HOJA DE SALUD - ONPE

MODALIDAD
APELLIDOS Y NOMBRES GERENCIA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

ODPE HUARAL LS

II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON ( X ),
ALERGIA, MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE
UNA DE LAS 02 OPCIONES
LAS 02 OPCIONES
1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( ) 1.- NO ( )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

PESO : KG
TALLA : CM

NÚMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( ) NO ( )

DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------

FIRMA: _______________________

FECHA: ______________________