HOJA DE SALUD - ONPE

APELLIDOS Y NOMBRES ODPE / ORC EDAD CELULAR

RODRIGUEZ SANTA CRUZ JORGE LUIS 29 973740002

LAMBAYEQUE

I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE ALERGIA,
( X ), UNA DE LAS 02 OPCIONES MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE LAS 02 OPCIONES

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD (X ) 1.- NO (X )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

PESO : 72 KG
TALLA : 173 CM

NÚMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( X ) NO ( ) - SEGURO SIS

DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.------------------------------------------------------------------------------

FIRMA: _______________________

FECHA: ________10/11/2022______________