HOJA DE SALUD - ONPE

APELLIDOS Y NOMBRES ODPE / ORC EDAD CELULAR

25 972459057
CHICLAYO
CHAVEZ IZQUIERDO JOEL MARTIN

I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE ALERGIA,
( X ), UNA DE LAS 02 OPCIONES MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE LAS 02 OPCIONES

1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( X ) 1.- NO (X )

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

PESO : 64 KG
TALLA : 1.74 CM

NÚMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

979979399 ( CESAR HOMERO CHAVEZ NAVARRO)(PAPÁ)

939560696( LOURDES DEL SOCORRO CHAVEZ IZQUIERDO)( HERMANA )

TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( ) NO ( X )

DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.

FIRMA:
FECHA: 08 DE Noviembre de 2022