IDENTIFICACIÓN PERSONAL

PRIMER Y SEGUNDO APELLIDO: Restrepo Cifuentes

NOMBRE: Juan Lucio
NÚMERO HC (CC): 1.034.456.789
EDAD años, meses, días: 27 años, 0 meses, 3 días
SEXO: Masculino
SERVICIO: Consulta Externa
FECHA D/M/A: 10/08/2022
HORA MILITAR: 09:00
ESPECIALIDAD QUE REALIZA INGRESO: Medicina General
OCUPACIÓN: Mecánico
NATURAL DE: Puerto Lleras-Meta
PROCEDENCIA: Bogotá
ESTADO CIVIL: Casado
TELÉFONO: 533221
DIRECCIÓN: carrera 1 # 36 - 50
TIPO DE ASEGURAMIENTO: Subsidiado
ASEGURADOR TIPO DE VINCULACIÓN: Capital salud
RELIGIÓN: cristiano
PERSONA RESPONSABLE: No aplica
ETNIA: Mestizo
LATERALIDAD: Zurdo
INFORMACIÓN ACOMPAÑANTE: Ana Fonseca, teléfono: Parente

MOTIVO DE CONSULTA
``Me duele el estómago``

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 27 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias sin
acompañante, cuadro clínico de 3 días de evolución de dolor abdominal con iniciación de
síntomas súbitamente alrededor del mediodía y que empeoró después de ingerir
alimentos, en primer lugar localizado a nivel del mesogastrio refiriendo una intensidad
5/10 en dolor desde hace 6 horas y que continua en aumento actualmente 8/10 en
escala análoga del dolor, características de tipo punzada, irradiado a fosa iliaca derecha
luego de las 24 horas posteriores a la iniciación de síntomas, asociado a episodios
eméticos aproximadamente 5 en las últimas 2 horas primero de contenido alimentario y
consecutivamente bilioso, además deposiciones líquidas aproximadamente 4 veces al
día sin sangre sin moco que inicio al día siguiente de comenzar el dolor, de coloración
normal, de olor fétido acompañado de tenesmo luego de la cuarta deposición del día 2,
refiere picos febriles cuantificados con termómetro digital en 39ºC el día de ayer, refiere
haber ingerido analgésico (acetaminofén 500 mg) dos tabletas hace 6 horas sin obtener
mejoría alguna de los síntomas, el día de hoy refiere tener hiporexia.
REVISIÓN POR SISTEMAS
GENERALES: astenia, adinamia, niega pérdida de peso (¿desde cuándo?)
ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Lo referido a la enfermedad actual
MÚSCULO ESQUELÉTICO: Lo referido a la enfermedad actual
CIRCULATORIO: Lo referido a la enfermedad actual
PIEL Y FANERAS: Lo referido a la enfermedad actual
LINFORRETICULAR: Lo referido a la enfermedad actual
RESPIRATORIO: Lo referido a la enfermedad actual
DIGESTIVO: intolerancia alimentaria, náuseas, pirosis, emesis, hábito intestinal aumentado
(describir con ALICIA).
URINARIO: frecuencia urinaria (3x0), niega disuria
ENDOCRINO: Lo referido a la enfermedad actual
HEMATOPOYÉTICO: Lo referido a la enfermedad actual
PSIQUISMO:

ANTECEDENTES PERSONALES
SOCIAL O MEDIO: buena red de apoyo, practica religión cristiana, convive con esposa e hija,
ejercicio intermitente
PATOLÓGICOS: obesidad y asma diagnosticado a los 5 años y en la actualidad
HOSPITALARIOS: crisis asmática a los 5 años en el mes de febrero duración 8 días
QUIRÚRGICOS: niega cirugías
FARMACOLÓGICOS: en tratamiento con salbutamol inhalador 2 puff cada 12 horas
TRAUMÁTICOS: niega fracturas
TRANSFUSIONES: niega
INMUNOLÓGICOS: esquema de vacunación infantil completo y 3 dosis de vacuna para
COVID (Pfizer) más refuerzo
TÓXICOS: fuma 5 cigarrillos diarios, desde hace 7 años
ALÉRGICOS: niega alergias
GINECO OBSTÉTRICOS: no aplica
HÁBITOS: consumo de energizantes 2 todos los días, duerme bien con ciclo de 7 horas de
descanso
LABORALES: trabajador activo, cuenta con elementos de protección en su trabajo
ANTECEDENTES FAMILIARES: padre hipertenso desde los 40 años, abuela materna
falleció por cáncer de estómago los 70 años.