COMUNIDAD DE RESTAURACIÓN

ESPIRITUAL
“CASA DE ORACIÓN”

CRECO
Mz E LOTE 3 ASOCIACION: SAN CRISTOBAL - CHUQUITANTA / Teléfono: 936670513 -
931705026

REGISTRO DE RESIDENTE
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________________________________ DNI:
___________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________ LOCALIDAD DE NACIMIENTO: ______________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________ TELÉFONO: __________________
PAIS: ________DEPARTAMENTO: ____________PROVINCIA: _____________ DISTRITO:
______________
EDAD: ______ ESTADO CIVIL: ___________ INSTRUCCIÓN: ____________ OCUPACIÓN:
______________
¿HIJOS? ( SI ) ( NO ) CUANTOS: __________ ALGUNA DISCAPACIDAD?: ____________________________

APODERADO: _______________________________________________ RELACIÓN:

_________________________
EDAD: __________ TELEFONO DE CONTACTO: ________________________ LOCALIDAD:
_____________________

DROGA DE INICIO: _________________________________ EDAD EN QUE EMPEZÓ A CONSUMIR: _____________

TIEMPO DE CONSUMO: _______________ FRECUENCIA DE USO: _______________ LUGAR:
__________________
DROGA SECUNDARIA: _____________________________ DROGA TERCEARIA:
_____________________________
DROGA DE MAYOR CONSUMO EL ÚLTIMO MES:
______________________________________________________
DROGA DE MAYOR LESIÓN (MAYOR DAÑO RECIBIDO):
_________________________________________________
TRATAMIENTOS ANTERIORES: ______________________________________ LUGAR: _______________________
REINSERCIÓN SOCIAL:
___________________________________________________________________________

FECHA DE INGRESO: ____ / ____ / ______ FECHA DE ALTA: ____ / ____ /

______

TRATAMIENTO ( )
AMBULATORIO ( )
ADMINISTRATIVO ( )
RETIRO VOLUNTARIO ( )

__________________________________
FIRMA DEL RESIDENTE
NOMBRE DE RESIDENTE:
_________________________________
HUELLA DIGITAL
DOCUMENTO: _________________