UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“RAFAEL MARIA BARALT”

U.N.E.R.M.B

SOLICITUD DE OPCIÓN A GRADO

DATOS ACÁDEMICOS:

PROGRAMA: PREGRADO: ____POSGRADO: __X_

PROYECTO: __________MENCIÓN/MAESTRIA/ESPECIALIDAD:DOCTORADO EN EDUCACIÓN
TITULO DE PREGRADO/ MAESTRIA: DOCTORA EN EDUCACIÓN

SEDE CABIMAS TURNO:VIERNES Y SABADOAÑO DE CULMINACION: 2019RECIBE BECA:

____SI_________INDICA ¿CÚAL?: EXONERACIÓN UNERMB

MODALIDAD DE ACTO: SOLEMNE: ____________SECRETARÍA:___________________

DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES:PETIT JIMENEZ, SAYONARA AMPARO
C.I: 11479331 PASAPORTE: ____________NACIONALIDAD: VEN: _X__ EXT: ______ NAC: ______ _

RESIDENTE: ____ESTADO CIVIL: SOLTERO(A): _X__CASADO(A):___ VIUDO (A):___ DIVORCIADO(A): _____

LUGAR DE NACIMIENTO:__LOS PUERTOS DE ALTAGRACIA_/_ZULIA___/___VENEZUELA__

CIUDAD ESTADO PAÍS
FECHA DE NACIMIENTO: _30____/__03___/_1973____EDAD: __48_____ SEXO: M____ F__X__
DISCAPACIDAD: SI _X__ NO___ INDIQUE ¿QUÉ TIPO DE DISCAPACIDAD TIENE?__ USO LENTES___
DIRECCIÓN:
CASA Nº 23, AVE Nº 2, URCION FELIPE BAPTISTA, LOS PUERTOS DE ALTAGRACIA,

MUNICIPIO MIRANDA DEL ESTADO ZULIA (DIAGONAL A LA RESIDENCIA DE LA

PROFESORA FELIDA PADRON COORDINADORA DEL POSTGRADO UNERMB SEDE LOS

PUERTOS.

(AVENIDA/ CALLE/CAMPO/NÚMERO DE CASA/PARROQUIA/PUNTO DE REFERENCIA).

CIUDAD: LOS PUERTOS DE ALTAGRACIAESTADO: ZULIA PAÍS: VENEZUELA
TLF: HABITACIÓN: 0242 6329245MOVIL: 0412 6535253_CORREO:sayonarapetit@gmail.com

_SAYONARA PETIT____ FECHA: ___21_____/__06_____/__2021________________________________

FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO

Diseño: MSc. Marcia Cordero

Elaboración: MSc. Francys Escalona
Año: 2020
 UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
“RAFAEL MARIA BARALT”
U.N.E.R.M.B

Nota: 1.-Debe anexar Copia de Cédula de Identidad y Fotografía actualizada. 2.- Debe firmar la solicitud como en la Cédula de
Identidad. 3.-Es importante llenar todas las preguntas anteriores.4.-En caso de no ser el titular, debe presentar documentos de
parentesco (Copia de Partida de nacimiento legible, en caso de ser sus padres o poder notariado para realizar el trámite pertinente
con copias de cedulas de ambas partes.

Diseño: MSc. Marcia Cordero

Elaboración: MSc. Francys Escalona
Año: 2020