M04.

ANTIGOTOSOS

H
ay que distinguir dos tipos de medicamentos contra la gota: los que son eficaces contra el ataque agudo y los
correctores de la hiperuricemia.

MEDICAMENTOS PARA TRATAMIENTOS DE ATAQUES AGUDOS

La colchicina es un tratamiento específico y altamente eficaz de los ataques agudos. Al parecer actúa interrumpien-
do la respuesta inflamatoria por inhibición de la migración de leucocitos a los depósitos articulares de ácido úrico y la
fagocitosis de los cristales de urato. Su utilidad se ve limitada por los efectos secundarios, especialmente de localización
gastrointestinal. Dada la pauta peculiar de administración (dosificando cada dos horas hasta que desaparezca la sintoma-
tología) es casi inevitable la aparición de efectos gastrointestinales, porque tienen un período de latencia de varias horas,
durante el cual hay amplia oportunidad para sobredosificar. Sin embargo, una vez establecida la dosis máxima tolerable
para cada paciente, resulta ser bastante estable y los tratamientos sucesivos pueden efectuarse con un grado mínimo de
incomodidad. A pesar de ello, muchos autores prefieren usar como tratamiento de elección los ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDICOS (ver GRUPO M01A). El antiinflamatorio recomendado suele ser la indometacina (150-300 mg/día en va-
rias dosis). Una alternativa válida es naproxeno. Los salicilatos no deben ser usados en el tratamiento de la gota.
En caso de ataque monoarticular puede ser útil la inyección intraarticular de corticoides en dosis proporcional al
tamaño de la articulación.
Tratamiento preventivo: para prevenir ataques agudos puede utilizarse una dosis baja de colchicina (0,5 a 1 mg/día,
ajustado para no producir diarrea). Los AINE son también efectivos pero el potencial de efectos adversos es mayor. El
tratamiento suele mantenerse hasta un año tras la normalización de la uricemia.

MEDICAMENTOS CORRECTORES DE LA HIPERURICEMIA

Básicamente, existen tres líneas farmacológicas frente a la hiperuricemia: bloquear la síntesis de ácido úrico, facili-
tar su eliminación renal o añadir un paso metabólico adicional para transformar el ácido úrico en otro metabolito fácil-
mente excretable.
– Agentes uricostáticos: el alopurinol y su principal metabolito (oxipurinol) disminuyen el nivel del ácido úrico en
plasma y en orina por inhibición de la xantina oxidasa, enzima que cataliza la oxidación de la hipoxantina a xantina
y de ésta a ácido úrico. Además de inhibir el catabolismo de purinas, parece que en algunos pacientes con hiperuri-
cemia es capaz también de reducir la biosíntesis de novo de purina por retroinhibición de la hipoxantina guanina
fosforribosil transferasa. El febuxostat es otro inhibidor de la xantina oxidasa, aunque a través de un mecanismo
bioquímico ligeramente diferente del alopurinol. No parece requerir ningún ajuste complicado de la posología, ni si-
quiera en pacientes con insuficiencia renal (el tradicional talón de Aquiles del alopurinol). Tampoco se ha asociado
hasta ahora con las manifestaciones de hipersensibilidad observadas con el alopurinol, aunque tiene su particular zo-
na de sombra en pacientes con patología cardiovascular grave (infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca).
– Agentes uricosúricos: aumentan la excreción urinaria de ácido úrico impidiendo la reabsorción tubular. El único
agente uricosúrico comercializado en España es la benzbromarona; la benziodarona fue retirada en 2004, por el
posible riesgo de hepatotoxicidad grave. Se ha restringido estrictamente el uso de benzbromarona solo para casos
graves sin respuesta o con intolerancia al alopurinol, o insuficiencia renal, ante los casos comunicados de reacciones
hepáticas graves, a veces con desenlace fatal o que han requerido transplante hepático
– Agentes uricolíticos: El único disponible en España es la rasburicasa, una urato oxidasa recombinante que permite
añadir un paso metabólico extra para el ácido úrico, catalizando la oxidación enzimática del ácido úrico a alantoína,
un producto hidrosoluble, que se excreta fácilmente por vía renal. Solo ha sido autorizado para el tratamiento y pro-
filaxis de la hiperuricemia aguda para prevenir insuficiencia renal aguda en pacientes con neoplasia hematológica
maligna, con elevada carga tumoral y riesgo de lisis o reducción tumoral rápida al inicio de la quimioterapia. En este
tipo de pacientes el aumento agudo de los niveles plasmáticos de ácido úrico subsiguiente a una gran lisis de células
malignas y durante la quimioterapia citorreductora, puede conducir al deterioro de la función renal y a insuficiencia
renal, ligadas a la precipitación de cristales de ácido úrico en los túbulos renales.

Fecha de revisión del texto diciembre de 2014 1

Criterios de utilización.
Los criterios para usar estos medicamentos son:
1) Hiperuricemia importante (siempre por encima de 8 mg/dl) no corregible con medidas no farmacológicas o que a
pesar de éstas no rebaje el urato sérico por debajo de 7 mg/dL.
2) Paciente con tofos o que ha padecido 2-3 ataques de gota.
3) El paciente está dispuesto a seguir un tratamiento crónico. La meta del tratamiento es mantener el urato sérico por
debajo de 6 mg/dL, o de 5 mg/dL si hay tofos.
Se aconseja generalmente empezar con un uricosúrico y reservar el alopurinol a pacientes que no respondan adecua-
damente; pero en la práctica, el alopurinol es el medicamento más utilizado.
Los pacientes hiperuricémicos que, manteniendo una dieta pobre en purinas, excretan menos de 600 mg de ácido
úrico al día, pueden muchas veces ser tratados con éxito con uricosúricos. La hiperuricemia con cifras de eliminación
urinaria superiores a 600 mg/día sugieren un exceso de síntesis de ácido úrico y debe ser tratada con alopurinol.
El alopurinol es también el medicamento de elección en caso de litiasis úrica.
En la hiperuricemia asociada a insuficiencia renal es más eficaz que los uricosúricos, pero aumenta la incidencia de
dermatitis exfoliativa, una complicación poco frecuente del tratamiento, o presencia de tofos. Se usa también como pre-
ventivo de la hiperuricemia en terapia antineoplásica.
Existen en el mercado algunas asociaciones de alopurinol con uricosúricos. Estas asociaciones pueden tener utilidad,
sobre todo, en casos refractarios. Pero a veces el efecto es inferior al esperado debido a interacciones entre los compo-
nentes.

HIPERURICEMIA ASOCIADA A TUMORES

El aumento brusco de la producción de ácido úrico puede ocurrir en cualquier paciente afectado por un proceso neo-
plásico con rápida capacidad proliferativa. El motivo consiste en el incremento del catabolismo de los ácidos nucleicos,
determinado por la aceleración del ciclo celular. Todo ello viene a determinar un aumento del metabolismo de las puri-
nas, cuyo catabolito final es el ácido úrico y, consecuentemente, el resultado implica una hiperuricemia de mayor o me-
nor intensidad.
Además de este efecto asociado al desarrollo tumoral, el propio tratamiento antitumoral determina en ocasiones un
incremento de la lisis celular, especialmente cuando las terapias empleadas son muy agresivas, dando lugar a la libera-
ción de metabolito purínicos.
Se denomina síndrome de lisis tumoral al trastorno metabólico resultante de la liberación rápida y masiva de pro-
ductos celulares e iones al torrente circulatorio, como consecuencia de la lisis celular asociada a tumores de elevado ín-
dice proliferativo y al tratamiento quimioterápico.
Entre las principales consecuencias de la destrucción celular se produce la ya indicada hiperuricemia, que incre-
menta el riesgo de uropatía obstructiva e insuficiencia renal aguda, debido a la precipitación de cristales de ácido úrico
en los túbulos renales. Pero, además, como consecuencia de la liberación de otros productos celulares y de iones al to-
rrente sanguíneo, también puede producirse hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia¸ los cuales pueden lle-
gar a producir importantes trastornos cardíacos, tales como arritmias, síncope y muerte súbita, amén de colaborar en el
desarrollo de la insuficiencia renal aguda.
La mayor incidencia del síndrome de lisis tumoral se registra en las leucemias agudas y en los linfomas de elevada
malignidad, aunque en ocasiones también puede estar presente en otras neoplasias, como el cáncer de mama, el carci-
noma microcítico de pulmón y el mieloma.
Hasta ahora, la prevención del síndrome de lisis tumoral, en pacientes de riesgo conocido, se basaba en la realiza-
ción de un control previo al tratamiento de electrólitos y función renal, con hidratación suficiente para mantener una
diuresis superior a 3.000 ml/24 horas. Cuando los niveles sanguíneos de ácido úrico alcanza valores superiores 7 mg/dl,
se procede a alcalinizar la orina mediante la administración IV de bicarbonato, añadiendo alopurinol por vía oral, en
dosis altas (en torno a 500 mg/m2/día).
En los pacientes en los que ya se ha manifestado el síndrome, es preciso realizar un control periódico de iones y diu-
resis. En el caso de oliguria clara, pero sin signos de obstrucción, se deberá forzar la diuresis con hidratación (3.000-
4.000 ml/24 horas) y administrando diuréticos de alto techo (furosemida) u osmóticos (manitol). Como es obvio, en los
casos más graves o sin respuesta a las medidas anteriores, la hemodiálisis es el recurso obligado. Para facilitar el control
de la hiperpotesemia se suelen emplear resinas de intercambio iónico (poliestirensulfonato sódico o cálcico) y solucio-
nes glucosadas con insulina.
Como se ha indicado, el alopurinol constituye la actual piedra angular del tratamiento específicamente hipourice-
miante de estos cuadros (así como en la artritis gotosa). Su mecanismo de acción consiste en el bloqueo del enzima que
facilita el paso de xantina e hipoxantina a ácido úrico. Es bien sabido que el ácido úrico es el producto final del metabo-
lismo fisiológico de las bases purínicas en los seres humanos, tal como ocurre en algunas otras especies animales (pája-

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ros, reptiles o primates). Sin embargo, no ocurre lo mismo en el resto de las especies animales, en las que el ácido úrico
sufre un proceso ulterior de oxidación, siendo transformado en alantoína, gracias a la acción del enzima urato oxidasa
(del que carecen los seres humanos).
Precisamente, atendiendo a esta última circunstancia, recientemente ha sido introducido en el mercado un nuevo
fármaco, la rasburicasa (ver grupo V03AF), una forma recombinante de urato oxidasa, cuyo objetivo terapéutico es
promover la eliminación del exceso de ácido úrico registrado en los pacientes afectados por el síndrome de lisis tumo-
ral. Por consiguiente, se trata de una opción terapéutica hipouricemiante diferente (y complementaria) de la del alopuri-
nol.
El efecto de la rasburicasa en los pacientes con hiperuricemia asociada al síndrome de lisis tumoral es rápido y efi-
caz, normalizando los niveles sanguíneos de ácido úrico en torno a cuatro horas tras su administración (frente a las 24 h
que son requeridas normalmente por el alopurinol). Este descenso de la uricemia va acompañado en los pacientes de
una mejoría analítica y funcional renal.

RECUERDE:
El efecto movilizador del ácido úrico de los agentes antihiperuricemia puede agravar un cuadro agudo de gota. Por
otra parte es frecuente que se produzcan tales ataques al comienzo de la terapia con estos fármacos, especialmente
con alopurinol.
Por lo tanto, no debe comenzarse una terapia con correctores de la hiperuricemia durante un ataque agudo de gota,
pero no debe tampoco suspenderse el tratamiento si el ataque se produce tras la instauración de la terapia. Usar col-
chicina o antiinflamatorios para prevenir o corregir los ataques.
Si ha decidido imprescindible la utilización de benzbromarona, vigile estrechamente la función hepática, realizando
controles periódicos de transaminasas y advierta al paciente que ante cualquier signo de daño hepático, suspenda el
tratamiento y acuda a su consulta.