Sesión 3

SECCIÓN DE REFERENCIA

Resolvamos

Paciente mujer de 52 años acude a emergencia con un tiempo de enfermedad

de dos horas por dolor abdominal en cuadrante superior derecho tipo cólico se
asocia poco a nauseas sin vómitos, afebril
PA: 110/65 FC: 82 FR: 20 SO2: 98%
Abdomen no distendido Murphy- dolor en hipocondrio derecho a la palpación
profunda no masas

Indique presunción diagnostica exámenes de laboratorio e imágenes a solicitar

y plan de manejo con perspectiva de riesgos
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Colecistitis

• Manejo
SECCIÓN DE REFERENCIA

Fijando concepto

• Cólicos biliares, con oclusión solo temporal del conducto cístico, inflamación y aparición de tejido cicatricial en el
cuello de la vesícula biliar y del conducto cístico.

• Colecistitis crónica, como un todo conjunto sintomático,

• Dolor pos ingestión de comida grasa, incremento CCK en respuesta a la grasa intraluminal duodenal, desencadena
colico biliar, aunque solo el 50% de los pacientes refieren asociación con las comidas.

• Localización en el epigastrio o cuadrante superior derecho y puede irradiarse hacia la escápula. Estos ataques de
dolor suelen durar pocas horas.

ElSEVIER Sistema biliar, enfermedad biliar benigna, Jackson, Patrick G.; Evans, Stephen R.T... Publicado January 1, 2018. ©
2018.
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Tener en cuenta

• Los cálculos sintomáticos constituyen un perfil de riesgo distinto del correspondiente al paciente con cálculos
asintomáticos, con una probabilidad más alta de complicaciones. Por consiguiente, la colelitiasis sintomática es
una indicación para la colecistectomía. Para llevar a cabo una colecistectomía por cálculos sintomáticos, son
necesarias la presencia de síntomas y la confirmación de la existencia de cálculos .

ElSEVIER Sistema biliar, enfermedad biliar benigna, Jackson, Patrick G.; Evans, Stephen R.T... Publicado January 1, 2018. ©
2018.
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Diagnóstico

El diagnóstico de colelitiasis sintomática, manifestación clínica de la colecistitis crónica, se basa en la existencia de antecedentes
clínicos propios de enfermedad del árbol biliar. La ecografía transabdominal documenta de manera fiable la presencia de
colelitiasis. Los ultrasonidos proporcionan otros datos importantes, como dilatación del colédoco, pólipos en la vesícula biliar,
vesícula de porcelana o evidencia de procesos en el parénquima hepático.

ElSEVIER Sistema biliar, enfermedad biliar benigna, Jackson, Patrick G.; Evans, Stephen R.T... Publicado January 1, 2018. ©
2018.
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CASO
Varón de 66 años acude a emergencia con tiempo de enfemerdad de 6 horas por presentar ictericia, prurito y deposiciones
líquidas.

Piel icetricia ++/+++ PA: 100/60 FC:95 FR: 22

Abdomen: No distendido blando depresible rebote- mc burney- Murphy- dolor a la palpación en cuadrante superior derecho

Laboratorio: bilirrubina total 12,3, bilirrubina directa 11,9 mg/dl, TGO: 174, TGP: 348 GGT 2.141 UI/l) y fosfatasa alcalina 947
UI/l.

La ecografía informa una vesícula biliar escleroatrófica, sin dilatación de la vía biliar extrahepática y con ligera dilatación de la
vía biliar intrahepática.

En la tomografía computarizada solo se observó una leve dilatación de la vía biliar intrahepática, con vesícula biliar repleta sin
poder valorar litiasis en su interior y sin lesiones focales.

Colangiorresonancia que volvió a revelar una dilatación bilateral de la vía biliar intrahepática hasta el inicio del conducto
hepático común, donde presentaba un defecto de replección que coincidía con una vesícula biliar repleta de litiasis y con
paredes engrosadas
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CRM

Volumen 20, Número 6, Páginas 368-369, Copyright © 2013 Elsevier España, S.L.
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CRM

Volumen 20, Número 6, Páginas 368-369, Copyright © 2013 Elsevier España, S.L.
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Síndrome de Mirizzi

• Este síndrome fue descrito por primera vez en 1948 por el doctor argentino Pablo Mirizzi como una forma poco

frecuente de colelitiasis, en la que se produce una obstrucción del conducto hepático común por compresión

extrínseca desde un cálculo impactado en el conducto cístico o en la bolsa de Hartmann de la vesícula biliar

ELSEVIER, HPB, 2019-03-01, Volumen 21, Páginas S138-S138, Copyright © 2019

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Mirizzi

• En la clínica, los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia y fiebre.

• Si no se trata precozmente pueden aparecer complicaciones como exclusión vesicular, colecistitis aguda, fístula
colecisto-coledociana o biliodigestiva, coledocolitiasis, colangitis y cirrosis biliar secundaria, entre otras.

• La clasificación descrita por Csendes en 1989 es la más aceptada actualmente y agrupa a los pacientes en 4
categorías que requieren actitud quirúrgica diferente

ELSEVIER, HPB, 2019-03-01, Volumen 21, Páginas S138-S138, Copyright © 2019

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Clasificación Csendes

• Tipo I, compresión extrínseca del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cuello de la vesícula o en el
conducto cístico.

• Manejo: Colecistectomía (por vía laparoscópica o abierta)

• Tipo II, fístula que afecte a menos de 1 tercio de la circunferencia del conducto hepático común.

• Manejo: Colecistectomía parcial o completa por vía *laparoscópica* o abierta.

• Tipo III, fístula que afecta entre 1 y 2 tercios de la circunferencia del conducto hepático común.

• Tipo IV, destrucción de toda la pared del conducto hepático común.

• Manejo III y IV: colecistectomía parcial o completa por vía abierta. En ocasiones requieren sutura, reconstrucción.

Clasificacion de Csendes y Col 2007

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Mirizzi Tipos

Autor/a: Dres. Zaliekas J,

Munson JL Surg Clin North
Am 2008; 88(6): 1345-68
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Tratamiento

Autor/a: Dres. Zaliekas J, Munson JL Surg

Clin North Am 2008; 88(6): 1345-68
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Colecistitis Aguda

• Es una de las complicaciones de la colelitiasis, desencadenado por la obstrucción persistente del conducto
cístico. Esto conlleva un aumento de la presión intravesicular, con el consiguiente riesgo de isquemia parietal,
produciendo una inflamación de la pared vesicular asociada a infección de la bilis.
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Tener en cuenta

• la infección bacteriana ocurre como un evento secundario. Aproximadamente el 50% de los pacientes tiene
cultivos de bilis positivos por E. coli y de la familia de las Enterobacterias y anaerobios. En los casos más
severos (5% a 18%) el proceso inflamatorio puede causar isquemia, necrosis y la perforación de la vesícula
biliar.
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Dato

• En el Perú, se estima que la incidencia de la colelitiasis es alrededor del 10%, sin embargo, esto
puede variar según la ubicación geográfica. Teniendo como complicaciones la colangitis hasta en
un 30% y pancreatitis hasta en un 11%. Un 14% de la población es portadora asintomática de
cálculos en la vesícula, siendo más frecuente en mujeres.
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Cuadro

• Dolor abdominal, que suele ser de tipo continuo con exacerbaciones cólicas, ubicado típicamente
en el cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio, especificidad (72-93%), y
sensibilidad (50-65%), a veces irradiándose a la parte superior derecha del dorso o la zona
interescapular. A diferencia del cólico biliar simple, el dolor solamente cede de forma temporal y
parcial con analgésicos. A medida que progrese el cuadro se agregarán náuseas, vómitos,
anorexia, fiebre y compromiso del estado general. En pacientes con colecistitis aguda litiásica, el
cuadro se acompaña de ictericia en 20 a 25% de los casos aproximadamente, usualmente por una
coledocolitiasis concomitante.

• Los signos locales incluyen: signo de Murphy, hipersensibilidad, dolor o masa palpable en CSD. El
signo de Murphy es altamente específico (79-96%). Los signos sistémicos incluyen: fiebre, PCR
elevada o cifra de leucocitos elevada.

GPC N° 11 INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E INVESTIGACIÓN ESSALUD marzo 2018 Lima Perú
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Diagnóstico

Guías de Tokio 2018 criterios diagnósticos y grados de severidad en colecistitis aguda Journal of hepato biliary pancreatic sciences
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Imágenes

• Colangio-Resonancia magnética:Un metaanálisis de dos estudios observacionales realizado en pacientes con

indicación de cirugía por colecistitis aguda (n=70) mostró una sensibilidad de 89% (IC 95%= 70.0%–96.0%) y
una especificidad de 89.0% (IC 95%= 50.0% –98.2%).

• Tomografía axial computarizada:Un estudio cohorte en pacientes sometidos a cirugía por colecistitis aguda
(n=12), reportó una sensibilidad de 95% (IC 95%= 53.0%–100%) y una especificidad de 88% (IC 95%= 27.0% –
99%).

• Ultrasonido abdominal:Un metaanálisis de tres estudios observacionales (n=100), refirió una sensibilidad de
71.0% (IC 95%= 28.0%–94.0%) y una especificidad de 88% (IC 95% = 64.0% –97%).

Gallstone disease: diagnosis and management Clinical guideline [CG188] Published date: October 2014
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Severidad

Guías de Tokio 2018 criterios diagnósticos y grados de severidad en colecistitis aguda Journal of hepato biliary pancreatic sciences
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Riesgo Mortalidad

Factor Predictivo en el grado III de la Colecistitis Aguda

Asociados con una alta tasa significativa de mortalidad quirúrgica (tasa de mortalidad dentro de los 30 días de la cirugía).

Factores predictivos Negativos

• Disfunción neurológica

• Disfunción respiratoria

• La coexistencia de la ictericia (bilirrubina total ≥2 mg / dl)

Factores predictivos No Negativos

• Disfunción renal

• Disfunción cardiovascular

• Estas disfunciones a menudo pueden ser reversiblemente mejorarse mediante el tratamiento inicial y de soporte de órganos.
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Antibióticos

Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci . 2018;25:3–16.
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Por gravedad

INFECCIONES LEVE A
TIPO DE INFECCION INFECCIONES ALTAMENTE GRAVES
MODERADAMENTE GRAVES

a Imipenem-cilastatin, meropenem,
COLECISTITIS ADQUIRIDA EN LA Cephalosporin-based therapy (cefazolin,
doripenem, piperacillin-tazobactam, or
COMUNIDAD cefuroxime, a or ceftriaxone)
cefepime plus metronidazole

COLANGITIS AGUDA DESPUES DE
ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA
Imipenem-cilastatin, meropenem,
doripenem, piperacillin-tazobactam,
cefepime plus metronidazole, ciprofloxacin
b plus metronidazole, levofloxacin b plus
metronidazole, or moxifloxacin b
Imipenem-cilastatin, meropenem,
doripenem, piperacillin-tazobactam, or
cefepime plus metronidazole

INFECCION INTRAHOSPITALARIA
Imipenem-cilastatin, meropenem,
doripenem, piperacillin-tazobactam,
cefepime plus metronidazole, ciprofloxacin
b plus metronidazole, levofloxacin b plus
metronidazole, or moxifloxacin b
Vancomycin c added to each regimen
Imipenem-cilastatin, meropenem,
doripenem, piperacillin-tazobactam, or
cefepime plus metronidazole
Vancomycin c added to each regimen

Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci . 2018;25:3–16.
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Recomendación Antibiótica

• Terapia antimicrobiana para pacientes con grado I y II solo se recomienda la antes y al momento
de la cirugía.

(Recomendación 1 nivel B)
con grado III se recomienda la duración de 4 a 7 días. (Recomendación 2, nivel D)

• Grado I, II y II asociado a colangitis y colecistitis: 2 semanas

• Terapia antimicrobiana en pacientes con abscesos pericolecísticos o perforación de la vesícula

biliar, el régimen antimicrobiano debe continuarse hasta que el paciente es afebril, con un recuento
blanco normalizado y sin hallazgos abdominales. (Recomendación 1, nivel D)
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Índices y criterios
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Manejo

Grado I y grado II Se usa Charlson ≥ 6 y ASA ≥ 3 como factores de riesgo quirúrgico elevado, en estos
casos iniciar tratamiento de soporte, y retrasar la colecistectomía.
Si Charlson < 6 y ASA < 3; colecistectomía precoz.
Recordar que en el grado II es importante la experiencia del cirujano.

Grado III si hay alguno de los siguientes factores de riesgo: Disfunción neurológica, disfunción
respiratoria o Bilirrubina ≥ 2; realizar drenaje percutáneo.
Si no hay ninguno de los anteriores pero Charlson ≥ 4 o ASA ≥ 3, también ir a drenaje primero.
Si los factores de riesgo son negativos y Charlson < 4 y ASA < 3 y además cirujano experimentado, se
podría hacer colecistectomía precoz.

Tokyo Guidelines 2018: management strategies for gallbladder drainage in patients with acute cholecystitis. Journal of
Hepato‐biliary‐pancreatic Sciences. 2018 Jan;25(1):87-95
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Resumiendo
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Aplicando criterios

• Paciente mujer de 44 años ingresa a emergencia con tiempo de enfermedad de 30 horas por
dolor abdominal en hipocondrio derecho lleva tomando hioscina desde hace 24 horas y no cede
el dolor se ha agregado fiebre de 38 grados, se asocia a nauseas y vómitos

• Antecedentes: diabetes mellitus en tratamiento

• PA: 120/75 FC: 95 FR: 22 SO2: 98% PESO: 84KG TALLA 1.60

• Abdomen no distendido blando depresible rebote- mc burney- Murphy+ se palpa masa dolorosa
en hipocondrio derecho

• Hemograma 18340 leucocitos segmentados 85, amilasa 80

• Ecografía vesícula de 10x4cm pared 6mm doble halo colédoco 5mm

• Analice, defina criterios diagnósticos y severidad indique manejo