HOJA DE SALUD - ONPE

APELLIDOS Y NOMBRES ODPE / ORC EDAD CELULAR

DURAN ESPINOZA CRISTHIAN ANDERSON 22 955772609

BAGUA

II. ALERGIA A MEDICAMENTOS O SOSPECHAS DE

I. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE
ALERGIA, MARQUE CON UNA ( X ) UNA DE LAS 02
CON ( X ), UNA DE LAS 02 OPCIONES
OPCIONES
1.- A LA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( X
)
1.- NO ( X)

2.- A LA FECHA SI PADEZCO ALGUNA ENFERMEDAD ( )

2.- SI ( )
2.1.- DE PADECER UNA ENFERMEDAD DETALLAR CUAL(ES): 2.1.- DE SER ALÉRGICO INDICAR EL MEDICAMENTO (S):

III. INDICAR SU PESO Y TALLA ACTUAL

PESO 88 KG
TALLA : 1.75 CM

NÚMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO)

929349503 DURAN ESPIRITU (TIO)

TIENE ALGÚN SEGURO MÉDICO? SI ( X ) NO ( )

DE MARCAR SÍ, INDICAR QUE TIPO DE SEGURO (Ejemplo: SIS, ESSALUD, EPS o Privado, etc.)

SIS

He respondido con la verdad, para lo cual firmo en señal de conformidad.------------------------------------------------------------------------------

FIRMA: _______________________

FECHA: 10/11/2022