HOJA DE SALUD - ONPE

MODALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

23 900985355
QUINTANA SEMPÉRTEGUI RUTH MIRELLA ODPE CHOTA LS

II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS

I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON
DE ALERGIA, MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE
(X ), UNA DE LAS 02 OPCIONES
LAS 02 OPCIONES
1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( X ) 1.- NO ( X)

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

PESO : 62 KG

TALLA : 1.52 CM

NÚMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

976654300 (CELISA QUINTANA SEMPERTEGUI _ HERMANA)

901624493 (ELVIS QUINTANA SEMPERTEGUI _ HERMANO)

921400314 (KEVINNAIN DÍAZ LÓPEZ _ CONVIVIENTE)

¿TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( X ) NO ( )

DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)
SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------

FIRMA:

FECHA: 17 / 11 / 2022