+ En la rehabilitación de las alteraciones perceptuales del desarrollo es recomendable:

Emplear técnicas de modificación de conducta.

* Respecto a la frecuencia de las sesiones de rehabilitación de alteraciones perceptuales del

desarrollo, se recomienda establecer: Entre una y cinco sesiones a la semana.

* La psicoeducación y el tratamiento de la conciencia de los déficits perceptivos del paciente

debe realizarse: Desde el inicio de la intervención

* En la rehabilitación de alteraciones perceptuales es conveniente: favorecer un aprendizaje

sin error.

* Las estrategias adaptativas o funcionales de tratamiento: Se basan en la ayuda al paciente

mediante la modificación de la tarea y del entorno.

* El abordaje multicontextual se basa en: Realizar modificaciones en las actividades y en el

entorno en el que tienen lugar.

* Se ha demostrado que la rehabilitación neuropsicológica es más eficaz si se realiza:

combinando sesiones individuales y grupales.

* Señala cuál de las siguientes NO es una estrategia compensatoria en la rehabilitación del

procesamiento visual: entrenamiento en exploración visual.

* Es conveniente comenzar la rehabilitación de las alteraciones visoperceptivas utilizando:

estímulos familiares para el paciente.

* La integración sensorial es un tipo de intervención: centrada en el déficit

* El Entrenamiento en Tareas Neuromotoras (ETN) es un tipo de intervención: centrada en

tareas específicas.

* La técnica de tratamiento de Affolter: Es eficaz en pacientes con apraxia ideomotora e

ideatoria.

* La terapia de inversión del hábito está indicada en casos de: Trastorno de movimientos
estereotipados.

* La asunción de que los trastornos del movimiento se deben a una alteración en los
mecanismos de control postural es característica de: Neurodevelopmental Treatment

* Es conveniente valorar la posible afectación de todos los componentes de las funciones

cognitivas que están implicados en la ejecución de un acto motor voluntario: Antes de
diseñar el programa de intervención.
En la práctica clínica es habitual encontrar que algunos pacientes presentan dificultades en sus
actividades diarias como consecuencia de alteraciones perceptuales y/o motrices.

El objetivo de esta materia es conocer los principios básicos y las principales estrategias de
intervención que se utilizan con pacientes con alteraciones perceptuales y/o motrices, tanto si
estas alteraciones se producen durante el desarrollo como si tienen lugar en la adultez.

REHABILITACIÓN EN ALTERACIONES PERCEPTUALES Y MOTRICES

¿Qué es la percepción?:

•Proceso de integración y organización de la información que recibimos a través de nuestros

sentidos.

•Experiencia + interpretación de las sensaciones.

•Función: informarnos sobre las propiedades del entorno que nos rodea.

•Sistema neurocognitivo que da acceso a tareas neurocognitivas no perceptuales.

•Prerrequisito para la percepción: funcionamiento sensorial adecuado.

Aunque el funcionamiento sensorial adecuado es un prerrequisito para la percepción normal,

la alteración a nivel sensorial no puede ser considerada como una alteración perceptiva. Por
ejemplo, sería incorrecto considerar que una persona ciega tiene un déficit visoperceptivo.
Aunque puede ocurrir que los déficits sensoriales y perceptuales coexistan en un mismo
individuo, no es posible evaluar las habilidades perceptuales cuando existe un déficit sensorial
en la misma modalidad sensorial (por ejemplo, en la visual).
¿Qué son las alteraciones perceptuales?:

Dificultades en el reconocimiento del objeto o del estímulo a través de modalidades

sensoriales específicas (visual, auditiva, táctil, olfatoria...).

¿Podemos diagnosticar un déficit visoperceptivo a una persona ciega?

ALTERACIONES PERCEPTUALES DEL DESARROLLO

Cuando un niño acude a consulta por la sospecha de un déficit en la esfera cognitiva, la primera
pregunta que debemos hacernos como neuropsicólogos es:

• ¿Qué función o funciones cognitivas pueden estar fallando?

En este punto, nuestra tarea no es averiguar la etiología del déficit, ya que esto corresponde a
los profesionales de la Medicina, sino analizar qué tipo de déficit cognitivo tiene el paciente. En
función de las respuestas que demos a esta pregunta, tendremos que plantearnos si el déficit
encontrado puede atribuirse a dificultades perceptuales o si puede haber otro cuadro clínico
que explique lo que le sucede al niño.

• ¿Los déficits encontrados pueden atribuirse a dificultades perceptuales o a algún cuadro

clínico concreto?

Características:

Para analizar la posible presencia de dificultades perceptuales, debemos atender a

determinados signos:

Signos que sugieren alteraciones perceptuales del desarrollo:

• Existencia de Dificultades significativas para conservar la linealidad de la escritura (el niño

escribe progresivamente hacia abajo).

• Realización de Dibujos simples inexactos o presencia de gran dificultad para trazar

contornos simples mediante copia.

•Rendimiento en memoria visual claramente inferior al de otros tipos de memoria como la

verbal.

•Rotación de letras y de números en la lectura y en la escritura. por ejemplo, sustitución

de la “p” por la “b” o de la “d” por la “q”) y de números (por ejemplo, sustitución del 6 por el 9)
•Ubicación incorrecta de los números en el papel a la hora de realizar operaciones
aritméticas.

•Existencia de Dificultades en la realización de movimientos voluntarios secundarias a

dificultades para reconocer la profundidad o el tamaño de los objetos.

Una vez hemos analizado si los signos anteriores están o no presentes, para diagnosticar una
alteración perceptual del desarrollo es necesario que se cumplan las siguientes condiciones:

•Para diagnosticar una alteración perceptual del desarrollo es necesario:

•Que el trastorno NO se produzca como consecuencia de:

•Una lesión cerebral estructural como un accidente cerebrovascular (ACV).

•Los efectos de un tóxico.

•Un cuadro epiléptico.

•Un trastorno conocido para el que no se haya identificado aún la etiología (por ejemplo,
parálisis cerebral, autismo, etc.).

•Que el trastorno sea, por tanto, del desarrollo.

•Que el trastorno esté aislado, al menos parcialmente, del resto de déficits del sujeto.

En la actualidad, existen varias clasificaciones de los síndromes neuropsicológicos del

desarrollo, destacando la clasificación del Consorcio de Neuropsicología Clínica (2011, 10 de
diciembre). Esta clasificación incluye todos los síndromes neuropsicológicos de la infancia
focales o múltiples que no tienen relación con una lesión sobrevenida como una hemorragia o
un tumor. Se trata de déficits cognitivos en el desarrollo que pueden acompañarse o no de
otras alteraciones como las perceptivas

CÓDIGO ALTERACIÓN
Déficit de la función atencional
0 Por afectación del mantenimiento
0 1 Por afectación de la focalización
2 Heminegligencia motora izquierda
3 Mixto
1 Dismnesia del desarrollo
Disfasia del desarrollo (transcortical/ no transcortical)
0 Expresiva
0 de predominio motor
1 Fonológica
2 2 Mixtas
1 Sensitiva
2 Mixta
Dislexia del desarrollo
0 Por afectación visoespacial
1 Por afectación amnésica
3 2 Por afectación visoperceptiva
 3 Por afectación del lenguaje hablado
4 Por afectación mixta
Disgrafía del desarrollo
0 Por afectación práxica
4 1 Por afectación visoespacial
2 Por afectación de gnosias auditivas
3 Por afectación mixta
Discalculia del desarrollo
5 0 Por afectación visoespacial
1 Por afectación simbólica
Dispraxia del desarrollo
1 Verbal
2 Ideatoria
6 3 Ideomotora
4 Melocinética
Disgnosia del desarrollo
7 0 Prosopagnosia congénita
8 Déficit visoespacial del desarrollo
Déficit ejecutivo en el desarrollo
1 Planificación y organización
2 Secuenciación
3 Flexibilidad cognitiva
4 Inhibición
5 Working Memory
9 6 Previsión
7 Dependencia del medio
8 Abstracción
9 Inducción

Código Alteración
100 Síndrome disejecutivo del desarrollo
101 Síndrome de Gerstmann del desarrollo
Trastornos de la inteligencia
1 Expresiva
2 Déficit leve
3 Déficit moderado
4 Déficit grave
102 5 Trastorno límite de la inteligencia
6 Sobredotación intelectual baja
7 Sobredotación intelectual media
8 Sobredotación intelectual alta
9 Sobredotación intelectual muy alta
103 Trastorno de aprendizaje no verbal (TANV)
104 Síndrome de déficit de atención, del control motor, y de la
percepción (DAMP)
105 Trastorno de aprendizaje procedimental (TAP)
 Dis: déficit en el curso del desarrollo

A: déficit que se produce tras una lesión (ej.: TCE)

Entre estas alteraciones, en el tema que nos ocupa, adquieren gran relevancia las siguientes,
debido a que un elemento clave de ellas es el déficit perceptivo:

•Dislexias del desarrollo por afectación visoespacial o por afectación visoperceptiva

•Disgrafias del desarrollo por afectación visoespacial.

•Discalculias del desarrollo por afectación visoespacial.

•Disgnosias del desarrollo, concretamente, prosopagnosia congénita.

•Déficit visoespacial del desarrollo.

•Síndrome de Gerstmann del desarrollo.

Es preciso destacar que utilizamos el prefijo “dis” para describir un déficit en el curso del
desarrollo (por ejemplo, disgnosia). Sin embargo, si habláramos de una alteración cognitiva
que se produce tras una lesión de la estructura del cerebro (por ejemplo, tras un traumatismo
craneoencefálico o un accidente cerebrovascular), utilizaríamos el prefijo “a” (por ejemplo,
agnosia).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
•Las alteraciones perceptuales puras del desarrollo son poco frecuentes.

•Más habitual encontrar: cuadros clínicos en los que existen déficits en el desarrollo que
cursan con alteraciones perceptuales bastante incapacitantes. Frecuentemente, no se presta
mucha atención a dichas alteraciones, aunque son bastante incapacitantes y pueden tener
como consecuencia el fracaso escolar del niño

•Disgnosias del desarrollo:

•Prosopagnosia congénita:

X Alteración selectiva en el reconocimiento de caras previamente conocidas mediante

la visión.

✓ Reconocimiento de estas personas es posible a través de otras características (voz,

forma de andar...)

✓ Preservación de funciones intelectuales.

Se produce en la infancia en ausencia de base neurológica conocida, y se caracteriza

por una preservación de las funciones intelectuales.

Es frecuente que la prosopagnosia congénita pase desapercibida, no siendo un motivo

habitual de consulta en Neuropsicología.
 •Disgnosia visual para objetos:

X Dificultad para reconocer objetos por vía visual.

✓Reconocimiento es posible por otras modalidades sensoriales. (ej: tacto)

•Disgnosia cromática del desarrollo:

X Dificultad para reconocer colores (significado del color). Dificultad en el

reconocimiento de colores

✓Se mantiene preservado: Emparejamiento de colores.

X Dificultades en denominación del color (no secundarias a anomia).

X Dificultades para colorear formas concretas con su respectivo color.

Los niños que presentan esta alteración tienen una percepción adecuada del color, pero
no de su significado. A su vez, presentan muchas dificultades en la denominación del color
(aunque éstas no son debidas a la presencia de anomia) y les resulta difícil colorear formas
concretas con su respectivo color.

•Disgnosia espacial:

X Dificultades en el reconocimiento espacial de letras, palabras, números y objetos.

X Problemas de orientación en el espacio.

•Disgnosia auditiva:

X Dificultad para discriminar sonidos, seguir series rítmicas y/ o comprender el

significado de los sonidos no verbales.

•Disgnosia táctil:

X Incapacidad para identificar los objetos mediante el tacto.

REHABILITACIÓN: ALTERACIONES PERCEPTUALES DEL DESARROLLO

Los principios que guían la intervención neuropsicológica en la infancia no siempre son
similares a los que se siguen en la rehabilitación de personas adultas, pues el cerebro infantil
no es simplemente una reproducción a escala reducida del cerebro adulto.

PRINCIPIOS GENERALES:
La rehabilitación neuropsicológica infantil debe seguir los siguientes principios:

• Inicio precoz del tratamiento:

•Principio de plasticidad inversa: mayores posibilidades de recuperación en niños que en

adultos.

•Momento óptimo para conseguir resultados: fase inicial tras el daño cerebral, por lo que
es conveniente que cualquier procedimiento de intervención comience lo antes posible.

• Flexibilidad y dinamismo:

•Las estrategias de rehabilitación neuropsicológica deben ser flexibles y adaptarse a

características y condiciones cambiantes de cada niño.

•Programas de rehabilitación neuropsicológica mediante softwares informáticos:

•Posibilidad de adaptarse a los diferentes niveles madurativos de cada niño de un modo

lúdico e interactivo.

• No deben sustituir en ningún caso a otras metodologías.

No siempre se pueden realizar generalizaciones terapéuticas utilizando estas

metodologías.

•Validez ecológica:

La rehabilitación debe seguir unas premisas validadas científicamente. Partiendo de estas

premisas, cada estrategia debe:

•Adaptar objetivos a necesidades diarias del niño, personalizando lo máximo posible los
programas de intervención.

•Utilizando Materiales y actividades adaptados a sus motivaciones y preferencias.

•Técnicas de modificación de conducta:

•Las técnicas cognitivo- conductuales en niños pueden optimizar los resultados de la

intervención.

•Estas técnicas son esenciales cuando el niño no es consciente de sus limitaciones.

•Punto de partida de la rehabilitación basado en puntos fuertes y débiles:

•Punto de partida basado en la evaluación neuropsicológica inicial del niño.

* Los objetivos de los programas de rehabilitación cognitiva dependerán de los puntos

fuertes (áreas preservadas) y de los puntos débiles (áreas no preservadas) del niño.

*Punto de partida de la rehabilitación basado en puntos fuertes y débiles.

• Técnicas vivenciadas:

•La rehabilitación neuropsicológica en niños es más eficaz si se utilizan técnicas de tipo

psicomotor→ se maximiza la participación activa del niño.

• Recomendable disponer de 2 espacios para llevar a cabo la intervención con niños:

 •Espacio pequeño, de menor amplitud: realización de actividades no dinámicas,
susceptibles de desarrollarse mientras el niño está sentado: ejercicios de rehabilitación
cognitiva o perceptivo motriz.

•Espacio amplio, sala de mayor tamaño: actividades dinámicas, ejercicios dinámicos.

•Frecuencia adecuada de las sesiones de intervención:

•Adaptarse a la magnitud de la alteración.

•Un tratamiento muy intensivo no siempre es más eficaz, es decir, no siempre mejora la
eficacia de la rehabilitación.

•Recomendable: Uno- cinco 1-5 sesiones de rehabilitación por semana, con una duración
aproximada de 60 minutos.

•Aportar retroalimentación inmediata al niño sobre su ejecución en la tarea.

•Ejercicios breves → minimizar/ evitar fatiga

3.2 POSIBLES ABORDAJES: (se han utilizado principalmente dos abordajes en rehabilitación)

•Facilitación del desarrollo perceptivo de la modalidad en la que existe una alteración :

•Ej.: facilitar reconocimiento de formas mediante figuras con perímetro incompletos,

facilitar la comparación entre estímulos.

(Ej.: modalidad visual)

•Abordaje de la alteración perceptiva mediante la ejercitación de otros sistemas

neurocognitivos:

•Poner en marcha otros sistemas que pueden favorecer que el sistema alterado funcione
mejor.

•Ej.: mejora de dificultades visoperceptivas utilizando la palpación (tacto).

Por ejemplo, en casos de dificultades perceptivas visuales, podemos favorecer que el niño
comprenda las formas y los tamaños a través del tacto, utilizando la palpación. Desde esta
perspectiva, además, sería necesario tener en cuenta qué dificultades secundarias se producen
como consecuencia del déficit perceptivo. Por ejemplo, el déficit perceptivo visual podría
producir dificultades en las praxias que requieran cierta carga perceptiva. En estos casos,
podríamos incluir en la rehabilitación ejercicios de los miembros superiores o inferiores,
identificando si en estos ejercicios está implicado el sistema perceptivo visual o si no lo está
(por ejemplo, cuando ejercitamos el cuerpo con los ojos cerrados).

3.3. REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES VISOPERCEPTIVAS:

•Tareas dirigidas a mejorar el reconocimiento de estímulos visuales:

•Reconocimiento de figuras ocultas dentro de un dibujo.

•Identificación de dibujos que se presentan difuminados.

 •Seguimiento de trayectorias en el papel.

•Copia de figuras geométricas.

•Identificación de figuras incompletas.

Es conveniente incrementar progresivamente la dificultad de estas tareas, utilizando

materiales cada vez más complejos o disminuyendo gradualmente el uso de ayudas.

Aumento progresivo de la dificultad:

•Materiales gradualmente más complejos.

•Disminución gradual del uso de ayudas

Eye Can Learn es una página web que proporciona materiales para mejorar el procesamiento
visual en niños:

Eye Can Learn http://eyecanlearn.com/

En esta web podemos encontrar materiales útiles para la rehabilitación de alteraciones

perceptivas visuales:

Pinterest https://www.pinterest.es/search/pins/?q=visual

3.4. REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES VISOESPACIALES:

•Tareas para mejorar el procesamiento visoespacial: Estrategias

•Seguimiento de trayectorias dibujándolas en papel.

•Realización de recorridos en la consulta, indicando la dirección y el sentido que se sigue.

•Realización de puzles y rompecabezas.

•Práctica con juegos como el “Tetris”.

3.5 REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES AUDITIVAS:

•Tareas para mejorar el reconocimiento de sonidos:

•Reproducción de series rítmicas con los nudillos (progresando desde series sencillas
→series más complejas).

•Reproducción en voz alta de sílabas o pseudopalabras con sonidos ambiguos, evitando que
el niño visualice los labios del terapeuta. El terapeuta debe emitir estos sonidos tapándose la
boca para que el niño no visualice sus labios, evitando de este modo que reciba información a
través de la vista. La tarea del niño consiste en reproducir los estímulos que ha escuchado en
voz alta.
 •Seguimiento del ritmo de una melodía musical con instrumentos musicales o con
palmadas.

3.6 REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES TÁCTILES:

• Tareas para mejorar el reconocimiento de objetos a través del tacto:

•Identificación de objetos con una o con ambas manos. Inicialmente, se deben emplear
objetos comunes para el niño y se debe pedir a éste que los identifique con las dos manos.
Progresivamente, se emplearán objetos menos habituales para el niño, y se le pedirá que los
identifique con una sola mano

•Discriminación de texturas (liso, rugoso...)

•Trabajo con materiales que mejoren las gnosias táctiles (plastilina, sacos de arena...)

•Identificación de letras con una mano o con ambas.

•Ordenación de objetos por su peso y/o su tamaño.

ALTERACIONES PERCEPTUALES EN EL ADULTO

Alteraciones visoperceptivas: ceguera cortical, agnosia visual para objetos, prosopagnosia,
agnosia topográfica, acromatopsia, agnosia cromática, agnosia cinética, afasia óptica, alexia
pura, simultagnosia.

Alteraciones visoespaciales: Síndrome de Balint, síndrome de heminegligencia espacial, otras

dificultades visoespaciales.

https://www.dailymotion.com/video/x97av3

Libro: un antropólogo en Marte

Alteraciones en los procesos imaginativos.

Alteraciones auditivas: agnosia auditiva para sonidos, agnosia verbal pura, amusia.

Alteraciones somatosensoriales: Asterognosia, autotopagnosia, agnosia digital.

Alteraciones olfatorias: agnosia olfativa.

ALTERACIONES VISOPERCEPTIVAS:
•Ceguera cortical:

•Escotoma o región ciega en el campo visual debido a una lesión en las áreas visuales
primarias (córtex occipital situado alrededor de la cisura
calcarina o área 17 de Brodmann)

✓ Los pacientes afectados son capaces de: Localizar

los estímulos en los campos ciegos

X Dificultad para reconocer qué objetos son en

campos ciegos

✓Vaga percepción de la luz o el movimiento →

evitación de obstáculos. A su vez, pueden percibir vagamente la luz o el movimiento, lo que les
permite evitar los obstáculos, pudiendo dar la falsa impresión de que el paciente está
simulando el déficit visual.

Ceguera cortical + anosognosia + alucinaciones visuales: síndrome de Anton.

Cuando la ceguera cortical se acompaña de anosognosia y alucinaciones visuales da

lugar al síndrome de Anton, en el que el paciente no reconoce que es ciego, aunque choca con
los obstáculos que hay en su recorrido

• Agnosia visual para objetos:

•Lesión en áreas asociativas del córtex cerebral

X Incapacidad para reconocer visualmente objetos y atribuirles significado, estando

preservadas la agudeza visual, el rastreo visual, los campos visuales, el lenguaje y las funciones
cognitivas superiores. Estos pacientes habitualmente presentan un cuadro de hemianopsia o
cuadrantanopsia; sin embargo, este cuadro no puede explicar sus dificultades de
reconocimiento visual, pues colocando el objeto en el espacio preservado continúan teniendo
dificultades para identificarlo.

Es preciso diferenciar entre las agnosias visuales aperceptivas y asociativas:

•Agnosias visuales aperceptivas. Se caracterizan por problemas en una fase precoz del
reconocimiento perceptivo. Los pacientes no pueden distinguir objetos. Tampoco son capaces
de dibujar los objetos ni de emparejarlos con otros iguales. Sin embargo, la agudeza y los
campos visuales son normales, pueden reconocer colores, detectar diferencias entre luz y
oscuridad, y detectar el movimiento de los objetos. Un paciente con agnosia visual aperceptiva
ante el dibujo de una pelota podría decir: “No sé qué es esto... veo rayas, es redondo...no sé,
no tiene sentido... ¿es un reloj?”
 •Agnosias visuales asociativas. La capacidad perceptiva está intacta, de manera que el
paciente es capaz de dibujar los objetos y de emparejarlos con otros iguales, pero no puede
identificarlos por vía visual, aunque si éstos fueran presentados por otro canal sensorial sí los
identificaría (por ejemplo, a través del tacto). En algunos casos, el reconocimiento del objeto
por vía visual puede verse favorecido por el movimiento (por ejemplo, sacar monedas de un
monedero) o por la colocación del objeto en su contexto habitual.

Un paciente con agnosia visual asociativa ante un dibujo de una tetera podría decir: “Es
más bien redondo, tiene como un arco encima, es de color gris, y le sobresale como un pico...
¡Ah!, ya sé...es un pájaro.” Las agnosias impiden la interpretación correcta del significado de
los estímulos, pero no se deben a déficit sensoriales, sino que están causadas por lesiones de
áreas asociativas del córtex cerebral. Por tanto, pueden existir tres tipos de dificultades
relacionadas con el reconocimiento de los objetos. En primer lugar, dificultades en el nivel de
la discriminación de atributos sensoriales, es decir, dificultades a nivel sensorial, que no serían
consideradas agnosias. En segundo lugar, dificultades en el reconocimiento debido a déficits
en la dimensión perceptiva, con preservación de la discriminación sensorial (agnosia
aperceptiva). En tercer lugar, dificultades a la hora de asignar significado a una estructura
perceptiva (agnosia asociativa).

•Prosopagnosia:

X Alteración selectiva en el reconocimiento de caras previamente conocidas mediante

la visión

Incapacidad para reconocer rostros familiares o incluso el propio rostro en el espejo o

fotografías, aunque es posible el reconocimiento de las personas a través de características
como un bigote, un peinado, una forma determinada de caminar, etc. Puede acompañarse de
acromatopsia, problemas en el campo visual, acalculia, alexia espacial y agnosia a los colores.
Existe un tipo de prosopagnosia denominada asemántica, que se caracteriza por estar asociada
a un déficit semántico (dificultades con la información relacionada con las caras). A
continuación, se presenta un testimonio de un paciente con prosopagnosia y alexia que
trabajaba como portero en un club deportivo.

Cuando al llegar a la ventanilla me dan el carnet con la foto, yo espero a que me hablen
y, si no lo hacen espontáneamente, les pregunto por el tiempo o el último partido de fútbol del
equipo. En cuanto me responden, ya los identifico y sé si puedo o no puedo dejarlos entrar.

•Agnosia topográfica:

X Incapacidad para reconocer calles y edificios familiares

✓ No problema de orientación topográfica en sí mismo

 El paciente no es capaz de reconocer calles y edificios familiares, aunque no existe un
problema de orientación topográfica en sí mismo. Habitualmente tiene una causa vascular,
tumoral o neurodegenerativa. Salvo cuando se debe a una etiología neurodegenerativa, tiene
un curso estable y tiende a la mejoría. Suele acompañarse de acromatopsia, prosopagnosia,
alucinaciones visuales y apraxia del vestir.

•Acromatopsia:

X Incapacidad para percibir los colores → percepción del mundo en tonos grises

Incapacidad para percibir el color. Afecta a todo el espectro de colores, de manera que todos
los colores aparecen menos brillantes y, en casos más graves, hay una ausencia total de color.
El paciente percibe el mundo en tonos grises. A continuación, se presenta el testimonio de un
pintor con acromatopsia:

Pero al entrar se encontró con que todo su estudio, en el que había colgadas telas de vivos
colores, se veía ahora totalmente gris y carente de color. Sus telas, las pinturas abstractas y en
color por las que era conocido, eran grisáceas o en blanco y negro.

• Agnosia cromática:

X Incapacidad para denominar colores

✓Clasificación de colores de acuerdo a su tonalidad

Incapacidad para denominar colores, con una percepción del color normal (De Renzi, 2000). El
paciente es capaz de clasificar los colores de acuerdo con su tonalidad. Existen dos tipos de
agnosia cromática:

•Agnosia cromática asociada a alexia pura y hemianopsia. El paciente responde bien a

tareas como “¿cuál es el color del plátano?” y a tareas que implican colorear objetos con
lápices de colores

•Agnosia cromática asociada a afasia. El paciente no realiza adecuadamente tareas

que requieren una respuesta verbal sobre el color de un objeto ni tareas que implican colorear
objetos con su color correspondiente.

• Agnosia cinética o acinetopsia:

X Incapacidad para reconocer objetos en movimientos→ es habitual de que los

pacientes se quejen de que los “objetos saltan de un lado a otro”

•Afasia óptica:

✓Reconocimiento de objetos.

X Denominación de objetos por vía visual

✓Denominación de objetos a través de otros canales sensoriales

El reconocimiento del objeto está preservado, pero la persona es incapaz de nombrarlo. Se
diferencia de la anomia afásica en que en la afasia óptica el objeto es nombrado
correctamente si se presenta por otro canal sensorial diferente del visual. La afasia óptica
habitualmente cursa con hemianopsia lateral homónima derecha, alexia y trastornos en la
identificación visual de los colores.

•Alexia pura:

X Incapacidad para leer por la ruta visual

✓ Lectura por vía táctil o auditiva

✓ Escritura

Incapacidad para leer por la ruta visual, aunque el paciente puede leer por otras vías como la
táctil (cuando se le escriben las letras en la piel) o la auditiva (cuando se le deletrea una
palabra). Aunque el paciente es capaz de escribir, no consigue leer ni su propia escritura.

• Simultagnosia:

X Incapacidad para percibir dos o más imágenes simultáneamente

ALTERACIONES VISOESPACIALES:
• Síndrome de Balint:

X Apraxia oculomotora (parálisis de la mirada)

X Restricción espacial de la atención

X Ataxia óptica (incapacidad de alcanzar objetos mediante guía visual)

X El paciente no es capaz de percibir el campo visual de forma integrada (como un

todo)

✓ Reconocimiento de partes del campo visual

• Síndrome de heminegligencia espacial o neglect:

X Inatención hemiespacial

X Agnosia hemiespacial Hemisferio Contralateral a la lesión

X Hipocinesia hemiespacial
Este síndrome ha sido considerado tanto una alteración perceptual como una disfunción
atencional. Está asociado a inatención, agnosia hemiespacial e hipocinesia hemiespacial. Los
pacientes no atienden al hemiespacio contralateral a la lesión (tienden a vestirse sólo la mitad
del cuerpo y a comer la mitad de la comida del plato). Es más habitual tras lesiones
unilaterales derechas, caracterizándose habitualmente por la inatención al hemiespacio
izquierdo. Se han identificado diferentes tipos de heminegligencia.

Tipo de heminegligencia Características

Heminegligencia sensorial
Heminegligencia motora
Heminegligencia
representacional
Heminegligencia personal
Heminegligencia espacial
Falta de conciencia de los estímulos presentados en el
hemicampo contralateral a la lesión.
En función de la modalidad sensorial afectada, puede ser:
visual, auditiva o somatosensorial
Incapacidad para generar movimiento en respuesta a un
estímulo situado en el espacio contralateral, pudiendo
haber consciencia de dicho estímulo
Ausencia de consideración del hemiespacio contralateral a
la lesión durante la descripción de una representación
mental
Falta de conciencia del lado corporal contralateral a la
lesión
Peripersonal:
•Centrada en el estímulo: la persona es capaz de
orientarse en el espacio, pero tiene dificultades para
atender al hemicuerpo del estímulo contralateral a su
lesión
•Centrada en la persona: incapacidad para orientarse hacia
los estímulos presentes en el hemicampo contralateral a la
lesión.
Extrapersonal: falta de conciencia de los obstáculos
presentes fuera del plano personal, en el hemicampo
contralateral a la lesión

•Desorientación visual Dificultades para localizar puntos en el espacio

•Dificultades de coordinación visomotora Dificultades en la integración de información sobre

la localización de un estímulo y la posición de la propia mano o el propio brazo.

•Alteraciones en el análisis espacial. Estas alteraciones pueden dar lugar a dificultades en la

organización espacial de la escritura, en la copia de patrones, en el dibujo, y en la búsqueda de
objetos.

1.3. Alteraciones en los procesos imaginativos

X Dificultades para crearse una imagen mental sobre los acontecimientos previamente
experimentados, las características visuales de objetos conocidos, y/o la localización y
estructura de los objetos en tres dimensiones.
1.4 Alteraciones visoconstructivas
X Déficits en organización espacial y actividad constructiva. Estas alteraciones pueden
dificultar la realización de dibujos complejos, el ensamblaje de patrones de diseños simples
como bloques y piezas, y la realización de construcciones en tres dimensiones.

1.5 Alteraciones auditivas

X Incapacidad para reconocer sonidos.

✓Audición preservada

Las agnosias auditivas consisten en la incapacidad para reconocer sonidos con conservación de
la audición. Se clasifican también en aperceptivas y asociativas. En función de la fuente de
sonidos que quede afectada (ambiental, lenguaje o música), podemos diferenciar entre
agnosia auditiva para sonidos, agnosia verbal pura y amusia.

1. Agnosia auditiva para sonidos: Afecta al reconocimiento de ruidos (por ejemplo, el

sonido de un niño llorando o de una persona cantando). La agnosia auditiva para sonidos sin
alteraciones concomitantes de la comprensión del lenguaje es poco frecuente.

2. Agnosia verbal pura: También se ha denominado sordera para las palabras o sordera
verbal pura. La dificultad se encuentra en el procesamiento de estímulos auditivos
relacionados con el lenguaje, quedando preservado el reconocimiento de sonidos ambientales.
Se caracteriza por una alteración en la repetición, la comprensión y la escritura al dictado,
quedando preservados la escritura espontánea, la lectura y el lenguaje oral. Se diferencia de la
afasia de Wernicke y de la afasia sensorial transcortical en que en la agnosia verbal pura el
lenguaje oral y escrito es prácticamente normal.

3. Amusia: Es la incapacidad para apreciar diferentes características de la música oída.

Agnosia verbal pura

X Incapacidad para reconocer estímulos auditivos relacionados con el lenguaje

Agnosia auditiva para sonidos

X Incapacidad para reconocer ruidos

Amusia
X Incapacidad para reconocer música

1.6 ALTERACIONES SOMATOSENSORIALES:

Son trastornos producidos por lesión de áreas somestésicas situadas en las zonas parietales
posteriores, estando preservados los receptores sensoriales para el tacto y las áreas
somestésicas primarias de la corteza parietal. Podemos diferenciar las siguientes alteraciones

• Asterognosia:

X Incapacidad para reconocer las cualidades físicas de un objeto (peso, tamaño, forma,
densidad, textura, etc.) mediante el tacto.

✓Ausencia de hipoestesia.

Podemos diferenciar entre:

•Amorfognosia. Incapacidad para reconocer el tamaño y la forma.

•Ahilognosia. Incapacidad para reconocer la densidad y el peso.

•Asimbolia táctil. Incapacidad de identificar un objeto en ausencia de amorfognosia y

ahilognosia

•Autotopagnosia:

X Es un trastorno del esquema corporal caracterizado por la Incapacidad para

identificar o señalar partes del cuerpo a través de la instrucción verbal.

X Alteración/ Trastorno de la orientación personal.

X Agnosia digital.

X Desorientación izquierda y derecha.

•Agnosia digital:

X Incapacidad para reconocer, identificar, seleccionar y orientar los dedos de la mano

Es característica del síndrome de Gerstmann, que implica, además de agnosia digital,

desorientación entre la izquierda y la derecha (incapacidad para reconocer las partes derecha e
izquierda del propio cuerpo y del cuerpo de los demás), agrafía, afasia, agnosia cromática y
alexia

ALTERACIONES OLFATORIAS:
La agnosia olfatoria o anosmia se define como la pérdida temporal o prolongada de la
capacidad para identificar olores (Portellano, 2005). Suele acompañarse de una disminución en
la capacidad para identificar sabores. Esta alteración apenas ha sido estudiada, no existiendo
evidencias sobre su tratamiento neuropsicológico.

Ceguera cortical
 Agnosia visual para objetos
Prosopagnosia
Agnosia topográfica
Acromatopsia
Alteraciones visoperceptivas Agnosia cromática
Agnosia cinética
Afasia óptica
Alexia pura
Simultagnosia

Síndrome de Balint
Alteraciones visoespaciales Síndrome de heminegligencia espacial

Otras dificultades visoespaciales

Alteraciones en los procesos

imaginativos

Alteraciones
visoconstructivas

Agnosia auditiva para sonidos

Alteraciones auditivas Agnosia verbal pura
Amusia

Asterognosia
Alteraciones Autotopagnosia
somatosensoriales Agnosia digital

Alteraciones olfatorias Agnosia olfativa

2. REHABILITACIÓN ALTERACIONES PERCEPTUALES EN EL ADULTO

PRINCIPIOS GENERALES:
Cuando un paciente con una alteración perceptiva acude a consulta, se hace necesario analizar
cuál es la implicación funcional del déficit que presenta, es decir, cuáles son las
consecuencias de dicho déficit en su independencia en las actividades de la vida diaria
(AVDs).

Por ello, inicialmente, puede ser de gran utilidad entregar unas hojas de registro tanto a la
familia como al paciente a fin de registrar cuáles son sus dificultades en la vida diaria. En base a
estas dificultades, se establecerán los objetivos del tratamiento de manera consensuada con el
paciente y sus familiares. Esto, a su vez, favorecerá la regulación de las expectativas del
paciente y de sus familiares hacia el tratamiento.

La cumplimentación de estas hojas de registro es muy importante independientemente de la

edad y del nivel educativo del paciente o de sus familiares. Para conseguir su correcta
cumplimentación, es necesario realizar una primera fase de psicoeducación con ambos. Si se
detectan dificultades en la comprensión o en la cumplimentación de estos registros,
deberemos adaptar las hojas de registro a cualquier condición. Por ejemplo, en los casos en los
que el paciente no sepa escribir podemos sustituir la escritura por notas de voz en la
realización del registro

• ¿Cuáles son las implicaciones funcionales de los déficits perceptuales? ¿Cómo afectan a sus
AVDs?

- Psicoeducación: paciente y familiar

- Adaptación del registro (si es necesario) y cumplimentación
- Establecimiento de objetivos
- Regulación expectativas hacia el tratamiento.

•A la hora de diseñar un programa de intervención, debemos tener en cuenta las siguientes

Premisas (Jacas,2015):

•Conocer al paciente y su entorno como si viviéramos con él.

•Desarrollar un abordaje integral: teniendo en cuenta la cognición, emoción y conducta.

Técnicas cognitivo conductuales: Ej.: relajación desde el inicio de la intervención.

•Desde el principio del tratamiento, debemos llevar a cabo la Psicoeducación y el

tratamiento de la conciencia de los déficits del paciente.

• Es importante incluir técnicas de relajación mediante proyección en vídeo desde el

principio de la intervención.

•Podemos comenzar el tratamiento utilizando técnicas de imaginación.

•Participación activa del paciente en diseño, realización y adaptación de las técnicas del
programa empleadas.

•Debemos realizar la rehabilitación desde un Enfoque ecológico Utilizando:

•Utensilios, objetos y espacios reales de la vida cotidiana.

•Fotos reales o grabaciones de vídeo.

•Ejercicios basados en Actividades de la vida diaria AVDs relevantes para el paciente

• Es importante corregir los errores del paciente en la ejecución de las tareas,

favoreciendo así un Aprendizaje sin error (errorless learning).

•Implicar a la familia y al entorno del paciente en la rehabilitación→ generalización de lo

aprendido a las AVDs, a su vida cotidiana.
 • La rehabilitación neuropsicológica es más eficaz si se realiza combinando sesiones
individuales y grupales. Si, además de sesiones individuales, realizamos sesiones grupales,
debemos tener en cuenta que el tratamiento grupal es más eficaz si los grupos son pequeños
(de 4 o 5 personas). Además, es importante que los grupos estén formados por personas con
características homogéneas, principalmente en cuanto a edad, tipo y grado de alteraciones
cognitivas.

La rehabilitación neuropsicológica más eficaz: sesiones individuales + grupales.

Pequeños grupos: 4- 5 personas

Características homogéneas: edad, tipo y grado de alteraciones cognitivas

Es difícil determinar cuál es el número adecuado de sesiones de intervención y qué

frecuencia deben tener las sesiones. No obstante, considerando las evidencias que existen
sobre el tratamiento de otras funciones cognitivas, parece que lo ideal serían dos o tres
sesiones semanales. No obstante, en el caso de pacientes con heminegligencia sería necesario
una mayor frecuencia de sesiones

•Frecuencia sesiones:

•2- 3 por semana.

•mayor frecuencia con pacientes con heminegligencia.

•Es necesario incluir Sesiones de “refresco” o seguimiento, dedicadas a realizar una

revisión del estado cognitivo-conductual del paciente y de las técnicas de rehabilitación
implementadas.

•Últimas fases de la intervención: simulaciones de la vida diaria en el despacho →

implementación de los objetivos conseguidos para favorecer generalización de lo aprendido a
la vida cotidiana del paciente.

Por otra parte, en la rehabilitación de alteraciones perceptuales podemos utilizar dos grandes
grupos de pautas de tratamiento:

•Posibles abordajes:

•Estrategias adaptativas o funcionales:

• Modificación de características de la tarea y del entorno

Adaptación a los déficits
• Estrategias basadas en puntos fuertes del paciente

Para compensar la pérdida de la función.

•Ej.: uso de un mantel de un color muy diferente al del plato en paciente con
dificultades de discriminación figura-fondo.

Se basan en la asistencia o ayuda al paciente a través de su adaptación a los déficits,

modificando las características de la tarea y de su entorno.

•Estrategias de restauración o recuperación:

 •Estimulación de funciones perceptuales afectadas por la lesión.

Los pacientes más se benefician de este tipo de estrategias son aquellos que presentan
una adecuada capacidad de transferencia de aprendizajes.

- Considerar características del paciente y de su entorno

- Lo más habitual en la práctica clínica: combinación de ambas estrategias para tratar a un mismo
paciente.

La aplicación de unas u otras, o de varias al mismo tiempo, dependerá de las características del
paciente y de su entorno. Normalmente, en el ámbito clínico, se combinan ambos tipos de
estrategias para tratar a un mismo paciente. De este modo, variando las características de las
actividades y del entorno se puede modificar la capacidad de aprendizaje del paciente,
favoreciendo su generalización de lo aprendido a otras actividades cotidianas.

Teniendo en cuenta estas pautas, en el tratamiento de las alteraciones perceptuales se han

empleado las siguientes estrategias generales:

•Estrategias generales:

•Estrategias basadas en el procesamiento activo:

•Análisis de los objetivos y los resultados de las actividades por parte del paciente y del
terapeuta.

*Estas estrategias se basan en el análisis de los objetivos y los resultados de las

actividades por parte del paciente y del terapeuta.

•Técnicas conductuales: son eficaces para mejorar la independencia funcional del paciente
con alteraciones perceptivas.

•Modelado o moldeamiento: cuando la conducta que pretendemos afianzar no forma

parte del repertorio habitual del paciente o es poco frecuente.

•Encadenamiento: aprendizaje de conductas sencillas que se añaden progresivamente

para formar conductas complejas o cadenas de respuestas.

*Estas técnicas son eficaces para mejorar la independencia funcional del paciente con
alteraciones perceptivas

•Reentrenamiento con ordenadores:

•Combinar con otras estrategias para entrenar de manera específica determinadas

alteraciones.

•De forma aislada: no se ha mostrado eficaz (falta de generalización a AVDs). Pues se ha

observado que el aprendizaje generado con esta estrategia no se suele generalizar a las
actividades de la vida diaria del paciente
 *Permite trabajar de manera específica determinadas alteraciones.

•Estrategias generales:

•Abordaje multicontextual:

Se basa en realizar modificaciones en las actividades y en el entorno en el que tienen lugar,

empleando aproximaciones sucesivas, y graduando las tareas

•Modelo de interacción dinámica de Toglia:

Mayor capacidad de transferencia de aprendizajes
•Percepción= individuo x tarea x entorno

•Modificaciones en las actividades y el entorno

•Aproximaciones sucesivas

•Graduación de tareas.

Este enfoque se basa en el modelo de interacción dinámica de Toglia (1991), que

considera la percepción como un producto de la interacción constante entre el individuo, la
tarea y el entorno. Desde esta perspectiva, es posible favorecer la capacidad de transferencia
de aprendizajes del paciente realizando modificaciones en las actividades y en el entorno en el
que tienen lugar, empleando aproximaciones sucesivas y graduando las tareas.

•Técnica de tratamiento de Affolter:

Se basa en proporcionar al paciente estímulos cinestésico- táctiles, considerando que

estos estímulos son esenciales para que la persona interactúe con su entorno.

•Estímulos cinestésico táctiles: elemento esencial para que la persona interactúe con su
entorno

- Guía por parte del terapeuta de las extremidades del paciente.

- De este modo, mediante la conexión entre el movimiento y su efecto sobre los objetos se
establece una relación de causa y efecto que es clave en las actividades de la vida diaria (AVDs).

La revista Neuropsychological Rehabilitation publica investigaciones centradas en la aplicación

de programas de rehabilitación neuropsicológica:
https://www.tandfonline.com/toc/pnrh20/current

REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES VISOPERCEPTIVAS:

La rehabilitación de las funciones visoperceptivas se ha centrado en el procesamiento visual y
el reconocimiento visual superior

•Procesamiento visual:
El procesamiento visual engloba el escaneo visual, la discriminación de rasgos visuales como la
forma, el color, el tamaño, el movimiento y la profundidad, y la discriminación figura-fondo.
Para favorecer el procesamiento visual, se han utilizado las siguientes estrategias:

•Entrenamiento en exploración visual: (Jonhstone y Stonnington, 2009).

•Escaneo visual sistemático de izquierda-derecha y de arriba abajo.

•Entrenamiento en autoinstrucciones que favorezcan la búsqueda visual. Por ejemplo,

inicialmente, se le puede presentar al paciente una lámina con 12 casillas numeradas del 1 al
12. Se debe indicar al paciente que se fije bien en la lámina y que debe ir contando siguiendo el
orden numérico de menor a mayor, es decir, desde el 1 hasta el 12 (ver Figura 1). Se pueden
utilizar también letras u otro tipo de estímulos (animales, frutas, formas geométricas, etc.).
Una vez que el paciente consigue realizar correctamente la tarea, es posible incrementar la
dificultad del ejercicio aumentando el número de cuadrículas y, por tanto, de estímulos.

•Discriminación repetitiva de formas geométricas: (Jonhstone y Stonnington,

2009).

•Detección de rasgos diferenciales.

•Retroalimentación inmediata.

Consiste en presentar al paciente dos formas geométricas conjuntamente. Al

principio, muy diferentes entre sí y progresivamente más similares. Se enseña al paciente a
detectar qué rasgos diferencian estas formas geométricas entre sí, ofreciéndole
retroalimentación inmediata sobre su rendimiento. Es recomendable incrementar de forma
progresiva la dificultad de la tarea mediante la inclusión de dibujos de líneas, fotografías,
objetos reales, límite de tiempo, etc. Además, se pueden realizar modificaciones de la tarea
mediante la introducción de variaciones de colores, tamaños y formas.

•Identificación de figuras geométricas: (Blázquez y Zulaica, 2011).

En esta tarea se proporciona al paciente una lámina que contiene dos columnas en el
lado izquierdo en las que aparecen dos figuras geométricas, y nueve columnas en el lado
derecho. Se pide al paciente que indique si alguna de las dos figuras aparece en las columnas
de la derecha, rodeando la palabra “sí” en caso de que sea así, y la palabra “no” en caso de que
las dos figuras no se repitan en la parte derecha. Es posible graduar la dificultad de la tarea
aumentando el número de estímulos, la similitud de los mismos y reduciendo el tiempo de
ejecución

•Procesamiento visual:

•Entrenamiento en el seguimiento suave de los movimientos de los ojos cuando se mueve

un objeto: (Jonhstone y Stonnington, 2009). La velocidad del objeto se puede adaptar a los
movimientos oculares. Es recomendable dotar de validez ecológica a estas tareas, entrenando
al paciente en situaciones de la vida diaria donde es importante el movimiento, como cruzar
una calle.
 •Situaciones de la vida diaria: cruzar la calle.

•Entrenamiento visoperceptivo basado en otras habilidades perceptivas: (Jonhstone y

Stonnington, 2009). El tacto puede favorecer el entrenamiento en habilidades visoperceptivas.
Por ejemplo, si un paciente tiene dificultades para percibir la profundidad y la perspectiva,
puede ayudarse de la exploración del entorno tocando los objetos que le rodean para calcular
las distancias y los ángulos. Las claves auditivas también pueden facilitar este entrenamiento.

•Dificultades de percepción de profundidad y perspectiva:

•Claves táctiles: tocar los objetos para calcular distancias y ángulos.

•Claves auditivas.

•Entrenamiento en Discriminación figura fondo: (Jonhstone y Stonnington, 2009).

•Estímulos de la vida diaria.

•Modular contraste espacial: ¿clasificación de los alimentos en cajas?

•Modular distractores: similitud de tamaño y forma

• Uso de estrategias compensatorias (Jonhstone y Stonnington, 2009). Entre ellas, destacan

el uso de estímulos visuales de gran tamaño, la modificación de las características de las
pantallas de los ordenadores aumentando el contraste entre el fondo y los estímulos, la
reducción de estímulos distractores para favorecer la detección de los estímulos objetivo, etc.

En todos los ejercicios graduar dificultad:

 Número estímulos
 Tipo estímulos: fotografía, objetos reales, dibujos de líneas.
 Similitud de estímulos
 Tiempo de ejecución.

Y además...

•Estrategias compensatorias:

•Estímulos visuales de gran tamaño.

•Aumento del contraste figura fondo (ej.: pantalla ordenador).

•Reducción de distractores.

•Etiquetas para localizar objetos.

•Coloreado con colores vivos de las esquinas de muebles

Reconocimiento visual superior:

Objetivo:

 Integración de los aspectos visuales en una representación estructural

 Determinación del significado de los estímulos visuales
Estos programas pretenden favorecer la integración de los aspectos visuales en una
representación estructural, así como la determinación del significado de los estímulos visuales

Es conveniente comenzar estos programas con estímulos frecuentes y familiares para el

paciente como objetos reales habituales en su entorno y caras de familiares cercanos. Una vez
que el paciente vaya adquiriendo las estrategias entrenadas, es necesario introducir elementos
menos frecuentes y más complejos, incluyendo fotografías, dibujos y pseudoobjetos (Bruna et
al., 2011).

PASAR DE ESTÍMULOS FRECUENTES Y FAMILIARES: Objetos reales habituales, caras de

familiares cercanos a ESTÍMULOS POCO FRECUENTES: Fotografías, dibujos, pseudo- objetos.

•Reconocimiento por deducción:

•Reconocimiento a partir de análisis de características esenciales del objeto, con ayuda de

claves. Por ejemplo, se puede mostrar al paciente un teléfono y preguntarle qué características
tiene (cuál es su forma, su color, su tamaño, etc.), para qué cree que sirve, etc…

•Reconocimiento visual superior:

•Reconocimiento de objetos mediante el tacto:

•Objetos significativos para el paciente: objetos relacionados con comida, aseo y

vestido.

Inicialmente, es conveniente que el paciente mantenga los ojos cerrados y, una vez
identificado el objeto, pase a describirlo con los ojos abiertos haciendo hincapié en su forma,
su tamaño, su color y otras características distintivas. Posteriormente, se pide al paciente que
explore e identifique el objeto mediante el tacto con los ojos abiertos. Más tarde, se le solicita
que marque con el dedo el contorno del objeto sin llegar a tocarlo, primero con los ojos
cerrados y después con los ojos abiertos. Por ejemplo, se le puede pedir que haga un círculo
con el dedo en el contorno de un tomate mientras describe visualmente el resto del objeto
hasta su reconocimiento.

• Descripción objeto: forma, tamaño, color.

• Marcar con el dedo el contorno del objeto sin llegar a tocarlo.

• Marcar con el dedo el contorno del objeto sin llegar a tocarlo, mientras lo describe
visualmente.
•Reconocimiento visual superior:

•Tareas para mejorar la precisión en el reconocimiento de objetos y formas:

•Denominación de los estímulos.

•Emparejamiento de dibujos y formas, y de letras y/ o palabras.

•Clasificación de caras por la forma del óvalo.

•Identificación de figuras escondidas y/o solapadas y coloreado.

•Identificación de dibujos con límites poco definidos: Utilización de estímulos incompletos

que el paciente tenga que completar.

•Dibujo esbozado→ presentaciones sucesivas mostrando los contornos más

detalladamente hasta que el paciente sea capaz de identificarlo.

•Completar estímulos incompletos.

 Identificación de figuras geométricas.

 Uso de figuras escondidas y/o solapadas.
 Utilización de dibujos de objetos con límites poco definidos
 Tareas que implican constancia perceptiva. Consisten en el reconocimiento del
mismo estímulo presentado en diferentes posiciones, variaciones, de manera
incompleta.

•Tareas que implican constancia perceptiva

•Asociación objeto- imagen. Se puede emplear esta tarea con los pacientes que presentan
déficits en el reconocimiento de objetos, pero no de imágenes o viceversa. Para ello, se
colocan los objetos en un lado de la mesa y las fotografías extendidas en el otro lado de la
mesa. Se instruye al paciente para que coja cada uno de los objetos y diga si aparece en alguna
de las fotografías. Es posible aumentar la dificultad de la tarea incluyendo objetos que
cumplen la misma función pero que poseen características físicas diferentes, por ejemplo, dos
relojes con diferente formato y diferente posición

 Asociación objeto- color. Se puede realizar a través de la clasificación o el coloreado de

los objetos.

•Eficaz en pacientes con déficits en el reconocimiento de objetos, pero no de imágenes

(o viceversa).

•Reconocimiento de objetos degradados: Consiste en presentar al paciente láminas con

fotografías y dibujos de objetos con diferente grado de nitidez o detalle. Se instruye al
paciente para que se fije en las fotografías, indicándole que todas representan el mismo objeto
y que su tarea consiste en identificar de qué objeto se trata.
 •Categorización visual: asignación de objetos a categorías semánticas concretas.

•Entrenamiento en la unión de características visuales de los objetos: Cuando los

pacientes estén familiarizados con las características visuales de los estímulos se les puede
enseñar cómo se unen estas características para dar lugar a la representación específica de un
objeto o de una cara. Para ello, se les pueden indicar las características visoperceptivas de
diferentes categorías; por ejemplo, en las prendas de vestir suele haber botones, el contorno
de los animales suele estar compuesto por líneas curvas, los utensilios de cocina suelen tener
un contorno formado por líneas rectas, etc. Tras presentar y analizar estas características, se
puede entrenar a la persona a discriminar las características visuales de ejemplares de la
misma categoría (por ejemplo, a diferenciar entre un gato y un perro).

•Características de diferentes categorías:

- En las prendas de vestir suele haber botones.

- El contorno de los animales suele estar compuesto por líneas curvas.
- Los utensilios de cocina suelen tener un contorno formado por líneas rectas.

•Diferenciación de objetos dentro de una categoría (ej.:perro- gato).

•Entrenamiento en reconocimiento de rostros (fotografías o personas reales) mediante

análisis de características. Para ello, se pueden analizar con el paciente las características
visuales de ciertos rasgos, caricaturas y fotografías, y la mímica facial. Por ejemplo, se pueden
mostrar al paciente láminas con fotografías de rostros y pedirle que se fije en ellos, analizando
uno por uno todos los detalles y describiéndolos (cómo tiene el pelo, cómo son sus ojos, cómo
es su nariz, etc.). Es conveniente que las fotografías utilizadas sean de personas conocidas o
familiares para el paciente. Después de este ejercicio, se pueden presentar varias fotografías
de rostros diferentes y pedir al paciente que identifique el rostro que ha visto en el ejercicio
anterior. Es posible también realizar este ejercicio con personas reales, de manera que el
sujeto tenga que identificar un rostro entre un conjunto de personas.

•Asociación objeto color mediante clasificación o coloreado de los objetos.

•Entrenamiento en el uso de la información del contexto para favorecer reconocimiento

de los estímulos visuales.

•Utilización de claves fonéticas, semánticas o somestésicas. Por ejemplo, si un paciente

tiene dificultades para identificar la fotografía de un paraguas, podemos decirle la primera
sílaba (clave fonética), decirle para qué sirve (clave semántica) o dibujar en el espacio un
paraguas (clave somestésica).
REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES VISOESPACIALES:
En pacientes que tienen dificultades de percepción visoespacial se utilizan estrategias
centradas en disminuir las dificultades para localizar los objetos y situarlos en relación con
ellos mismos. Algunas de las tareas que han mostrado eficacia son las siguientes:

•Descripciones escritas de la localización de objetos muy familiares y claramente

diferenciables por el paciente, utilizando claves ambientales visibles y significativas. (Bruna
et al., 2011).

•Eficaz/ Es útil utilizar estas descripciones en primeras fases de la intervención.

•Requisito: es necesario comprobar previamente que el paciente es capaz de discriminar

entre los conceptos izquierda- derecha, arriba- abajo, delante- detrás, dentro- fuera...

•Práctica repetida de estrategias de escaneo visual para localizar objetos familiares

relevantes y visibles (izquierda-derecha y arriba-abajo) (Bruna et al., 2011).

•Entrenamiento en identificación, manipulación e interacción con objetos de diferentes

formas y superpuestos entre sí. (Bruna et al., 2011). Pueden utilizarse objetos relacionados
con su ambiente habitual como utensilios de cocina, de baño, de cama, etc

•Entrenamiento en la Estimación de distancias entre los objetos y visualización de éstos

desde diferentes perspectivas. (Bruna et al., 2011).

•Posibilidad de utilizar utensilios de medida (reglas).

•Retroalimentación inmediata Es recomendable aportar retroalimentación

inmediata al paciente sobre su ejecución, y corregir sus errores para favorecer su
aprendizaje sin errores (errorless learning).

•Realización de Tareas constructivas: que consisten en encajar piezas de diferente

tamaño, color y forma en determinados huecos o construcciones sencillas (Bruna et al., 2011).
Para ello, puede utilizarse un geoplano.

•Entrenamiento en uso de instrucciones escritas y autoinstrucciones centradas en claves

ambientales. (Bruna et al., 2011).

•Dibujos y mapas (habituación, casa completa...) para que el paciente señale y dibuje la
disposición de los muebles y otros objetos. (Bruna et al., 2011). Una vez que haya realizado
correctamente esta tarea y haya asimilado la estrategia, pueden utilizarse mapas de la casa
completa o de otros lugares de interés habituales para el paciente.

 Establecimiento de sitios determinados para guardar los objetos de uso frecuente del
paciente

•Facilitación de la localización espacial de objetos utilizando pautas verbales y

enseñando al paciente a moverse de manera más lenta dentro de su entorno.

•Entrenamiento de las actividades diarias:

•Alinear los botones con sus ojales antes de abrocharlos.

•Orientar el lazo de las zapatillas.

 •Localización de las partes del cuerpo y establecimiento de relaciones espaciales. Se
puede pedir al paciente que reconozca las partes del cuerpo del terapeuta y que establezca
relaciones espaciales entre ellas. Para ello, pueden hacerse preguntas como: “¿tus rodillas
están por encima o por debajo de tus tobillos?”, “¿tu boca está por encima o por debajo de tu
nariz?”.

•Uso de estrategias compensatorias: etiquetas en los cajones, estanterías y armarios, y

sitios concretos para guardar objetos específicos que indiquen su contenido.

En pacientes con síndrome de Balint:

•Seguimiento visual de objetos en movimiento.

•Señalar objetos en movimiento con el dedo índice. Ubicación con el dedo índice de objetos en movimiento

•Ejercicios de convergencia ocular.

•Actividades de búsqueda visual en una sopa de letras para favorecer el rastreo visual.

•Dibujo de letras y palabras con el dedo índice en el espacio al mismo tiempo que se pronuncian en voz
alta.

En pacientes con heminegligencia espacial:

•Utilización de claves:

•Auditivas: chasquidos de los dedos en el lado afectado.

•Visuales: línea roja en la parte izquierda o derecha del folio que va a leer o uso de brazaletes en el lado
afectado.

•Táctiles: aparatos vibradores.

•Realización de Tareas de cancelación utilizando flechas junto al estímulo que debe ser cancelado como señal
de orientación. Se pueden utilizar tres hojas de cancelación: una con flechas que señalan a la izquierda, otra
con flechas que señalan a la derecha, y otra neutra (con rayas horizontales en lugar de flechas). Si se observa
un efecto facilitador de las flechas, éstas pueden utilizarse en otras actividades como la comida (por ejemplo,
incluyendo una flecha en la bandeja de la comida) o el aseo personal (incluyendo una flecha que señale los
objetos que el paciente debe utilizar).

•Si son útiles: utilización en actividades como la comida o el aseo personal.

•Entrenamiento repetitivo en escaneo visual, comenzando a presentar los estímulos desde la parte del
espacio que omite. Es importante que este entrenamiento se realice con un tamaño de campo visual amplio.
Con una proyección de los estímulos en una pantalla de tamaño de 220 cm por 165 cm, colocando al paciente
a 85 cm de la pantalla, podemos conseguir un ángulo de visión adecuado.

•Utilización de Prismáticos adaptados que inducen el desplazamiento del campo visualizado hacia la derecha
unos 10º.
2.4. REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LOS PROCESOS
IMAGINATIVO
Desde esta perspectiva se pretende que la persona pueda llevar a cabo el reconocimiento
visual superior y los procesos visoespaciales sin que sea necesaria la percepción de los objetos,
es decir, mediante imágenes mentales. Para ello, se han utilizado las siguientes estrategias:

• Entrenamiento en la descripción de secuencias de imágenes visuales: pasos para preparar

una comida, vestirse, hacer la cama, lavarse los dientes...

•Entrenamiento en copia de modelos conocidos por el paciente:

•Presentación progresiva de menos partes del modelo para que el paciente imagine los

detalles que faltan y complete el dibujo.

•Utilización de información no visual: Ej.: información táctil.

•Presentación de objetos para que el paciente los explore mediante el tacto.

•Las superficies de los objetos se cubren con materiales de diferentes texturas y colores:

•Ej.: texturas lisas- color azul.

•Describe la forma de los objetos e imagina los colores basándose en sus texturas.

•Imagina los objetos en diferentes localizaciones espaciales.

2.5 REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES VISOCONSTRUCTIVAS:

Este tipo de intervenciones se centran en la mejora de los procesos visoconstructivos. Es
conveniente llevarlas a cabo cuando otros procesos más básicos (como los que hemos
analizado en apartados anteriores) han sido consolidados. Desde esta perspectiva, se han
utilizado las siguientes estrategias:

•Entrenamiento guiado y repetido en dibujo y ensamblaje de objetos: progresivamente más

difíciles.

•Dos dimensiones→ tres dimensiones.

•Modelos simples→ modelos complejos y tareas similares a las que realizaba el paciente en
su casa/ lugar de trabajo.
 Por ejemplo, inicialmente, podemos trabajar con objetos en dos dimensiones, para pasar
progresivamente a objetos de tres dimensiones. Con los objetos de tres dimensiones,
podemos comenzar por el ensamblaje de estímulos parecidos y después pasar a estímulos
diferentes. Para ayudar al paciente, se pueden colocar previamente las partes en el orden
adecuado para encajarlas. Progresivamente, se deben utilizar modelos más complejos y tareas
similares a las que realizaba el paciente en su casa o en su lugar de trabajo

•Utilización de Plantillas y papel con líneas o cuadrados definidos→ para facilitar dibujo y
análisis de la evolución del paciente.

•Realización de Mosaicos, reproducciones con plastilina, completado de figuras...

•Uso de claves escritas e instrucciones para guiar la construcción eficaz.

Por ejemplo, en el dibujo, se puede instruir al paciente a fijarse primero en la configuración de

los diseños pequeños que conforman la figura más amplia. Después, se le puede guiar para
dibujar el contorno o las proporciones más destacadas de la figura. Más tarde, se pueden
añadir más detalles, trabajando en una parte específica de la figura y, tras ella, pasando a otra
parte diferente. Finalmente, se le puede guiar para que revise todos los detalles y se asegure
de que están dibujados correctamente.

2.6 REHABILITACIÓN DE LAS ALTERACIONES AUDITIVAS

La rehabilitación de las alteraciones auditivas se centra en mejorar la capacidad de
reconocimiento de sonidos. Para ello, se pueden utilizar las siguientes estrategias:

•Reproducción de series rítmicas. El paciente debe reproducir series rítmicas realizadas por el
terapeuta o previamente grabadas, utilizando los nudillos de los dedos, dando palmadas, o
bien usando instrumentos musicales. Es conveniente aumentar progresivamente la
complejidad de las series rítmicas. Con esta estrategia se pretende mejorar la discriminación
auditiva de sonidos no verbales.

•Identificación de sonidos ambientales previamente grabados para que el paciente los

identifique. Por ejemplo, se puede utilizar el ruido de un avión al despegar, el ruido del motor
de un coche, el sonido del viento, el sonido de las olas, etc. Con esta estrategia se pretende
recuperar la agnosia auditiva para sonidos.

•Tarareo o acompañamiento verbal de melodías previamente conocidas por el paciente. Con

ello, se pretende favorecer la recuperación de las amusias.

2.7 REHABILITACIÓN DE ALTERACIONES SOMATOSENSORIALES

• Reconocimiento de objetos reales mediante el tacto:

1. Con los ojos cerrados o tapados, se pide al paciente que palpe un objeto real
describiendo en voz alta sus características.

2. Después se le presentan varios objetos y su tarea consiste en identificar cuál es el objeto

que paló previamente- reconocimiento del objeto palpado (ojos abiertos al inicio de la
intervención y cerrados en fases posteriores).
•Reconocimiento de piezas geométricas sin sentido:

•Piezas con un grosor 5- 7 mm.

•Tamaño inferior al de la mano del paciente.

•Palpar la figura con los ojos cerrados.

•Presentación de una imagen con distractores en la que tiene que identificar la figura que
ha palpado

PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN ESPECÍFICOS

En el ámbito clínico es difícil encontrar alteraciones perceptivas puras. Frecuentemente,
este tipo de dificultades son comórbidas a otras, dando lugar al desarrollo de síndromes como
la heminegligencia espacial, para los que se han desarrollado programas específicos de
intervención, que engloban el tratamiento de alteraciones perceptuales, pero también de
otras áreas relevantes.

A continuación, se presentan los programas específicos más utilizados con pacientes con
heminegligencia espacial y los resultados obtenidos con ellos.

1. Aumento del nivel de conciencia de los déficits.

Uno de los principales síntomas de la heminegligencia es la falta de conciencia de la

enfermedad, pues las personas afectadas no suelen percibir las consecuencias negativas que la
heminegligencia produce en las actividades de la vida diaria (AVDs). Por ello, se ha sugerido
que es necesario realizar un programa de rehabilitación neuropsicológica centrado en el
aumento del nivel de conciencia de los déficits, como prerrequisito para el aprendizaje
posterior de otras técnicas.

Algunas de las actividades que se realizan en estos programas son las siguientes:

•Psicoeducación sobre la heminegligencia espacial.

•Dialogar con la persona acerca de las capacidades que tenía antes de la enfermedad y de
las capacidades con las que cuenta actualmente.

•Invitar al paciente a realizar tareas cotidianas que le resulten agradables.

•Grabar en vídeo al paciente (con su previo consentimiento) para mostrarle que está
ignorando objetos y estímulos, y cómo esto afecta a sus actividades de la vida diaria (AVDs).

•Utilizar retroalimentación verbal y visual para que la persona pueda observar su

desempeño en diferentes actividades.

•Analizar con el paciente su desempeño en diferentes actividades.

•Entrenar al paciente en el uso de estrategias compensatorias.

•Hablar con el paciente sobre las posibles dificultades que pueden surgir en las AVDs y las
estrategias que podrían utilizarse para resolverlas.

•Entrenamiento de la generalización de lo aprendido a otros contextos.

 Los estudios en los que se han utilizado estas técnicas de intervención han mostrado
resultados prometedores a corto plazo:

•El aumento del nivel de conciencia del déficit favorece la disminución de la conducta de
heminegligencia, pues cuando las personas son más conscientes de sus déficits utilizan en
mayor medida estrategias compensatorias.

•Cuando aumenta el nivel de conciencia del déficit, se observan mejoras en la ejecución de

AVDs previamente no entrenadas.

•En algunos casos, los pacientes sometidos a estos programas presentan mejorías en
atención selectiva.

2. Técnica de eye patching.

Esta técnica se basa en que la información generada por los hemicampos visuales
izquierdos produce una estimulación del colículo superior derecho que, a su vez, da lugar a un
movimiento de orientación hacia el lado izquierdo, mientras que la información generada por
los hemicampos visuales derechos estimulan el colículo superior izquierdo, dando lugar a una
respuesta de orientación hacia el lado derecho. En personas con heminegligencia se daría un
desequilibrio entre ambos hemisferios, de manera que, si la lesión estuviera en el hemisferio
derecho, la persona presentaría una sobreactivación del colículo superior izquierdo, y esto
daría lugar a que dirigiera sus ojos hacia el lado derecho, omitiendo los estímulos del
hemicampo izquierdo.

En base a esto, se desarrolló la técnica de eye patching, que tiene dos variantes:

•Tapar todo el ojo derecho para que la información de la vía contralateral proveniente del
campo visual izquierdo llegue al colículo superior derecho.

•Tapar los hemicampos derechos de cada ojo para bloquear el paso de la información hacia
el hemisferio izquierdo.

Los resultados del uso de esta técnica han sido inconsistentes:

–Butter y Kirsch (1992), utilizando la misma técnica, hallaron mejorías significativas en la

mayoría de los pacientes, aunque habitualmente éstas se limitaron al período en el que
llevaban puesto el parche.

–Walker, Young y Lincoln (1992) no hallaron efectos beneficiosos de la técnica.

–Arai, Ohi, Sasaki, Nobuto y Tanaka (1997), utilizando unas gafas en las cuales aparecía
oscurecida la mitad derecha de cada lente, con una muestra de 10 pacientes, hallaron mejorías
en tareas específicas que se utilizan para valorar la heminegligencia en algunos pacientes,
aunque solo uno de ellos presentó una mejoría significativa en las AVDs.

–Beis, Andre, Baumgarten y Challier (1999) compararon la eficacia de las dos variantes de la
técnica, de manera que 7 pacientes tuvieron el ojo derecho tapado y otros 7 sujetos las
mitades derechas de ambos ojos tapados durante 3 meses. Después del tratamiento, se
observó que los pacientes que llevaron las mitades derechas de ambos ojos tapadas
presentaron una reducción significativa de su heminegligencia, que se reflejó en una mejoría
de los movimientos de los ojos hacia el campo visual izquierdo y en una mayor independencia
en las AVDs.
 3. Estimulación vestibular calórica (EVC).

Esta técnica consiste en irrigar con agua helada el oído externo contralateral.

Algunos estudios han mostrado que el uso de la EVC puede ser efectivo para las siguientes
finalidades:

•Reducir la heminegligencia personal y extrapersonal.

•Reducir la anosognosia.

•Mejorar la representación espacial.

•Mejorar la sensibilidad táctil.

•Mejorar la función motora.

No obstante, parece que estos beneficios son de corta duración, desconociéndose si

pueden mantenerse a largo plazo debido a la falta de estudios al respecto.

4. Entrenamiento en visualización y movimientos en imaginación.

Este programa fue creado por Smania, Bazoli, Piva y Guidetti (1997), incluyendo tareas de
imaginación visual y tareas de imaginación de movimientos.

Las tareas de imaginación visual incluidas fueron las siguientes:

•Descripción de una habitación. Consiste en solicitar al paciente que imagine que está en
un lugar específico dentro de una habitación en su casa, describiendo la posición y los objetos
presentes en la habitación. Pueden realizarse preguntas específicas sobre la localización de
determinados objetos.

•Descripción de un camino. Consiste en pedir al paciente que describa un camino familiar,

identificando el lugar donde se encuentran determinados edificios, señales de tráfico, calles,
etc. Es recomendable que los familiares del paciente aporten al terapeuta previamente las
descripciones exactas de estos lugares.

•Descripción de áreas geográficas. Se trata de solicitar al paciente que describa una serie de
áreas geográficas conocidas previamente en un mapa.

•Deletreo hacia atrás. Se pide al paciente que imagine una palabra y que, posteriormente,
la deletree hacia atrás. Es conveniente incrementar gradualmente la dificultad de este
ejercicio, por ejemplo, pidiendo al paciente que progresivamente imagine palabras con mayor
número de letras.

•Identificación de dibujos ocultos. Consiste en cubrir un dibujo con un papel que tiene una
pequeña abertura a través de la que el paciente puede ver solamente algunos detalles.
Posteriormente, se solicita a la persona que mueva el papel activamente para poder observar
los detalles del dibujo. El objetivo de esta actividad es que, mediante la identificación de los
detalles, el paciente active la representación mental del dibujo y diga su nombre.

Las tareas de imaginación de movimientos del programa son las siguientes:

•Imaginación de posturas. Durante esta actividad, el terapeuta muestra al paciente tres

posturas diferentes realizadas con ambos brazos. Inmediatamente después de la presentación
de cada postura, pide al paciente que coloque un brazo para realizar la primera postura y que
imagine y describa cuál sería la ubicación del otro brazo. Posteriormente, el terapeuta pide al
paciente que imagine qué cambios debería realizar con los brazos para realizar la segunda
postura.

•Imaginación de secuencias de movimientos. Consiste en solicitar al paciente que imagine

secuencias de movimientos. Una vez imaginados todos los movimientos, el terapeuta solicita al
paciente que, cuando dé una palmada, comience a imaginar el primer movimiento, y que, tras
una segunda palmada, pase al segundo movimiento, y así sucesivamente. Es conveniente que,
de vez en cuando, el terapeuta pida a la persona que indique en qué parte de la secuencia
imaginada se encuentra. Se ha evidenciado que la realización de esta actividad durante 40
sesiones de 50 minutos cada una reduce la conducta de heminegligencia incluso seis meses
después de la finalización del tratamiento.

•Activación del miembro contralateral. Se han utilizado diferentes técnicas:

–Constraint induced therapy (CIT). Se basa en que las personas con heminegligencia no
suelen utilizar el miembro en el que presentan hemiparesia incluso cuando éste funciona
adecuadamente. La CIT se centra en bloquear el uso del miembro intacto utilizando un aparato
mecánico (cabestrillo) para que la persona se vea obligada a utilizar el miembro hemiparético.
En general, se ha evidenciado que esta técnica puede ser eficaz.

–Spatial motor cueing. Consiste en enseñar a personas con heminegligencia a utilizar su

miembro contralateral a la lesión para señalar estímulos y realizar diferentes actividades. Esta
técnica se puede combinar con estrategias de exploración o visualización. Por ejemplo, se
puede enseñar al paciente a que coloque el brazo derecho (parcialmente hemiparético) al
margen izquierdo mientras realice actividades como afeitarse, comer y leer, y pedirle que
siempre busque su brazo izquierdo antes de empezar la actividad. Se ha visto que la
combinación del spatial motor cueing y las estrategias de exploración o visualización puede
producir cambios positivos y duraderos después de varias semanas de tratamiento en
pacientes con heminegligencia.

CONCEPTO DE ALTERACIONES MOTRICES DEL DESARROLLO

La apraxia se define como un déficit cognitivo-motor en el que se altera la capacidad de
programar el sistema motor para poder ejecutar movimientos intencionados, no siendo
posible atribuir dicha alteración a debilidad motora, trastornos posturales, temblor, ataxia,
inatención, falta de comprensión o agnosia

¿QUÉ SON LAS PRAXIAS?

• Sucesión de movimientos coordinados para la consecución de un fin, o habilidad para

ejecutar acciones motoras aprendidas.

•Para llevar a cabo estas acciones motoras aprendidas son necesarias 3 fases: planificación,
programación y ejecución motora.

•Componentes:
 •Componente Cognitivo: es el encargado de procesar la información que permite la
elaboración de planes motores. Engloba los aspectos internos y no observables de la acción,
como la planificación del acto motor, la intención de actuar, etc.

• Componente Motor: implica los parámetros asociados con la implementación del acto
motor en los músculos.

Habitualmente, estos componentes se complementan y coordinan. Sin embargo, en algunos

casos, en personas con daño cerebral se observa una disociación entre ellos (Calvo, 2009). En
los siguientes capítulos nos centraremos en las principales manifestaciones clínicas y en las
estrategias de rehabilitación que podemos utilizar cuando se produce una afectación del
componente cognitivo tanto en niños como en adulto

Daño cerebral: posible disociación entre componente.

ALTERACIONES MOTRICES DEL DESARROLLO:

Los trastornos motores en niños son bastante frecuentes, pudiendo afectar de manera
significativa a su desarrollo escolar, familiar y social. Estas alteraciones suelen ser comórbidas a
otros trastornos psiquiátricos o neurológicos, de manera que su manejo debe ser
multidisciplinar.

En el DSM-5 (APA, 2013), los trastornos motores se encuentran en el apartado de los

trastornos del neurodesarrollo, diferenciándose los siguientes tipos: trastorno del desarrollo
de la coordinación, de movimientos estereotipados, de tics, y otros desórdenes de tics
especificados y no especificados. Por otra parte, desde la perspectiva del procesamiento de la
información y de la integración sensorial se utiliza el término “dispraxia”. A continuación,
describiremos brevemente estas manifestaciones clínicas

•TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN (TDC): Según el DSM-5 (APA, 2013),

este trastorno se caracteriza por cumplir los siguientes criterios:

A. Adquisición y ejecución de habilidades motoras coordinadas muy por debajo de lo

esperado para la edad y las oportunidades de aprendizaje del individuo→ Las
manifestaciones se manifiestan como torpeza (dejar caer o chocar con objetos), así
como lentitud e imprecisión en la realización de habilidades motoras (Coger un objeto,
utilizar las tijeras o los cubiertos, escribir a mano, montar en bicicleta, participar en
deportes).
B. El déficit de actividades motoras del Criterio A interfiere de forma significativa y
persistente con las actividades de la vida cotidiana apropiadas para la edad cronológica
(cuidado y mantenimiento de uno mismo). Repercusión significativa y persistente en
las actividades diarias, y afectación de la productividad académica, las actividades
pre-vocacionales y vocacionales, el ocio y el juego.

C. Los síntomas comienzan en las primeras fases del desarrollo.

 D. Los déficits o deficiencias de las habilidades motoras no se explican mejor por un
trastorno del desarrollo intelectual// por una discapacidad intelectual o deterioros visuales y
no se pueden atribuir a una afección neurológica que altera el movimiento p. ej., parálisis
cerebral, distrofia muscular, trastorno degenerativo

•TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS:

Según el DSM-5 (APA, 2013), este trastorno se caracteriza por cumplir los siguientes criterios:

A. Comportamiento motor repetitivo, en apariencia guiado y sin objetivo→ sacudir o

agitar las manos, mecer el cuerpo, golpearse la cabeza, morderse o golpearse a sí mismo.

B. El comportamiento del criterio anterior interfiere de manera significativa con las

actividades sociales o académicas del niño y puede dar lugar a posibles autolesiones.

C. Las manifestaciones comienzan en las primeras fases del desarrollo.

D. El comportamiento motor repetitivo No es atribuible a efectos fisiológicos de una

sustancia, afección neurológica, otro trastorno del neurodesarrollo u otro trastorno mental.

•TRASTORNOS DE TICS: En este grupo se incluyen diferentes trastornos que se caracterizan

por la presencia de tics. Los tics son movimientos repentinos, rápidos, recurrentes y no rítmicos
(APA, 2013).

En el DSM 5 se describen tres tipos de trastornos de tics.

TRASTORNO DE LA TOURETTE TRASTORNO DE TICS MOTORES O TRASTORNO DE TICS

VOCALES PERSISTENTE O CRÓNICO TRANSITORIO
*Presencia de tics motores múltiples *Presencia de tics motores o vocales *Presencia de tics motores o
y uno o más tics vocales, que no únicos o múltiples durante la vocales únicos o múltiples
siempre se presentan de forma enfermedad, pero no ambos a la vez. durante menos de un año
concurrente. *Persisten más de un año, aunque desde la aparición del primer
*Persisten más de un año, aunque pueden aparecer intermitentemente. TIC.
pueden aparecer intermitentemente.

1. Trastorno de la Tourette (TT)

Se caracteriza por los siguientes criterios:

1. Presencia de tics motores múltiples y uno o más tics vocales durante algún momento de
la enfermedad, que no siempre se presentan de forma concurrente. Algunos ejemplos de tics
motores múltiples serían: temblar, retorcerse, saltar; los tics vocales corresponderían a toser,
gruñir, emitir palabras o frases.

2. Los tics persisten durante más de un año desde la aparición del primero de ellos, aunque
pueden aparecer de manera intermitente.

3. El trastorno se manifiesta antes de los 18 años.

4. El TT no puede atribuirse a efectos fisiológicos de alguna sustancia o a otra condición

médica.
 2. Trastorno de tics motores o vocales persistente o crónico

Se caracteriza por el cumplimiento de los siguientes criterios:

1. Presencia de tics motores o vocales únicos o múltiples durante la enfermedad, pero no

ambos a la vez. Algunos ejemplos de tics motores serían: parpadeos, gestos, temblar,
retorcerse, saltar, mientras que entre los tics vocales pueden observarse: toser, gruñir, decir
palabras o frases.

2. Los tics han persistido durante más de un año, aunque de forma intermitente.

3. Los tics aparecieron antes de los 18 años.

4. El trastorno no es atribuible a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o a otra

condición médica.

5. No se cumplen criterios para TT.

3. Trastorno de tics transitorio

Se caracteriza por los siguientes criterios:

1. Presencia de tics motores y/o vocales únicos o múltiples.

2. Persistencia de más de un año, aunque el tic puede presentarse de forma intermitente.

3. Los tics aparecieron antes de los 18 años.

4. El trastorno no es atribuible a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o a otra

condición médica.

5. No se cumplen criterios para TT o trastorno de tics motores o vocales persistente o

crónico.

•Aparición antes de los 18 años.

•No atribuible a efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica.

•DISPRAXIA:

•Dificultad para ejecutar movimientos o gestos que no puede ser explicada por
alteraciones de tipo sensorial, motor, perceptivo o lingüístico.

•Implica Dificultad para aprender nuevos movimientos, generalizar movimientos

aprendidos a otras tareas, y organizar y coordinar movimientos para llevar a cabo una
tarea.

•La dispraxia se diferencia de la apraxia en que afecta a habilidades que aún no se han
adquirido por completo. En este sentido, las dispraxias son debidas a un error en la
construcción interna de las secuencias de movimiento para llegar a un acto específico e
intencional, y no a la pérdida de una acción previamente aprendida como sería el caso de las
apraxias. Por tanto, hablamos de dispraxia para referirnos a dificultades en el proceso de
adquisición de las habilidades funcionales, por lo que este término suele aplicarse a población
infantil.
 El hallazgo de dispraxia sin ningún otro déficit en el niño es poco frecuente en la práctica
clínica. Podemos decir que en los trastornos del desarrollo las comorbilidades son frecuentes.
Los cuadros clínicos en los que podemos encontrar dispraxia son el trastorno del aprendizaje
no verbal (TANV), el déficit atencional motor perceptivo (DAMP), los trastornos de la
comunicación, las alteraciones en los aprendizajes, el síndrome de Asperger (y otros trastornos
del espectro autista), y los trastornos cognitivos generalizados (intelectuales
•Frecuente comorbilidad con otros déficits.

REHABILITACIÓN ALTERACIONES MOTRICES:

La rehabilitación de las alteraciones motrices debe seguir los siguientes principios:

•Ser holística.

•Estar centrada en el niño.

•Ser individualizada considerando la edad del niño, las características del contexto en el
que se desarrolla, etc.)

•Ser ecológica→ adaptar las tareas a contextos cotidianos del niño (casa, escuela,
comunidad...) (deben utilizarse tareas generalizables a la vida cotidiana del niño).

•Implicar a la familia/ personas cercanas al niño para darle continuidad a lo practicado en

las sesiones de intervención, ya que el niño es dependiente del entorno en el que se
desenvuelve.

*Aportar información adecuada sobre las alteraciones motrices y el proceso de

rehabilitación a la familia y a las personas cercanas al niño como los maestros.

REHABILITACIÓN DEL TRASTORNO DEL DESARROLLO DE LA

COORDINACIÓN (TDC):
Pautas:

•Incluir psicoeducación sobre las alteraciones motrices y el proceso de rehabilitación a la

familia y a las personas cercanas al niño.

•Involucrar de forma activa al niño en el diseño del programa, es decir, permitir que
exprese sus inquietudes y metas, y tenerlas en cuenta a la hora de diseñar el programa.

• Dar prioridad a las actividades más relevantes en la vida cotidiana.

•Practicar las actividades como un todo, pero también divididas en pequeños pasos o
procesos para que puedan ser útiles para otras tareas.

•Las actividades deben ponerse en práctica desde los niveles simples hasta los más
complejos.

* Los programas de intervención deben basarse en la teoría del aprendizaje y control

motor, de forma que las actividades que se elijan puedan ponerse en práctica desde los niveles
simples hasta otros más complejos, de acuerdo con las capacidades del niño.
 •Las actividades o tareas que se incluyan en el programa deben adaptarse a otros
contextos cotidianos del niño (casa, escuela, comunidad, etc.).

•Es conveniente involucrar en la intervención a personas cercanas al niño (padres,

hermanos, maestros...), a fin de darle continuidad a lo practicado en las sesiones de
intervención.

Por otra parte, cuando nos planteamos la necesidad de intervenir en un niño que presenta
TDC, podemos desarrollar intervenciones centradas en los déficits encontrados o
intervenciones centradas en tareas específicas (task-specific)

*Intervención centrada en el déficit

*Intervención centrada en tareas específicas.

Intervención centrada en el déficit:

•Praxia= sistema.

•Déficits secundarios a alteración de alguno de sus componentes.

•Intervención centrada en restaurar función deficitaria:

•Tratamientos intensivos y a Largo Plazo.

Desde esta perspectiva, se entiende la praxia como un sistema, de manera que su deficiencia
se debe a la alteración de alguno de los componentes de dicho sistema. Podemos diferenciar
varias aproximaciones:

•Integración sensorial (Ayres,1970): Se basa en la premisa de que los niños tienen que
organizar la información sensorial para poder dar una respuesta motora adaptativa. Las praxias
requieren la integración de información del sistema vestibular, táctil y propioceptivo y, por
tanto, el tratamiento de la dispraxia requiere el planteamiento de actividades graduadas que
proporcionen inputs a estos sistemas para que el niño sea capaz de producir respuestas
motoras apropiadas que permitan una adecuada integración sensorial.

•Integración de sensaciones de los diferentes sistemas en niveles inferiores del SNC

(tálamo y tronco cerebral) → percepción del entorno → participación en el entorno.

•Tratamiento de la dispraxia: actividades graduadas que proporcionen inputs a sistemas

vestibular, táctil y propioceptivo (ej.: equilibrio, percepción táctil y control postural) para que
el niño sea capaz de producir respuestas motoras apropiadas.

•Integración sensorial. Es un enfoque terapéutico desarrollado por Jane Ayres en los años 70,
basado en su experiencia con niños y adultos con daño neurológico. Inicialmente, Ayres
comenzó a formular hipótesis sobre los procesos neurobiológicos que podían estar
relacionados con problemas de aprendizaje en niños, desarrollando sistemas específicos de
evaluación de las funciones perceptivas y motrices de los afectados. Esto dio lugar al desarrollo
de una formación específica para valorar y tratar disfunciones de integración sensorial, que
actualmente está restringida a los profesionales de la Terapia Ocupacional.

La integración sensorial es un proceso del sistema nervioso central encargado de organizar e

interpretar las sensaciones y responder de forma adecuada a nuestro entorno. Estas
sensaciones dependerían de sistemas como los siguientes:

–Los sistemas clásicos: visual, auditivo, gustativo, olfativo y táctil.

–El sistema vestibular. Está encargado de detectar cambios en la aceleración del movimiento
de la cabeza, de reconocer la posición del cuerpo con respecto a la gravedad, y de la regulación
de movimientos coordinados de los ojos y el cuello.

–El sistema propioceptivo. Se encarga de informarnos sobre la posición que ocupa cada una de
las partes de nuestro cuerpo, la relación que existe entre nuestros segmentos corporales, etc.

–El sistema somatosensorial. Está implicado en el procesamiento de la información del tacto,

posición (incluyendo, de esta forma, la propiocepción), temperatura y dolor.

La integración de las sensaciones procedentes de estos sistemas se realizaría en niveles

inferiores del sistema nervioso central como el tronco cerebral y el tálamo, y daría lugar a un
proceso que iría desde la percepción de nuestro entorno hasta la participación activa en él. En
un individuo sin dificultades de este tipo, la integración sensorial se desarrollaría mediante la
verificación de distintas etapas secuenciales. Estos mecanismos se desarrollarían
aproximadamente a los 12 años.

Este enfoque se basa en la premisa de que los niños tienen que organizar la información
sensorial para poder dar una respuesta motora adaptativa. De este modo, el
perfeccionamiento de las funciones primitivas como el control postural, la percepción táctil y
el equilibrio proporcionan la base sensoriomotora que necesitan las funciones de orden
superior para desarrollarse, incluyendo entre estas últimas las habilidades motoras complejas.

Las praxias requieren la integración de información del sistema vestibular, táctil y

propioceptivo y, por tanto, el tratamiento de la dispraxia requiere el planteamiento de
actividades graduadas que proporcionen inputs a estos sistemas para que el niño sea capaz de
producir respuestas motoras apropiadas que permitan una adecuada integración sensorial.

Esta aproximación ha mostrado eficacia en trastornos como la parálisis cerebral o la espina

bífida. Para otro tipo de alteraciones, no se cuenta con evidencia concluyente.

• Aproximaciones sensoriomotoras: Se basan en la necesidad de una adecuada coordinación

de factores sensoriales y motores como expresión del movimiento apropiado. Desde este
enfoque, se asume que la mejora en el proceso que subyace a la actividad deficitaria mejorará
la ejecución en la misma.

•Actividades en las que la corrección del movimiento se estructura en base a inputs

sensitivos.
Se basan en la necesidad de una adecuada coordinación de factores sensoriales y motores
como expresión del movimiento apropiado. Desde este enfoque, se asume que la mejora en el
proceso que subyace a la actividad deficitaria mejorará la ejecución en la misma.

Desde esta perspectiva, se emplean actividades en las que la corrección del movimiento se
estructura en base a inputs sensitivos:

–Escritura de letras en la arena.

–Dibujar.

–Delinear formas en un espejo con crema.

–Denominar letras en relieve mediante el tacto.

–Uso de columpios, balones y monopatines

•Neurodevelopmental Treatment: Se basa en que los trastornos del movimiento se deben a la

alteración de mecanismos de control postural (por ejemplo, el tono). El objetivo del
Neurodevelopmental Treatment es modificar los patrones anormales de la postura y el
movimiento, facilitando patrones más adaptativos. La intervención se centra en técnicas de
inhibición, facilitación y estimulación sensorial específica para actuar sobre el sistema motor y
postural durante tareas concretas mediante la preparación, práctica y repetición de posturas y
movimientos normales en el contexto de las tareas funcionales.

•Los trastornos del movimiento se deben a la alteración de mecanismos de control postural

(ej.: el tono).

•Objetivo: modificar patrones anormales de postura y movimiento, facilitando otros más

adaptativos.

•Técnicas de inhibición, facilitación y estimulación sensorial específica para actuar sobre el

sistema motor y postural durante tareas concretas.

•Preparación, práctica y repetición de posturas y movimientos adaptativos en el contexto

de tareas funcionales.

Intervención centrada en tareas específicas (task- specific):

•Prestar atención a:

•Ejecución del niño en una tarea.

•Interacción niño – entorno -tarea.

•Procesos de aprendizaje motor.

Este tipo de intervención se basa en prestar atención a la ejecución del niño en una
determinada tarea, a la interacción niño-entorno-tarea, y a los procesos de aprendizaje motor.
Incluye diferentes aproximaciones:

•Aproximación educativa: Se basa en aprender a aprender con ayuda de la verbalización del

movimiento.
 •Las tareas funcionales se dividen en sus componentes.

•Se trabaja con el niño el plan motor o secuencia que debe realizar para llevar a cabo la
tarea:

•Planteamiento de pasos de forma rítmica.

Habla y movimiento se refuerzan mutuamente.
•Vocalización de la acción

•Intervención de Tareas Específicas (ITE): Consiste en seleccionar tareas o actividades

adecuadas para la edad del niño, pidiéndole que realice alguna de ellas mientras se le
proporciona retroalimentación y se le indica paso a paso cómo realizarla.

•Seleccionar tareas adecuadas para la edad del niño, pidiéndole que las realice mientras se
le proporciona retroalimentación y orientación

•Entrenamiento de Tareas Neuromotoras (ETN): Se basa en la evaluación de las debilidades y

fortalezas del desempeño motor del niño para diseñar ejercicios individualizados.

•Evaluación de debilidades y fortalezas del desempeño motor del niño → identificación de

procesos cognitivos o motores alterados→ ejercicios individualizados.

•Intervención ecológica (IE): Se basa en el aprendizaje de habilidades motoras, prestando

atención a aquellos aspectos específicos del desempeño de la tarea para los que el niño tiene
dificultades, bajo un marco de acción ecológico.

•Aprendizaje de habilidades motoras, centrándose en aspectos del desempeño de la tarea

en las que el niño tiene dificultades, en situaciones familiares y cotidianas para el niño.

•Resultados prometedores.

•Programas cognitivos: Estos programas se centran en variables cognitivas como el uso de

técnicas de solución de problemas, concretamente autoinstrucciones.

•Taller de escritura para niños con dificultades en su adquisición.

•Cognitive Orientation to Occupational Performance (CO-OP):

•El niño elige los objetivos de la intervención.

•Grabación del niño para analizar mediante la guía del terapeuta (descubrimiento
guiado) qué estrategias se pueden realizar para mejorar su ejecución en determinadas tareas.

•Se enseña al niño y a su familiar a utilizar estrategias cognitivas internas (atención,

control, solución de problemas ...).

•Técnica MATCH:

•Modifica la tarea: cambia aquellos aspectos de la tarea que resultan muy difíciles para
el niño.

•Cambia las expectativas: enseña al niño que el objetivo no es la ejecución de la tarea

en sí misma, sino que se puede ser flexible (uso de tiempo extra y de otras estrategias).
 •Enseña estrategias concretas.

•Actúa sobre el entorno: minimiza los factores ambientales que puedan dificultar la
ejecución (ej.: ruido, distracciones...)

•Comprender es ayudar.

REHABILITACIÓN DEL TRASTORNO DE MOVIMIENTOS ESTEREOTIPADOS:

La terapia de inversión del hábito (habit reversal therapy), una técnica de modificación de
conducta, puede ser útil en niños con desarrollo normal y con alteraciones del neurodesarrollo
(Miller, Singer, Bridges y Waranch, 2006). Esta terapia engloba dos fases: entrenamiento en la
conciencia del movimiento estereotipado y entrenamiento de una respuesta alternativa.

Terapia de inversión del hábito (habit reversal therapy):

•Entrenamiento en la conciencia del movimiento estereotipado: enseñar al niño a

realizar el movimiento de manera voluntaria para que se dé cuenta de su ocurrencia.

•Entrenamiento de una respuesta alternativa incompatible con la estereotipada.

REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE TICS:

•Terapia de exposición y evitación de respuesta:

•Consiste en exponer al paciente a las sensaciones anteriores a la aparición de los tics

(impulsos premonitorios) y evitar que realice el tic.

•Tras varias sesiones: habituación al malestar asociado con el impulso premonitorio→

reducción de la frecuencia de tics.

•Terapia de inversión del hábito (habit reversal therapy)

REHABILITACIÓN DE LA DISPRAXIA:
•Mediante la Ejercitación se puede mejorar la capacidad de los niños de representar,
simbolizar y realizar movimientos secuenciados. Se pueden realizar las siguientes actividades:

•Copiar figuras geométricas sencillas.

•Repasar dibujos de dificultad creciente.

•Imitar gestos intransitivos (entrelazar dedos, cruzar manos...). sin

significado.

•Imitar gestos con los ojos cerrados.

•Imitar gestos simbólicos (saludar, penarse, escribir, tocar un

instrumento musical...)
 •Realizar puzles y rompecabezas de figuras humanas.

•Ordenar secuencias de movimientos mediante fichas.

•Dibujar patrones y realizar el seguimiento numérico. Para ello, puede utilizarse una lámina
en la que aparezcan una serie de puntos con un número asociado a cada uno de ellos. Se pide
al sujeto que una los números de menor a mayor mediante líneas rectas. Podemos aumentar o
disminuir la dificultad de la tarea modulando el número de puntos, y la complejidad del dibujo,
así como aportando o no pistas externas

ALTERACIONES MOTRICES EN EL ADULTO:

•Apraxia:

•Déficit cognitivo- motor.

•Se altera la capacidad de programar el sistema motor para ejecutar movimientos

intencionados.

•No es posible atribuir dicha alteración a debilidad motora, trastornos posturales, temblor,
ataxia, inatención, falta de comprensión o agnosia.

APRAXIA IDEOMOTORA
Dificultades en la realización de una secuencia motora bajo orden verbal o
imitación, quedando preservada la capacidad de manipular objetos.
Afecta a la realización de gestos simples, aunque está preservada la
capacidad para manipular objetos y herramientas reales.
El paciente tendría el conocimiento de los movimientos, pero presentaría
una afectación en la habilidad para realizarlos, con alteraciones espaciales
o temporales en la ejecución.

APRAXIA IDEATORIA Incapacidad para llevar a cabo una secuencia de actos motores, con
alteraciones en la secuencia lógica de los movimientos, aunque el paciente
podría realizar correctamente los elementos simples de la secuencia.

APRAXIA CONSTRUCTIVA Dificultad para construir, integrar distintos componentes en el espacio

como un todo (dibujar un jardín o construir una maqueta).
Algunos autores defienden que estas tareas dependen de la combinación
de actividades perceptivas con respuestas motoras, estando siempre
presente el componente espacial, por lo que no deberían considerarse
apraxias

APRAXIA DE LA MARCHA Dificultad para mover los miembros inferiores alternativamente.

La marcha se caracteriza por ser rudimentaria con tendencia a la
retropulsión

APRAXIA BUCOFACIAL/ Dificultad para realizar movimientos voluntarios de cara, labios, lengua u
OROFACIAL/ órganos fonatorios.
BUCOFONATORIA Impidiendo esto la realización de gestos como soplar, sacar la lengua o
 enseñar los dientes. Se manifiesta bajo orden verbal o imitación

APRAXIA DEL VESTIR Dificultad para reconocer en qué parte del cuerpo y en qué orden se debe
colocar una prenda de vestir.

APRAXIA ÓPTICA U Alteración de los movimientos sacádicos voluntarios que impide la

OCULOMOTORA realización de movimientos de búsqueda visual guiados por la mano.

APRAXIA CINÉTICA Enlentecimiento o Dificultad para ejecutar movimientos finos y precisos,

como, por ejemplo, una tarea de tapping o golpeteo con los dedos, o coger
una moneda o un clip de la superficie de la mesa. Puede producirse bajo
orden verbal, en imitación o con el uso real de objetos.

APRAXIA CALLOSA Hemiapraxia producida por callosotomía.

El paciente no es capaz de ejecutar actividades motoras con la mano
izquierda mediante orden verbal.

Vídeo sobre la apraxia del vestir: https://www.dailymotion.com/video/xav5p3

REHABILITACIÓN ALTERACIONES MOTRICES:

Es fundamental seguir las siguientes recomendaciones:

•Antes de diseñar y aplicar los programas de rehabilitación en pacientes con apraxia, tenemos
que tener en cuenta la posible afectación de todos los componentes de las funciones
cognitivas implicados en la ejecución de un acto motor voluntario, valorando la posibilidad de
priorizar el tratamiento de alguno de ellos (atención, funciones ejecutivas, procesamiento
visoespacial...)

•Una vez iniciado el programa de intervención debemos valorar los progresos y la

generalización de los resultados, a fin de ir adaptando el plan de trabajo y maximizar la
eficacia de la intervención.

•Las actividades realizadas deben tener una dificultad creciente: comenzar con estímulos
sencillos (objetos familiares, dibujos simples...) y actos motores simples (levantar la mano,
gestos familiares...) aumentando progresivamente la dificultad.

•Tareas con propositividad: clavar un clavo con el martillo sobre una madera, atornillar varios
tornillos..., intentando que los ejercicios que realice el paciente tengan una finalidad.

•En ocasiones, puede ser necesario emplear formas alternativas de respuesta, debido a la
dificultad que puede presentar el paciente a la hora de señalar estímulos, realizar
determinados movimientos...

•Es necesario proporcionar Retroalimentación inmediata al paciente sobre su actuación para

evitar que aprenda errores→ errorless learning y para que pueda integrar la secuencia de
movimiento adecuada.
TÉCNICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA:
Son muy pocos los estudios que se han centrado en comprobar la eficacia de las estrategias de
rehabilitación neuropsicológica de las praxias.

Técnicas de aprendizaje basadas en los principios de aproximaciones sucesivas y aprendizaje

sin errores:

•Modelado o moldeamiento: se emplean para afianzar conductas que no son muy

habituales para el paciente.

•Encadenamiento de conductas complejas o cadenas de respuesta de conductas sencillas

que se van añadiendo progresivamente hasta lograr la secuencia completa.

Recomendaciones:

- Ofrecer inicialmente a la persona todas las ayudas necesarias e ir retirándolas

progresivamente.
- Aportar claves verbales para ayudar al paciente en la realización de la secuencia de
movimientos.

•Técnica de tratamiento de Affolter:

•Asunción básica, parte de la premisa:

•Estímulos cinestésico- táctiles: esenciales para la interacción con el entorno.

•Existe una relación causa- efecto entre el movimiento y sus consecuencias sobre los
objetos.

 Esta relación se integra en las actividades de la vida diaria. Partiendo de esta asunción,
la técnica se basa en la guía por parte del terapeuta de las extremidades del paciente (por
ejemplo, el terapeuta guía la mano del paciente a lo largo de su pierna para que pueda
abrocharse los zapatos). De este modo, mediante la retroalimentación no verbal, se favorece
el establecimiento de las relaciones espaciales corporales entre las diferentes partes del
cuerpo.

•Se basa en la Guía por parte del terapeuta de las extremidades del paciente→ ej.: el
terapeuta guía la mano del paciente a lo largo de su pierna para que pueda abrocharse los
zapatos.

 Esta técnica es eficaz en pacientes con apraxia ideomotora e ideatoria

En casos de apraxia ideomotora, puede facilitar la continuidad de la actividad y favorecer una

entrada de información más adecuada en la realización de movimientos menos fragmentados
y más rítmicos y secuenciados. En casos de apraxia ideatoria, el terapeuta puede guiar la mano
del paciente durante actividades como el cepillado de dientes hacia los objetos que hay en el
lavabo para que éste planifique los gestos que va a realizar, fomentando no solo el aprendizaje
de habilidades, sino también la resolución de problemas de la vida diaria
Retroalimentación no verbal establecimiento de relaciones espaciales entre las diferentes partes
del cuerpo.

• Conocimiento e integración del esquema corporal:

• Se realizan tareas que favorezcan el conocimiento del paciente de las partes del propio
cuerpo, mediante la identificación de partes del cuerpo que se señalan.

•Establecimiento de relaciones entre diferentes partes del cuerpo.

•Puzles de figuras humanas.

•Posibilidad de usar cintas, brazaletes, pulseras o relojes que representen el lado derecho o
izquierdo.

 Estas estrategias se dirigen a mejorar las alteraciones del esquema corporal.

REHABILITACIÓN DE LA APRAXIA IDEOMOTORA E IDEATORIA:

•En la intervención con personas con apraxia ideomotora e ideatoria pueden utilizarse las
siguientes Actividades:

•Manipulación de objetos reales con un fin o sin decirle al paciente qué tiene que hacer con
ellos. Para realizar esta tarea, se utilizan objetos de uso cotidiano. Es más recomendable
utilizar objetos reales que objetos de juguete. Por ejemplo, podemos entregarle al paciente los
siguientes objetos: unas tijeras, un compás, una barra de labios y un globo. Se pide al paciente
que, según el objeto presentado, realice las siguientes actividades: cortar la imagen de una
cartulina, hacer un círculo con el compás, pintarse los labios, hinchar un globo.

Otra forma de realizar la tarea es pedirle a la persona que utilice los objetos presentados
sin decirle qué actividad debe realizar con ellos

•Imitación o ejecución a la orden de gestos intransitivos (sin significado). Se pide a la

persona que haga los mismos gestos que el terapeuta, utilizando gestos como: poner la mano
derecha sobre la cabeza, entrelazar las manos, poner el dedo índice de la mano izquierda
sobre el hombro derecho. También es posible realizar esta actividad dándole al paciente las
órdenes verbales, sin imitación.

•Imitación o ejecución a la orden de gestos familiares. Se pide al paciente que realice los
mismos gestos que el terapeuta, utilizando gestos como: saludar, decir adiós, dar a entender
que alguien está loco, pedirle a alguien que venga, dar a entender a alguien que no lo oyes,
pedir silencio, dar a entender a alguien que se está aburrido, afirmar con la cabeza, ponerse
crema en la cara, lavarse los dientes, afeitarse, beber agua. También es posible realizar esta
actividad dándole al paciente las órdenes verbales, sin imitación.

•Realización de secuencias de posturas. Se pide al paciente que realice secuencias como las
siguientes: golpe con las palmas en la mesa y dar una palmada, apoyar las palmas de las manos
en la mesa, apoyar el dorso de la mano en la mesa, dar una palmada.
 •Ejercicios de ritmo con movimientos de las manos y reproducción de secuencias rítmicas.

•Tareas de coordinación recíproca. Abrir la mano derecha mientras se cierra la mano

izquierda, alternando las manos para realizar estos movimientos, dar dos palmadas sobre la
mesa con la mano derecha, dos palmadas con la mano izquierda y así sucesivamente.

•Verbalización y realización de secuencias complejas. Inicialmente, se le dice al paciente

que se le va a decir una acción que debe realizar con objetos reales, y se le pide que vaya
narrando en voz alta los pasos de la acción. Cuando el paciente es capaz de realizar
adecuadamente esta tarea se le pide que la realice con objetos imaginarios. Pueden utilizarse
las siguientes acciones: escribir una carta, preparar una taza de café con leche, freír un huevo,
ducharse.

•El juego de las películas. Se hacen equipos, y la tarea consiste en que el equipo contrario
adivine el título de una película mediante gestos.

•Organización de una secuencia de movimientos utilizando tarjetas. Se le proporcionan al

paciente unas fichas con diferentes imágenes desordenadas de las partes que componen una
secuencia. Se pide al paciente que observe las imágenes y que intente ordenar
adecuadamente lo que en ellas se representa, es decir, que ordene los pasos que hay que dar
desde el primero hasta el último.

•Acompañamiento del movimiento de la mano apráxica por parte del terapeuta mientras el
paciente realiza el gesto deseado → recomendable al inicio/ principio de la intervención.

•Realización de actividades con los ojos cerrados para sistematizar e interiorizar la actividad
práxica.

•Utilización de un espejo para visualizar el acto motor. La visualización del acto motor
puede favorecer una ejecución más eficaz.

 Utilización de ayudas verbales. Se le puede pedir al paciente que verbalice el acto que
desea realizar de manera simultánea a su ejecución.
 Realización de actividades con los ojos cerrados, para sistematizar e interiorizar la
actividad práxica.

•Entrenamiento en AVDs específicas: recomendaciones:

•Enfoque de aprendizaje sin errores.

•El terapeuta proporcionó una guía de la mano del paciente en aspectos difíciles de la
actividad.

•Sentándose al lado del paciente (en paralelo) y realizando la misma acción

simultáneamente.

•Realizando la acción previamente y pedir al paciente que la imite

REHABILITACIÓN DE LA APRAXIA CONSTRUCTIVA:

RECOMENDACIONES:
  AL INICIO: la persona realice las acciones por imitación o directamente el terapeuta
guiándole en la acción.
 Para posteriormente: pasar a la guía verbal, minimizando progresivamente las ayudas
hasta que se logre la autonomía de la acción.

•Actividades:

•Reproducción de modelos con bloques de diferentes colores, formas y tamaños. Para ello,
es conveniente disponer de bloques de distintos colores, formas y tamaños. Se puede pedir al
paciente que reproduzca modelos tridimensionales simples, pasando progresivamente a
modelos más complejos. Posteriormente, se insta al paciente a que reproduzca el modelo que
ha realizado anteriormente, sin visualizarlo.

•Realización de puzles: número de piezas, dimensiones del puzle. Pueden utilizarse puzles
de diferentes niveles de complejidad variando el número de piezas y las dimensiones del puzle
(dos o tres dimensiones).

•Realización y copia de dibujos. Se pide al paciente que dibuje un objeto mediante órdenes
verbales o instrucciones escritas o que lo copie. Es conveniente aumentar progresivamente el
nivel de complejidad del dibujo.

•Utilización de mapas y planos conocidos por el paciente en los que se ubiquen lugares y se
tracen caminos. Se pide al paciente que indique en un mapa cuál sería el camino desde el lugar
A hasta el lugar B, teniendo en cuenta el sentido de las calles. Se puede aumentar la
complejidad de la tarea incluyendo señales de tráfico y pidiendo a la persona que siga el
camino suponiendo que va en transporte público o en coche, realizando determinadas paradas
antes del llegar al destino. Para que la tarea sea más ecológica, es conveniente utilizar mapas y
planos reales, preferiblemente de lugares conocidos por el paciente

• Copia de patrones. Para ello, pueden utilizarse láminas punteadas, de manera que en una
de ellas aparezca un patrón, y en la otra aparezca solo el punteado. Se pide al paciente que se
fije en la lámina en la que aparece el patrón y que dibuje el patrón en la otra lámina,
ayudándose de los puntos de la lámina. Es posible graduar la dificultad de la tarea de las
siguientes formas: aumentando o disminuyendo la distancia entre los puntos. Aumentando o
disminuyendo el número de puntos. Utilizando una tabla de madera con clavos (en lugar de
láminas punteadas), en la cual el paciente debe hacer el dibujo con una cuerda. Utilizando
patrones más o menos complejos.

• Dibujo de patrones mediante seguimiento numérico: número de puntos, complejidad del

patrón, pistas externas. Para ello, puede utilizarse una lámina en la que aparezcan una serie de
puntos con un número asociado a cada uno de ellos. Se pide al sujeto que una los números de
menor a mayor mediante líneas rectas. Podemos aumentar o disminuir la dificultad de la tarea
modulando el número de puntos, y la complejidad del dibujo, así como aportando o no pistas
externas.
REHABILITACIÓN DE LA APRAXIA DE LA MARCHA:
• Actividades:

•Imitación de ritmos grabados o realizados por el terapeuta. Pueden emplearse los

siguientes ritmos: aplausos rápidos o lentos, golpear la mesa con un bolígrafo a un
determinado ritmo, secuencia palmas- cabeza- rodillas, secuencia palmas- cabeza- rodillas-
hombros, golpear con las palmas las rodillas, abrir y cerrar el puño alternativamente con las
manos encima de la mesa. Tocar una pandereta.

•Reconocimiento de velocidades diferentes en marcha:

•Se pide al paciente que camine a diferentes velocidades guiándose por el sonido de las
palmadas del terapeuta, el ritmo de la música o una canción que él mismo cante. Es
conveniente variar el ritmo.

REHABILITACIÓN DE LA APRAXIA BUCOFACIAL/ OROFACIAL/

BUCOFONATORIA:
•Actividades:

•Realización de movimientos orales no elocutivos por orden verbal o imitación: Se pide al

paciente que imite los movimientos orales que hace el terapeuta. O bien que siga las
instrucciones verbales correspondientes.

•Ej.: soplar, silbar, pasar la lengua por el lado superior e inferior, absorber, morderse los
labios, abrir la boca, sonreír juntando los dientes, abrir y cerrar los labios, llenar de aire la
boca. Se puede utilizar un espejo para facilitar la realización de la actividad.

•Realización de movimientos con la lengua.

*Se pide al paciente que imite los movimientos de la lengua del terapeuta: mover la lengua
hacia arriba y hacia abajo, mover la lengua hacia la izquierda y hacia la derecha, intentar
tocarse la nariz con la lengua, tocarse los mofletes con la lengua (dentro de la boca), pasar la
lengua por delante y por detrás de los dientes.

* Ejercicios de lenguaje automático.

•Articulación de fonemas y palabras:

•Posibilidad de usar fotografías de movimientos bucofaciales para que el paciente los

imite. Se pide al paciente que intente poner la boca de la misma forma que en la fotografía
para decir los fonemas que se le indican: las vocales, el fonema /b/, el fonema /t/.
 •Articulación de palabras: Se pide al paciente que repita las palabras que dice el terapeuta.
La actividad puede realizarse utilizando un espejo, con la palabra escrita o con una fotografía
que represente la articulación motora. Pueden utilizarse palabras como: pa- ta, pa- la, ga- to,
ga- lli- na, bo- te- lla….

•Imitación de sonidos: Se pide a la persona que imite el sonido de determinados animales u

objetos. Para ello, puede emplearse simplemente la instrucción verbal, la imitación del
terapeuta o un dibujo que represente el sonido. Pueden utilizarse los siguientes sonidos:
sonido de un gato, de un perro, de un pato, de un teléfono, de un tren, de una moto.

•Posibilidad de usar palabra escrita o fotografía que represente la articulación motora.

•Realización de sonidos de animales y objetos por orden verbal o imitación:

•Posibilidad de utilizar un dibujo que represente el sonido.

•Ejercicios de lenguaje automático (ej.: días de la semana). Consiste en pedir al paciente

que evoque secuencias automatizadas como los días de la semana, los meses del año, los
números, el abecedario, canciones populares, refranes, frases hechas, etc. En ocasiones,
puede ser necesario que el terapeuta inicie la secuencia.

REHABILITACIÓN DE LA APRAXIA DEL VESTIR:

•Utilización de un espejo para que la persona visualice su actividad motora.

•Utilización de grabaciones en vídeo para favorecer la conciencia de los déficits.

•Utilización de Autoinstrucciones verbales (“me pongo el zapato en el pie”).

OTROS ENFOQUES TERAPÉUTICOS:

En el tratamiento de las alteraciones motrices se han desarrollado otros enfoques terapéuticos
que ponen énfasis en los procesos cognitivos y que se han empleado principalmente en el
ámbito de la Fisioterapia y de la Terapia Ocupacional. Aunque estos enfoques, en sus inicios, se
centraban en población adulta, actualmente se utilizan tanto con niños como con adultos.

MÉTODO PERFETTI:

En los años 70, Carlo Perfetti, neurólogo, comenzó a reflexionar sobre la razón por la que los
pacientes hemipléjicos con una lesión focal recuperaban de forma relativamente satisfactoria
la habilidad para mover las extremidades inferiores y la función de la marcha, mientras que
mantenían dificultades motoras a nivel de extremidad superior, concretamente, a nivel de la
mano. Esto le llevó a desarrollar un marco teórico neurocognitivo basado en la visión sistémica
y unificadora del paciente en el ámbito de la rehabilitación, que dio pie al desarrollo de
intervenciones específicas para diferentes patologías.

Teoría neurocognitiva de la rehabilitación

 •La activación de los procesos cognitivos relacionados con la organización de la acción es
fundamental para la recuperación motora del paciente.

De este modo, la recuperación de un paciente tras una lesión del sistema nervioso central
dependería de que se activen esos procesos y del modo en que se activen, ya sea de forma
espontánea o guiada por el terapeuta.

•Principios básicos:

•Recuperación como aprendizaje del movimiento después de la lesión. La recuperación del

paciente se entiende como un proceso de aprendizaje del movimiento después de la lesión.
Este proceso de aprendizaje no es un mero proceso de ensayo y error, sino que engloba la
anticipación y preparación al movimiento en una fase previa a su ejecución. Por tanto, se trata
de un aprendizaje cognitivo consciente. En niños, el proceso terapéutico consiste en la
adquisición de nuevos aprendizajes mediante la experiencia guiada en un contexto apropiado.
La retroalimentación que la propia ejecución y el terapeuta proporcionan al niño debe
referirse al proceso, no sólo al objetivo.

•Movimiento como conocimiento del mundo. El movimiento es considerado como el

resultado final de una serie de procesos que se inician en la memoria del sujeto, en relación a
experiencias propias u observadas en otros. La acción permite recoger información del medio
para ser elaborada, transformada y preparada para acciones futuras en relación con el medio.
Por tanto, mover es conocer, dar sentido al mundo.

•Cuerpo como superficie receptora capaz de fragmentarse→ corteza somatosensorial

como “gran piano” con combinaciones infinitas.

Este principio se basa en la evidencia de que existen múltiples áreas cerebrales en las que
se representa un segmento corporal. La combinación de estas áreas da lugar a una gran
diversidad de activación, de manera que la corteza se considera como un “gran piano” con
combinaciones casi infinitas. En base a esta idea, desde la teoría neurocognitiva se construyen
ejercicios que contemplan el espacio en que se realiza la acción (peripersonal o extrapersonal),
las articulaciones implicadas en el gesto, la relación espacial y temporal de los segmentos
corporales, las características del objeto a explorar y la intencionalidad del gesto.

• Método Perfetti: elementos necesarios de los ejercicios:

•Activación específica de procesos cognitivos: Se concibe el ejercicio como una situación

problemática en la que la persona intenta conocer algo a través de una estrategia nueva y no
rutinaria. La dificultad del ejercicio debe situarse por encima de las capacidades actuales del
paciente, pero no demasiado; es decir, dentro de su área de desarrollo potencial. Esto
favorece que siempre haya activación específica de procesos cognitivos mientras el cuerpo se
desplaza o modifica para sentir o conocer algo. Al finalizar el ejercicio, se realiza un control o
verificación con la ayuda del terapeuta, en el que la persona comprueba si ha resuelto
satisfactoriamente el problema. Esta retroalimentación favorece el aprendizaje consciente del
sujeto, garantizando además la coincidencia o discrepancia entre representación y realidad. Si
la representación no coincide con la experiencia real habrá que modificarla hasta que coincida,
mejorando cada vez más planificación, organización y ejecución de la acción
 • Ejercicio = situación problemática en la que la persona intenta conocer algo a través de
una estrategia nueva.

• Dificultad del ejercicio: debe situarse en el área de desarrollo potencial.

•Al finalizar el ejercicio: control o verificación de la resolución del problema con la ayuda
del terapeuta.

•Información somática y / o externa: La recogida consciente de información somática

favorece la organización de la acción. La información visual prepara la fase de recogida de
información somática, por lo que la recogida de información visual inicial se realiza
manteniendo el cuerpo quieto para anticipar la acción. Después, se intenta disminuir la
influencia de la información visual en la resolución del problema, de manera que cuando el
paciente intenta reconocer el objeto suele tener los ojos cerrados.

•La recogida consciente de información somática favorece la organización de la acción.

•Movimiento activo del paciente (con o sin ayuda del terapeuta). Esto implica el
desplazamiento o modificación del cuerpo para que el paciente pueda adquirir informaciones
que le permitan conocer la situación y resolver el problema

•Presencia de objetos que contengan una única característica diferencial (ej.: altura),
como facilitación inicial.

•Ojos cerrados para ayudar al paciente a dirigir la atención al propio cuerpo. para ayudar al
paciente a dirigir la atención al propio cuerpo. En bebés, niños y pacientes muy graves, muchas
veces no es posible el mantenimiento de los ojos cerrados. En esos casos, podemos trabajar
con pañuelos que cubran la parte del cuerpo con la que realizamos la interacción cuerpo-
objeto detrás de un objeto mayor que no permita su visualización o dando la vuelta al objeto
para minimizar la visión de la acción

•Método Perfetti:

Por otra parte, el primer paso para construir el proceso terapéutico es la observación del
paciente, que supone la valoración e interpretación de sus características. La observación
puede ser directa, o bien realizarse a través de protocolos específicos de valoración. Además
de valorar las características motoras y sensitivas del paciente, deben considerarse sus
aspectos cognitivos. Hablamos de perfil para referirnos al conjunto de estos aspectos
cognitivos que frecuentemente tienen en común los pacientes con la misma patología, con
matices diferentes en cada paciente y en cada momento concreto. En la observación deben
considerarse los déficits motores representados por cuatro elementos que Perfetti denominó
“específico motor”, entendiendo con ello las características motoras de una patología
concreta. Estas características son

•Observación del paciente: deben considerarse los déficits motores (“específico motor”)
representados por 4elementos:

•Respuesta exagerada al estiramiento: resistencia al estiramiento pasivo que aumenta

con la velocidad del mismo, de modo que el segmento desplazado durante la maniobra vuelve
a la posición original.
 •Irradiación patológica: participación no requerida de grupos musculares en una
actividad y participación anómala de músculos que sí están implicados en un gesto pero que se
contraen con mayor intensidad de lo que requiere el contexto al presentar un umbral más bajo
de activación.

•Esquemas elementales: patrones de movimiento caracterizados por una disminución

de la capacidad de adaptación, variabilidad y fragmentabilidad.

•Déficit de reclutamiento motor: menor activación de las unidades motoras en sus

aspectos cuantitativo y cualitativo.

•Método Perfetti: tipos de ejercicios:

En función de estos elementos del “específico motor”, los ejercicios se clasifican en tres
categorías:

•De primer grado:

•Sirven para controlar la respuesta al estiramiento.

•En ellos no se pide el movimiento voluntario al paciente. Solamente se solicita que

reconozca la característica de un objeto a través de la fragmentación de su cuerpo (altura,
textura, peso, distancia, etc.) o que reconozca la posición o el movimiento que el terapeuta
realiza pasivamente con uno de sus segmentos corporales. En este tipo de ejercicios se utilizan
informaciones táctiles y cinestésicas.

•Informaciones táctiles y cinestésicas.

•De segundo grado:

•Para controlar la irradiación patológica y aumentar el reclutamiento.

•Se pide al paciente que participe activamente en el desplazamiento del cuerpo,

poniendo bajo control la irradiación.

•Se utilizan Informaciones táctiles, depresión, de peso, de roce o cinestésicas.

•De tercer grado:

•Permiten controlar los esquemas elementales.

•Estos ejercicios implican la fragmentación del cuerpo, no deben aparecer los elementos
patológicos.

•Informaciones táctiles, de presión, de peso, de roce o cinestésicas

Se basan en el mismo tipo de informaciones que en los ejercicios de segundo grado.

Es necesaria la realización progresiva de los tres tipos de ejercicios para superar el déficit de
reclutamiento. Con niños, se utilizan principalmente ejercicios de segundo y tercer grado, pues
la participación activa del niño en la actividad de reconocimiento que supone el ejercicio
produce frecuentemente actividad muscular.

Por otra parte, es importante seleccionar la información sensorial que el paciente debe
integrar durante el ejercicio para su resolución a través del cuerpo, existiendo dos tipos de
informaciones:

•Informaciones relativas al cuerpo:

–Posición y movimiento de los diferentes segmentos corporales (cinestesia). El reconocimiento

de este tipo de información podría favorecerse mediante ejercicios como reconocer círculos
con el miembro superior, reconocer posiciones de la mano en el plano horizontal, reconocer
figuras, reconocer la posición del pie, etc.

–Peso corporal.

•Informaciones relativas al objeto como representación del mundo:

–Texturas (tacto).

–Rozamiento.

–Presión (barestesia). Podría favorecerse el reconocimiento de este tipo de información

mediante la palpación de esponjas de diferente consistencia

–Peso (barognosia). El procesamiento de este tipo de información podría realizarse mediante

ejercicios como reconocer el desplazamiento del peso corporal utilizando un balancín.

Por otra parte, para diseñar el ejercicio óptimo para cada paciente debemos tener en cuenta
los niveles de dificultad motora, sensitiva y cognitiva:

•El grado de ejercicio dependerá de las alteraciones motoras del paciente; es decir, del
específico motor.

•La modalidad de información utilizada dependerá de las alteraciones sensitivas que

queramos mejorar.

•El problema que planteemos al paciente dependerá del perfil cognitivo observado:
alteraciones atencionales, de memoria, de comprensión verbal, etc.

Los ejercicios diseñados se combinarán para responder a los objetivos terapéuticos a corto,
medio y largo plazo.

A continuación, se presenta un ejemplo para ilustrar cómo se trabajaría desde este enfoque.

JL es un paciente que acaba de tener un ictus y no presenta ningún reclutamiento en la

extremidad superior izquierda, tiene una alteración táctil severa, alteración leve de la
sensibilidad cinestésica en la extremidad izquierda y heminegligencia leve en todo el
hemicuerpo y el espacio externo izquierdo. Inicialmente, para abordar el caso, diseñamos una
situación en la que el paciente intenta conocer algún aspecto de la realidad como, por
ejemplo, las formas, según sus capacidades actuales. Se trata de elaborar una pregunta cuya
respuesta invita al paciente a activar procesos que no activaría por sí solo en su vida diaria. Por
ejemplo, una pregunta-problema podría ser: ¿qué fruta palpas? Para responder a esta
pregunta, inicialmente, le enseñamos al paciente visualmente dos frutas reales.
Posteriormente, le pedimos que se prepare para notar las frutas, es decir, que haga
previsiones de lo que sentirá con el cuerpo después de haber visto la fruta, que anticipe
mentalmente movimiento y sensación, que imagine las articulaciones que están implicadas en
el movimiento, el tiempo de ejecución, la fluidez del movimiento, etc. Tras esta preparación,
hacemos que sienta las frutas una por una con los ojos cerrados, manteniendo el dedo índice
en contacto con el borde de cada fruta. Después, pedimos al paciente que reconozca las frutas
con los ojos cerrados. Para ello, debe fijarse en el desplazamiento de toda la extremidad
superior mientras sigue el borde de la fruta, y especialmente el hombro.

En este caso, el intento del paciente de contestar a la pregunta-problema implica que piense,
planifique, preste atención al cuerpo y al objeto, y ponga en marcha procesos mnésicos y
perceptivos. La activación de estos procesos supone una guía de la plasticidad cerebral y
permite una progresiva recuperación de la sensibilidad, la cognición y el movimiento.

•Método Perfetti: consideraciones:

•El tipo de ejercicio dependerá de las alteraciones motoras del paciente (“específico
motor”).

• La modalidad de información utilizada dependerá de las alteraciones sensitivas que

queramos mejorar.

• El problema que planteemos al paciente dependerá del perfil cognitivo observado

(dificultades atencionales, de memoria...)

Existen diferentes tipos de alteraciones perceptuales y motrices, para las cuales contamos
con unos principios generales de intervención. Estos principios no siempre son similares
cuando las alteraciones se producen durante el desarrollo o cuando se producen en la adultez
como consecuencia del daño cerebral. No obstante, tanto en niños como en adultos, la
rehabilitación de las alteraciones perceptuales y motrices debe realizarse utilizando técnicas
basadas en la evidencia, ser ecológica, e incluir la retroalimentación al paciente como un
elemento clave para favorecer el aprendizaje sin errores (errorless learning). Considerando
estos principios generales, se han desarrollado estrategias específicas de rehabilitación para
los diferentes tipos de alteraciones perceptuales y motrices.

Asociación Española de Rehabilitación Neurocognitiva Perfetti.Página web de la Asociación

Española de Rehabilitación Neurocognitiva Perfetti: http://www.asociacionperfetti.com/