ENCUESTA DE SALUD

NOMBRE_______________________________________________FECHA__________________________________
SEXO: MASCULINO FEMENINO EDAD_________ AÑOS ESTATURA __________ MTS.

ANTECEDENTES FAMILIARES
ABUELOS ABUELOS
PADECIMIENTO MADRE PADRE HERMANOS
PATERNOS MATERNOS

DIABETES MELLITUS (TIPO 1 o 2)          

HIPERTENSIÓN ARTERIAL          
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES          
CANCER          
TRANSTORNOS NEUROLÓGICOS          
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS          
ENFERMEDADES PULMONARES          
ENFERMEDADES RENALES          
OBESIDAD          
ASMA          
ARTRITIS REUMATOIDE          

ALERGIAS          
PESO_______________ KGS. TIPO DE SANGRE____________________

TOXICOMANÍAS
 N
SI   NO   SI  
TABACO FRECUENCIA INTENSIDAD ALCOHOL FRECUENCIA INTENSIDAD O
DROGAS SI   FRECUENCIA INTENSIDAD CUALES   NO  
COMIDA SI FRECUENCIA INTENCIDAD CUALES NO
SENTIDOS/ ALERGIAS
AGUDEZA VISUAL BUENA REGULAR  MALA
AGUDEZA AUDITIVA BUENA REGULAR  MALA
ALERGIA A MEDICAMENTOS Y/O ALIMENTOS  
LLEVA TRATAMIENTO MÉDICO NO   SI   PARA QUÉ  

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICO (MUJERES)

FECHA ÚLTIMO
GESTAS   PARTOS   CESAREAS   ABORTOS   PARTO O ABORTO  
¿ESTÁ
SI   NO   TIEMPO   MET. PLANIFC. FAMILIAR  
EMBARAZADA?
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ANTECEDENTES PERSONALES O PATOLÓGICOS

PADECE Y/O A PADECIDO UNA O VARIAS DE ESTAS ENFERMEDADES
PADECIMIENTO NO SI TRATAMIENTO PADECIMIENTO NO SI TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL       HIPOTENSION      

INFECCIÓN VÍAS
DIABETES       URINARIAS      
COLITIS       CEFALEA (MIGRAÑA)      
GASTRÍTIS       HEPATITIS      
ENFERMEDAD RENAL       CANCER      
ENF. CARDIOVASCULAR       ANEMIA      
HIPOTIROIDISMO/OBESIDAD       ARTRITIS      
ENFERMEDADES
HIPERTIROIDISMO       RESPIRATORIAS    
TRANS. ENDOCRINO       DEPRESIÓN      
TRANS. PSIQUIÁTRICO EPILEPCIA
TRANS. NEUROLÓGICO       OTROS      

OTROS
PADECIMIENTO SI NO CUALES

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
   
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
     
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS
     
ACTIVIDAD DEPORTIVA
     

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:

NOMBRE PARENTESCO TELÉFONO

DIRECCIÓN ALTERNA EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONO Y CORREO DEL EMPLEADO

ENCUESTA DE SALUD

CUESTIONARIO DE ESTADO EMOCIONAL Y ENTORNO PSICOSOCIAL

El siguiente cuestionario es con la finalidad de conocer tu estado emocional y entorno psicosocial, con la intención de
poderte apoyar en caso de ser necesario. Es importante que seas honesto con tus respuestas ya que de acuerdo con los
valores que fomentamos en la empresa es la confianza basada en la honestidad.

1.-Dentro de los últimos 3 meses ¿has sido capaz de hacer frente adecuadamente a los problemas que se te han
presentado? describe ¿cómo lo has logrado?

2.- ¿Cuál ha sido tu mayor miedo en los últimos 3 meses? es importante que describas las sensaciones que te generan
estos.

3.- En cuanto a tu persona describe como consideras tu interacción con el entorno:

 Social (amig@s con quien ya convives y con quienes apenas te vas a relacionar) describe que has hecho para
poderte relacionar.

 Familiar (Padres, hermanos, familiares cercanos) Si te encentras en una situación hostil o que afecte tu estado
emocional y mental puedes comentarlo.

 Profesional (describe como han sido tu interacción con jefes, proveedores, clientes y compañeros de trabajo).

4.- De acuerdo con tu percepción, ¿cuáles son las emociones que identificas tener y cuales son las más frecuentes en tu
día a día.
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A continuación, describe como te sientes:

 Al despertar

 Al medio día

 Antes de irte a dormir

5.- Marca con tu pluma ¿cómo consideras tu estado emocional y mental en este momento?

A) Estable

B) Inestable

C) Considerablemente estable

D) Bien pero no del todo estable

6.-A continuación, menciona si te gustaría revisar algún tema en específico de tu vida con un especialista

Yo_______________________________________________, por voluntad propia doy mi consentimiento para la

participación de una entrevista y evaluación psicológica en caso de requerirla en algún momento. Por lo tanto declaro
que lo que he colocado en cada apartado de esta encuesta de Salud todo es verdadero y no he actuado de manera
deshonesta en la contestación de la misma.

Estoy enterado que mis datos personales deberán ser salvaguardados y aplicados de acuerdo con la ética profesional
para proteger mi privacidad y doy mi consentimiento para que los resultados sean conocidos por el área
correspondiente e implicadas a dar seguimiento a mi estabilidad emocional y psicosocial.
ENCUESTA DE SALUD

DATOS FAMILIARES Y DE CASA

¿CUÁL ES TU ESTADO CIVIL ACTUAL?
CASADO/A O VIVIENDO CON PAREJA    
SEPARADO/A  
DIVORCIADO/A  
VIUDO/A  
SOLTERO  
¿CUÁNTOS HIJOS TIENES?
NINGUNO  
UNO  
DOS  
TRES  
CUATRO O MÁS  
¿QUIÉNES SON LAS PERSONAS QUE VIVEN EN TU CASA?
PADRE  
MADRE  
ESPOSA / O  
HIJOS  
HERMANA /O  
OTROS:  

¿CÓMO TE TRANSPORTAS A LA OFICINA?

1 RUTA TRANSPORTE PÚBLICO  
2 RUTAS TRANSPORTE PÚBLICO  
MÁS DE 3 RUTAS DE TRANSPORTE PÚBLICO  
AUTOMÓVIL  

“Solicito y autorizo que se cuente con esta información en mi empresa, de manera confidencial y pueda ser usada en mi
beneficio en caso de ser necesaria por razones de enfermedad o accidente”

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Nombre y Firma del colaborador