HOJA DE SALUD - ONPE

APELLIDOS Y NOMBRES ODPE / ORC EDAD CELULAR

I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE ALERGIA,
( X ), UNA DE LAS 02 OPCIONES MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE LAS 02 OPCIONES

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( ) 1.- NO ( )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

PESO : KG
TALLA : CM

NÚMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( ) NO ( )

DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.------------------------------------------------------------------------------

FIRMA: _______________________

FECHA: ______________________