Caso clínico

Maria Camila Chavez Barraza

Andrea Carolina De Moya Ortega
Sebastian Doria García
Zalma Jelian García Trujillo
Daniela Gelacio Barrios
Irley Trillos Picon
Hansel Javier Salas Epalza
Angelica Silgado

Universidad Metropolitana
Enfermería IV
19/05/23
Barranquilla, Atlántico
 1. RESUMEN

Se presenta el caso de la paciente Nancy Isabel Solano de 49 años identificada con c.c … ,

proveniente del municipio de Manatí, Atlántico, ingresada por anemia secundaria a una

hemorragia uterina anormal; el objetivo al que se quiere lograr con esta paciente es determinar

el proceso evolutivo de su enfermedad, identificar aquellos factores que están afectando su

salud y presentar un plan de cuidados que pueda lograr la disipación de la enfermedad.

La paciente ingresó el día 12 de mayo de 2023, al realizar exámenes clínicos se evidenció

hemoglobina en 4 gr/dL, por lo que los médicos a cargo deciden transfundirle 3 unidades de

GRE presentando una reacción adversa a estas, alcanzando únicamente a transfundirle 2

unidades, logrando aumentar su hemoglobina a 9.5 gr/dL.

2. INTRODUCCIÓN

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar el proceso evolutivo de la paciente atendida en el centro hospitalario e.s.e

universitario del Atlántico sede alta complejidad con anemia secundaria a hemorragia uterina

anormal identificando alteraciones en su salud y aplicando cuidados y proceso de atención de

enfermería.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Identificar los factores que conllevan a la condición de salud .

 Elaborar plan de cuidados y proceso de atención de enfermería que lleven a resultados

positivos en la salud

 Vigilar la evolución de la enfermedad y las condiciones que presenta a lo largo de su

estancia en el centro de salud

4. METODOLOGIA (NARRATIVA)
 Mujer de 49 años, natural de Manatí Atlántico, soltera; ocupación: trabajadora doméstica;

religiosa.

La paciente ingresó el 12 de mayo de 2023 al hospital UNA Alta Complejidad (CARI),

refiere que desde hace dos días antes del ingreso presentó arritmia, palidez, debilidad, fatiga,

hormigueo en las extremidades, temperatura baja (no cuantificada), mareos, dolor de cabeza y

sensación de desmayo, presentando falta de apetito.

En sus exámenes analíticos al ingreso se documentó anemia en estudio, con hemoglobina

en 4 g/dL, por esta razón se inicia tratamiento con SSN al 0,9% c/h, acetaminofén 1gr c/8h (por

dolor y fiebre), sulfato ferroso 200 mg VO, vitamina c 500 mg VO c/12h, ácido fólico 1 mg VO

c/12h. Por orden médica se envía tratamiento para la anemia con 3 unidades de GRE, ecografía

abdominal y uroanálisis.

El día 13 de mayo del 2023, se obtienen resultados del uroanálisis observando: aspecto:

turbio; pH: 6; densidad: 1.020; hematíes 1-3; leucocitos 3-5; bacterias: +; Negativo para

bilirrubina, cetonas y esterasa leucocitaria.

El día 14 de mayo del 2023, se procede a realizar por orden medica estudio de metabolismo

del hierro dando como resultados: Hierro sérico de 27.4 ug/dl, ferritina de 65 ng/ml y un índice

de saturación de transferrina de 291 mcg/dl, siendo normal al resto de parámetros.

El día 15 de mayo luego de haber administrado las 2 primeras unidades de hemoderivados,

presenta reacción adversa a la transfusión, por lo que le fue ordenado 200 mg de hidrocortisona

IV y acetaminofén 1 gr VO.

El día 18 de mayo del 2023, al examen físico cefalocaudal se observa palidez generalizada,

mucosas normales. Venoclisis instalada en miembro superior izquierdo, con avocat #18,

pasando lactato de ringer, bolsa de 500 cc, con bomba de infusión, faltando por pasar 400 cc, a

razón de 10 gt/min, con 70 cc c/h. Al control de signos vitales presenta, Presión arterial: 111/57
mm/Hg; Frecuencia cardiaca: 99 /minuto; Frecuencia respiratoria: 18/minuto; Temperatura:

36.6° (aumentando).

Al hemograma postransfusional, presenta: hemoglobina 9.5 g/dL, hematocrito: 30.32%.

5. ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

VALORACION: Palidez facial, venoclisis instalada con bomba de infusión lactato de

ringer 10 gotas por minuto, 70cc faltando 400mililitros por pasar, en el miembro superior

derecho intento de punción endematizado inflamado y cicatriz por quemadura miembro

inferior derecho, cefalea, hemorragia, temperatura intermitente.

DIAGNOSTICO: Anemia en estudio

PLANIFICACION: Se le ordena lactato de ringer (Hartman) por bomba de infusión,

sulfato ferroso 200MG VO cada 12 horas 10:00 am y 9:00 pm (indicado por medicina

interna) vitamina c 500 MG VO cada 12 horas junto al sulfato ferroso, hidrocortisona

200MG IV previo a transfusión. Pendiente transfundir 1 unidades de glóbulos rojos pobres

en leucocitos, uroanalisis, ecografía abdominal control de signos vitales y avisar cambios. 3

unidades de GRE

EJECUCION: Se le administra lactato de ringer (Hartman) por bomba de infusión, sulfato

ferroso 200MG VO cada 12 horas 10:00 am y 9:00 pm, vitamina c 500 MG VO cada 12

horas junto al sulfato ferroso, hidrocortisona 200MG IV previo a transfusión. Pendiente

transfundir 1 unidades de glóbulos rojos pobres en leucocitos, uroanalisis, ecografía

abdominal control de signos vitales y avisar cambios. Se administraron 2 por presentar ra a

la tercera unidad
6. APORTES TEÓRICOS

Los profesionales de enfermería juegan un papel vital en el cambio de conductas de las

personas, apoyándose en el proceso de atención (PAE) como un método organizado que

ayuda no solo a mejorar la calidad de la atención al paciente al identificar los problemas y

necesidades que se ven particularmente afectados, sino también al evaluar sus recursos y

ayudarles a tomar decisiones que mejoren su calidad de vida. Por medio del cuidado de la

salud y de la vida como núcleo distintivo de estudio y ser de la disciplina de enfermería, se

realizó la intervención desde la teoría de promoción de la salud, de la teórica Nola Pender.

Con este Modelo (MPS), el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se orienta y aplica

hacia el desarrollo de conductas sanitarias y conductas que favorezcan la salud al influir en

ellas.

Desde los instrumentos de valoración de la salud se identificaron, planearon y ejecutaron

actividades de enfermería. La labor de la enfermera es brindar un cuidado al paciente con

principios científicos por lo cual al saber todo lo referente con la anemia se puede realizar

las intervenciones.

7. DISCUSION

El caso que se nos presenta se trata de una mujer de 49 años que tras manifestación de

(Sintomas) evolución presenta anemia microcítica hipocrómica grado II.

Esta patología tiene un impacto importante a nivel físico, psicológico, social y en la calidad

de vida. La anemia se define como una disminución de la concentración de hemoglobina (Hb)

en sangre junto con un descenso del hematocrito. Según la Organización Mundial de la Salud

(OMS) existe anemia cuando la Hb en sangre es inferior a 130 gr/dL en el hombre y 120 gr/dL

en la mujer. La anemia es una entidad patológica que prácticamente siempre se asocia a

enfermedad subyacente, el sangrado menstrual fuerte puede hacer que sea más susceptible la

anemia por deficiencia de hierro (anemia ferropénica); entre los síntomas de la anemia por

deficiencia de hierro que manifestó la paciente están la arritmia, palidez, debilidad, fatiga,

hormigueo en las extremidades, baja temperatura, mareo y sensación de cansancio

Los resultados del laboratorio del hemograma completo al momento de ingresar a

hospitalización revelaron una anemia hipocrómica grado II, lo que indica que hay una

disminución en la cantidad y calidad de los glóbulos rojos. Además, los niveles de hierro sérico,

ferritina y transferrina se encontraban bajos de los parámetros normales (anotar parámetros

normles) , lo que sugiere una deficiencia de hierro como posible causa de la anemia.

El plan de tratamiento se enfocará en dos aspectos principales: la corrección de la

deficiencia de hierro. En cuanto a la deficiencia de hierro, se recomendará la suplementación

oral con hierro para aumentar los niveles de hemoglobina y restaurar las reservas de hierro en el

organismo. Es importante que la paciente tome los suplementos de hierro según las indicaciones

y realice un seguimiento regular con su médico para evaluar la respuesta al tratamiento y la

mejora de los síntomas.

8. CONCLUSIONES

En conclusión, este trabajo aborda el caso de una paciente de 49 años ingresada por anemia

secundaria a una hemorragia uterina anormal. Los objetivos del trabajo son determinar el

proceso evolutivo de la enfermedad, identificar los factores que afectan su salud y presentar un

plan de cuidados para su recuperación.

El trabajo ha logrado alcanzar los objetivos establecidos. Se identificaron los factores que

contribuyeron a la condición de salud de la paciente, lo que permitió comprender las causas

subyacentes de la anemia y orientar el plan de cuidados. Se elaboró un plan de cuidados y

proceso de atención de enfermería basado en la teoría de promoción de la salud de Nola Pender,

con intervenciones dirigidas a influir en las conductas sanitarias y favorecer la salud de la

paciente. Se implementaron medidas para controlar la anemia, se monitorearon los signos

vitales y se brindó educación y apoyo emocional a la paciente.

Se observó una mejora en el estado de salud de la paciente, con un aumento en los niveles de

hemoglobina después de la transfusión y medidas para controlar la hemorragia uterina anormal.

Sin embargo, se destaca la necesidad de un seguimiento continuo y una evaluación exhaustiva

de la evolución de la enfermedad.

En cuanto a las recomendaciones, se sugiere un monitoreo continuo de los signos vitales debido

a la reacción adversa a la transfusión experimentada por la paciente. También se recomienda

evaluar y manejar la causa subyacente de la anemia, controlar el dolor y la fiebre, brindar

educación y apoyo emocional, y seguir los protocolos de administración de medicamentos y

transfusiones.

En resumen, este trabajo proporciona una visión integral del caso de la paciente con anemia,

abordando los factores que afectan su salud y presentando un plan de cuidados para su

recuperación. Se destaca la importancia del seguimiento continuo y los cuidados adecuados

para garantizar resultados positivos a largo plazo.

RECOMENDACIONES

 Monitoreo continuo: Dado que la paciente ha experimentado una reacción adversa

a la transfusión, es fundamental realizar un monitoreo continuo de sus signos

vitales, incluyendo la presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y

temperatura. Esto permitirá detectar cualquier cambio o complicación potencial.

 Evaluación y manejo de la anemia: Es esencial evaluar la causa subyacente de la

anemia y tomar medidas para controlarla. Además del tratamiento con

hemoderivados, se debe considerar la administración de agentes hemostáticos,

como medicamentos para controlar la anemia.

 Control del dolor y la fiebre: Administrar analgésicos, antipiréticos para el

manejo del dolor y la fiebre el personal de enfermería debe asegurarse de

administrar el medicamento según las indicaciones médicas y evaluar regularmente

la eficacia del tratamiento en el alivio de los síntomas.

 Educación y apoyo emocional: Dado que presenta síntomas como debilidad,

fatiga y sensación de desmayo, es importante brindarle educación sobre su

condición, así como apoyo emocional. El personal de enfermería puede explicarle

los detalles de su enfermedad, el plan de tratamiento, así como proporcionarle

estrategias para manejar los síntomas y promover su bienestar emocional.

 Administración de medicamentos y transfusiones: El personal de enfermería

deben seguir los protocolos de administración de medicamentos y transfusiones,

garantizando la seguridad del paciente. Es importante verificar la identificación del

paciente, las dosis correctas, las vías de administración adecuadas y estar

preparados para manejar cualquier reacción adversa.

 Manejo de la reacción adversa a la transfusión: Ante una reacción adversa a la

transfusión, como en el caso que se presenta, se deben tomar medidas inmediatas.

El manejo de una posible reacción alérgica. El personal de enfermería debe estar

capacitados para reconocer y tratar rápidamente las reacciones adversas a la

transfusión.
 Promoción del autocuidado y estilo de vida saludable: Además del tratamiento

médico, se puede proporcionar orientación sobre la importancia de adoptar un

estilo de vida saludable. Esto incluye una dieta equilibrada y rica en hierro para

tratar la anemia, así como fomentar la actividad física regular y el descanso

adecuado para mejorar su bienestar general.