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    Este documento es una solicitud para optar a un grado de posgrado en la Universidad Nacional Experimental "Rafael María Baralt". Contiene secciones para ingresar datos personales como nombre, ciudadanía, estado civil y dirección del solicitante, así como información académica como programa y maestría culminados. El solicitante y un funcionario de la universidad deben firmar la solicitud para iniciar el proceso de egreso.

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    de 1

    UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

    “RAFAEL MARIA BARALT”


    UNERMB FOTO

    COORDINACIÓN DE GRADO

    SOLICITUD DE OPCIÓN A GRADO: POSGRADO

    MODALIDAD DEL ACTO: _______________

    DATOS PERSONALES:
    APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________________________________

    C.I. __________________________________ NACIONALIDAD: VEN: ______ EXT: ______ NAC: ______

    ESTADO CIVIL: SOLTERO(A): _______ CASADO(A): ______ VIUDO (A): _____ DIVORCIADO(A): _____

    LUGAR DE NACIMIENTO___________________/____________________/____________________________
    CIUDAD ESTADO PAÌS

    FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ EDAD: _______ SEXO: M____ F____

    DATOS DE HABITACIÓN:

    DIRECCIÓN_______________________________________________________________________________

    CIUDAD: ________________________ ESTADO: ______________________ PAÍS: _____________________

    TLF: HABITACIÓN: ________________MOVIL: __________________CORREO:_________________________

    DATOS ACADÉMICOS:

    PROGRAMA: ___________________________________________ AÑO DE CULMINACION: ___________

    MAESTRIA: _____________________________________________________________________________

    _____________________ ________________________ FECHA: ________/_______/______


    FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO

    Nota: En caso de no cumplir con los requisitos necesarios para el egreso, esta solicitud procederá al momento de
    la consignación de los mismos, en el próximo acto. En caso de ameritarse, debe actualizar sus datos.

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