HOJA DE SALUD - ONPE

MOD
APELLIDOS Y NOMBRES AREA EDAD CELULAR
CAS/CAP/LS/TERCERO

ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X
ALERGIA, MARQUE CON UNA X

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( ) 1.- NO ( )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )

2.1.- DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2.1.- INDICAR EL MEDICAMENTO:

NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

FIRMA: _______________________

FECHA: ______________________