UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“RAFAEL MARÍA BARALT”

U.N.E.R.M.B. FOTO

SOLICITUD DE OPCIÓN A GRADO

PREGRADO: POSGRADO:
ADM. EDUC. ING. PNF MAESTRÍA ESPECIALIDAD DOCTORADO

MODALIDAD DE ACTO: SOLEMNE: ______SECRETARÍA:__________________

DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________

C.I: ______________ PASAPORTE: ____________ NACIONALIDAD: VEN: ______ EXT: ______ NAC: ______ _

RESIDENTE: ____ESTADO CIVIL: SOLTERO(A): ___CASADO(A):___ VIUDO (A):___ DIVORCIADO(A): _____

LUGAR DE NACIMIENTO:___________________/____________________/____________________________
CIUDAD ESTADO PAÍS
FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ EDAD: _______ SEXO: M____ F____ DISCAPACIDAD: SI ___
NO____ INDIQUE ¿QUÉ TIPO DE DISCAPACIDAD TIENE?_________________________________________
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
_______________________________________________________________________________________
(AVENIDA/ CALLE/CAMPO/NÚMERO DE CASA/PARROQUIA/PUNTO DE REFERENCIA).
CIUDAD: ________________________ ESTADO: ______________________ PAÍS: _____________________
TLF: HABITACIÓN: ___________________________MÓVIL: ___________________________________
CORREO: ___________________________________________________________________________

DATOS ACÁDEMICOS:
TÍTULO ACADÉMICO DE PREGRADO
(Para ser llenado por los participantes de maestría):
________________________________________________________________________________________
TÍTULO ACADÉMICO DE MAESTRIA
(Para ser llenado por los participantes de doctorado):
________________________________________________________________________________________

TÍTULO A OBTENER: _____________________________________________________________________

SEDE: ___________________TURNO: _________________AÑO DE CULMINACIÓN: _________________

RECIBE BECA: _____________ ¿QUÉ TIPO DE BECA?: ____________________________________

_____________________ ________________________ FECHA: ________/_______/______

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO
Nota: 1.-Debe anexar Copia de Cédula de Identidad y Fotografía actualizada. 2.- Debe firmar la solicitud como en la Cédula de
Identidad. 3.-Es importante llenar todas las preguntas anteriores. 4.-En caso de no ser el titular, debe presentar documentos de
parentesco (Copia de Partida de nacimiento legible, en caso de ser sus padres o poder notariado para realizar el trámite pertinente
con copias de cedulas de ambas partes).
Diseño y Elaboración: Dra. Francys Escalona
Año: 2022