RECONOCIMIENTO MÉDICO

(a llenar por el Profesional Médico)

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS TALLA: _______ PESO: _____ ESTADO FISICO S/ BMI: PESO:________(____)
BAJO PESO: _____ NORMAL: ____ SOBRE PESO: ____ OBESIDAD 1: ____
SISTEMA CARDIOVASCULAR NORMAL: _______ ANORMAL: ______ PULSACIONES: _____ P/M T A: ___/____
NORMAL: ___________ HIPOTENSIÓN: ______ HIPERTENSIÓN: ______
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

INTERVENCIONES QUIRÚRJICAS HERNIA: ____ CORAZÓN: ____ APENDICE: _____ RODILLA:

_______AMIGDALAS: ________ OTROS: ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDADES CONTRAÍDAS VARICELA: ___ ASMA: ___ PAPERA: ____ SARAMPIÓN: ____ RUBEOLA:
_____ HEPATITIS: ____ MICOSIS: ____ FIEBRE AMARILLA: ___ FIEBRE ROSA: ___ EPILEPSIA: ___
TUBERCULOSIS: _____ APENDICITIS: ____ ANOREXIA: _____ BULIMIA: ____ ANEMIA: ____ TIROIDES: ___
ALERGIAS__ CAUSAS: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
OTROS: ________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________
ESTRUCTURA ÓSEA, TRASTORNOS TRAUMATOLÓGICOS Y / U ORTOPÉDICOS COLUMNA:
________________________ ARCO PLANTAR: _________________ ESGUINCES: ______________ REGIÓN:
_____________________ LUXACIONES: ________________ REGIÓN: _____________ FRACTURAS:
_______________ REGIÓN: ________________ TRAUMATISMOS: ______________ VARIOS:
_______________________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
OTRA INFORMACIÓN DE INTERES:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________/RP _______________
ANEXAR FOTOCOPIA DE LIBRETA DE VACUNACIÓN DEL NIÑO
POR LO ANTES EXPUESTO CERTIFICO QUE EL ALUMNO/A _________________________________ D.N.I N°:
____________________ DE_____ AÑOS DE EDAD, SE ENCUENTRA AL MOMENTO DEL EXAMEN, APTO PARA
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA DE ACUERDO A SU SEXO Y EDAD.
LUGAR Y FECHA: ___________________________________,_____/______/______

_______________________
FIRMA Y SELLO PROFESIONAL
 RECONOCIMIENTO MÉDICO OFTALMOLÓGICO
(a llenar por el Especialista)

APELLIDO/S: ___________________ NOMBRE/S: _____________________________ D.N.I. N°

________________ FECHA DE NAC: ___/___/___

_________________________
FIRMA Y SELLO PROFESIONAL
 FICHA DE RECONOCIMIENTO MÉDICO DE APTITUD FÍSICA

ESTABLECIMIENTO ESCOLAR: NIVEL INICIAL – Esc. “Niño Jesús” IPP-78

LOCALIDAD: Paso de los Libres

SALA : ____ “ “ TURNO: __________________

PROFESOR /A CARGO: Abi Márquez

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO/A (a llenar por el tutor)

APELLIDO/S: _____________________ NOMBRE/S: ____________________

D.N.I. N° ________________ FECHA DE NAC: ___/___/___

DIRECCIÓN: _________________________ TELÉFONOS: _____________

Indispensable para poder participar de las clases de educación física:

Sr. padre, tutor, o encargado, ud. es el responsable de que su tutelado cumpla con este
requisito muy importante. Llénelo a conciencia y revíselo antes de firmar.

____ CERTIFICO QUE LOS DATOS PERSONALES Y MÉDICOS ARRIBA DESCRIPTOS

SON VERÍDICOS Y ME COMPROMETO A COMUNICAR, AL PROFESOR/A DE
EDUCACIÓN FÍSICA A CARGO Y A LAS AUTORIDADES DEL COLEGIO, DENTRO DE
LAS 24HS, CUALQUIER CAMBIO Y/O MODIFICACIÓN QUE PUEDA ORIGINARSE
DURANTE EL PRESENTE CICLO LECTIVO.

FIRMA TUTOR: ______________________

ACLARACION: _________________________________________________

D.N.I N°: ______________

FECHA: ____/_____ /_____