Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: QUINTANA SEMPÉRTEGUI RUTH MIRELLA
Área de Trabajo: ODPE CHOTA
DNI: 74440172 ___Edad: 23
Dirección de su domicilio: CRUZ DE MOTUPE 239 – A Distrito: CHOTA
Número (celular): 900985355
Correo electrónico personal: ruthmirella21@gmail.com

Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario ha presentado alguno
SI NO
de los siguientes síntomas:
Sensación de alza térmica y/o fiebre X

Malestar X

Dolor de garganta X
Tos y/o estornudos X
Dificultad para respirar X
Dolor de cabeza X
Diarrea X
Congestión nasal X
Pérdida del gusto y/o olfato X
Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
Está tomando alguna medicación X
Detallar cuál o cuales
Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 X
Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad, para lo cual firmo en
señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------------

Fecha: 17/ 11 / 2022

Firma