DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR

PROPAGACIÓN DE LA COVID-191

Yo, __________________________________________________________, identificado

(a) con DNI N°________________, con número de celular ______________ de la
Subgerencia ODPE SULLANA que pertenece a la Gerencia ODPE SULLANA, prestando
funciones y/o servicios: COORDINADOR DE MESA en la Sede ODPE SULLANA, bajo el
irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con carácter de
confidencialidad, declaro lo siguiente:

Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de

SI NO
salud* (Todos los casilleros deben ser llenados)
Edad mayor a 65 años **
Cáncer
Hipertensión Arterial
Obesidad (IMC de 30 o más)
Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2
Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las
arterias coronarias o miocardiopatías.
Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral).
Enfermedad renal crónica
Enfermedad pulmonar crónica: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
fibrosis quística, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar, asma
Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por
inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros
medicamentos inmunosupresores.
Receptores de trasplante de órganos sólidos o células madre sanguíneas.
Síndrome de Down
Infección por VIH
Embarazo
Madre en periodo de lactancia (hasta 1 año del bebé)
Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias

*Si, presenta alguna de las condiciones de salud descritas en el cuadro deberá adjuntar
su evaluación médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patología
(con una antigüedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado
médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patología.

**Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 años” y no padece de ninguna condición de

salud descrita en el cuadro, deberán adjuntar la evaluación médica actualizada por su
médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad.

Fecha: _______________ Firma: _________________________

1
Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves
circunstancias que afectan la vida de la Nación a consecuencia del COVID-19 y establece otras
disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - Nº 1275-2021/MINSA y sus modificatorias; Aprueban la
Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las disposiciones para la vigilancia,
prevención y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposición a SARS-CoV-2.
 Ficha de Sintomatología de la COVID-19
Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres:_______________________________________________________________
Gerencia: ODPE SULLANA Sede: ODPE SULLANA
DNI:____________________Edad:_____________
Dirección de su domicilio:_______________________________________Distrito______________
Número (celular):___________________________
Correo electrónico personal:_________________________________________________________

Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario ha presentado

SI NO
alguno de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica y/o fiebre

Malestar

Dolor de garganta
Tos y/o estornudos
Dificultad para respirar
Dolor de cabeza
Diarrea
Congestión nasal
Pérdida del gusto y/o olfato
Contacto con un caso confirmado de COVID-19
Está tomando alguna medicación
Detallar cuál o cuales
Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19
Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad, para lo cual
firmo en señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------------

Fecha: / /
Firma
 HOJA DE SALUD - ONPE

MODALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES GERENCIA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

ODPE
LS
SULLANA

II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON ( X ),
ALERGIA, MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE
UNA DE LAS 02 OPCIONES
LAS 02 OPCIONES
1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( ) 1.- NO ( )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

PESO : KG
TALLA : CM

NÚMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( ) NO ( )

DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------

FIRMA: _______________________

FECHA: ______________________