinar la puntuación total de los síntomas de neuropatía:

confiable a aquellos en riesgo de ulceración del pie.5]:

● Disminución de la sensación cutánea con monofilamento.

● Al menos un pulso de pedal ausente

y pueden pasar desapercibidas hasta que sobreviene una infección bacteriana.

Evaluación de la pérdida de sensación protectora.—Pruebe la pérdida de sensación protectora utilizando un

● Pruebas de vibración–La prueba de vibración generalmente se realiza con un diapasón de 128 Hz

La sensación de vibración también se puede estimar cuantitativamente con un biotesiómetro. Este

Evaluación de la neuropatía—Si la sensación de vibración está disminuida, evaluamos otras causas de

● Pruebe la temperatura del agua antes de entrar al baño.

● Los calcetines deben quedar bien y cambiarse a diario.

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

detallada y se sienten cómodos con cierta jerga médica.

'Introducción'arriba y'Factores de riesgo'arriba.)

● Evaluación–Se debe realizar un examen completo de los pies anualmente en pacientes

utilizarse para detectar alteraciones de la sensación. (Ver'Evaluación de la pérdida de sensación protectora'arriba.)

riesgo ( tabla 1) (ver'Clasificación de riesgos'arriba y'Nuestro enfoque'arriba):

• Antecedentes previos de ulceración o amputación del pie.

El uso de UpToDate está sujeto a lasCondiciones de uso.

prevención. Atención de la diabetes 1990; 13:513.

tecnologías de la salud 2015; 19:1.

7.Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW y col. Canagliflozina y eventos cardiovasculares y renales en la

estudio del pie diabético de Seattle. Atención de la diabetes 1999; 22:1036.

Atención de la diabetes 1993; 16:1507.

diabéticos. Una experiencia de organización de mantenimiento de la salud. Atención de la diabetes 1996;

del pie diabético 2013; 4.

23.Aerden D, Massaad D, von Kemp K, et al. El índice tobillo-brazo y el pie diabético: un

31.Fowkes FG. La medición de la enfermedad arterial periférica aterosclerótica en

Atención de la diabetes 1994; 17:983.

prevenir ulceraciones. Atención de la diabetes 2004; 27:2642.

Tema 1749 Versión 24.0

Clasificación de riesgos basada en el examen completo de los pies.

0 No LOPS, no Educación del paciente, incluido asesoramiento Anualmente (por

ALMOHADILLA, no sobre el calzado adecuado. generalista y/o

1 LOPS ± Considere el uso de calzado prescriptivo o Cada 3 a 6 meses (por

deformidad no se puede acomodar de forma segura en los

zapatos. Continuar con la educación del paciente.

2 ALMOHADILLA ± LOPS Considere el uso de calzado prescriptivo o Cada 2 a 3 meses (por

Considere la consulta vascular para el

3 Historia de úlcera Igual que la categoría 1. Cada 1 a 2 meses (por

LOPS: pérdida de sensación protectora; EAP: enfermedad arterial periférica.

Gráfico 70817 Versión 3.0

Componentes clave del examen del pie diabético

Estado de la piel: color, grosor, sequedad, agrietamiento.

Callos/ampollas: ¿hemorragia en el callo?

Pérdida de masa muscular (canalones entre los metatarsianos)

10 g monofilamento + 1 de los 4 siguientes

Vibración mediante diapasón de 128 Hz