CÓDIGO: FO-BIO-002

CENSO EPIDEMIOLÓGICO DEL PERSONAL VERSIÓN: 1.0

Fecha: 30-07-2020

DÍA MES AÑO

FECHA INGRESO

NOMBRE DEL CONTRATISTA COLALUMINIOS Y ACEROS HM S.A.S NIT 901060932

DATOS DEL TRABAJADOR:
NOMBRES Y APELLIDOS
GIOVANNI OSORIO GUTIERREZ
IDENTIFICACIÓN FECHA DE NACIMIENTO EDAD
1053765429 4/11/1986 35
TELÉFONO WHATSAPP
3113120282 3113120282
DIRECCIÓN BARRIO AFP EPS ARL
CALLE 51E #11-22 VILLA HERMOSA PROTECCION SALUD TOTAL SURA
ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD ESTRATO
SOLTERO BACHILLER 2
CARGO OPERARIO ALUMINIO
NOMBRE CONTACTO FAMILIAR TELÉFONO CONTACTO FAMILIAR PARENTESCO
NELSON OSORIO 3206918976 PAPÁ
¿QUÉ MEDIO DE TRANSPORTE
UTILIZA? (MARQUE CON UNA VEHÍCULO MOTOCICLETA BICICLETA A PIE TRANSPORTE PÚBLICO
X) PARTICULAR
X
¿SE ENCUENTRA EN ESTADO DE EMBARAZO? (MARQUE CON UNA X)
SI NO X
¿CONVIVE CON ALGUIEN QUE TRABAJE EN EL SECTOR DE LA SALUD? (MARQUE CON UNA X)
SI NO X
¿HICE UN VIAJE NACIONAL O INTERNACIONAL EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS?
SI NO X
SI LA RESPUESTA ES SI, ESPECIFIQUE EL LULGAR?

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

ENFERMEDAD SI NO MEDICAMENTOS
PRESIÓN ARTERIAL X
ENFERMEDADES CARDÍACAS X
ENFERM. PULMORARES X
DIABETES X
CÁNCER X
LUPUS X
TRASPLANTES PREVIOS X
ASMA X
ENFERMEDAD RENAL X

OTRAS ¿CUÁLES?:

NUCLEO FAMILIAR

¿ÉSTE FAMILIAR SUFRE DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES

ENFERMEDADES? PULMONAR - CARDÍACA -
HIPERTENSIÓN ARTERIAL - RENAL - DIABETES -
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD PARENTESCO INMUNOSUPRESORAS (CÁNCER, TRASPLANTE PREVIO,
LUPUS) SI PADECE DE OTRA ENFERMEDAD NO
MENCIONADA ESPECIFIQUE CUAL?

LUZ MILA GUTIERREZ 69 MAMÁ

Declaro que la información anteriormente proporcionada es veraz y correcta

FIRMA DEL TRABAJADOR