uil HOJA DE SALUD - ONPE

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OFI(INA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES
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OTICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES

MOD EDAD CELULAR

APELLIDOS Y NOMBRES AREA
CAS/CAP/LS/TERCERO

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TerurcEuA Bf<nvo VeSTCA RO-<AC{\O oDPe f rruf A L3

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X ALERGIA, MARQUE CON UNA X

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( y ) l.-No (y)

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD () 2.- Sl

2.I.. DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1,. INDICAR EL MEDICAMENTO:

NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDIGAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

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FIRMA:
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