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Póliza : 77036207
Fecha : 26/06/2022
ROJAS MAMANI, DIONISIO
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Endoso de Declaración N° 77036207 de Fecha 26/06/2022
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, esta póliza queda facturada según el siguiente detalle:
Póliza N° : 77036207 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia desde : 26/06/2022 Hasta : 26/09/2022
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Contratante : ROJAS MAMANI, DIONISIO
Dirección : NUEVA ZELANDIA NRO. 539
Código SBS : VI2077710027
Observaciones y Comentarios:
Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
26/06/2022 al 26/09/2022 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL ASESORAMIENTO ALTO RIESGO 11 11,275.00 1.00 % 6 2022
EMPRESARIAL
Prima Comercial (Incluye 3% de Costos de Emisión) : S/ 348.40
Prima Comercial + IGV : S/ 411.11
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante de la póliza arriba mencionada. Todos los términos y condiciones
de la póliza a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en los
Registros de La Positiva Vida.
La Entidad Empleadora deberá firmar y devolver una copia de este endoso en señal de conformidad, según lo dispuesto en el
Art. 341 de la Ley 26702.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes administrativas y/o
en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en SUPERFICIE y/o en
SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hará responsable de
atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.
Código SBS VI2077710027 - Póliza adecuada a la Ley N°29946 y sus normas reglamentarias
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AREQUIPA, 26 de Junio del 2022
_________________________________________ __________________________________
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Entidad Empleadora
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Póliza : 77036207
Fecha : 26/06/2022
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Anexo a la Póliza N° 77036207

Vigencia desde: 26/06/2022 Hasta: 26/09/2022
Detalle Actividad: CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE CONSULTORÍA PARA LA SUPERVISIÓN DE OBRA: CREACIÓN DE
LOS SERVICIOS DEL CENTRO INTEGRAL DE ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR SECTOR SAN GABRIEL ALTO EN EL DIST.
DE VILLA MARÍA DEL TRIUNFO, PROVINCIA DE LIMA-LIMA, CON CUI Nº 2241220
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 CIRO ALEGRIA ALVARON 31660251
2 EDWIN RENE AQUISE PARI 02440960
3 MANUEL CORPUS ARBIETO TELLO 25484394
4 KAREN LISBETH CHAUCA VERGARA 70064570
5 JOSEEMILIO NATIVIDAD ESCOBAL DIAZ 76535318
6 CESAR GUSTAVO LUNA VICTORIA SOLANO 10307880
7 ELIZABETH VANESSA ORTEGA ESPINOZA 48754712
8 LUZ MARINA RENGIFO VASQUEZ 80544150
9 DIONISIO ROJAS MAMANI 02151111
10 MARCO ANTONIO SEDANO HUAIRA 47895218
11 JOSE MAURICIO URIBE ESPINOZA 42550610
T.0/ALEMITACC
3
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Proforma de Cobertura (Cobro)

Número de Proforma : 285997210 Emisión : 30/06/2022
R.U.C.: : 10021511116 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Oficina : Arequipa Moneda : Soles
Póliza Nro : 77036207 Ramo : SCTR PENSION
Vigencia Desde : 26/06/2022 Hasta : 26/09/2022
Asegurado : TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
Distrito : JULIACA (PUNO) Localidad : SAN ROMAN
Teléfonos : 951416356 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
CONCEPTOS DE FACTURACIÓN
Descripción Importes
Sobrevivencia S/ 338.25
Costos de Emision S/ 10.15
Impuesto General a las Ventas S/ 62.71
Prima Comercial + IGV S/ 411.11
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
Estimado(s) Cliente(s):
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
CLIENTE
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Proforma de Cobertura (Cobro)

R.U.C.: : 10021511116 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Póliza Nro : 77036207 Ramo : SCTR PENSION
Teléfonos : 951416356 Sede(s) : Detallada(s) en Anexo de la Póliza
Intermediario : DIRECTOS
Sobrevivencia S/ 338.25
Costos de Emision S/ 10.15
Prima Comercial + IGV S/ 411.11
Referencia:
Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse en un plazo máximo de 15 días, contados desde la fecha de recepción del
presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros"
correspondiente.
BROKER
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Contrato : 125669
Fecha : 26/06/2022
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Endoso de Renovación N° 125669 de Fecha 26/06/2022
Por medio del presente endoso y de acuerdo a lo solicitado por la Entidad Empleadora con documento indicado en la sección
Observaciones y Comentarios, este Contrato queda facturado según el siguiente detalle:
Contrato No. : 125669 Ramo: SCTR SALUD

Vigencia desde : 26/06/2022 Hasta: 26/09/2022
Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Observaciones y Comentarios
Se hace constar por medio del presente endoso que se procede a efectuar la liquidación de prima correspondiente al periodo
26/06/2022 al 26/09/2022 de acuerdo al siguiente detalle.
Sede Actividad Clase Trab Cant. Planilla Tasa Mes Año
SUCURSAL 2979 ASESORAMIENTO ALTO RIESGO 11 11,275.00 1.00 6 2022
EMPRESARIAL
Prima Neta : S/ 338.25
I.G.V. : S/ 60.89
Total : S/ 399.14
Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifiesto mi consentimiento para que se remita alternativamente por
los medios electrónicos que correspondan, toda comunicación o documentación relativa a mis pólizas de seguro, así como sus
endosos y/o renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad o en el futuro; incluyendo adicionalmente,
comprobantes de pago electrónicos y las comunicaciones de cobranza que correspondan.
Declaro también actualizar ante algún cambio los referidos medios electrónicos a fin de que se efectúen las referidas
comunicaciones.
El presente endoso queda adherido y forma parte integrante del Contrato arriba mencionado. Todos los términos y condiciones
del Contrato a excepción de los expresamente variados por el presente endoso quedan en todo su vigor. Queda asentado en
los Registros de La Positiva EPS.
AREQUIPA, 30 de Junio del 2022
____________________________________________ ___________________________________________
La Positiva EPS Entidad Empleadora
La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Calle Francisco Masías N° 370, San Isidro, Lima - Perú RUC.: 20601978572 Telf.:211-0-212 Lima / 74-9001 Provincias www.lapositiva.com.pe
Contrato : 125669
Fecha : 26/06/2022
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Anexo a el Contrato N° 125669

Vigencia desde: 26/06/2022 Hasta: 26/09/2022
Detalle Actividad: CONTRATACIÓN DEL SERVICIO DE CONSULTORÍA PARA LA SUPERVISIÓN DE OBRA: CREACIÓN DE
LOS SERVICIOS DEL CENTRO INTEGRAL DE ATENCIÓN AL ADULTO MAYOR SECTOR SAN GABRIEL ALTO EN EL DIST.
DE VILLA MARÍA DEL TRIUNFO, PROVINCIA DE LIMA-LIMA, CON CUI Nº 2241220
Sede: A NIVEL NACIONAL
Relación de Asegurados
N° NOMBRE N° Documento
ALTO RIESGO
1 CIRO ALEGRIA ALVARON 31660251
2 EDWIN RENE AQUISE PARI 02440960
3 MANUEL CORPUS ARBIETO TELLO 25484394
4 KAREN LISBETH CHAUCA VERGARA 70064570
5 JOSEEMILIO NATIVIDAD ESCOBAL DIAZ 76535318
6 CESAR GUSTAVO LUNA VICTORIA SOLANO 10307880
7 ELIZABETH VANESSA ORTEGA ESPINOZA 48754712
8 LUZ MARINA RENGIFO VASQUEZ 80544150
9 DIONISIO ROJAS MAMANI 02151111
10 MARCO ANTONIO SEDANO HUAIRA 47895218
11 JOSE MAURICIO URIBE ESPINOZA 42550610
T.0/ ALEMITACC

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PROFORMA DE PAGO
R.U.C.: : 10021511116 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Contrato Nro : 125669 Ramo : SCTR Salud
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
SCTR SALUD S/ 338.25
Prima Total S/ 399.14
Referencia:
Vencimiento: 26/09/2022
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
CLIENTE

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PROFORMA DE PAGO
R.U.C.: : 10021511116 Nro. Trámite : 0
DATOS DEL RECIBO

Contrato Nro : 125669 Ramo : SCTR Salud
Teléfonos : Sede(s) : Detallada(s) en Anexo del Contrato
Asesor : DIRECTOS
SCTR SALUD S/ 338.25
Prima Total S/ 399.14
Referencia:
Vencimiento: 26/09/2022
Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanillas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crédito e Interbank
identificándose con su N° de RUC/DNI o en nuestra red de oficinas. Asimismo, podrá afiliarse al servicio de Débito Automático a
través de Tarjetas de Crédito y/o girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
MUY IMPORTANTE
La cancelación de esta Proforma deberá efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de
acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas" correspondiente.
ASESOR


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Póliza : 77036207

Endoso de Declaración N° 77036207 de Fecha 26/06/2022

Cláusula Garantía (SCTR Pensión)

AREQUIPA, 26 de Junio del 2022

Anexo a la Póliza N° 77036207

Proforma de Cobertura (Cobro)

DATOS DEL RECIBO

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

Proforma de Cobertura (Cobro)

DATOS DEL RECIBO

Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS:

Endoso de Renovación N° 125669 de Fecha 26/06/2022

Contrato No. : 125669 Ramo: SCTR SALUD

AREQUIPA, 30 de Junio del 2022

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

Anexo a el Contrato N° 125669

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

DATOS DEL RECIBO

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

DATOS DEL RECIBO

La Positiva S.A Entidad Prestadora de Salud

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