Tema 4: Rehabilitación neuropsicológica en las

Esquizofrenias
La rehabilitación cogn es necesaria para algunas personas con esquizofrenia. Las personas con esquizofrenia no
tienen conciencia de su problema, por lo que no pensarán que necesitan rehabilitación cogn. Para trabajar e
intervenir con ellos, debemos tener en cuenta su proyecto vital. Lo que quieren ellos cuando les preguntas, es dejar
la medicación.

Esquizofrenia
• Trastorno: Pensamiento, percepción, experiencia del Yo, cognición, volición, afecto y comportamiento
• Tiene componente genético, pero también influyen otros eventos vitales y factores de riesgo
• Alteración de la evaluación de la realidad
• Alteración del comportamiento
• Síntomas (+): delirios, alucinaciones, pensamiento y conducta desorganizada, experiencias de pasividad y
control… → síntomas que aparecen con la enfermedad
• Síntomas (-): afecto abolido, aplanado… → cosas que desaparecen por culpa de la enfermedad (las ganas, la
motivación…)
• Alteraciones psicomotoras

El DSM 5 habla de un espectro de la Esquizofrenia, y otros trastornos psicóticos. También incluye el trast.
Esquizotípico de la personalidad. Tienen varios síntomas en común (delirios, alucinaciones, pensamientos
desorganizados, síntomas -vos). A nivel de contenido de pensamiento son parecidos.

Criterios diagnósticos (DSM 5)

• 2 o más: Delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas -vos
• Nivel de funcionamiento afectado
• 6 meses, 1 con síntomas activos

En personas con esquizofrenia está afectada la función cognitiva de la atención. El problema es que no distinguen el
mundo interior del mundo exterior.

Criterios diagnósticos (CIE 11)

• Excluye la catatonia
• Excluye psicosis por sustancias y psicosis secundaria
• No incluye funcionalidad
• Síntomas 1 mes → esto implica que una persona que según el DSM 5 una persona puede tener un diagnóstico
de esquizofreniforme (breve), mientras que en la CIE 11 ya tendría un diagnóstico de esquizofrenia
 En DSM 5 y CIE 11 se eliminan
los subtipos.

La intervención cognitiva
servirá para aquellas personas
que tienen alteraciones
cognitivas que impiden la
efectividad de otros TTOs.

Los manuales no permiten

conocer las raíces a la
psicopatología mental, PERO
permiten diagnosticar, guiar
TTO, pronósticos, organizar
servicios y comunicación entre
profesionales.

Un poco de historia
• Históricamente, a las personas con EQZ se les consideraba como “iluminados con rol social”. Pasaron a ser “locos
sin rol social”, y después se empezaron a considerar un problema, “alienados” (pseudoenfermos).
• Kraepelin: la denominó “demencia precoz”, ya q decía que el síntoma característico era el deterioro cognitivo.
o Para el, lo importante de la EQZ es la sintomatología -va
• Bleuler: lo fundamental es la alteración del juicio, y la denomina “Esquizofrenia”.
o Hace una interpretación psicopatológica mucho más enfocada en el mundo interior de las personas, en
los pensamientos
o Las “4 A” de Bleuler: Asociaciones (ideas desconectadas), Afectos (incongruencia), Ambivalencia
(contradicciones en pensamiento/afecto), Autismo (predominio de la vida interior).
o Debilidad asociativa primaria q impide la integración adecuada de contenidos de la conciencia y
conduce a la desorganización del psiquismo
o En 1992 Sass insiste en el tema, señalando la hiperreflexividad como central (exageración aberrante de
la autoconciencia en donde los fenómenos privados se experimentan como externos: es un Tr. De la
conciencia del Yo).
• Schneider identifica la fenomenología de la esquizofrenia, y caracteriza los síntomas por rango (1er rango).
o No se centra ni en evolución, ni pronóstico, prima la observación clínica
o CIE 11 y DSM 5 eliminan la consideración de los síntomas de primer rango/orden por mlhidad en la EQZ.
Ahora todo delirio o alucinación se valora por igual.
• En 1952 se descubre el 1er antipsicótico (Clorpromazina).
• Vulnerabilidad → Modelo de diatésis estrés (Zubin y Sping) → Las personas tienen una cierta vulnerabilidad
genética por la esquizofrenia, que cuando aparecen estresores, desencadenan en el trastorno de la EQZ..
• Nancy Andreasen y el modelo bidimensional → distingue 2 tipos de síndromes en la EQZ, el síndrome I (+vo)
(delirios, alucinaciones, conducta extravagante, trastornos formales del pensamiento) y el síndrome II (-vo)
(trastorno de la atención, alogia, abulia, embotamiento afectivo, anhedonia y asociabiliad).
o Ha recibido mucha crítica xq aunque los síntomas +vos reaccionan muy bien ante la medicación
antipsicótica, no podemos decir lo mismo de los síntomas -vos.
o PANSS de Kay → Positive and Negative Syndrome Scale

Análisis de la EQZ → afectación de:

• La vida social
• La vivencia del cuerpo
• Los contenidos de la conociencia
Traduzcamos al funcionamiento o sintomatología:
➢ Selección estímulo relevante → ej: Goyo que piensa que todas las moscas tienen una cámara de TV → los ojos
de la mosca parecen cámaras. Hacemos debate socrático para quitarle la idea, y conseguimos que dude de su
idea pero no durará.
➢ Filtrar estímulos irrelevantes
➢ Dirigir y mantener el foco de la atención
➢ Disponer de info previa almacenada
➢ Capacidad de abstracción disminuida
➢ Alcanzar conclusiones deductivas y análogas correctas
➢ Evocar la respuesta correcta, por interferencia de otras competidoras

De lo cognitivo:

➢ Hay un déficit cognitivo generalizado, pero altamente heterogéneo

➢ Puede haber un déficit específico adicional en una serie de funciones cognitivas (funciones ejecutivas, memoria,
velocidad psicomotora, atención)
➢ El déficit cognitivo está presente ANTES del comienzo de la psicosis y persiste durante el curso del trastorno.
➢ Marcador de riesgo: Debemos prestar atención en la afectación en atención y percepción
➢ No correlaciona con síntomas +vos → El déficit no mejora con mejoría sintomática +va.

La esquizofrenia suele aparece en la adolescencia porque se trata de una época de cambios (cambios cognitivos).

Implicaciones cognitivas
➔ El déficit cognitivo no es considerado un síntoma nuclear → se considera un especificador de síntomas
➔ Tiene papel importante en la recuperación psicosocial y funcional
➔ No es homogéneo ni específico
➔ Está presente antes, y a lo largo
➔ La rehabilitación cogn mejora el funcionamiento, PERO depende de dosis y métodos
➔ Deben ser aplicados en un contexto de rehabilitación integral → no tiene sentido aplicarlo si no aplicamos otro
tipo de intervenciones también.
➔ Lo q pretendemos conseguir con la rehabilitación cognitiva, es desarrollar la cognición social.
➔ Tenemos que tener en cuenta tanto los objetivos terapéuticos vs objetivos vitales

Las disfunciones cognitivas en las esquizofrenias

• Síntomas propios y claves → frecuente, pero no especifica
o Hay una vulnerabilidad cognitiva, y otra psicótica
• No es patognomónica (q si está presente asegura q el sujeto padece determinado trastorno)
• Baja correlación con síntomas +vo
• Alta correlación con síntomas (-), funcionamiento social y recuperación
o Fx afectadas: atención, percepción compleja, razonamiento abstracto, memoria verbal, MT, Fx ejecutivas
• Deterioro no es homogéneo

Alternativas:

• Estimulación
• Entrenamiento
• Rehabilitación: restitución, restauración
• Compensación
• Sustitución
El TMT (Trail making test)

• Prueba simple, muy útil, ha demostrado buena prognosis en la rehabilitación.

• Valora atención, velocidad psicomotora, flexibilidad cogn.
• Lo bueno: simple, fácil, alta información, seguimiento, pocos recursos
• Lo malo: influencia de la edad, ocupación

Consecuencias del
funcionamiento cogn de las
enfermedades mentales o
vulnerabilidad cognitiva

• Falta de concentración
• Distraibilidad
• Falta de constancia
• Tendencia a fatigarse
rápidamente

Fracaso en el proceso de
Apzje

¿Qué evaluaríamos en la EQZ? Velocidad de procesamiento, atención, MT, apzje verbal, apzje visual, razonamiento,
resolución de problemas, cognición social.

Las condicionantes cognitivas:

− Predictor de respuesta al TTO y nivel

de funcionamiento.
− Asociado a la capacidad de participar
en programas de empleo con apoyo
− Vinculado a la adherencia al TTO.
− Explica del 20-60% de la variabilidad
del funcionamiento comunitario,
capacidad para la resolución de
problemas sociales, y progresión en los
programas de rehabilitación.
Algunas conclusiones de la rehabilitación cognitiva

• Mayor efecto sobre la atención y velocidad cognitiva (tiempo de reacción)

• ↑con el empleo de ordenadores, especialmente en la memoria de trabajo (MT)
• Mejora del funcionamiento global y la adherencia

PIR → programa
individualizado de
rehabilitación

Neuroplasticidad
•Adaptación del
sistema nervioso
•Minimiza efectos de
lesiones
•Modifica su propia
organización
•¿Reorganización
sináptica?
¿Regeneración axonal?
•¿Neurogénesis?

Modelos de intervención
IPT: Integrated Psychological Therapy de Brener
• Pionero, adaptación en España (traducción)
• Se basa en
o Modelo de penetración
o Modelo de vulnerabilidad al estrés de Zubin y Spring
• Es jerarquizado → Deficiencias de un nivel afectan otros
• Grupal, 2 sesiones semanales, duración flexible (4-6 meses), 1 a 1,5 horas
• ↓déficit en funciones de: Atención, Percepción
• No se centra puramente en lo cognitivo → también abarca lo más social.
• Busca validez ecológica del cambio
• Supone:
o Afectación en atención selectiva de la MT
o Afectación de la vigilancia
o Alteraciones cognitivas básicas: Funciones ejecutivas, MT, atención, abstracción, función motor, leng
o Alteraciones de la cognición social: prever reacciones del otro, resolución de conflictos, percepción del
entorno, planificación, resolver problemas por otro
• Primeros objetivos (jerarquía): Concentración, formación de conceptos, abstracción, HH perceptivas, memoria
• Niveles → desde lo más básico a lo más complejo (lo social):
1. Procesos cognitivos y perceptivos
2. HH cognitivas en respuestas verbales y sociales
3. Manejo y resolución de problemas interpersonales
Subprogramas

1. Psicoeducación (en la adaptación de Gabaldón)

2. Diferenciación cognitiva
a. Focalizar y sostener atención
b. Conceptualizar y reconocer
c. Diferenciar esencial/accesorio
3. Percepción Social → Diapositivas de situaciones sociales
• Recogida de información
• Interpretación
• Título
4. Comunicación verbal
5. Habilidades sociales
6. Resolución de problemas interpersonales (D’Zurrila)

Complementos

EMT: Emotion Management Training (Hodel) → Programas generalizadores en contextos: recreativos, vocacionales,
residenciales

Pocos pacientes lo ven útil, no hay perfil de aceptación → utilidad clínica menor q en los estudios

CET: Cognitive Enhancement Therapy de Hogarty

Criticas para desempeño y ajuste social

• HH perceptivas → Valoración adecuada de estímulos y contextos sociales

• Funciones básicas y cognición social
o Pensamiento flexible
o Acomodación de alternativas (divergencia)
o Anticipación
o Apreciación del punto de vista del otro
• Utiliza los desarrollos de Ben-Yishay y PSSCogReHab
• Grupos reducidos y parejas, 2 Semanal 1 a 1,5 horas x 24 meses
• Secuencia de ejercicios según estilo cognitivo en evaluación (no jerarquización rígida)
o Cognición no social (6 meses): Atención, Memoria, Fx ejecutivo
o Cognición social
• Software
• No solo éxito en la tarea
o también en las reglas de ejecución (metacognición)
o Autoconocimiento
• No hay validación en España

CRT: Cognitive Remediation Therapy de Wykes

• Déficits vinculados y con valor predictivo en el funcionamiento en la comunidad: Atención, Memoria, FE
• Individual
• Ev. Neuropsicológica previa que determina tipo y secuenciación (estratificado)
• 40 horas, 3 a 4 meses
• No software, lápiz y papel
• Se centra exclusivamente en fx. Cognitivo
• Módulos: Cambio cogn, memoria, planificación
INT: Integrated Neurocognitive Therapy (Volker y Müller)
• Actualización del IPT
• Integrado: socio+cognitivo
• Sigue modelo MATRICS: interviene en lo que MATRICS evalúa
• Co-terapeuta
• Utiliza Software para la restitución cognitiva
• Actividades: Pscoeducación, Compensación, Restitución y ejercicios in vivo (ejercicios conductuales)