AUTORIZACIÓN DE SERVICIO

ORDEN MÉDICA

Fecha: 28-07-2021 Fecha de Notif: 28-07-2021 N° SINIESTRO: 1 - 111465935 N° Compromiso: 1920121

DATOS DEL ASEGURADO
Titular: PEREZ V, ISABEL C C.I. V- 5589569
Asegurado: PEREZ V, ISABEL C C.I. V - 5589569
Parentesco: TITULAR Sexo: FEMENINO Edad: 62 Año(s) F. Nacimiento: 02-07-1959
DATOS DE LA PÓLIZA
N° Póliza: 6-11-1073 N° Certificado: 5589569 Vigencia: 26-02-2021 / 26-02-2022
Tomador: OSTOS VELÁZQUEZ & ASOCIADOS
DATOS DE PROVEEDORES
Proveedor del Servicio: GRUPO PERFILAB, C.A. Rif: J - 312653728
Especialidad:
Dirección: AVE. FRANCISCO DE MIRANDA,C.C. CENTRO PLAZA TORRE A, Ciudad: CARACAS
Estado: DISTRITO CAPITAL Dirección Electrónica: .... Teléfono:
Proveedor que prescribe el Servicio: Rif: -
Especialidad:
Dirección: Ciudad:
Estado: Dirección Electrónica: Teléfono:
Síntoma (s): OTROS TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Diagnóstico (s):
ATENCIÓN
Tipo de Atención: LABORATORIO
Desglose: DEHIDROGENASA LACTICA ( LDH ), DIMERO D, FERRITINA, HEMATOLOGIA COMPLETA, PROTEINA C
REACTIVA, VSG VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR

Autorización válida Desde 28-07-2021 Hasta 12-08-2021

CONDICIONES Y TÉRMINOS DE LA AUTORIZACIÓN

1. Se deja expresa constancia de que ni la autorización de prestación del servicio, ni la prestación del servicio, ni la
cancelación del mismo por BANESCO SEGUROS, C.A, Rif J-30083118-3, prejuzgan sobre si la dolencia o condición
de salud que lo ameritó se encuentra cubierta bajo la Póliza de Seguros identificada en esta planilla, por lo que no
constituirán antecedente de cobertura. Por lo tanto, no puede entenderse como modificación de ninguna naturaleza al
contrato de seguros existente con el TOMADOR y el ASEGURADO, conformado por la solicitud de seguros, el Cuadro
Recibo o Póliza, la Póliza de Seguro (Condiciones Generales y Condiciones Particulares) y sus anexos, cuyos
términos y condiciones se mantienen en su integridad, en particular los referidos a términos de cobertura,
preexistencias, exclusiones de riesgos y de enfermedades.

2. Con la entrega de esta planilla, debidamente firmada, al proveedor del servicio, el ASEGURADO deja constancia de
haber recibido el servicio y le autoriza para que suministre a BANESCO SEGUROS, C.A. la información que requiera
relacionada con el mismo, incluyendo la relativa a la condición de salud o aspectos médicos del ASEGURADO, y a
que solicite que se le efectúen los pagos respectivos.

3. El servicio prestado será pagado por BANESCO SEGUROS, C.A. directamente al proveedor y bajo ninguna
circunstancia se cancelará directamente al TOMADOR ni al ASEGURADO.

Banesco Seguros C.A. Asegurado

Analista C.I.-
Recaudos necesarios:
• Original y fotocopia de la cédula de Identidad laminada del Asegurado.
• Original y fotocopia de la cédula de Identidad laminada del Asegurado Titular, en caso que el ASEGURADO
sea menor de edad sin C.I.
• Original del Informe Médico o indicación de presunción diagnóstica (Aplicará para Estudios, Tratamientos y
Referencias a Especialistas).
• Original de las Prescripciones y/o indicaciones Médicas (Aplicará para Estudios, Tratamientos y Referencias
a Especialistas).
• Original de esta Autorización de Servicio debidamente firmada por la persona autorizada de BANESCO
SEGUROS, C.A. y por el Asegurado.

Aprobado por la Superintendencia de Seguros bajo el número 13165 del 22/10/2009