FARMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA GOTA

La crisis aguda de gota es resultado de una reacción inflamatoria a los cristales

de urato sódico que se deposita en tejido de la membrana sinovial, que
producen la activación de los neutrófilos y la inflamación articular causante del
episodio artrítico. Afecta a cerca de 0,5 al 1 % de la población de los países
occidentales.
La gota es la forma más frecuente de artritis inflamatoria en los ancianos.
Para que aparezcan síntomas de gota, la concentración plasmática de ácido
úrico debe ser mayor de 7 mg/dL en hombres y de 6 mg/dL en mujeres
Los principales objetivos en el tratamiento de la gota son dos:
a. Yugular el proceso inflamatorio de un ataque agudo
b. Reducir la hiperuricemia para impedir la formación de los depósitos de
urato responsables del ataque agudo y para favorecer la disolución y
desaparición de los depósitos de tofos, si lo hay.
Para el primer objetivo se utilizan fármacos: como la Colquicina,
Antiinflamatorios y Corticoides
COLQUICINA (oral Tab de 0,5 y 0,6 mg. Amp: 1 mg/2ml.)
ALOPURINOL (Tab de 100 y 300 mg)
FEBUXOSTAT (Comp. de 40 – 80 – 120 mg)
Para el Segundo objetivo se utiliza reductores de la hiperuricemia que se puede
conseguir mediante fármacos inhibidores de la síntesis de ácido úrico o también
mediante facilitación de la eliminación urinaria con fármacos uricosúricos
URICOSURICOS: PROBENECID (Tab de 500 mg)
SULFINPIRAZONA. (Tab de 100mg)
BENZBROMARONA
Metabolismo del ácido úrico.- La hiperuricemia es el resultado de un
desequilibrio entre los procesos de síntesis de ácido úrico y de su eliminación
por el riñón.
• El ácido úrico se forma como producto final de los procesos de oxidación
de las bases púricas: Adenina, Guanina é Hipoxantina, que tiene lugar
bajo la acción del complejo enzimático xantinoxidasa.
• El ácido úrico se elimina en la orina; su concentración es el resultado de
los procesos de filtración en el glomérulo, reabsorción por transporte
activo de ácidos en el túbulo y secreción tubular acida.
• La cantidad eliminada corresponde al 10% de la cantidad filtrada.
En un porcentaje elevado de enfermos con hiperuricemia se aprecia una
disminución de su capacidad de eliminar ácido úrico por orina, que puede
deberse a una reducción en su capacidad de filtración o a un aumento en su
velocidad de reabsorción.
Ante un enfermo con hiperuricemia es conveniente precisar si presenta un
aumento en su capacidad de producir ácido úrico o una reducción en su
capacidad de eliminación:
• Si la excreción de ácido úrico es inferior a 700 mg y la función renal es
normal, el paciente debe ser tratado con uricosúricos.
 • Pero si la excreción es superior a 700 mg, hay que pensar que existe
hiperproducción y será mejor tratarla con inhibidores de la síntesis de
ácido úrico.
COLQUICINA.- (Tab. 0,5 a 0,6 mg y Amp. 1mg/2ml). Es un alcaloide derivado
de Colchicum Autumnale es eficaz solo contra la artritis gotosa especialmente en
su fase aguda. (AINE selectivo, actualmente se la considera una terapia de
segunda línea porque tiene una ventana terapeútica estrecha y una alta tasa de
efectos secundarios, particularmente con dosis altas)
Acción Farmacológica.- Es selectivo en la fase aguda de la artritis gotosa, es
un fármaco antimitótico y se utiliza en laboratorio para estudiar la división y
función celular.
Efecto en la Gota.- Por la capacidad de ligarse a la tubulina, este medicamento
interfiere en la función de los husos mitóticos y ocasiona despolimerización y
desaparición de los microtúbulos fibrilares en granulocitos y otras células
móviles, detiene la división celular en fase G1 al interferir con la formación de
microtúbulos y huso. Su acción beneficiosa es: por que inhibe la migración de
granulocitos hacia el área inflamada y disminuyen la actividad metabólica y
fagocítica de dichas células ello a su vez aminora la liberación de ácido láctico y
enzimas proinflamatorios que se observan durante la fagocitosis.
Los neutrófilos expuestos a cristales de urato ingieren a estos últimos y
producen una glucoproteína, que tal vez sea el agente causal de la artritis
gotosa. La colquicina evita la elaboración de dicha glucoproteína por parte de los
leucocitos.
La colchicina limita la activación del NALP3 (componente central del
inflamasoma, inducido por los cristales de urato monosódico y la formación
posterior de IL-1B e IL-18
Efecto en la división celular.- La colquicina detiene la división celular de
vegetales y animales in vitro é in vivo. La detección se hace en la metafase al no
formarse el huso, entonces las primeras en afectarse son células con tasas
máximas de división (Neutrófilos y epitelio gastrointestinal)
Otros efectos. La Colchicina inhibe:
• la liberación de gránulos histaminóforos de las células cebadas
• la secreción de insulina de células beta de islotes del páncreas
• el movimiento de gránulos de melanina en los melanóforos.
• Disminuye la temperatura corporal
• Aumenta la sensibilidad a los depresores del SNC
• Deprime el centro respiratorio
• Aumenta la respuesta a los simpaticomiméticos
• Desencadena Hipertensión por estimulación vasomotora central
Farmacocinética.- Por vía oral se absorbe con rapidez de 0,5 a 2 h, su
biodisponibilidad entre el 25 a 40 % y una vida media de 30 minutos a 2 horas y
un volumen de distribución de 2,2 L/Kg se detectan concentraciones máximas en
plasma, se distribuye en todas las secreciones del tubo digestivo y sus
respectivos tejidos, no se detecta en corazón, musculo estriado ni en cerebro, se
liga a la albumina en un 50 %.
Metabolismo.- En hígado, gran parte del medicamento se excreta por las heces
y por la orina.
Efectos Tóxicos.- Los más comunes es en células epiteliales en proliferación
rápida de tubo digestivo especialmente en yeyuno, clínicamente presenta:
náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal, gastroenteritis hemorrágica, daño
vascular extenso, nefrotoxicidad, depresión muscular y paralisis ascendente del
SNC.
Leucopenia temporal, y luego leucocitosis y la administración crónica produce
miopatía y neuropatía, agranulocitosis, anemia aplásica, alopecia y
azoospermia.
Indicaciones.- Crisis aguda de gota 2mg diluida en 20 ml de suero fisiológico
máximo hasta 4 mg. repetir solo después de 7 días. Vía oral la dosis inicial de
colquicina suele ser de 0,5 a 1 mg, seguido de 0,5 mg cada dos horas hasta que
se alivie el dolor o aparezcan náuseas y diarrea. También se usa como
profiláctico de crisis de gota l tab/c/día.
Fiebre mediterránea familiar (poliserositis paroxística familiar) y para tratar la
amiloidosis en dichos enfermos.
Cirrosis biliar primaria porque mejora las pruebas de función hepática y prolonga
la supervivencia.
Para las Dermatosis incluida la psoriasis, y el Síndrome de Behcet.

ALOPURINOL (ziloric: Tab de 100 mg – 300mg).

Se sintetizó como un agente antineoplásico y después se encontró que carecía
de este efecto.
Es un análogo de la hipoxantina inhibe la xantino-oxidasa (XO) y previene la
síntesis de urato a partir de la hipoxantina y xantina.
Farmacocinética: Se absorbe aproximadamente el 80% por vía oral. Al igual
que el ácido úrico, el alopurinol se comporta como sustrato y, al mismo tiempo,
como inhibidor competitivo de la xantino oxidasa, enzima que transforma la
hipoxantina en xantina y, ésta en ácido úrico, al ser sustrato el alopurinol es
oxidado en oxipurinol. El compuesto resultante, conserva la propiedad de inhibir
la xantina oxidasa, como consecuencia, se reducen la formación de ácido úrico y
su concentración en tejidos plasma y orina por debajo de los límites de
solubilidad y favorecen su eliminación renal. El alopurinol tiene una
biodisponibilidad del 80%, vida media de 1 a 2 horas y el oxipurinol de 21 horas.
Interacciones farmacológicas.- Prolonga la vida media del probenecid é
intensifica su efecto uricosúrico.
Indicaciones.- Las indicaciones para emplear alopurinol en las hiperuricemias
son:
a. Eliminación diaria de ácido úrico mayor de 700 mg/día,
b. Aclaramiento de creatinina inferior a 80 ml/min.
c. Presencia de tofos.
d. Nefrolitiasis úrica
e. Falta de control con uricosúricos.
f. Hiperuricemia primaria de la gota y la secundaria propia de policitemia
vera.
 g. Metaplasia mieloide y otras discrasias sanguíneas.
h. Neoplasias malignas hematológicas que se someten a quimioterapia
i. Antiprotozoario (Leishmania)
La dosis de alopurinol en el adulto se empieza con 100 mg/día, aumentando 100
mg cada semana; si la función renal es normal la dosis máxima es de 200 a 300
mg/día. La meta del tratamiento es reducir la concentración plasmática de ácido
úrico a cifras menores de 6 mg/100ml, la ingestión de líquidos debe ser
suficiente para mantener el volumen urinario diarios mayor a 4 litros.
En niños que padecen hiperuricemia secundaria, la dosis es de 150mg/día hasta
los 6 años, y 300 mg/día en mayores de 6 años.
Contraindicaciones.- en hipersensibilidad y mujeres que están dando lactancia
y niños.
Efectos adversos. - Intolerancia gastrointestinales: nauseas, vómitos y diarrea.
Neuritis periférica y vasculitis necrotizante, depresión de los elementos de la
médula ósea, anemia aplásica, toxicidad hepática y nefritis intersticial.
Reacciones cutáneas como dermatitis exfoliativa. Rara vez puede unirse al
cristalino lo que ocasiona la formación de cataratas.
FEBUXOSTAT.- Es un inhibidor de la xantina oxidasa nuevo y fue aprobado
para tratar la hiperuricemia en los pacientes con gota.
Mecanismo de acción.- Es un inhibidor no purínico de la xantina oxidasa.
Se absorbe del TGI y alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 1,5
hrs, no se conoce su biodisponibilidad su volumen de distribución 50 l/Kg, se
metaboliza en hígado por oxidación, su semivida es de 5 a 8 hrs y se elimina por
vía renal y hepática.
Efectos Adversos.- Anomalías de la función hepática, náuseas, artralgias y
exantema. Se debe vigilar en forma periódica la función hepática,
Indicaciones.- para pacientes hiperuricémicos con crisis de gotas
Presentación.- tab de 40 a 80 mg. La dosis recomendada es 40 mg/día
controlando la disminución del ácido úrico.

URICOSURICOS.
El Probenecid y la sulfinpirazona son uricosuricos y se utiliza para disminuir los
depósitos corporales de uratos en pacientes con gota tofácea o en aquellos con
ataques crecientes y frecuentes de gota.
Los uricosúricos son ácidos orgánicos y como tales actúan en los sitios de
transporte aniónico del túbulo renal.
El ácido úrico se filtra libremente en los glomérulos se resorbe y se secreta en el
segmento medio del túbulo proximal. Los uricosúricos afectan estos sitios de
transporte activo, de modo que disminuyen la resorción neta del ácido úrico en el
túbulo proximal. La secreción de otros ácidos débiles como la penicilina también
se reduce con los uricosúricos.
Conforme aumenta la excreción urinaria del ácido úrico, disminuyen el tamaño
de los depósitos de urato, aunque la concentración plasmatica quizá no se
reduzca de manera importante.
“Con el incremento resultante en la excreción de ácido úrico, aumenta la
predisposición a la formación de cálculos renales, en vez de disminuir, por tanto,
el volumen de orina debe mantenerse a un nivel alto y al menos al principio del
tratamiento hay que mantener el pH por encima de 6 mediante la administración
de álcalis”
Indicaciones.- Tratamiento uricosúrico, en pacientes que han presentado varios
ataques agudos de artritis gotosa, o cuando las concentraciones de acido úrico
son altas.
Probenecid: tabletas de 500 mg, la dosis 500 a 1000 mg/dos veces al dia
recomendación ingerir bastante líquido durante todo el tratamiento para reducir
al mínimo el riesgo de cálculos renales. (debe evitarse su uso en pacientes con
clearence de creatinina de menos de 50 ml/min).
Lesinurad.- Este aprobado por la FDA para la terapia de combinación con un
inhibidor de la XO en el tratamiento de la hiperuricemia.
Su mecanismo de acción.- Inhibe los transportadores de URAT-1 OAT-4 esto
reduce la reabsorción renal de ácido úrico.
Se usa por vía oral, biodisponibilidad de 100% se liga a la albumina en un 98%
su vida media de eliminación es 5 horas.
Indicaciones.- Para el tratamiento de la gota en pacientes que no han alcanzado
los objetivos de los niveles séricos de ácido úrico con un inhibidor de XO (no
debe usarse para el tratamiento de la hiperuricemia asintomática o como
monoterapia).
Sus efectos adversos producen riesgo de Insuficiencia renal
Presentación: tab de 200 – 500 mg, dosis 200 mg/día con abundante cantidad
de líquido.

FARMACOS URICOLITICOS
Recientemente se ha introducido una nueva forma de terapia farmacológica: la
oxidación enzimática del ácido úrico para convertirlo en Alantoina, que es 10
veces más hidrosoluble que su precursor y fácilmente eliminable por orina, las
URICASAS.

Rasburicasa, es una forma recombinante de la urato oxidasa que se

obtiene de Saccharomices cerevisiae. Está droga oxida al ácido úrico y
formando el anión súper óxido que es neutralizada por los antioxidantes
endógenos, pero en pacientes con déficit de glucose-6-fosfato deshidrogenasa o
con anemia congénita, el exceso de este anión puede provocar hemólisis.
La acción de la Rasburicasa es inmediata, de modo que los niveles de ácido
úrico descienden sustancialmente en 4 horas y mejora inmediatamente la
función renal, lo que facilita también la eliminación de fosfatos.
La semivida de eliminación de la Rasburicasa es 19 horas. Se utiliza antes y
durante el inicio de la quimioterapia de leucemia linfocíticas y linfomas no
Hodgkinianos, en infusión IV de 0,20 mg/Kg/día durante 5 a 7 días.
Infortunadamente la Rasburicasa era altamente inmunogénica, lo que determino
el desarrollo de una uricasa pegilada (Pegloticasa) con el fin de aumentar su
seguridad.
La Pegloticasa cataliza la oxidación enzimática de ácido úrico en alantoína un
metabolito más soluble e inactivo, en dosis de 8 mg por vía intravenosa en forma
quincenal durante 12 a 14 semana, fúe rápidamente efectiva en reducir y
mantener los niveles de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL en la mayoría de los
pacientes estudiados, la eficacia del medicamente puede verse obstaculizada
por la producción de anticuerpos contra el fármaco en casi el 90% de pacientes
que lo usan y los títulos altos se asocian con la pérdida del efecto reductor de
urato y con un riesgo elevado de reacciones a la infusión.

Farmacología clínica de los Aines.- Los AINES alivian o suprimen dolores de

localización, naturaleza é intensidad muy diversas, tanto agudos como crónicos,
y controlan o mejoran proceso inflamatorios de variada etiología, agudos y
crónicos.
El elevado número de fármacos existentes, con propiedades farmacológicas e
indicaciones similares, puede dificultar una correcta selección que, en cualquier
caso, debe basarse en criterios: como la eficacia clínica comprobada, la
tolerabilidad por parte del paciente y el precio.
El tratamiento farmacológico de las artropatías inflamatorias periféricas
contempla la utilización de fármacos pertenecientes a los siguientes grupos:
a) AINE.- Considerados clásicamente agentes de aplicación primaria, en
función de las dosis utilizadas y el uso prolongado, son de aplicación las
medidas dirigidas a minimizar su toxicidad gastrointestinal.
b) Fármacos modificadores del desarrollo de la enfermedad reumática.-
Reducen la lesión de las articulaciones, al menos por un período de
tiempo. Actualmente el criterio impone una utilización de estos fármacos
en forma precoz y agresiva, tanto en solitario como en combinación
En función de criterios, en constante revisión, que valoran las diferencias en
eficacia y toxicidad, así como conocimiento y costo, se dividen:
• Fármacos en primera línea: Metotrexate, Sulfasalazina,
Hidroxicloroquina, Leflunomida y Sales de Oro.
• Fármacos en segunda línea: Ciclosporina, Minociclina, Azatioprina,
Ciclofosfamida y Penicilamina.
• Modificadores de las respuestas biológicas al TNF, IL-1: Etanercept,
Infliximab, Adalimumab, Anakinra.
• Glucocorticoides.- Actualmente se acepta el uso de corticoides en el
tratamiento de las manifestaciones extraarticulares muy graves, a dosis
muy alta.

FÁRMACOS ANTIARTRÍTICOS
El tratamiento de las artropatías inflamatorias de origen autoinmune ha
evolucionado de forma importante en los últimos años. La artritis reumatoide,
enfermedad autoinmune de etiología desconocida, sin cura ni forma de
prevención, que se caracteriza por una sinovitis erosiva simétrica en la cual un
tejido de granulación de origen sinovial (pannus), invade y erosiona el cartílago y
el hueso de las articulaciones y a veces por una afectación multisistémica. La
enfermedad se desarrolla con cifras elevadas de velocidad de
eritrosedimentación, PCR positiva y factor reumatoide positivo, existen
inmunocomplejos circulando en el plasma y tambien en el líquido sinovial.
No existe una teoría coherente y probada de la etiología y la patogenia de la
artritis reumatoide (AR), pero el mejor conocimiento de algunos aspectos ha
permitido la introducción reciente de terapias muy selectivas como son los
modificadores de las respuestas biológicas al TNF-alfa.
El esquema terapéutico clásico consiste en iniciar el tratamiento con AINES para
introducir después fármacos modificadores del curso de la enfermedad.
El enfoque clínico consiste en:
a) Diagnóstico diferencial precoz
b) El tratamiento inicial con AINE
c) El uso precoz de fármacos modificadores del desarrollo de la
enfermedad.
d) El posible uso de corticoides a dosis bajas por vía oral o en inyección
intraarticular.
e) Uso de fármacos anti- TNF-alfa.
f) La evaluación sistemática y periódica de la adecuación del
tratamiento (monitoreo radiológico, humoral y funcional de la progresión
de la enfermedad y la toxicidad asociada al tratamiento).
g) Educación del paciente y rehabilitación.
Los fármacos de primera línea:
• AINES.- Proporcionan alivio sintomático: alivian el dolor y reducen la
inflamación, pero no alteran el desarrollo de la enfermedad ni previenen la
lesión estructural. No existe diferencias significativas entre ellos en cuanto
a eficacia.
• Fármacos modificadores del desarrollo de la enfermedad.-
Comparten la capacidad potencial de reducir la lesión de las
articulaciones por un período de tiempo.
Se dividen en dos grupos:
1. Fármacos de primera línea de tratamiento:
Metotrexato
Sulfasalazina
Hidroxicloroquina
Leflunomida
Sales de oro.
2. Fármacos de segunda línea de tratamiento:
Ciclosporina
Minociclina
Azatioprina
Ciclofosfamida
Penicilamina
Modificadores de la respuestas biológicas al TNF-alfa:
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
Golimumab
Anakinra.
Fármacos de primera línea.
Metotrexate.
Es un antagonista del ácido fólico, que también se usa en ciertas enfermedad
neoplásicas, actualmente constituye el tratamiento de 1ra línea de aquellos
pacientes con AR moderada a grave.
Mecanismo de acción.- Las dosis en la AR son menores que las usadas en la
quimioterapia del cáncer. Su acción es fundamentalmente antiinflamatoria y en
menor medida inmunosupresora, su acción antiinflamatoria se debe a la
inhibición de la 5-amino-imidazol-4-carboxamida ribonucleótido transformilasa,
enzima que transforma el 10 formilFH4 a FH4 , como consecuencia de esta
inhibición se aumenta la síntesis y liberación de adenosina que posee efecto
antiinflamatorio a través de receptores A2 por fibroblastos y células endoteliales.
La acción inmunosupresora parece deberse a su capacidad de inducir la
apoptosis en la fase S/G2 del ciclo celular, de clones de linfocitos activados.
En la AR el metotrexate mejora clínicamente al paciente en un lapso del 3 a 6
semanas.
Efectos adversos.- El metotrexate aunque bien tolerado en una mayoría de los
pacientes, es capaz de producir una gran variedad de efectos adversos, que
varían ampliamente en su espectro de gravedad, desde efectos secundarios
leves a reacciones adversas severas que pueden poner en riesgo la vida del
paciente
Globalmente pueden clasificarse en dos grandes grupos:
• El grupo folato-dependiente, es decir que pueden ser prevenidos o
revertidos con la administración de folatos como ejemplo: la mucosistis o
la toxicidad medular.
El grupo folato-independiente como las reacciones idiosincráticas a nivel
pulmonar o la toxicidad hepática que puede depender del acúmulo de
poliglutamatos a nivel intracelular.

Gastrointestinales y hepáticas Hematológicos

Náuseas Macrocitosis
Dispepsias Citopenias
Toxicidad hepática Aplasia medular

Mucocutáneos
Mucositis Neoplasias
Alopecia
Erupciones Tumores sólidos
Vasculitis cutáneas Linfomas

Pulmonares Misceláneos
Neumonitis intersticial Mareos
Daño alveolar agudo Cefalea
Fibrosis pulmonar Trastornos cognitivos
Enfermedad pleuro-pulmonar Artralgias/mialgias
Nódulos pulmonares Nodulosis acelerada
Disfunción eréctil
Teratogénesis
La alopecia, la estomatitis o la intolerancia gastrointestinal, pueden prevenirse o
reducirse con la administración concomitante de ácido fólico (1 a 2 mg/día) ó
ácido folínico (5mg/semana), otro efecto adverso es las leucopenias moderadas,
la mielosupresión (este último en pacientes con insuficiencia renal), eleva
ligeramente las transaminasas.
El efecto adverso más temible es la neumonitis (incidencia3,5 %) que aparece
en los primeros meses de tratamiento cuya mortalidad se sitúa en el 17%.
En la AR se recomienda comenzar con una dosis oral de 7,5 mg/semana
posteriormente puede ajustarse gradualmente la dosis, a intervalos de 4 a 8
semanas, hasta una respuesta óptima sin exceder los 25 mg/semana.
Presentación.- Tab. de 2,5 mg.
Uso y monitorización en la práctica clínica del Metotrexate:
En fecha reciente el Colegio de Reumatología Americano ha publicado
documentos de consenso sobre las recomendaciones a seguir en el manejo
clínico del Metotrexate, en la evaluación inicial del paciente que va a ser tratado
con Metotrexate es necesario investigar posibles factores de riesgo de toxicidad
especialmente la ingesta alcohólica y solicitar pruebas analíticas basales que
incluyan un hemograma y un perfil bioquímico con pruebas de función renal y
hepáticas, serología para virus de la hepatitis B y C, una placa de tórax y una
prueba de embarazo.
Recomendaciones para el uso clínico de metotrexate:

1.- Evaluación inicial incluye: factores 6.- El tratamiento debe suspenderse en

de riesgo, hemograma, perfil bioquímico, caso de elevaciones de enzimas hepáticas
serología para hepatitis, radiología de de forma persistente.
tórax y prueba de embarazo. 7.-El metotrexate puede considerarse en
2.- La dosis de inicio será de 10 mg/sem.
el manejo de ciertos pacientes con
con escalada rápida según respuesta
polimialgia reumática, arteritis de células
hasta una dosis de 25 mg/sem.
3.- Se recomienda la toma conjunta de gigantes, vasculitis necrotizantes, LES, y
ácido fólico 5mg/sem. a las 24 a 48 hr. miopatías inflamatorias.
de la toma de metotrexate. 8.- El uso de metotrexate está
4.- Monitorizar hemograma y pruebas contraindicado: en embarazo y lactancia.
hepáticas mensualmente y luego cada 3 a
6 meses.
5.- El balance riesgo/beneficio favorece
al uso inicial del metotrexate en
monoterapia inicial en la AR.
Sulfasalazina.
Su primer uso data de 1942 considerando la probable etiología infecciosa de la
poliartritis reumática, fármaco que resulta de la combinación covalente de un
salicilato, el ácido 5-aminosalicilico y una sulfamida la sulfapiridina, combinando
asi sus efectos antimicrobiano y antiinflamatorio, éste fue el origen de la
salicilazo-sulfapiridina, conocida posteriormente como sulfasalazina.
Mecanismo de acción.- Actualmente es desconocido, se ha demostrado que
inhibe la 5-amino-imidazol-4-carboxamida rubonucleótido transformilasa.
Además inhibe la acción del factor de transcripción NF-kB (factor nuclear kB)
importante en la producción de diversas proteínas proinflamatorias.
La sulfasalazina ejerce su actividad antiinflamatoria al incrementar la
concentración de adenosina en el sitio de la inflamación y actuar como quelante
de radicales libres de oxígeno, tiene propiedades antiinflamatorias sobre la
síntesis de prostaglandinas, leucotrienos, factor activador de plaquetas é
inmunomoduladoras, disminución de inmunoglobulinas séricas y de factor
reumatoide de tipo IgM, alteración de la función de neutrófilos y linfocitos T, de la
unión del factor de necrosis tumoral a su receptor y de la producción de IL-1, IL2
y de la IL6
La sulfasalazina posee actividad inmunosupresora y antiinflamatoria, reduce los
síntomas clínicos de la AR y disminuye la VES y la PCR.
Se absorbe del TGI del 10 al 30% (en intestino delgado)retornando, en su mayor
parte al colon mediante la circulación enterohepática y es de excreción biliar, un
porcentaje bajo se elimina por riñón, parte de la droga se metaboliza por acción
de las bacterias intestinales y el resto es metabolizado en hígado por acetilación
y oxidación.
Efectos secundarios.
Estos aparecen dentro de los primeros 3 meses:
• Alteraciones hematológicas: el más grave es la neutropenia que
ocurre entre el 1 a 5 % de los pacientes, se presenta temprano y
responde con el retiro del fármaco, rara ves se presentan agranulocitosis,
linfopenia, trombocitopenia y anemia megaloblastica, macrocitosis por
déficit de ácido fólico.
• Alteraciones de hipersensibilidad, que presenta malestar general,
fiebre y erupciones cutáneas maculopapulares pruriginosas
generalizadas.
• Alteraciones en SNC: cefalea, irritabilidad, ansiedad, alteraciones en
el patrón sueño-vigilia, confusión y crisis convulsiva.
• Alteraciones gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómito y
dispepsia, que ocurren luego de un incremento en la dosis, son más
frecuentes en acetiladores lentos, mujeres y ancianos.
En la AR la dosis recomendada es 0,5g/día e ir incrementando paulatinamente
hasta alcanzar la dosis de mantenimiento de 2 a 3 g/día en dos lo tres tomas., la
respuesta clínica se observa dentro de las primeras 4 a 10 semanas.
Presentación.- Tab. de 250 mg – 500 mg.
Hidroxicloroquina y Cloroquina.
Son fármacos derivados 4-aminoquinolínicos, que se utiliza para el tratamiento
de la AR en adultos y del Lupus Eritematoso. (Su eficacia farmacológica es
modesta con tiene una alta seguridad farmacológica)

Mecanismo de acción.- Es una droga inmunomoduladora:

• Inhibe la presencia del antígeno y el ulterior desarrollo de la

respuesta inmune humoral.
• a nivel intracelular se acumula en el lado ácido donde afecta el pH de
los organelos intracelulares, inhibiendo la acción de determinadas
enzimas como: la proteasas ácidas, catepsina B y fosfolipasa A2.
• Inhiben la proliferación linfocitaria provocada por mitógenos,
disminuyen la quimiotaxis leucocitaria y estabilizan las membranas
lisosómicas.
• Mediante la inhibición de la Fosfolipasa A2 pueden reducir la síntesis
de eicosanoides y PAF.
• Interfiere en la síntesis de ADN
Comparada con otros fármacos modificadores del desarrollo de la enfermedad la
hidroxicloroquina es la menos tóxica y de menor costo.
Se absorbe del TGI, una dosis de 200 a 400 mg se absorbe en un tiempo de 2 a
4 horas. Se biotransforma en el hígado y se elimina por vía renal.
Sus efectos adversos con el uso crónico una infiltración corneal, reversible al
suspender el tratamiento, hasta una retinopatía que puede hacerse irreversible y
provocar ceguera. (para lo cual siempre debe hacerse en forma periódica
controles oftalmológicos). También puede aparecer reacciones dérmicas, prurito,
alopecia y blanqueamiento del cabello, alteraciones hematológicas (discrasias
sanguíneas, y hemólisis), alteraciones gastrointestinales ( anorexia, náuseas,
vómitos, diarrea y calambres abdominales). Alteraciones neuromusculares
(debilidad muscular y disminución de reflejos tendinosos profundos)
Contraindicaciones.-
• Pacientes con psoriasis
• Alcoholismo
• Hepatopatías
• Deficiencia genética de G-6PD.
• Embarazo
Indicaciones.- en AR en adultos dosis inicial de 400 a 600 mg/día se
recomienda tomar con comidas o con un vaso de leche. La respuesta se obtiene
normalmente a las 4 a 12 semanas, se reduce la dosis el 50 % y se continúa con
una dosis de mantenimiento de 200 a 400 mg/día.
La dosis de cloroquina es de 250 mg/día pero con mayor riesgo de toxicidad
retiniana.
En el Lupus Eritematoso en adultos se recomienda una dosis inicial de
hidroxicloroquina de 400 mg una dos veces al día, seguida durante un
tratamiento prolongado por dosis de 200 a 400 mg/día.
Presentación.- Hidroxicloroquina tab de 200 mg
Cloroquina tab. de 250 a 500 mg.
Leflunomida.
Fármacos derivado isoxazólico (profármaco) cuyo metabolito activo es una
malononitrilamida, posee actividad inmunosupresora a través de la inhibición de
la síntesis de pirimidinas. (a diferencia de otros inmunosupresores, no produce
una depresión significativa de la médula ósea o el desarrollo de infecciones
oportunistas).
Mecanismo de acción.- Inhibición reversible de la dihidroorotato deshidrogenasa,
enzima que activa la síntesis de uridinmonofostato (UMP). El bloqueo de la
síntesis de UMP detiene el ciclo celular en G1. Otra teoría postulada indica que
la Leflunomida inhibe la adhesión leucocitaria al endotelio vascular, alteraciones
en los niveles de Beta transformante del crecimiento (TGF-Beta) é IL-2, y el
bloqueo de la activación dependiente del TNF del NF-kB.
Su eficacia es similar a la del Metotrexate o de la Sulfasalazina. La leflunomida
enlentece la progresión de la degradación articular.
Se absorbe del TGI, su biodisponibilidad: 82 – 95%, se metaboliza a su
metabolito activo, una malononitrilamida, por conversión no enzimática
principalmente en la mucosa intestinal, en plasma y en el primer paso hepática.
Sus concentraciones plasmáticas en el rango de la dosis de 5 a 25 mg/día
siguen una cinética lineal, con un volumen de distribución de l1 L/kg y una
semivida plasmática de 14 días. El metabolito activo se fija intensamente a
proteinas plasmáticas mayor al 99 %, especialmente con la albumina, se elimina
lentamente por vía biliar y renal.
Efectos adversos.- Los más frecuentes son: diarrea, náuseas y vómitos,
aumento reversible de las aminotransferasas, alopecia reversible y reacciones
alérgicas dependiente de la dosis , erupciones cutáneas y prurito y muy
raramente leucopenia.
En la AR, debido a su larga semivida se recomienda iniciar tratamiento con una
sobrecarga oral de 100 mg/día durante 3 días para, luego disminuir a 10 – 20
mg/día, (la leflunomida es segura y bien tolerada a dosis de 20 mg/día
manteniendo su efecto clínico durante al menos 2 años), su efecto terapéutico
se obtiene entre las 4 a 12 semanas.
Se propone su uso en formas de AR de intensidad moderadas o graves junto a
metotrexate en pacientes que no responden adecuadamente.
Efectos adversos.- Los más frecuentes en la práctica clínica son diarrea,
alopecia, cefalea, erupciones cutáneas, elevación en las pruebas de función
hepática, citopenias, predisposición a infecciones y pérdida de peso.
Es importante la monitorización del medicamento respecto a los efectos
adversos. Se debe evaluar pruebas de función hepática y renal, así como la
serología para hepatitis B y C, hemograma y prueba de embarazo, esto
inicialmente cada mes luego cada 2 ó 3 meses.

Contraindicaciones.
• Insuficiencia hepática
 • Insuficiencia renal
• Hipoproteinemia grave
• Embarazo
• Lactancia
• Menores de 18 años
• Infecciones activas grave
• Trastornos hematológicos serios: Anemia grave, leucopenia,
neutropenia y trombocitopenia.
Presentación.- Tab. de 100 mg, tab. de 20 mg – 10 mg.

Sales de Oro.
Compuestos orgánicos en los cuales el oro está unido a un átomo de azufre.
Son de dos tipos:
a. Uso parenteral (hidrosolubles): Aurotiomalato sódico.
b. Uso oral (liposoluble): Auranofina, el oro está unido al radical S-
trietilfosfino y a un glucopiranósido.
Mecanismo de acción.- Es desconocido, aunque se han descrito diversas
acciones, especialmente sobre los monocitos y neutrófilos, y sobre los niveles de
inmunocomplejos y factor reumatoideo que podrían explicar su efecto
terapéutico.
Actualmente se ha demostrado que pueden interferir con el factor de
transcripción AP-1 que posee efectos proinflamatorios y a través del cual el TNF
– Alfa y la IL – 1 median sus efectos sobre la transcripción de la colagenasa.
Los preparados hidrosolubles se usan por vía IM y en 2 a 6 hrs alcanza su
máxima concentración, tiene una fase de distribución rápida de 2 días y otra fase
lenta muy prolongada. Se liga a la albumina un 95 %, la semivida de eliminación
corporal varía con la progresión del tratamiento desde 14 a 40 días. Pasa a
líquido sinovial donde alcanza el 50 % de la concentración plasmática, se
acumula intensamente en los sinoviocitos, se elimina por vía renal un 90% y
el resto por heces fecales.
Los preparados para uso oral se absorbe del TGI hasta un 25 %en 1 a 2 hr, la
semivida de eliminación plasmática es de 11 a 31 días y la de eliminación
corporal es de 80 días. Se elimina por heces hasta un 85 % y el resto por
orina.
Ambos preparados pasan la placenta y la glándula mamaria.
Efectos adversos.- El preparado para uso oral tiene menos efectos adversos
renales y hematológicos, los preparados para uso IM tienen más efectos
adversos, como ser reacciones post-inyección, reacciones mucocutáneas
(dermatitis, estomatitis y prurito), depósitos corneales y disgeusia.
Los efectos hematológicos: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis y
anemia aplásica.
Los efectos adversos renales más frecuentes es proteinuria moderada y
transitoria en más del 50 % de los pacientes. (una proteinuria superior a 500
mg/24 horas, indica suspensión del tratamiento.
Indicaciones.- Tratamiento de la AR dosis semanal de 10 – 15 – 50 mg todo
esto por vía parenteral seguido de 50 mg semanal.
Por vía oral se recomienda 3 mg una ó dos veces al día.
Contraindicaciones.-
• Pacientes con nefropatía
• Pacientes con hepatopatía
• Antecedentes de discrasias sanguíneas
• Embarazo
• Ancianos.

Fármacos de Segunda línea

Comprende fármacos inmunosupresores y citotóxicos, por ser tóxicos se
reservan para el tratamiento de formas graves de Reumatismo.
Ciclosporina.
Fármaco inmunosupresor, es un decapéptido cíclico aislado a principios de
los años 70 a partir del hongo Tolypocladium Inflatum gams.
Mecanismo de acción.- Se une con alta afinidad a las ciclofilinas plasmáticas
especialmente a la ciclofilina A, este complejo se une a la calcineurina, una
fosfatasa intracelular, inhibiendo la desfosforilación de NF-AT con la
consecuente inhibición de expresión de citosinas – IL1, 2, 3, INFgamma,
TNFalfa y moléculas coestimuladores como CD4 ligando.
Su biodisponibilidad oral varía entre 4% a 30% su absorción en la porción
superior del intestino es errática y es afectada por las comidas, sin embargo,
con la preparación en microemulsión se mejora la absorción independiente
del contenido de la dieta; se metaboliza en el hígado y su eliminación es
principalmente biliar y solo el 3% se elimina por vía renal.
El 50 – 100 % del fármaco detectado en sangre esta unido a la fracción
celular repartiéndose 80 – 90 % a los eritrocitos y 4 – 20 % a los linfocitos.
El 30 – 50 % se encuentra en el plasma unido a lipoproteínas.
La dosis es de 2 a 5 mg/Kg/día dividido cada 12 horas, se recomienda hacer
ascensos progresivos pero lentos, con vigilancia de la creatinina, uricemia,
citoquímico de orina y la presión arterial.
Por seguridad con incrementos de creatinina superiores al 30% se debe
disminuir la dosis o suspender el medicamento.
Puede producir una nefropatía túbulo-intersticial aguda, que en algunos caso
conduce a insuficiencia renal aguda, atrofia tubular, lesiones arteriolares que
pueden llevar a la elevación de la presión arterial.
Azatioprina.
Fármaco que es un antimetabolito sintetizado en 1957 y como un análogo de
las purinas, en la AR actúa principalmente inhibiendo la función de los
linfocitos B y natural killer. Se liga a la albumina en un 30% su semivida es
de 3 horas, 10 % se elimina sin cambio en la orina y el resto en forma de
ácido tioúrico en la orina y ambos productos son dializables; se distribuye
ampliamente en forma sistémica y los niveles plasmáticos permanecen
bajos, su inicio de acción es lento y puede tardar o a 3 semanas debiendo ser
monitorizada con hemograma y aminotransferasas a los 3 días del inicio y
luego en forma mensual.
Efectos adversos.- Supresión de la médula ósea, intolerancia gastrointestinal
é infecciones que pueden ocurrir con diferente frecuencia, producen
hepatitis, pancreatitis sobre todo en casos de hipersensiblidad que se puede
acompañar de neumonitis, falla renal é hipotensión.
Indicaciones.- En enfermedades reumáticas en AR, LES, Nefritis lúpica. La
dosis puede administrarse de 25 – 50 mg/día durante la primera semana para
a continuación, aumentar gradualmente en pasos de 0,5mg/Kg/día cada 4 a 6
semanas hasta un máximo de 3 mg/Kg/día en dos ó tres tomas.
Modificadores de las respuestas biológicas al TNF-alfa é IL – 1
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Certolizumab
Golimumab
A finales de los años 90, los primeros estudios clínico de terapia biológica
antifactor de necrosis tumoral (TNF), estos fármacos sin duda alguna han
marcado una nueva era en el manejo de estas enfermedades.
Aproximadamente el 60% de los pacientes con AR que no responden a la
terapia convencional con fármacos modificadores de la enfermedad
responderán a terapia biológica anti-TNF y de éstos, la mitad
aproximadamente entrarán en remisión, logrando durar de 6 meses a 2 años
después de haber dejado de recibir terapia biológica
Primero vamos a conocer los efectos biológicos del TNF y son los
siguientes:
• Expresión de moléculas de adhesión (E-selectinas, ICAM-1)
• Síntesis de citosinas proinflamatorias (IL-1, IL-16, GM-CSF)
• Síntesis de quimiocinas (IL-8, MIP-1)
 • Activación de subtipos de celulares (células T, células B,
macrófagos)
• Inhibición de células T reguladoras.
• Inducción de metaloproteinasas de matriz (MMP)
• Aumento en la expresión del ligando RANK
• Inducción de apoptosis
Por todos estos efectos podemos deducir que la activación y secreción de
FNT, produce una perpetuación de la inflamación con su consecuencia daño
orgánico crónico.
En la AR el TNF tiene un papel en la patogénesis al inducir la liberaciones
de citosinas proinflamatorias como la IL-1 é IL-6, al favorecer la migración
leucocitaria a través de una permeabilidad endotelial aumentada y junto a
distintas moléculas de adhesión, permite la activación de neutrófilos y
eusinófilos, así como la inducción de reactantes de fase aguda y enzimas de
degradación tisular como MMP, producidos por sinoviocitos y condrocitos a
nivel articular.
Es por eso que el bloqueo del TNF logra disminuir la respuesta inflamatoria
a través de diversos mecanismos: incluyendo la regulación negativa de
citosinas proinflamatorias, disminución en la migración leucocitaria, en la
angiogénesis y en la disminución de enzimas de degradación tisular en los
sitios de inflamación.
Bloqueadores del TNF, características é indicaciones terapéuticas.

Infliximab Etanercept Adalimumab Certolizumab Golimumab

Clase Anticuerpo Proteina de Anticuerpo Fragmento Anticuerpo

monoclonal fusión FC monoclonal anticuerpo monoclonal
monoclonal

Estructura IgG 1 quimérico Hu-sTNFR2 Hu IgG1 PEG-Hu IgG1 Hu IgG1

Especificidad TNF TNF/LT TNF TNF TNF

Indicaciones AR, AS, PsA AR, AJ, AS AR, AJ, AS AR, EC AR, AS, PsA
EC PsA, Ps PsA, Ps, EC

Las primeras indicaciones fueron la AR, la AR juvenil, y la Artritis

Psoriásica de moderada a severa actividad de la enfermedad y que hubiesen
fallado a un tratamiento adecuado de Metotrexate o algún otro fármaco
modificador de la enfermedad (FARME).
Sus condiciones de uso son:
 • Falla a metotrexate.
• Falla a más de un fármaco modificador de la enfermedad.
• Actividad de la enfermedad.
• Erosiones radiográficas.
• Clase funcional (capacidad severamente afectada.
• Seropositivo para FR o anti-CCP
• Elevación persistente de reactantes de fase aguda.
Seguridad.- Desde sus inicios las consideraciones de seguridad más
importantes en la administración de estos agentes son las infecciones y
neoplasias.
Los anti-NFT tienen el riesgo de reactivar infecciones por virus de Hepatitis
B, Hepatitis C, Tuberculosis, VIH.
Contraindicaciones.-
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Esclerosis múltiple pre-existente.
• Infección activa.
• Linfoma.
• Tumores Sólidos.
• Embarazo.
• Vacunados recientes.

Etanercept.
Es una forma recombinante del receptor p75 para el TNF-alfa.
Cada molécula de Etanercept fija dos moléculas de TNF-alfa interfiriendo en
la interacción de éste con sus receptores en la membrana celular.
Además, como antagonista del TNF-alfa, el Etanercept presenta dos
características especiales:
a) La afinidad del TNF-alfa por el Etanercept es 50 a 1.000 veces
mayor que por la forma soluble del receptor de la que deriva.
b) Su estructura inmunoglobulínica le confiere una semivida más
larga. Como resultado, la administración del Etanercept prolonga la
semivida del TNF-alfa circulante, aunque éste resulta biológicamente
inactivado.
Su efecto antirreumático significativo (60 a 75 % de los pacientes
alcanzaron el ACR 20 a los 3 meses y 40 a 57 % alcanzaron el ACR 50ª los
6 meses).
El Etanercept se administra por vía subcutánea, dos veces por semana,
siendo su biodisponibilidad con relación a la administración Intravenosa del
58 %. Se absorbe lentamente en más de 72 hrs. y su volumen de
distribución es de 12L/Kg, se desconoce el porcentaje de penetración en el
líquido sinovial. Se elimina lentamente por el sistema reticuloendotelial
hepático y esplácnico, semivida de eliminación de 70 horas.
Efectos adversos.- Tiene buena tolerancia los efectos secundarios más
frecuentes son:
• reacciones menores en el lugar de la inyección (eritema, prurito,
dolor é inflamación).
• Infecciones leves en las vías respiratorias superiores.
• Discrasias sanguíneas: pancitopenia, anemia aplásica.
• En un pequeño porcentaje de pacientes de detecta un aumento en
la positividad para anticuerpos antinucleares, lo que obliga a estar
vigilantes acerca del desarrollo de síndrome de tipo lupus.
En la AR moderada a grave que no responde a uno o más fármacos
modificadores del curso de la enfermedad. La dosis recomendada es adultos
es de 25 mg dos veces por semana.(72 a 96 horas de intervalo entre dosis),
por vía subcutánea.
En la AR juvenil activa tipo poliarticular, en niños de 4 a 17 años, se
recomienda una dosis de 0,4 mg/Kg (máximo 25mg) por vía subcutánea dos
veces por semana.

BIBLIOGRAFIA.
• Farmacología Humana, 4ta edición, Jesús Flores, Editorial Masson
• Las Bases Farmacológicas de la Terapeútica, Goodman Gilman, 12da Edición,
Editorial McGraw-Hill
• Farmacología Experimental y Clínica, Manuel Litter, 6ta Edición, Editorial ¨El
Ateneo¨
• Medicina Interna, Farreras Rozman, Decimoquinta Edición, Editorial ¨Elsevier¨
• Manual de Reumatología, Hernán Vélez, 7ma edición, Editorial CIB.
ANEXO IMÁGENES:
 FARMACOLOGIA CARDIOVASCULAR

De acuerdo con su capacidad para modificar la función cardiovascular,

especialmente la propiedad inotrópica del corazón que es la más evidente de
sus funciones y por consiguiente la acción más importante de las drogas que
actúan sobre el músculo cardiaco se considera que existen dos grupos de
fármacos:

ESTIMULANTES CARDIOVASCULARES (CARDIOTÓNICOS)

• Digitálicos
• Agonistas Betaadrenérgicos
• Inhibidores de la fosfodiesterasa III

DEPRESORES CARDIOVASCULARES
• Antiarrítmicos
• Antianginosos
• Antihipertensivos
Los fármacos Inotrópicos:
Inos = fuerza muscular
Tropos = dirigir
son fármacos que si tienen acción positiva, son aquellos fármacos que
aumentan la fuerza de contracción del musculo cardíaco, razón por la que se
utilizan en el tratamiento de los pacientes con Insuficiencia Cardiaca.

Fisiología Cardiovascular.-
Las propiedades fundamentales del corazón son:
• Cronotropismo Se refiere a la propiedad del automatismo cardiaco.
• Dromotropismo Se refiere a la propiedad de la conductibilidad
cardiaca.
• Batmotropismo Se refiere a la propiedad de excitabilidad cardiaca.
• Inotropismo Se refiere a la propiedad de la contractilidad
cardiaca.
• Lusotropismo Refiere a la propiedad de Distensibilidad del
miocardio

Gasto Cardiaco.- El Gasto cardiaco (GC) se define como el volumen de

sangre expulsado por el corazón en la unidad de tiempo, expresado en
litros/minuto, cuyos valores normales oscilan entre 4 a 7 L/minuto. El GC puede
corregirse en función de la superficie corporal, de forma que se logra una
mayor estandarización de estos valores, permitiendo la comparación de los
mismo en diferentes individuos, de esta manera se obtiene el Índice Cardiaco
con valores normales de 2,5 a 3,7 L/min/m2.

El GC surge del producto entre el volumen de eyección sistólico (VES) ó

volumen sistólico, por la frecuencia cardiaca (Fc), es el principal determinante
del aporte de sangre a los tejidos y por ende de oxígeno y nutrientes.
Volumen Sistólico.- Es la cantidad de sangre que expulsa el corazón en cada
sístole cardiaca, y que depende del grado de acortamiento de la fibra
miocárdica.
Los determinantes del GC son básicamente 4:
• Frecuencia cardiaca.
• Precarga.
• Poscarga.
• Contractilidad.
Los 4 determinantes se encuentran estrechamente relacionados entre sí, lo
que tiene importantes implicancias. En primer lugar, determina que, frente a
cambios en alguno de estos parámetros, variaciones en los otros permiten
mantener el GC dentro de valores normales. Esto resulta fundamental para
compensar situaciones que tienden a disminuir el GC, pero a la vez condiciona
el valor del GC como medida para valorar el estado hemodinámico de un
paciente, ya que importantes alteraciones de alguno de sus determinantes
pueden pasar desapercibidas mediante cambios en los otros.
• Precarga.- La precarga corresponde a la carga que se impone a un fibra
muscular previo a su contracción, en el corazón intacto, la precarga
corresponde a la tensión parietal al final de la diástole del ventrículo
izquierdo, con fines prácticos, la longitud de las fibras miocárdicas en
reposo representa el volumen diastólico final ventricular (VDF), en la
Insuficiencia Cardiaca aumenta la precarga, como consecuencia de la
reducción del volumen sistólico que incrementa el volumen de sangre en
la cavidad ventricular al final de la sístole.
Está influenciado por los siguientes factores:
v Retorno venoso.- Que depende fundamentalmente de la presión
hidrostática venocapilar, volemia, del tono vascular venoso, de la
presión intratorácica y de la bomba muscular esquelética.
v Contracción auricular.- Que representa el impulso para la última
etapa del llenado ventricular.
v Distensibilidad del ventrículo.- Que afecta la etapa de llenado
ventricular rápido, es el resultado de una serie de factores
propios del corazón, como espesor y composición de la pared
ventricular (a mayor espesor, menor complacencia) y factores
extracardíacos que también pueden limitar la Distensibilidad
ventricular, (los aumentos de presión intratorácica, del derrame
pericárdico, o la pericarditis constrictiva)
v Duración de la diástole.
Estos factores determinan la longitud de la fibra al final de la diástole, y según
la ley de Frank-Starling, dentro de ciertos límites, a mayor longitud de la fibra,
mayor será la fuerza de contracción. Para el corazón intacto, implica que a
mayor VDF, el ventrículo genera una fuerza contráctil mayor que se traduce por
aumento del VES. Esto es así porque los sarcómeros (unidades contráctiles
básicas) constituidos por miofilamentos de actina y miosina se desplazan unos
sobre otros por la presencia de puentes energéticos entre ambos filamentos.
Cuando el sarcómero tiene una longitud de 2 a 2,2 micras la cantidad de
puentes energéticos entre ambos filamentos es máxima y corresponden a la
mayor fuerza de contracción de este; aumentos o disminuciones en la longitud
del sarcómero disminuirán el número de puentes energéticos y por ende la
fuerza de contracción.
• Poscarga.- La poscarga representa la carga impuesta al músculo desde
que se inicia la contracción. En el caso del ventrículo, es la resistencia
que éste debe vencer para expulsar la sangre y equivale a la tensión
parietal del ventrículo durante la contracción. La poscarga determina
entonces la presión sistólica ventricular. Cuanto mayor sea la poscarga
que se le ofrece al ventrículo, mayor presión deberá generar este para
expulsar la sangre determinando, por lo tanto, mayor tensión parietal
sistólica.
Los dos determinantes principales de la poscarga son:
v Presión sistólica intraventricular.- Se relaciona en forma directa
con la impedancia al flujo aórtico, que depende a su vez del
compliance de las grandes arterias, viscosidad sanguínea,
volumen intraarterial y resistencia vascular periférica (esta última
es el factor más importante que regula la impedancia).
v Radio ventricular.- Que se correlaciona directamente con el
volumen ventricular (precarga)
• Contractilidad miocárdica.- También conocida como inotropía, se
refiere a la función contráctil del corazón, o la capacidad de los
elementos contráctiles (filamentos de actina y miosina) del músculo
cardíaco para interactuar y contraerse en contra de una carga. La
contractilidad aumenta el gasto cardiaco independientemente de la
precarga y poscarga.
La interacción de los filamentos de actina y miosina durante la
contracción del músculo cardíaco requiere el uso de energía
suministrada por el desdoblamiento del trifosfato de adenosina (ATP) y
la presencia de iones de Calcio.

Precarga Contractilidad Poscarga

Volumen
de Frecuencia
Eyección Cardiaca

Volumen Minuto
FARMACOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)

La insuficiencia cardiaca consiste en una disfunción cardíaca que altera la

capacidad de este órgano para trabajar como bomba é impulsar un flujo de
sangre en forma apropiada. (No existe una definición precisa y única de IC,
incluyendo este síndrome síntomas clínicos, alteraciones funcionales,
hemodinámicas, neurohumorales, bioquímica y estructurales, tanto a nivel
morfológico como celular).
La definición más aceptada actualmente es la propuesta por Braunwald, que
define a la IC como un trastorno en el cual el corazón no puede bombear la
sangre de manera acorde a las necesidades metabólicas de los tejidos, o lo
logra únicamente a expensas de trabajar a mayores presiones de llenado. Se
desprende de esta definición que la IC no se refiere simplemente al
cumplimiento o no de la función de bomba del corazón, sino que toma en
cuenta las condiciones en que se lleva a cabo.
Entre sus causas más comunes figuran la enfermedad coronaria, la
hipertensión, la miocardiopatía dilatada y la cardiopatía valvular.
De hecho, en pacientes con historia previa de Infarto de miocardio ó hipertrofia
ventricular, el riesgo de desarrollar una IC es de 10 veces superior al de la
población normal.
La insuficiencia cardíaca puede registrarse en cualquier grupo de edad, pero
afecta sobre todo a los adultos mayores.
La insuficiencia cardíaca puede describirse según sean las propiedades
contráctiles (disfunción sistólica) ó de llenado (disfunción diastólica) de los
ventrículos, el predominio de disfunción ventricular izquierda ó derecha, o el
gasto ventricular (alto gasto frente a bajo gasto), de acuerdo con el tiempo de
evolución: aguda y crónica

Una clasificación funcional en términos fisiopatológicos la clasifica en:

1. IC con disfunción sistólica.- Esta IC tiene alterada la contractilidad
miocárdica lo que lleva a una disminución de la fracción de eyección
ventricular izquierda (menor del 40%) ó incapacidad de enviar sangre a
los tejidos, cuya sintomatología es secundaria a la disminución del
volumen minuto y la manifestación clínica que origina se debe a la
congestión pulmonar (disnea y edema pulmonar) que desencadena la
hipoperfusión tisular (cianosis distal, piel fría), la causa etiológica más
común en un 70% es la Cardiopatía isquémica, le sigue la HTA, y la
DBT.
2. IC con disfunción diastólica.- Esta IC se caracteriza por un llenado
ventricular alterado, ó la incapacidad de ventrículo para llenarse de
sangre suficiente durante la diástole, esto se produce por una
alteración de la Distensibilidad ventricular y aumentan la presión
diastólica final ventricular, cuya fracción de eyección derecha se
encuentra conservada en la que predominan los signos de congestión.
(edema)
MECANISMO DE COMPENSACIÓN DE LA DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN
MINUTO CARDIACO

Insuficiencia
cardiaca

Hipoperfusión Reducción del Congestión

Periférica Volumen pulmonar
Minuto Ley de F.S.

Activación Aumento de
Neurohumoral la precarga Dilatación
Taquicardia SRAA y SNS
ventricular

Vasoconstricción Aumentan el
Edemas arteriovenosa MVO2

Disminución
del flujo Aumento de la Poscarga
Renal

El objetivo del tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca es:

a) Disminuir los síntomas y aumentar la capacidad funcional del paciente
b) Corregir las alteraciones hemodinámicas
c) Inhibir los mecanismos compensadores neurohumorales (aumento del
tono simpático y activación del sistema renina angiotensina-aldosterona.
d) Reducir los índices de morbilidad
e) Reducir la mortalidad
f) Prevenir o retrasar el deterioro de la función cardiaca y prolongar la vida
del paciente.
La New York Association (NYHA) clasifica la Insuficiencia Cardiaca según los
síntomas y la capacidad de ejercicio en 4 clases funcionales-
• Clase I. Incluye pacientes sin limitación de la actividad física.
• Clase II. Los que no presentan síntomas en reposo, pero en los que en
la actividad física normal causa: fatiga, palpitaciones ó disnea.
• Clase III. Los que presentan una acusada limitación de la actividad
física, pero sin síntomas en reposo.
• Clase IV. Los que presentan síntomas de Insuficiencia Cardiaca incluso
en reposo, que aumentan con cualquier actividad física.
Los fármacos inotrópico-positivos pretenden aumentar la contractilidad y el
volumen minuto a fin de adaptarlo a las necesidades metabólicas del
organismo, actuando directamente sobre los cardiomiocitos.
Están indicados en pacientes con Insuficiencia Cardiaca:
• De tipo Sistólica que cursa con reducción de la fracción de eyección del
Ventrículo Izquierdo.
• En presencia de signos de congestión (aumento de la presión
telediastólica del ventrículo izquierdo y de la presión capilar pulmonar)
• Hipoperfusión tisular (piel fría y sudorosa, afectación renal, disfunción
hepática y confusión mental.
• DIGITALICOS
• AGONISTAS DE LOS RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA SENSIBILIZADORA AL
CALCIO

CARDIOTONICOS: I

DIGITALICOS
Los estudios de Sir William Withering, botánico Ingles, a partir de la flor Digitalis
Purpurea, publicada en 785 reporta que es util en pacientes con ICC.
Definición.-
Es toda sustancia que permite realizar al corazón insuficiente el mismo trabajo
con menor volumen (menor consumo de oxígeno) ó mayor trabajo con el
mismo gasto de energía, obteniéndose un aumento de la eficiencia mecánica o
tono del miocardio.
Estas drogas aumentan la fuerza de contracción sistólica.
A la suma de las dos propiedades se le considera un cardiotónico.
Composición Química.-
Están constituidos por un azúcar y una porción llamada aglucona o genina,
está última es responsable de la actividad farmacológica, mientras que el
azúcar, inactivo de por sí, rige la absorción, la penetrabilidad celular, la
persistencia de la acción cardiaca, y sobre todo la potencia farmacológica.
DIGOXINA (Lanicor, Lanoxin, tab. de 0,25 mg, Gotas: 1 ml = 0,75 mg, amp 2
ml con 0,2 mg)
DIGITOXINA (Purodigin, Digimerck, tab. de 0,1 a 0,2 mg)
LANATOCIDO C (Cedilanid, grageas de 0,25 mg, amp de 2 ml con 0,4 mg)
MEDIGOXINA (Lanitop, tab. 0,1 mg, amp de 2 ml con 0,2 mg)
OUABAINA (G-estrofantina Amp. 0,25 mg/ml)
Se utiliza generalmente para aumentar la circulación en los pacientes con
insuficiencia cardiaca, y para disminuir la frecuencia ventricular en presencia de
fibrilación y aleteo auricular.
La principal propiedad farmacodinámica de la digital es su capacidad de
aumentar la fuerza de contracción miocárdica.
Mecanismo de acción.- Su acción se la puede comprender separando la
acción sobre el funcionamiento mecánico y la acción sobre el funcionamiento
eléctrico, pero entendiéndose que ambas acciones se producen al mismo
tiempo.
a) Funcionamiento Mecánico.- Se ha postulado la existencia de dos tipos
de receptores para los glucósidos cardiotónicos, el primero: rige la
acción inotrópica positiva, y se encuentra en la membrana celular o
sarcolema y sus prolongaciones, el sistema T, en este nivel, estas
drogas: producen inhibición directa de la adenosinatrifosfatasa activada
por Na y K (Na,K,ATPasa: bomba que tiene la función de bombear 3 Na
hacia fuera y 2 K hacia adentro de la célula) a nivel de la subunidad Alfa
que lleva un aumento de la concentración de Na intracelular. (La
hiperpotasemia disminuye la afinidad de la digoxina por la bomba de
Na/K esta es la base de la utilización de sales de potasio en el
tratamiento de la intoxicación digitálica).
Esto da como resultado disminución de la tasa de salida activa de Na y
aumento en la concentración de Na intracelular, este aumento de Na
activa el intercambiador Na-Ca (bomba de Na y Ca que intercambia 3
iones de Na por 1 ion de Ca) esto incrementa la entrada de Ca que se
intercambia por Na, a la vez disminuye la salida de Ca. El resultado es
un aumento de Ca intracelular, que actúa sobre las proteínas
contráctiles durante la sístole, lo que explicaría el incremento del número
de interacciones actina-miosina, efecto inotrópico positivo. (por un lado
el calcio aumento el efecto inotrópico, pero también produce pos-
potenciales tardío en las células del corazón ó el acortamiento de la
duración del potencial de acción cardíaco, a través de la activación de
corrientes de salida de Potasio activadas por el calcio, que son el efecto
tóxico).
b) Funcionamiento Eléctrico.- Esta acción es el resultado de acciones
directa y acciones autonómicas.
Acción Directa.- Produce un decremento en la duración del potencial de
acción, esto se produce por aumento en la conducción de potasio
ocasionado por la mayor concentración de calcio intracelular.
Acción Autonómica.- Afectan el simpático y el parasimpático,
sensibiliza los barorreceptores, estimulación vagal central y facilitación
de la transmisión muscarínica en las células del músculo cardiaco. La
inervación colinérgica es más rica en las aurículas por tanto afectan la
actividad nodal auricular y auriculoventricular y sería el resultado de la
sensibilización de los barorreceptores (aórticos, carotídeos y
cardiopulmonares), la estimulación del centro cardioinhibidor vagal y el
aumento de la liberación de acetilcolina en los terminales nerviosos
cardíacos. La disminución del tono simpático se debe a la mejoría de la
insuficiencia cardíaca. En cambio, a dosis tóxicas, produce un aumento
del tono simpático, tanto por estimular ciertos núcleos del tronco cerebral
como por inhibir la reincorporación de noradrenalina en los terminales
nervioso simpáticos de los que se ha liberado. Este aumento facilita la
aparición de arritmias cardíacas y explica la eficacia de los bloqueantes
Betadrenérgicos en el tratamiento de algunas taquiarritmias que
aparecen en la intoxicación digitálica.

En los pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva se restablece los

signos de la compensación cardíaca.
 Inhibición de la ATPasa Na/K
dependiente

Aumento de la (Na)i

Activación del intercambiador Na - Ca

Aumento de la (Ca)i

Aumenta la fuerza Acumulación de la (Ca)i

de la contracción

EFECTO TERAPÉUTICO POSPOTENCIALES TARDIOS

EFECTO TOXICO

El segundo grupo de receptores es el que rige los efectos tóxicos de los

glucósidos cardiotónicos a dosis elevadas la producción de arritmias,
especialmente extrasistolias debido sobre todo al incremento de automatismo
de marcapasos ectópicos, estos receptores también se encuentra en la
membrana celular y dan lugar a la inhibición del mecanismo ATPasa
dependiente de Na y K, durante el período de reposo, de manera que se
produce una mayor entrada de Na predominando sobre la salida de potasio,
con lo que aumenta la despolarización diastólica de fase 4 y la actividad
automática de los marcapasos ectópicos.
ACCIONES SOBRE LAS PROPIEDADES DEL CORAZON:
Efecto Inotrópico (Positivo).- Se debe al incremento de la disponibilidad de
calcio citosólico durante la diástole para interactuar con las proteínas
contráctiles y aumentar la rapidez del acortamiento del sarcómero y la
extensión del mismo, especialmente en la insuficiencia cardiaca, con mayor
vaciamiento durante la sístole (disminución del volumen residual), aumento del
volumen minuto y disminución de la presión intraventricular diastólica final, que
estaba incrementada, por consiguiente, desciende la presión auricular,
desaparece pues la estasis venosa y por lo tanto los síntomas y signos de
insuficiencia cardiaca congestiva; (disnea, congestión pulmonar, hepatomegalia
dolorosa, en resumen se restablece la compensación cardiaca),
La Digoxina disminuye la vasoconstricción de las arteriolas aferentes renales y
aumenta el flujo sanguíneo renal, la velocidad de filtración glomerular y la
excreción de Sodio y agua. Este efecto natriurético contribuye también a
reducir los edemas y las presiones telediastólica ventricular y capilar pulmonar.
Efecto en el Automatismo (Cronotrópico negativo).- Actúa solo en casos de
insuficiencia cardiaca con taquicardia, la frecuencia cardíaca desciende en
forma manifiesta por una acción vagal refleja y disminución de la acción
simpática por desaparición del reflejo de Brainbridge (en la insuficiencia
cardíaca se produce el aumento de la presión venosa central lo que provoca el
reflejo de Brainbridge, esencialmente inhibición del tono vagal y también
estimulación simpática que produce taquicardia, los glucósidos digitálicos al
suprimir la insuficiencia cardíaca normalizan la presión venosa y cesa dicho
reflejo), se restaura el tono vagal y disminuye el tono simpático y la frecuencia
cardíaca a lo normal (acción indirecta).
A dosis elevadas tóxicas se producen aumento del automatismo de focos
ectópicos a nivel ventricular, nodal y auricular.
Efecto en la Conductibilidad (Dromotrópico negativo).- Con dosis
terapeúticas se puede observa una disminución de la conductibilidad a nivel del
nódulo aurículo- ventricular (alargamiento del período refractario a este nivel)
esto se puede observar en el electrocardiograma por un alargamiento del
intervalo P-R, se aprovecha esta propiedad para disminuir la respuesta
ventricular en casos de FA.
A dosis terapéuticas, la Digoxina aumenta el tono vagal y acorta la duración de
los potenciales de acción y de los períodos refractarios auriculares, este
acortamiento se debe a un aumento de las corrientes de salida de K activadas
por la Acetilcolina y al aumento de Calcio intracelular que activa la salida de K
de la celula cardiaca.
Efecto en la Excitabilidad (Batmotrópico positivo).- Dosis elevadas
producen aumento de la excitabilidad del miocardio.
Acción en el Tono Cardiaco.- El tono cardíaco es la eficiencia mecánica del
miocardio. Es la relación (Energía Mecánica / Energía total) donde la energía
mecánica es el trabajo util y la energía total es el consumo de oxígeno,
normalmente esta relación es de 25 %, en la insuficiencia cardiaca es de 15 %.
Los cardiotónicos aumentan la eficiencia mecánica del corazón porque con
menor volumen diastólico el consumo de oxígeno es menor.
Acción en el ECG.- Aparecen con la administración de dosis altas en un
tiempo que varia de 2 a 6 horas. Modificaciones del segmento S-T, T, en el
intervalo PR y QT.

1. S –T modificaciones de la repolarización y consiste en un desnivel hacia

abajo del segmento S-T, llamado cureta ó cubeta digital.
2. T presentan una onda T bifásica o invertida ambas acciones se presenta
por acción directa de la Digoxina sobre el miocardio que no pueden ser
abolidas por la atropina.
3. Q –T Acortamiento del Q-T, disminución de la duración del complejo
QRS-T, ó también llamado sístole eléctrica que es también por efecto
directo sobre el miocardio
4. P – R, alargamiento del intervalo P-R, cuando se alarga en un tiempo
mayor a 0,20 segundos y se presentan los bloqueos aurículo-
ventriculares de distinto grado, este efecto puede bloquearse con el uso
de la atropina.

Efectos Cardíacos de la Digoxina

• Aumenta la Contractilidad cardíaca

• Acciones electrofisiológicas:
-Disminuye la frecuencia sinusal
-Aumenta el automatismo ectópico cardíaco
-Prolonga el período refractario del nodo AV
-Acorta la duración del potencial de acción y de los períodos
refractarios
auricular y ventricular.
-Deprime la excitabilidad y la velocidad de conducción
intracardiaca.
• Inhibe la activación Neurohumoral
-Aumenta el tono vagal
-Inhibe el tono simpático (a dosis toxicas lo aumenta)
-Disminuye los niveles plasmáticos de noradrenalina, renina y
Angiotensina II

Influencia del equilibrio iónico y endócrino.- Los cationes potasio y calcio

influyen considerablemente sobre los efectos producidos por los glucósidos
digitálicos, así como la hormona tiroidea.
• Potasio.- la hipokaliemia sensibiliza más al miocardio a la acción de los
digitálicos y puede desencadenar efectos tóxicos de los glucósidos
digitálicos.
• Calcio.- Sinergiza la acción de los digitálicos.
• Endócrino: Tiroides.- El hipotiroidismo aumenta la acción inotrópica
positiva y favorece las acciones tóxicas de los digitálicos, por que
aumenta la semivida de la digoxina, se acorta la semivida en pacientes
Tirotóxicos.
En pacientes con hipotiroidismo se debe reducir la dosis de Digoxina,
aunque la función renal sea normal.
Acción vascular.- En el hombre afectado de insuficiencia cardíaca, con
presión venosa aumentada, dichas drogas, al restablecer la compensación,
permiten un vaciamiento más completo del corazón y hacen desaparecer la
estasis venosa disminuyendo la presión venosa, en personas normales bajan
la precarga (vasoconstricción venosa), en pacientes normales la presión arterial
se eleva muy poco por aumento de la resistencia periférica
Acción renal.- En la ICC con edemas se produce mayor diuresis por una
acción indirecta que resulta de la propiedad cardioactiva (más importante), y
por una acción directa sobre los túbulos renales (acción menos importante).
Acción gastrointestinal.- A dosis elevadas producen vómitos por dos modos
de acción:
1. Dosis altas ingeridas de una vez ocasionan el vómito por acción local de
irritación gástrica.
2. A dosis pequeñas repetidas los vómitos son tardíos y acompañan a los
síntomas cardíacos y generales de intoxicación digitálica, acción
sistémica central por estimulación de la zona quimiorreceptora gatillo
del bulbo.
Acción en la sangre.- Producen distintos grados de eusinofilia.
Acción estrogénica.- Favorecen la acción estrogénica por que aparece
ginecomastia.
Farmacocinética.- Por vía oral la absorción varía de acuerdo con el preparado
entre un 40 a 90% (por el grado de velocidad de disolución), depende a su vez
la absorción del contenido gástrico y por los síndromes de mala absorción. En
un 10 % de los pacientes albergan en su flora microbiana normal a la bacteria
Eubacterium Lentum que la convierte a la digoxina en productos metabólicos
inactivos como la 2-hidroxidigoxina, el uso de fármacos como la Neomicina,
Colestiramina, Kaolín, Peptina, Neomicina también disminuyen su absorción.
Todas las tabletas de Digoxina tienen biodisponibilidad oral de 70 a 80 %, la
insuficiencia renal crónica disminuye el volumen de distribución de la Digoxina.
Las concentraciones de Digoxina en plasma se obtienen a las 2 a 3 horas y el
efecto máximo en 4 a 6 horas y tienen una semivida de 1 a 2 días.
Las concentraciones de Digitoxina son más completas 90 a 100% porque es
más liposoluble y su semivida es de 7 a 9 días.
Distribución.- La Digoxina está ligada a las proteínas en un 25 %, la Digitoxina
en un 95 %, luego se fijan en el corazón que tiene mayor afinidad para los
liposoluble como la Digitoxina, luego se distribuyen por el hígado, riñón,
intestino, bazo y músculo esquelético.
El volumen de distribución de la Digoxina es 4 a 7 L/Kg, su principal tejido de
reserva es el músculo estriado.
Para la Digoxina por vía IV comienza a los 20 minutos, y por vía oral a las 2
horas y su acción termina por vía IV para la digoxina a los 5 días y por vía oral
termina a los 7 días
Para la Digitoxina por vía IV comienza a los 60 minutos y por vía oral a las 3
horas, y su acción termina por vía oral a los 21 días y por vía IV termina a los
20 días.
Biotransformación.- Se metabolizan en el Hígado, su excreción por el riñón
por filtración y reabsorción tubular.
La Digitoxina sufre hidroxilación, hidrolisis y conjugación, 80% se excreta por
riñón y un 20% por secreción biliar y por las heces.
La Digoxina se biotransforma en el hígado 10 a 20 %, el 75 a 80% se excreta
exclusivamente por riñón sin ningún grado de metabolización.
La excreción renal varía con la edad, siendo 1,5 a 3 veces más rápida en niños
que en adultos, mientras que en ancianos es 2 – 3 veces más lenta que en
adultos jóvenes
Uso Terapéuticos.-
• Insuficiencia Cardiaca
• Antiarrítmico en taquiarritmias supraventriculares (FA, Aleteo auricular,
Taquicardia paroxística)
• Síndrome de la Enfermedad del Seno.
Contraindicaciones.-
• Hipersensibilidad al fármaco
• Taquicardia o fibrilación ventricular, bradicardia sinusal excesiva.
Fibrilación auricular asociado al síndrome de WPW.
• Arritmia cardíaca por intoxicación digitálica.
• Bloqueo AV de segundo y tercer grado.
• Cardiopatía obstructiva, Cardiopatía hipertrófica.
• Enfermedad coronaria, Infarto de miocardio reciente.
• Estenosis subaórtica hipertrófica o aórtica grave
• Insuficiencia cardíaca diastólica.
Intoxicación Digitálica.-
La digoxina presenta un margen terapéutico estrecho, por lo que los efectos
tóxicos continúan siendo frecuentes, su uso es cada vez menos frecuentes al
disponer de otras alternativas terapéuticas.
Las causas de toxicidad digitálica son:
• Administración de dosis masivas por vía IV, por el mecanismo de
sinergismo de suma
• Por acumulación aún con dosis convencionales.
En la intoxicación digitálica aparecen reacciones adversas cardíacas y
extracardíacas.
Manifestaciones cardiacas.- A este nivel puede presentar cualquier tipo de
arritmia cardiaca, incluso a veces precede a las manifestaciones
extracardiacas:
1. Extrasístoles Ventriculares (bigeminia).
2. Bradicardia sinusal con ritmo menor de 50 latidos por minuto.
3. Bloqueo A-V de primer grado, fenómeno de Wenckebach, Bloqueo A-V
(C)
4. Taquicardia paroxística, foco ectópico situado en aurícula ó ventrículo
5. Aleteo auricular, fibrilación auricular y ritmo del nodo.
6. Fibrilación ventricular que es la causa habitual de óbito cuando se usa la
digoxina y es generalmente por el empleo IV, por suma de efectos.
Manifestaciones gastrointestinales.- Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea,
colicos abdominales, todo eso se debe a vasoconstricción arterial mesentérica.
Las náuseas y los vómitos son por 2 causas, irritación directa de la mucosa
digestiva y por acción central estimulando la zona quimiorreceptora del área
postrema (en SNC), esto explica por qué cuando se administra por vía IV la
digoxina también produce náuseas y vómitos.
Manifestaciones nerviosas.- Cefaleas, mareos, fatiga neuralgias, insomnio,
manifestaciones psiquiátricas (delirio, desorientación, confusión, psicosis y
alucinaciones), en los adultos mayores es frecuente la desorientación, afasia y
delirio digitálico.
Manifestaciones visuales.- Visión borrosa, halos, escotomas y alteraciones
de la percepción de los colores (discromatopsia para el amarillo y el verde) que
se produce por acumulación del fármaco en el nervio óptico.
Manifestaciones respiratorias.- Respuesta ventilatoria aumentada a la
hipoxia.
Manifestaciones endócrinas.- La digoxina inhibe el metabolismo del B-
estradiol y puede producir signos de hiperestrogenismo, como ginecomastia,
galactorrea, cornificaciones en el epitelio vaginal en mujeres posmenopáusica
que puede conducir a un diagnóstico falso positivo de carcinoma.
Criterios de intoxicación digitálica
Cualquiera de las siguientes alteraciones del ritmo que remite con la
suspensión de la digital o reducción de la dosis en ausencia de otra causa
aparente de la arritmia.
1. Ritmos ventriculares ectópicos: Extrasístoles unifocales ( > 5/min.),
Bigeminia o trigémina, taquicardia ventricular.
2. Taquicardia de la unión AV no paroxística (> de 80 lpm), Ritmos de
escapes de la unión AV y bloqueo de salida de la unión AV.
3. Disociación AV
4. Fibrilación auricular con respuesta ventricular menor de 50 lpm si se
acompaña de Extrasistoles ventriculares.
5. BAV de II grado de tipo I de Mobitz.
6. Taquicardia auricular paroxística con bloqueo AV
7. Bloqueo de salida sinoauricular o paro sinusal.

Tratamiento.-
• Suspender su administración.
• Inducir la Emesis o realizar el lavado gástrico.
• Indicar por vía oral administrar carbón adsorbente
• Administración oral de suplemento de K para elevar la concentración de
K para desplazar el fármaco de sus receptores cardíacos, é inhibe la
unión de la digoxina al miocardio, é inhibe el bloqueo de la ATPasa
dependiente de Na/K.
• Controlar las arritmias ventriculares con Lidocaina, (bolo IV de 1 a 1,5
mg/Kg seguido de una infusión contínua de 2 a 4 mg/minuto) que no
deprime los nodos SA, y AV, y produce mínimos efectos sobre la
contractilidad miocárdica
• Corregir la bradicardia con atropina, cuidando que no se produzca
signos de atropinización.
• Monitoreo permanente de la función cardíaca.
• Uso de anticuerpo monoclonales, fragmento FAB contra los digitálicos
DIGIBINID, estos se administran por vía IV en 30 a 60 minutos disueltos
en suero salino (una ampolla de 38 mg que fijara 0,5 mg de digoxina).
Plan de Digitalización.- Es la saturación del organismo con la droga hasta
obtener el efecto terapéutico completo sobre el corazón ó bien la aparición de
los primeros síntomas de toxicidad.
La digitalización no debe ser rígidas sino que deben individualizarse según la
edad, peso corporal, funcional renal (aclaramiento de creatinina), gravedad del
cuadro clínico y la existencia de factores que modifican la sensibilidad a los
digitálicos y controlarse según la respuesta clínica.
Métodos de Digitalización.- Existen dos métodos de Digitalización:
• Método Intensivo (por vía oral)
• Método Acumulativo (por via oral)
Método Intensivo.- Consiste en suministrar la dosis de digitalización inicial ó
saturación en un día (dosis de carga o dosis de ataque),
está indicado:
• en los casos graves de insuficiencia cardiaca
• en las taquiarritmias supraventriculares paroxísticas, la dosis media de
digitalización es:
Digoxina: 1,5 mg/día
Digitoxina: 1,2 mg/día
Método Acumulativo.- Consiste en digitalizar al paciente en varios días, está
indicado:
• es el método de elección que está indicado en casos no graves
especialmente ambulatorios:
Digoxina: 0,5 mg/diario, hasta conseguir la digitalización que puede
ocurrir en 4 a 6 días.
Digitoxina: 0,4 mg/diario, hasta 6 días.
Digitalización por vía IV.- Indicado en casos de emergencia y
descompensación cardíaca aguda cuando el efecto digitálico a de conseguirse
en minutos, la dosis corresponde a la mitad de la digitalización por vía oral:
Digoxina: 0,8 mg
Digitoxina: 0,5 mg
Luego se administra la otra mitad de la droga a las 8 horas, y se pasa luego a
la administración oral.
El mantenimiento de la Digitalización es de por vida, la dosis va a ser de
acuerdo con respuesta clínica y función renal se recomienda 3 medias
tabletas/día, administradas cada 8 horas.
Presentación.-
Digoxina: tab de 0,25mg. Gotas 1 ml = 0,75mg. Amp: 0,25mg/ml
Digitoxina: tab de 0,125 – 0,25 – 0,5mg, Jarabe 0,05 mg/ml, Amp de 0,1 y
0,25 mg/ml
Lanatósido C: grageas de 0,25 mg, Amp de 0,5 mg/ml.
Digibinid: amp de 38 mg con 75 mg de sorbitol liofilizado en polvo para
reconstituir cada ampolla fijará aproximadamente 0,5 mg de Digoxina o de
Digitoxina.
AMINAS Y OTROS AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS

Estos fármacos aumentan la fuerza de contracción del miocardio por estímulos

de los receptores Beta – 1 adrenérgicos que se localizan a nivel del corazón.
Se utilizan por vía IV en situaciones clínicas de emergencia, en paciente con
insuficiencia cardíaca crónica que cursan con reducción del volumen minuto y
signos de hipoperfusión (piel fría hipotensión, disminución de la función renal,
confusión mental).

1. Fármacos que aumentan los niveles intracelulares de adenosina 3-5

monofosfato cíclico (AMPc), ya sea por incrementar la actividad de la
adenilciclasa: Dopamina, Dobutamina, o ya sea por inhibir su
degradación: Inhibidores de la fosfodiesterasa III, Amrinona.

2. Fármacos que aumentan la sensibilidad de las proteinas contráctiles al

Calcio: el Levosimedán.

La Dobutamina y la Dopamina son los agonistas beta – 1 adrenérgicos más

usados porque en dosis usuales actúan selectivamente sobre el receptor beta
– 1 cardíaco, estimulando la contractilidad cardíaca sin que aparezcan los
efectos indeseables por estímulos de los receptores alfa periféricos.

Origen Nombre Genérico Nombre comercial

Naturales Dopamina Inotropin, Revivan

Sintética Isoproterenol
Dobutamina Dobutrex
Dopexamina
Ibopamina

Características Generales:
• Útiles para el tratamiento de urgencia, principalmente cuando la IC se
asocia con volumen sistólico bajo ó en caso de shock.
• Se administran por vía IV en goteo continuo, por lo cual requieren
monitorización intensiva del paciente.
• Los efectos adversos más importantes de estos fármacos guardan
relación con su naturaleza arritmogénica y con la posibilidad de
exacerbar la isquemia miocárdica.

DOPAMINA:
La dopamina (DA) es la tercera catecolamina natural, precursor metabólico
inmediato de la NA.
Farmacocinética.- La DA no se administra por vía oral, pues es metabolizada
por la MAO y la COMT, además su vida media es muy corta, de 1 a 3 minutos,
solo se administra en infusión intravenosa:
• Se distribuye ampliamente en el organismo, pero no atravieza la barrera
hemato-encefálica, su semivida es de 2 minutos y sus efectos duran 10
minutos.
• Se metaboliza por la MAO y la COMT, produciéndose los metabolitos
HVA (ácido homovanílico) y el ácido dihidroxifelacético, ambos
metabolitos se eliminan por la vía renal.
Mecanismo de Acción:
• Acción sobre los receptores beta – 1 .- La DA actúa directamente
sobre los receptores beta – 1 adrenérgicos, pero también los estimula en
forma indirecta aumentando la liberación de NA, el resultado es un
aumento en la fuerza de contracción (inotropismo positivo), actuando
sobre los receptores beta – 1 provoca la activación de la proteína Gs,
que estimula a la adenilciclasa enzima que aumenta el AMPc, que llevan
a la fosforilación de los canales para el Calcio tipo L, provocando un
aumento del calcio intracelular (acción celular) que a su vez, promueve
el aumento de la contractilidad cardíaca (efecto tisular).
• Acción sobre los receptores Dopaminérgicos.- La DA actúa sobre los
receptores dopaminergicos D – 1 periféricos (en el músculo liso arteriolar
de la vasculatura mesentérica, coronaria y cerebral, produciendo
vasodilatación) a nivel renal se dilatan preferentemente los vasos de la
corteza renal. La accion sobre los receptores D – 1 provoca la activación
de la proteína Gs, que estimula a la enzima adenilatociclasa é
incrementa la formación de AMPc.

Dopamina (µg/Kg/min)
Dobutamina
<2 2–5 >5

Receptores D1/D2 B–1 B – 2, Alfa 1 B–1-2

Contractilidad - ++ ++ ++
Frecuencia Cardiaca - + +++ -
Presión arterial - + ++ ++
Flujo Renal ++ + - -
Arritmogénesis 0 - - -

A nivel vascular la activación de la PKA disminuye el Ca intracelular, ya que

inhibe la entrada de Ca a través de los canales tipo L, aumenta la captación de
Ca en el retículo sarcoplasmico, y facilita la salida de Ca a través de la ATPasa
dependiente de Ca de la membrana celular, como consecuencia, disminuye el
Ca intracelular y se produce una vasodilatación arteriovenosa que reduce la
RVPT.
Efectos farmacológicos.- Las acciones hemodinámicas de la DA son
consecuencia de la activación de receptores D1 y D2, beta y alfa – 1 y de la
liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas.
Los efectos de la dopamina son dependientes de la dosis:
• Dosis pequeñas: de 0,2 a 2 µg/Kg/minuto = Dosis renal.
Actúan principalmente sobre los receptores D – 1 a nivel renal,
mesentérico y coronario, produciendo vasodilatación y por consiguiente,
aumento de la circulación a nivel renal, por ende aumento de la filtración
glomerular, aumento de la eliminación de Na y aumento en la formación
y eliminación de orina.
A esta mayor eliminación de sodio contribuyen también la estimulación
de receptores D – 2, que inhiben la liberación de aldosterona por la
corteza suprarrenal.
También se estimulan los receptores D – 2 en las ramas terminales
simpáticas, lo que provoca una inhibición del tono simpático. Esto
explica porque a estas dosis la presión arterial disminuye ligeramente y
la frecuencia cardíaca no se modifica o incluso disminuye.
(Estas dosis se utilizan para promover diuresis en pacientes con IC que
no responden a los diuréticos de ASA. Por esta propiedad es útil en
caso de disminución del gasto cardiaco asociado con compromiso de la
función renal, en casos de shock cardiogénico, é hipovolémico donde la
presión arterial es baja y el flujo sanguíneo renal es escaso. Además, la
torna apropiada para el tratamiento de algunos casos de insuficiencia
cardíaca refractaria a los glucósidos cardíacos)
• Dosis medias: 2 – 5 µg/Kg/minuto = dosis Cardíaca.
Ejercen sus efectos preponderantemente sobre los receptores B1
cardíacos y D1, por lo tanto aumentan las fuerza de contracción en el
corazón (efecto inotrópico positivo), pero sin alterar la frecuencia
cardíaca, esto aumenta la presión sistólica y el gasto cardíaco, pero con
mayor eficiencia cardíaca pués como la frecuencia cardíaca no aumenta,
tampoco se eleva el consumo de oxígeno por el miocardio, por éste
mejoramiento de la eficiencia cardíaca se considera a la DA como un
fármaco inotrópico preferencial.
La RVP no cambia, esto se debe a que la DA produce vasodilatación a
nivel renal y mesentérico (por efecto sobre los receptores D1, lo cual
reduce la resistencia vascular) pero como ligeramente aumenta la
liberación en las terminaciones nerviosas de NA se compensa esa
vasodilatación con ligero aumento de la resistencia vascular periférica
por acción de la NA.
Estas dosis cardíacas son las que se utilizan en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca.
• Dosis elevadas: Mayores a 5 µg/Kg/minuto = dosis vasopresora.
La DA ejerce potente acción sobre los receptores alfa – 1 (posiblemente
también ejerce efectos serotoninérgicos), provocando vasoconstricción
periférica, aumento de la RVP y de la presión arterial, además facilita la
liberación de NA (efecto alfa – 2 ), lo cual refuerzan sus acciones
cardiovasculares que aumentan marcadamente la fuerza y la frecuencia
cardíaca (acción proarritmogénica), también aumentan las demandas
miocárdicas de oxígeno por la acción de la NA.
 Por lo tanto, las dosis elevadas pueden ser útiles en estados donde
prevalece la vasodilatación ejemplo en el shock séptico donde la
vasoconstricción inducida por la DA eleva la presión arterial y por ende
la perfusión de los órganos vitales.
Aunque hay receptores dopaminérgicos en el SNC, la DA por vía IV por lo
general no tiene ningún efecto central porque no atraviesa la barrera
hematoencefálica.

INDICACIONES:
• Para el tratamiento del shock y corregir los desequilibrios
hemodinámicos, mejorar el riego y la perfusión de órganos vitales.
• Para elevar el gasto cardiaco, en la IC
• Para elevar la presión arterial.
En la hipotensión arterial aguda.- Se inicia con una dosis de 1 a 5
µg/Kg/minuto en infusión IV, si no hay respuesta, adicionar 1 a 4 µg/Kg/minuto
en intervalos de 10 a 30 minutos, hasta alcanzar el efecto deseado.
En casos graves iniciar con 5 µg/Kg/minuto y aumentar en 5 a 10 µg/Kg/minuto
cada 10 minutos hasta llegar a 20 a 50 µg/Kg/minuto.
CONTRAINDICACIONES:
• Taquiarritmias no corregidas.
• Feocromocitoma.
• Fibrilación Ventricular.
• Cardiomiopatía hipertrófica
Presentación.- Ampollas de 200 mg en 5 ml.
Efectos Adversos.- Se produce por sobredosis, derivan del exceso de la
actividad simpaticomimética :
• SNC: Producen cefaleas pulsátiles, nerviosismo é inquietud.
• CV: Taquicardia, extrasístoles, arritmias, dolor anginoso, palpitaciones,
hipotensión, vasoconstricción periférica, ensanchamiento del QRS,
bradicardia, HTA.
• TGI: Estado nauseoso, vómitos.
• Efectos locales: Al igual que la NA, la extravasación en el lugar de la
infusión puede provocar necrosis isquémica y esfacelo, por lo cual debe
vigilarse el sitio de infusión, si existe necrosis el tratamiento inmediato
con infusión local de Fentolamina

DOBUTAMINA
Inicialmente fue clasificado como un agonista adrenérgico B – 1 selectivo: sin
embargo, actualmente se sabe que la Dobutamina es un enantiomero (mezcla
racémica) constituido por isómeros que exhiben distintos efectos:
• Isómero (-): Con acción farmacológica potente agonista alfa – 1 (capaz
de provocar una marcada respuesta presora) con un efecto agonista
beta – 1 mayor que el efecto beta – 2.
• Isómero (+): Con acción farmacológica antagonista alfa – 1, puede
bloquear los efectos alfa – 1 del isómero negativo, con un efecto
agonista beta – 1 mayor y más selectivo que el beta – 2.
Sin embargo, la potencia del isómero positivo sobre los receptores beta – 1 es
unas 10 veces mayor que la del isómero negativo.
Farmacocinética.- Es una catecolamina sintética, por lo que es metabolizada
en parte por la COMT y en parte por las enzimas microsomales hepáticas,
siendo ineficaz por vía oral. Además, como su vida media es de 2,5 minutos,
debe administrarse por infusión IV continua. Se excreta principalmente por vía
renal en forma de metabolitos (conjugados de Dobutamina y 3-0-
metildobutamina) y una pequeña parte por las heces.
Efectos Farmacológicos.- Los efectos cardiovasculares de la Dobutamina
resultan de la acción de cada isómero con los receptores alfa y beta (no actúa
sobre los receptores dopaminérgicos ni produce liberación de NA)
En general, los efectos alfa quedan enmascarados, predominando los efectos
beta – 1.
En consecuencia, los efectos hemodinámicos más importantes son:
• Estimulación inotrópica directa (efecto Beta – 1), lo que aumenta el
gasto cardíaco por el efecto inotrópico positivo, que es más intenso que
el efecto cronotrópico, como resultado de estas acciones aumenta la
fuerza de contracción del corazón sin que varíe la frecuencia cardiaca.
• La presión arterial se mantiene.
• La RVP sufre escasa variación debido a que el efecto vasoconstrictor
alfa – 1 es contrarrestado por el efecto vasodilatadora del efecto Beta 2.
• Aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio.
• No aumenta el flujo sanguíneo renal
• Aumenta la velocidad de conducción del nódulo A-V sin afectar la
conducción auricular ni ventricular (esta propiedad es útil en casos de
bloqueo cardiaco).

Indicaciones:
• Shock cardiogénico asociado a IAM, Trauma severo, Sepsis, TEP,
Cirugia cardíaca.
• ICC refractaria a glucósidos cardíacos.
Dosis: diluir el contenido de la ampolla en 500 ml de Dextrosa al 5%, da una
concentración de 25 µg por una gota, eso representa 1 microgota tiene 8 µg de
la droga y debe usarse en infusión IV de 2 – 5 µg/Kg/minuto en forma inicial,
que puede irse aumentando gradualmente hasta obtener la respuesta
hemodinámica deseada, o hasta que aparezcan taquicardia excesiva ó
irritabilidad ventricular.
Presentación: Ampolla de 250mg en 5 ml
Contraindicaciones.-
• Pacientes cuya insuficiencia cardíaca es secundaria a disfunción
diastólica como en la estenosis subaórtica hipertrófica idiopática, ó en
pacientes con ICC con gasto elevado.
• Hipersensibilidad conocida al fármaco.
Reacciones adversas.- Se produce en los distintos aparatos y sistemas:
• SNA.- Cefaleas, intranquilidad
• CV.- Angina, HTA, taquicardia, palpitaciones. La Dobutamina puede
aumentar el tamaño del IAM (al aumentar la demanda de oxígeno
miocárdico).
• Aparato Respiratorio.- Disnea, broncoespasmo.
• A nivel local.- Necrosis local por extravasación del fármaco, gangrena de
los dedos por infusiones prolongadas.
DOPEXAMINA:
Es un análogo sintético de la DA para uso IV, que actúa sobre los receptores
D1, D2 y Beta – 2, por lo tanto, presenta un perfil intermedio entre DA y
Dobutamina, combinando los efectos renales de la DA con los efectos
hemodinámicos de la Dobutamina. Sin embargo no se ha demostrado que la
Dopexamina sea superior a la DA o a la Dobutamina.
Características:
• Efecto inotrópico positivo.
• Reduce la presión arterial media, la presión del ventrículo derecho y la
presión capilar pulmonar.
• No produce aumento significativo del consumo de oxígeno miocárdico;
sin embargo mejora la hemodinamia sin un mayor desgaste metabólico.
Los efectos hemodinámicos significativos ocurren con dosis superiores a
0,25 mg/Kg/min.
• Evidencia una tolerancia rápida (48 – 72 horas), pudiendo provocar
efectos adversos severos como tremors náuseas y taquiarritmias.
IBOPAMINA:
Es un profármaco que en administración oral libera el principio activo llamado
Epinina, un agonista dopaminérgico y adrenérgico de perfil farmacológico
parecido al de la DA, es decir vasodilatador dopaminérgico a dosis bajas é
inotrópico adrenérgico a dosis altas.
A diferencia de la DA, que se suele usar en el rango de dosis
cardioestimulante/vasoconstrictora, la ibopamina se utiliza a dosis
vasodilatadoras.
La acción en ICC se debe a disminución de la RVP (arterial y venosa).
Indicaciones.-
• Insuficiencia cardiaca congestiva que no responde a los medicamentos
habituales.
Contraindicaciones.-
• Feocromocitoma
• ESV
• Hipersensibilidad.
Presentación.- tab de 50 y 100 mg, dosis 50 cada 8 horas.

CARDIOTÓNICOS II

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

Los inhibidores de la fosfodiesterasa III también son conocidos como

INODILATADO-
RES por las siguientes razones.
• Aumentan la fuerza contráctil del corazón.
• Produce vasodilatación arteriovenosa.
Su uso se circunscribe a cuadros agudos del ICC que no responden a otros
tratamientos
Clasificación.- Se clasifica según su naturaleza química en:
Derivados Biperidínicos:
Amrinona
Milrinona
Derivados Imidazólicos:
Enoximona
Piroximona
Derivados Benzimidazólicos:
Sulmazol
Pimobendan
Derivado Quinolónico
Vesnarinona
Inhibidores de la FDE – III con efecto sensibilizador al Ca.
Pimobendan
Levosimendan

Mecanismo de Acción.- Inhiben en forma selectiva y competitiva a la isoforma

III de la fosfodiesterasa (FDE – III), enzima que se encuentra en el miocardio y
musculo liso vascular y que en condiciones normales, hidroliza el AMPc
convirtiéndolo en 5-AMP (metabolito inactivo).
Al inhibir la FDE – III se reduce la degradación del AMPc, lo que provoca un
aumento del AMPc.
Esto se traduce en los siguientes efectos, en corazón y a nivel vascular:
• Corazón: Se activa la proteinoquinasa C (PKC), esto aumenta la
entrada de calcio al interior de la célula a través de los canales de calcio
tipo L, la liberación de calcio almacenado en el retículo sarcoplasmico y
la concentración de calcio intracelular actúan a nivel de la unidad
contráctil de la célula favoreciéndose la contractilidad (inotrópico
positivo). También aumenta la reincorporación de calcio en el retículo
sarcoplasmico, lo que acelera la velocidad de relajación cardíaca (efecto
lusotrópico positivo). Como consecuencia mejoran los signos de
congestión pulmonar, disminuyen los signos de hipoperfusión periférica
é incrementan la tolerancia al ejercicio.
• Vascular.- Incrementa la captación de calcio en el retículo
sarcoplasmico é inhibe el flujo de entrada de calcio, por tanto, disminuye
el calcio intracelular produciendo vasodilatación arterio-venosa y
disminución de la TA.
Estas acciones producen los siguientes efectos farmacológicos:
Efecto Cardíaco:
• Miocardio produce aumento de la contractilidad (inotrópico positivo) y
por ende aumenta el gasto cardíaco.
• En el sistema de conducción estimula la conducción aurículo-ventricular
(efecto crono y Dromotrópico positivos).
Efecto sobre el músculo liso vascular.- Producen una vasodilatación arterio-
venosa intensa, lo cuál provoca los siguientes efectos.
• Disminución de la poscarga, aumenta la descarga sistólica y favorece la
relajación (efecto lusotrópico positivo).
• Disminución de la presión en cuña capilar pulmonar (presión de Wedge)
• Reducción de la RVP sin provocar cambios importantes en la frecuencia
cardíaca, en la presión arterial, en las demandas miocárdica de oxígeno.
Otros efectos: Mediados por el AMPc:
Relajación de músculo liso del aparato respiratorio.
Disfunción plaquetaria.
Acción inmunomoduladora.- la Vesnarinona en el tratamiento del SIDA y en
el Sarcoma de Kapossi, la milrinona disminuye la endotoxemia en pacientes
sometidos a circulación extracorpórea.

AMRINONA (Inocor ampolla 5 mg /ml. Solo uso IV, actualmente se llama

Inanrinona)
Se absorbe bien por vía oral, pero está vía se ha asociado a una elevada
incidencia de efectos adversos en tratamiento prolongados, por lo cual solo se
dispone de preparados para uso IV (goteo continuo)
Se liga a las proteina plasmática en 23 a 35 %, su vida media varía entre 2 a 3
horas en personas sanas y en pacientes con ICC de 8 a 12 horas.
Se metaboliza a nivel hepático por glucoronoconjugación y N-acetilación,
siendo su principal metabolito la N-acetil-Amrinona.
Se excreta por vía renal, en 10 a 40 % en forma inalterada.

Indicaciones:
Se utilizan combinado con otro medicamento por vía oral, para tratamiento a
corto plazo en pacientes con insuficiencia cardíaca grave.
La aplicación de la dosis de saturación de 0,5 µg/Kg/min. y seguida de dosis de
mantenimiento de 2 a 20 µg/Kg/minuto.

MILRINONA (Primacor: Ampolla de 10 mg, Ampolla de 200 µg/ml)

Es un análogo de la Amrinona y presenta las mismas indicaciones púes
produce los mismo efectos pero es 15 a 20 veces más potente.
Solo esta disponible para uso IV, circula ligada a las proteínas plasmáticas en
un 70 %, su semivida es de 1 a 3 horas, siendo metabolizada escasamente a
nivel hepático mediante oxidación y glucoronoconjugación.
Se excreta por vía renal, un 80 % se excreta sin sufrir ningún grado de
metabolización.
La dosis de saturación es 50 µg/Kg/minuto en 10 minutos, la dosis de
mantenimiento está entre 0,25 a 0,75 µg/Kg/minuto.

ENOXIMONA.
Derivado imidazólico que, al igual que las 2 anteriores es inotrópica y
vasodilatadora.
Buena absorción oral, su semivida en sujetos sanos es de 1 a 2 horas y en
pacientes con ICC es de 3 a 20 horas, se metaboliza en higado convertida a
sulfóxido que se elimina por via renal.

VESNARINONA (Caps. De 60 mg)

Inotrópico activo por vía oral, actualmente dice que puede aumentar la
contractilidad cardiaca por mecanismos adicionales como la activación del
transportador de intercambio de Na/Ca el cual produce los siguientes efectos:
• Incrementa el Calcio intracelular.
• Prolonga la duración del potencial de acción cardíaco.
• Aumenta la corriente de Calcio tipo L.
Su efecto adverso principal es la agranulocitosis.
Los individuos que recibieron 60 mg/día de Vesnarinona redujeron la
mortalidad en un 50 %, realizaron un estudio y aumentaron la dosis a 120
mg/día, pero esto aumento la mortalidad al 80 a 100%

Indicaciones.-
Solo se utiliza para el tratamiento a corto plazo en pacientes con ICC severa de
carácter refractario a la terapia con digital y diuréticos.
• Cuando se administra por via IV
• Generalmente se indican asociados con agonistas beta – 1
• Debe protegerse de la luz por que está lo inactiva.
• Nunca se administra con furosemida por que se precipitan cuando se
usa la misma vía.
• El uso prolongado no produce taquifilaxia.

Inhibidores de la FDE III con actividad sensibilizadora al Calcio

El LEVOSIMENDAN y el PIMOBENDAN se unen a las proteínas contráctiles

(troponina C) y aumentan la contractilidad cardíaca sin modificar el Calcio
intracelular. El Levosimendan aumenta la contractilidad cardíaca, no modifica la
relajación ventricular.
En la célula muscular lisa vascular activa los canales de K sensible a ATP
produciendo vasodilatación sistémica y coronaria, por eso en pacientes con
insuficiencia cardíaca sistólica la administración IV de Levosimendan aumenta
el volumen minuto cardíaco, disminuye la presión capilar pulmonar y mejora la
disnea y fatiga del paciente.
Se utilizan por vía IV por lo que sus efectos son inmediatos. Se une a proteínas
plasmáticas en un 98%, presenta un volumen de distribución de 0,19 L/Kg, se
biotransforma a nivel hepático por conjugación con el glutatión y forma un
metabolito inactivo, su semivida de eliminación es 1 hora.

Contraindicaciones.-
• Pacientes con hipotensión (PAS:< de 100 mmHg.
• Insuficiencia Hepática
• Insuficiencia renal
• Taquiarritmias ventriculares
• Obstrucciones mecánicas que afecten al llenado y/o vaciado ventricular.
• Antecedentes de Torsades de pointes.
Indicaciones.- Pacientes hospitalizados:
• Con Insuficiencia Cardiaca aguda o crónica descompensada
• IC clase funcional III – IV, fracción de eyección inferior a 30 %
Levosimendan se administra por vía IV en una dosis de sobrecarga de 6 – 12
µg/Kg durante 10 minutos, seguido de una infusión de 0,05 – 0,2 µg/Kg/minuto,
durante 24 horas, en estas dosis se alcanzan valores estables en 4 horas.
Presentación: Ampolla de 10 – 20 mg/ml.
NUEVOS FÁRMACOS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Moduladores Neurohumorales:
Bloqueantes Beta-adrenérgicos: Nevibolol
Antagonistas de la aldosterona: Eplerenona
Antagonistas de los Receptores de la vasopresina: Conivactán
Antagonistas de los receptores de la Endotelina:
ETA: Sitasentán
ETB: BQ 788
ETA/ETB: Bosentán, Darusentán, Enrasertán, Tazasentán
Péptidos natriuréticos auriculares: Nesiretida
Inhibidores de Vasopeptidasas:
Omaprilato, Mixampril, Sampatrilato.
Inhibidores de TNF-α: Etarnercept, Pentoxifilina.

PASOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

CRONICA
1. Reducción de la carga de trabajo del corazón
• Limitar el nivel de actividad
• Reducir el peso corporal
• Controlar la hipertensión
2. Restricción de sodio en la dieta
3. Administración de diuréticos
4. Administración de inhibidores de ECA y
digitálicos.
5. Administrar vasodilatadores

Tratamiento de la disfunción diastólica.- En la disfunción diastólica, es decir

de la Distensibilidad ventricular, que se asocia a altas (Ca)i durante la diástole,
disminuye el volumen minuto en reposo é impide que aumente de forma
adecuada durante el ejercicio.
La patogenia de la IC diastólica abarca anomalías estructurales y funcionales
del ventrículo que conllevan deterioro de la relajación ventricular y la
Distensibilidad del ventrículo izquierdo. (Se establece el diagnóstico de IC
diastólica cuando el ventrículo izquierdo es incapaz de llenarse hasta un
volumen suficiente para conservar el gasto cardiaco normal sin exceder del
limite superior de la presión diastólica normal).
La IC diastólica puede ser:
1. IC diastólica primaria
2. IC diastólica secundaria.
En el caso de la IC diastólica primaria, la anomalía miocárdica es intrínseca al
miocardio, por ejemplo trastornos infiltrativos como amiloidosis cardiaca,
hemocromatosis, sarcoidosis.
En el caso de la IC diastólica secundaria, puede presentarse como
consecuencia de precarga excesiva: por ejemplo insuficiencia renal, o como
poscarga excesiva: por ejemplo la HTA.
La IC diastólica puede ocurrir como consecuencia de una cardiopatía
extramiocárdica por ejemplo pericarditis
El tratamiento incluye el control de la hipertensión arterial y de la cardiopatía
isquémica, mantener la frecuencia cardíaca (la taquicardia acorta la diástole y
disminuye el tiempo de llenado ventricular), reducir la congestión venoso
pulmonar, acelerar la relajación (fármacos lusotrópico positivos) é inhibir la
hipertrofia y la fibrosis cardíaca. Los inotrópico positivos están contraindicado
ya que aumentan la (Ca)i. (la digoxina sólo se administrará si hay FA) los
diuréticos se usaran con mucho cuidado porque el ventrículo en estos
pacientes es más rígido y requiere una presión de llenado superior a lo normal
para generar un volumen de eyección determinado.
El tratamiento se utiliza:
a) Fármacos que mejoran la función diastólica ventricular, como los IECA,
la Espironolactona, que inhiben la fibrosis cardíaca.
b) β-bloqueantes por que disminuyen la frecuencia cardíaca, lo que reduce
las demandas miocárdicas de Oxígeno y aumenta la perfusión coronaria
la prolongar la diástole, inhibir la activación Neurohumoral ejemplo
inhibir la liberación de renina, é inhibir la liberación de NA desde los
terminales nerviosos simpáticos.
c) BCC.- verapamilo y diltiazem estos fármacos mejoran la relajación
ventricular ya que reducen la: (Ca)i, la presión de llenado ventricular y la
frecuencia cardíaca este ultimo aumenta el tiempo de llenado diastólico
ventricular.
d) Fármacos que reducen la presión de llenado ventricular, lo que se
consigue administrando diuréticos y nitratos que reducen que reducen la
precarga por su acción venodilatadora. Sin embargo, estos fármacos
deben administrar con cuidado, ya que la presión de llenado es la que
mantiene el volumen minuto en estos pacientes.

Vasodilatadores que se utilizan en el tratamiento de la insuficiencia

cardiaca.
Fármaco Ejemplos Mecanismo de Acción Reducción Reducción
vasodilatadora de la de la
precarga poscarga
Nitratos NTG, dinitrato de Vasodilatación mediada +++ +
isosorbida por NO
Donador de NO NTP de Na Vasodilatación mediada +++ +++
por NO
Inhibidor de la Captopril, enalapril Inhibición de la genera- ++ ++
ECA ción de Ang. II,
disminución de la
degradación de
bradicinina
ARA- II Lozartan, Valsartan Bloqueo de receptores ++ ++
AT-1
 Inhibidor de la Milrinona Inhibición de la degra- ++ ++
PDE dación de AMPciclico.
Antagonista de Hidralasina No se conoce + +++
conductos de K Minoxidil Hiperpolarización de +++
células de musculo liso
Antagonista Carvedilol Bloqueo selectivo alfa ++ ++
β/α1 y beta
BCC Amlodipino Bloqueo canal de Ca + +++
tipo L.
Agonista β Isoproterenol Estimula receptor β 2 + ++
Antagonista α1 Doxazosina Bloqueo alfa 1 +++ ++

Insuficiencia Cardiaca

Inotrópicos, Digoxina

Disminucion del Gasto Mayores presiones

Cardiaco de llenado del
Corazón
Bloqueadores B, Digoxina

Activacion del Sistema

Renina nervioso Simpático

Vasodilatadores

Angiotensina I Vasoconstricción
Inhibidor de Retención de Sodio y Agua
ACE

Angiotensina II
Diureticos
ARB

Aldosterona

Espironolactona
Remodelamiento
Cardiaco
Fármacos Inotrópicos en Desarrollo

Donadores de nitroxilo.- El Nitroxilo o azanona (HNO) es la forma reducida

del oxido nitrico (NO).
El HNO actúa interaccionando con grupos tioles reactivos (tiolatos) de los
residuos de cisteina de proteínas esenciales en el control de la contractilidad
del miocardio, como la SERCA2a, el fosfoloambano o los RyR2. Dicha
interacción puede ser directa sulfinamida, o indirecta, mecanismo por el cual
HNO favorece la formación de puentes de disulfuro entre grupos tioles
próximos. Tambien se ha demostrado que el HNO aumenta la salida de Calcio
desde el retículo sarcoplásmico a través de los RyR2, también puede modificar
las proteínas contráctiles aumentando su sensibilidad al calcio, ambos
mecanismos conducirían a un aumento de la contractilidad de los miocitos
cardíacos. (efecto inotrópico positivo). Asimismo, el HNO acelera la recaptación
del calcio por el retículo sarcoplásmico durante la diástole, gracias a sus
efectos sobre la SERCA2a y el fosfolambano (efecto lusotrópico positivo).
Omecamtiv mecarbilo.- Activador de la miosina cardíaca que actúa uniéndose
específicamente a su dominio catalítico. Y en consecuencia, acelera la
formación de enlaces cruzados entre la miosina y la actina y aumenta la
contractilidad.
El omecantiv aumenta el tiempo de eyección sistólica, el volumen latido
cardíaco y la contractilidad sin modificar los niveles intraceluares de calcio o
AMPc o las demandas miocárdicas de oxígeno.
Apelina.- Es el ligando endógeno del receptor de apelina (APJ) este receptor
está acoplado a proteína G y está presente en células endoteliales, musculares
lisas y cardíacas. La apelina activa el intercambiador Na/H y en consecuencia
el intercambiador Na/Ca y esto aumenta el Calcio intracelular, la apelina
también produce vasodilatación arteriovenosa mediante la liberación de NO y
su efecto natriurético a través de la inhibición de la liberación de la
vasopresina.

BIBLIOGRAFIA.
• Farmacología Humana, 4ta edición, Jesús Flores, Editorial Masson
• Las Bases Farmacológicas de la Terapeútica, Goodman Gilman, 12da
Edición, Editorial McGraw-Hill
• Farmacología Experimental y Clínica, Manuel Litter, 6ta Edición, Editorial
¨El Ateneo¨
• Medicina Interna, Farreras Rozman, Decimoquinta Edición, Editorial
¨Elsevier¨
• Manual de Terapia Intensiva Shoemaker, 4ta Edición, Editorial Medica
Panamericana.
• Cardiología Clínica, Carlos A Bertolassi, 2da Edición, Editorial
Intermedica.
• Cardiología Braunwald´s, 6ta edición, Editorial Marban.
• Manual de Cardiología, E. Eagle 12da edición Editorial Interamericana.
• Manual de Terapia Intensiva, J, Pacin, Fernando Palizas, 3ra Edición,
Editorial Medica Panamericana.
• Cardiología: Normas del Massachusetts General Hospital, Kim Eagle,
4ta edición, editorial Medica Panamericana.