FICHA DE INSCRIPCIÓN Y DATOS SOCIO-ECONÓMICO

SIMONCITO COMUNITARIO LOS PASTORCITOS AÑO ESCOLAR:____________________

I. DATOS DEL NIÑO/A CÉDULA ESCOLAR: V-_____________________________

APELLIDOS Y NOMBRES:____________________________________________________________________________________
FECHA DE NAC. ______________ LUGAR DE NAC. _________________ NACIONALIDAD:_____________________EDAD: _____
AÑOS Y _____MESES SEXO: _________ PESO ________ TALLA _______ TALLA CAMISA:____PANTALON:_____ ZAPATO:____
DIRECCIÓN: _____________________________________PUNTO DEREFERENCIA_______________________________________
EL NIÑO VIVE CON LA MADRE_____PADRE______ OTRA PERSONA______ PARESTESCO:____________

EXPLIQUE EL MOTIVO PORQUE VIVE CON OTRA PERSONA________________________________________________________

¿EL NIÑO POSEE ALGUNA ENFERMEDAD? EXPLIQUE_____________________________________________________________

¿EL NIÑO ES ALERGICO A ALGUNA MEDICINA?___ ¿CUALES?_______________________________________________________

¿EL NIÑO ES ALERGICO A ALGUN ALIMENTO?_____ ¿CUAL?_______________________________________________________

II. DATOS FAMILIARES

APELLIDOS Y NOMBRES DE LA MADRE:_____________________________________________________________________

EDAD:________C.I.__________________FECHA DE NAC. _______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN:____________________

DIRECCION DE HABITACION:______________________________________________________________________________

PROFESION/OCUPACION:_________________ LUGAR DE TRABAJO:________________________ CARGO:_________________

DIRECCION DE TRABAJO __________________________ TLF DE TRABAJO:________________ INGRESO MENSUAL:__________

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PADRE:____________________________________________________________________________

EDAD:________C.I.__________________FECHA DE NAC. _______________ GRADO DE INSTRUCCIÓN:_____________________

DIRECCION DE HABITACION:______________________________________________________________________________

PROFESION/OCUPACION:_________________ LUGAR DE TRABAJO:________________________ CARGO:_________________

DIRECCION DE TRABAJO __________________________ TLF DE TRABAJO:________________ INGRESO MENSUAL:_________

III. DATOS FAMILIARES Y COMUNITARIOS

N DE HERMANOS:_________ ESTUDIAN SI_____ NO_______ NIVEL EDUCATIVO QUE ESTUDIAN EDUC. INICIAL_____________
EDUC. PRIMARIA _____________ EDUC. SECUNDARIA____________ UNIVERSITARIA___________

IV. MISIONES EXISTENTE EN LA COMUNIDAD

BARRIO ADENTRO____ MADRES DEL BARRIO____ MISION RIBAS____ SUCRE_____ CONSEJO COMUNAL______ CLAP_____

V. DOCUMENTOS REVISADOS Y ENTREGADOS

PART. DE NAC.____ CERTIFICADO DE VAC.____ CONST. DE NIÑO SANO_____ FOTO DEL NIÑO_____ C.I DEL REPRESENTANTE..____

FOTO DEL REPRESENTANTE____ CONST. DE TRABAJO/ESTUDIO_____ PERMISO NOTARIAL/PADRES FUERA DEL PAIS____________

_______________________ _________________________ ___________________

FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DEL SUPERVISOR FECHA DE INSCRIPCION