EV.

COGNITIVA TEÓRICO

FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES

- Formas complejas de la actividad mental, establecidas durante la ontogenia, de origen social y mediante la
estimulación externa, con una determinación genética.

Dependen de redes neuronales que integran el funcionamiento de regiones corticales eventualmente distantes y
subcorticales.

REDES NEUROCOGNITIVAS (MESULAM)

1. RED ATENCIONAL
a. Corteza parietal posterior
b. Área ocular frontal
c. Circunvolución cingular

DEFINICIÓN DE ATENCIÓN
La atención es la capacidad de seleccionar y procesar un subconjunto de estímulos que reciben nuestros receptores
sensoriales o estímulos internos a la vez que se bloquea el procesamiento de otros estímulos que no son relevantes para la
conducta en curso.

EVALUACIÓN ATENCIÓN
Atención ejecutiva o control atencional
- Nivel jerárquico superior de las variedades atencionales
- Organiza otras habilidades atencionales
- Componente ejecutivo de la atención

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVALUAR LA ATENCIÓN?

- Porque la atención es el punto de entrada de la información que va a ser procesada por el individuo.
- Porque dificultades de la atención se asocia a diversos cuadros clínicos en la población infantil y adulta.
- Sobrediagnósticos de problemas en esta área, por ejemplo, confundirlo con problemas de ansiedad o con mal
desempeño laboral.

2. RED DE LA EMOCIÓN Y DE LA MEMORIA

- Región hipocampal-entorhinal
 - Complejo amigdaliano

¿QUÉ ES LA MEMORIA?
Es un sistema compuesto de subsistemas diferenciados que se interrelacionan e interactúan entre sí, haciendo posible el
registro, almacenamiento y recuperación de diferentes tipos de información.

PROCESO TEMPORAL DE LA MEMORIA

CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACIÓN

- Memoria corto plazo  Memoria inmediata y de trabajo
- Memoria largo plazo  Memoria episódica, semántica y procedural

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVALUAR LA MEMORIA?

- Función central de la cognición en la que convergen diferentes dominios cognitivos.
- Involucrada en la adquisición de muchas habilidades cognitivas
- Estudio de los cambios en el envejecimiento y las enfermedades demenciales
- Influencia en las actividades de la vida diaria del sujeto
 3. RED DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS Y DEL COMPORTAMIENTO
- Corteza prefrontal dorsolateral
- Corteza orbitofrontal
- Corteza medial

EVALUACIÓN FUNCIONES EJECUTIVAS

Son un conjunto de habilidades cognitivas que controlan y regulan otras capacidades más básicas (como la atención,
memoria y funciones motoras), y que están al servicio del logro de conductas dirigidas hacia un objetivo o de resolución
de problemas.

 Fluidez verbal
 Flexibilidad mental
 Memoria de trabajo
 Planeación
 Control inhibitorio

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EVALUAR FE?

- Formulación de un objetivo o meta
- Planificación
- Iniciación de la respuesta
- Inhibición de la producción de respuestas automáticas inapropiadas a un contexto particular
- Flexibilidad (capacidad de cambio o corrección de la respuesta, en base a la información obtenida por el medio)
- Automonitoreo de la conducta
- Organización del pensamiento
- Capacidad de razonamiento abstracto y conceptual
- Control de atención
- Memoria de trabajo
 4. RED DE LENGUAJE
- Área de Broca
- Área de Wernicke

¿QUÉ ES EL LENGUAJE?
El lenguaje es un sistema de signos simbólicos que nos sirve para comunicarnos con sonidos y/o gestos como primitivos
perceptuales y para configurar nuestro pensamiento.

QUE EVALUAMOS
a. Lenguaje comprensivo
b. Lenguaje expresivo
c. Denominación
d. Repetición
e. Fluidez del lenguaje
f. Calidad del lenguaje
g. Escritura

5. RED DE RECONOCIMIENTO DE CARAS Y OBJETOS

- Corteza temporal lateral
- Córtex temporopolar
¿QUÉ SON LAS HABILIDADES VISOCONSTRUCTIVAS?
- Implica la unión y articulación de elementos visuales para conformar un todo coherente.
- Requiere organizar la información espacial.

 Habilidades espaciales: habilidades perceptuales no verbales (visuales), memoria, reconocimiento/manipulación

espacial, reconocimiento de caras.

 Habilidades construccionales: capacidad para integrar elementos dentro de un todo organizado.

PRAXIA
- Habilidades motoras aprendidas.

APRAXIA
- Trastorno de la ejecución de movimientos aprendidos.
- En ausencia de trastornos atencionales, perceptuales, déficits cognitivos, trastornos en la comprensión.
- No debido a la falta de cooperación
- Sistemas aferentes y eferentes se deben encontrar intactos.

ENVEJECIMIENTO EN EL ADULTO MAYOR

- Disminución de agudeza visual y auditiva
- Atrofia muscular
- Disminución de la altura (5mm por año a partir de los 50).
 - Aumento del tejido graso (40 – 50 años, posteriormente disminuye un 20%)
- Perdida de masa muscular (30 – 40% entre los 30 – 80 años)
- Arquitectura del sueño (disminución de fase 3 del sueño, dificultad en conciliación, mantención y menos
reponedor).

ASPECTOS NEUROFISIOLOGICOS DEL ENVEJECIMIENTO

- Envejecimiento normal vs patología neurodegenerativa
- Cambios funcionales y bioquímicos, sin una muerte axonal importante
- Edad factor de riesgo para deterioro
- Impacto de patologías sistémicas en el sistema nervioso (diabetes mellitus, alteraciones endocrinas, HTA).

ENVEJECIMIENTO CEREBRAL
- Disminución del peso cerebral (disminución del flujo sanguíneo cerebral en un 20%)
- Cambios neuroquímicos (placas seniles y ovillos neurofibrilares)
- Degeneración de neurofilamentos neuronales (disminución de velocidad de conducción de impulso nervioso)
- Atrofia axónica y reducción de numero de sinapsis
- Hipertrofia e hiperplasia de neuroglias
- Degeneración de vainas de mielina

- Clasificaciones en cuerpo estriado y corteza entorrinal

- Perdidas de núcleos colinérgicos
- Modificaciones hormonales
- Disminución de metabolismo cerebral
- Aparición de nuevas neuronas

ENVEJECIMIENTO CEREBRAL Y EFECTOS EN LA COGNICIÓN

- No hay patrón consistente en envejecimiento
 - El deterioro es más evidente en funciones asociadas con la VP y la función del SNP.
- El deterioro es más evidente en personas con enfermedades del SNC (ej., Alzheimer) y personas en ambientes
deprivados.
- Disminución del rendimiento más asociada a factores educacionales que a factores cognitivos
- Adultos mayores cometen más errores por omisión que por comisión.

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS EN DETERIORO COGNITIVO

ASOCIADO A DEMENCIAS

- MINIMENTAL (MMSE)
- MoCA Test
- Examen Cogntivo de Addenbrooke (ACE – III)

EVALUACION DE LAS DEMENCIAS

- El estatus cognitivo mediante test cognitivos
- Los síntomas neuropsiquiátricos
- La funcionalidad o capacidad de realizar las actividades de la vida diaria.

Tipos de evaluaciones cognitiva, neuropsiquiátrica y funcional en demencia. Se dividen en

a. Test breves, denominados test de detección o pruebas cognitivas breves
b. Evaluación neuropsicológica formal

LOS TRASTORNOS DEMENCIALES SE PUEDEN CLASIFICAR EN DIFERENTES PUNTOS,

DESTACANDO 3 CRITERIOS
- Clasificación según sintomatología clínica
- Clasificación según la etiología
- Clasificación según el perfil evolutivo

De manera general, el diagnostico puede operacionalizase en tres grandes etapas detalladas a continuación.

Etapa 1: establecer la existencia de un trastorno cognitivo o demencial adquirido.

Etapa 2: estudiar las causas reversibles o potencialmente reversibles del trastorno cognitivo
Etapa 3: establecer el tipo de demencia
El diagnostico de las demencias se basa fundamentalmente en la evaluación clínica, las neuroimágenes (estructurales y
funcionales) y la evaluación con test cognitivos, neuropsiquiátricos y funcionales.

TEST BREVES (TEST DE DETECCIÓN O PRUEBAS COGNITIVAS BREVES PCB)

  Una detección cognitiva es una evaluación acotada, que permite obtener una imagen general de las funciones
cognitivas de un paciente en un periodo corto.
 Tiene como objetivo distinguir entre los cambios cognitivos presentes en el proceso de envejecimiento normal y
la declinación cognitiva característica de la demencia tipo Alzheimer y otras demencias.
 Para que una detección cognitiva sea útil, debe ser breve y a la vez sensible, además de ser fácil de realizar y no
necesitar de un gran entrenamiento para hacerlo.
 En demencias las detecciones cognitivas son fundamentales para el diagnóstico y para determinar la severidad y
evaluar la progresión.
 Las evaluaciones de detección debieran seguir los principios de toda evaluación neuropsicológica definida como
una herramienta que es estandarizada, cuantificable, replicable, sensible y valida en la población especifica en la
que se quiere utilizar.
 Las herramientas de detección cognitiva comúnmente utilizadas incluyen el Mini-Mental State Examination
(MMSE) y el Montreal Cognitive Assessment (MoCA)
 Existe un grupo de pacientes en que la evaluación cognitiva debe ser complementada con una evaluación
neuropsicológica formal porque sus trastornos no pueden ser pesquisados con PCB o una evaluación
neuropsicológica puede contribuir al diagnóstico diferencial .

 Cuando la evaluación con los test breves no es concluyente, se debe complementar con una evaluación
neuropsicológica.

ESTRUCTURA DE LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN SOSPECHA DE DEMENCIAS

MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)
- El Mini-Mental State Examina- tion (MMSE) es un test de detección global desarrollado por Folstein en el año
1975
- Evalúa la eficiencia cognitiva global median- te la exploración de distintos dominios cognitivos.
- Esta evaluación consta de un total de 30 puntos y evalúa los siguientes dominios cognitivos:
• Orientación (temporal y espacial).
• Memoria de fijación y memoria de recuerdo diferido.
• Atención y concentración.
• Lenguaje.
• Habilidades viso constructivas.

LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA ESTÁ INDICADA

1. Existe discrepancia entre lo que describe el paciente o su cuidador y el resultado del test de detección utilizado respecto
de su nivel de funcionamiento
2. El paciente presenta compromiso focal que puede no ser adecuadamente pesquisado por instrumentos de detección
(como, por ejemplo, habilidades visoespaciales o alteraciones de conducta) (Rascovsky, 2016)
3. Se sospecha deterioro cognitivo leve y se requiere un examen basal para su seguimiento
4. Se requiere como apoyo en el diagnóstico diferencial de los diferentes tipos de demencia
5. Se requiere como ayuda para determinar la autonomía del paciente en cuanto a la toma de decisiones en pacientes con
demencia avanzada con un compromiso cognitivo importante.

MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

- Ventajas
o Ha sido estudiado en diferentes poblaciones
o Diferentes objetivos, específicamente:
 Evaluar la presencia de demencia
 Determinar su severidad
 Evaluar la progresión en el tiempo y su respuesta a los tratamientos
- Desventajas
o No se pueden administrar en poblaciones analfabetas y el nivel cultural y educativo lo influyen en gran
medida, lo que disminuye su validez.
o Su validez de contenido es baja, ya que no evalúa las funciones ejecutivas ni la memoria semántica

Su administración es de aproximadamente 10 minutos y puede ser aplicado por todo personal de salud debidamente
entrenado.

En CHILE, el punto de corte dio cuenta del mejor rendimiento para diferenciar el deterioro cognitivo clínicamente del de
sujetos controles fue de 21 puntos.

MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA)

Es una evaluación breve de las capacidades cognitivas. Se desarrolló principalmente para la detección de sujetos con
deterioro cognitivo leve (DCL) o demencias en etapas leves.
 Es significativamente más sensible que el MMSE para diferenciar el DCL amnésico (DCL-a) y la demencia.
 Uno de sus inconvenientes es el alto sesgo educativo, por lo que se adicionan puntos extras según el nivel de
escolaridad.
• El MoCA evalúa los siguientes dominios cognitivos:
• Funciones ejecutivas.
• Atención y concentración.
• Capacidad de abstracción.
 • Memoria.
• Lenguaje.
• Capacidades viso constructivas.
• Cálculo.
• Orientación.
Su administración toma aproximadamente 10 minutos y puede ser aplicado por todo personal de salud debidamente
entrenado

Chile: el punto de corte de mejor rendimiento para DCL- a es de <21 puntos, y para la demencia leve es <20 puntos Se
adicionan 2 puntos para escolaridades menores que 8 años y 1 punto para escolaridad entre 8 y 12 años.

ADDENBROKES COGNITIVE EXAMINATION III (ACCE – III)

Este instrumento originalmente se creó para diferenciar entre la demencia tipo Alzheimer y la demencia fronto- temporal.
Tiene un puntaje máximo de 100 puntos.
 Evalúa los siguientes dominios cognitivos:
 Orientación.
 Atención y concentración.
 Memoria.
 Lenguaje.
 Fluidez verbal.
 Habilidades visoespaciales
Su administración es de aproximadamente 10–15 minutos y puede ser aplicado por todo personal de salud debidamente
entrenado.

EL ADDENBROKE’S COGNITIVE EXAMINATION VERSIÓN III (ACE-III) (Hsieh et al., 2013), es una versión
revisada de los tests de detección globales ACE y ACE-R.

 Instrumento breve que permite la identificación de pacientes con demencia.

 Contribuye a la diferenciación de pacientes con Alzheimer y otras patologías neurodegenerativas
 Instrumento que surge como una alternativa ante las desventajas del MMSE.
 Instrumento con versión chilena.
 Chile: con un puntaje de corte de 86, es posible distinguir pacientes con Alzheimer de sujetos sanos controles
 Los pacientes con DTA presentan generalmente, alteración en la memoria anterógrada y fallas en las habilidades
visuoespaciales que no son habituales en los pacientes con DFT-vc

INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES COGNITIVAS EN DETERIORO COGNITIVO

ASOCIADO A DEMENCIAS
- MINIMENTAL (MMSE)
 - MoCA TEST
- Examen cognitivo de ADDENBROKE (ACE – III)

EVALUACIÓN DE LAS DEMENCIAS

- El estatus cognitivo mediante tests cognitivos
- Los síntomas neuropsiquiátricos
- La funcionalidad o capacidad de realizar las actividades de la vida diaria

Tipos de evaluaciones cognitiva, neuropsiquiátrica y funcional en demencia. Se dividen en:

1. Test breves, denominados test de detección o pruebas cognitivas breves
2. Evaluación neuropsicológica formal
Los trastornos demenciales se pueden clasificar desde diferentes puntos, destacando tres criterios:
- Clasificación según la sintomatología clínica.
- Clasificación según la etiopatogenia
- Clasificación según perfil evolutivo

De manera general, el diagnostico puede operacionalizarse en tres grandes etapas detalladas a continuación:
Etapa 1: establecer la existencia de un trastorno cognitivo o demencial adquirido
Etapa 2: estudiar las causas reversibles o potencialmente reversibles del trastorno cognitivo
Etapa 3: establecer el tipo de demencia.

El diagnostico de las demencias se basa fundamentalmente en la evaluación clínica, las neuroimágenes (estructurales y
funcionales) y la evaluación con test cognitivos, neuropsiquiátricos y funcionales.

TEST BREVES (TEST DE DETECCIÓN O PRUEBAS COGNITIVAS BREVES – PCB)

- Una detección cognitiva es una evaluación acotada que permite obtener una imagen general de las funciones
cognitivas de un paciente en un periodo corto.
- Tiene como objetivo distinguir entre los cambios cognitivos presentes en el proceso de envejecimiento normal y
la declinación cognitiva característica de la demencia tipo Alzheimer y otras demencias
- Para que una detección sea útil, debe ser breve y a la vez sensible, además de ser fácil de realizar y no necesitar de
un gran entrenamiento para hacerlo.
- En demencias las detecciones cognitivas son fundamentales para el diagnostico y para determinar la severidad y
evaluar progresión.
- Las evaluaciones de detección debieran seguir los principios de toda evaluación neuropsicológica definida como
una herramienta que es estandarizada, cuantificable, replicable, sensible y valida en la población especifica en la
que se quiere utilizar.
 - Las herramientas de detección comúnmente utilizadas incluyen el MINIMENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE) y el MONTREAL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA)
- Existe un grupo de pacientes en que la evaluación cognitiva deber ser complementada con una evaluación
neuropsicológica formal porque sus trastornos no pueden ser complementada con una evaluación
neuropsicológica formal porque sus trastornos no pueden ser pesquisados con PCB o una evaluación
neuropsicológica puede contribuir al diagnóstico diferencial.

 Cuando la evaluación con los test breves no es concluyente, se debe complementar con una evaluación
neuropsicológica.

LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA ESTÁ INDICADA

1. Existe discrepancia entre lo que describe el paciente o su cuidador y el resultado del test de detección utilizado
respecto de su nivel de funcionamiento.
2. El paciente presenta compromiso focal que puede no ser adecuadamente pesquisado por instrumentos de
detección por ejemplo, habilidades visoespaciales o alteraciones de conducta.
3. Se sospecha deterioro cognitivo leve y se requiere un examen basal para su seguimiento.
4. Se requiere como apoyo en el diagnostico diferencial de los diferentes tipos de demencia
5. Se requiere como ayuda para determinar la autonomía del paciente en cuanto a la toma de decisiones en pacientes
con demencia avanzada con un compromiso cognitivo importante.