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II Curso de Experto universitario en Neuropsicología Clínica Infantil.

Universidad de Málaga 2018


Dr. José Antonio Portellano Pérez
Neuropsicólogo
Psicólogo Especialista en Psicología Clínica
Profesor Titular del Departamento de Psicobiología
Facultad de Psicología
Universidad Complutense de Madrid

EVALUACIÓN Y REHABILITACIÓN COGNITIVA INFANTIL

I. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
1. Concepto
2. Objetivos de evaluación neuropsicológica
3. Niveles de evaluación neuropsicológica
3.1. Psicométrica
3.2. Cognitiva
3.3. Neuropsicológica
3.4. Ecológica
4. Evaluación neurofuncional
4.1. Lóbulo occipital
4.2. Lóbulo parietal
4.3. Lóbulo temporal
4.4. Lóbulo frontal
4.5. Síndrome disejecutivo
4.6. Diferenciación hemisférica
5. Evaluación clínica
5.1. Historia clínica
5.2. Signos neurológicos menores
6. Evaluación neuropsicológica
6.1. Dominios
6.2. Principales pruebas estandarizadas

II. REHABILITACIÓN COGNITIVA


1. Neuroplasticidad
1.1. Concepto
1.2. Neuroplasticidad evolutiva
1.3.Neuroplasticidad involutiva
1.4. Neuroplasticidad regenerativa
1.5. Neuroplasticidad adquisitiva
2. Técnicas de rehabilitación cognitiva
2.1. Recuperación
2. 2 Compensación
2.3. Sustitución
3. Principios básicos de rehabilitación cognitiva infantil
3.1. Precocidad
3.2. Flexibilidad
3.3. Validez ecológica
3.4. Modificación de conducta
3.5. Activación vivenciada
4. Ejercitación práctica de la rehabilitación cognitiva infantil
4.1. Atención y funcionamiento ejecutivo
4.2 Memoria
4.3. Agnosias
4.4. Apraxias
4.5. Conciencia fonológica
I. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA INFANTIL

1. Concepto de evaluación neuropsicológica infantil


Según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua evaluar significa señalar el
valor de algo. De esta manera, la evaluación psicológica es el proceso que permite
valorar el rendimiento de un sujeto en cada uno de los diferentes dominios cognitivos, así
como en distintas variables comportamentales y de personalidad. De un modo más
específico la evaluación neuropsicológica infantil (ENI), es un proceso dinámico que
permite valorar la eficiencia y el grado de preservación de las diferentes funciones
mentales superiores y el comportamiento, poniendo énfasis en el cerebro infantil y
asumiendo que es un órgano en proceso de desarrollo, principal responsable de la
actividad mental.

2. Objetivos
La neuropsicología contribuye a mejorar la calidad de vida del niño, identificando sus
deficiencias neurofuncionales y optimizando sus expectativas. En esta misma línea, el
objetivo central de la evaluación neuropsicológica infantil (ENI) consiste en determinar el
estatus evolutivo del niño y la presencia de posibles alteraciones cognitivas y de
comportamiento cuando exista la sospecha de que existe algún tipo de alteración cerebral,
independientemente de su gravedad o etiología; esto permite diseñar métodos y programas
de intervención que mejoren su eficiencia cognitiva y su conducta. Para lograr este objetivo
central, la ENI tiene varios objetivos secundarios:
- Determinar la eficiencia del niño en los diferentes dominios cognitivos: capacidad,
intelectual, atención, memoria, lenguaje, predominio lateral, funciones perceptivas,
funciones motoras, funciones ejecutivas, lectura, escritura y cálculo.
- Determinar sus características afectivo-comportamentales, identificando qué alteraciones
o desajustes presenta.
- Relacionar los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica con las áreas del
encéfalo que estén involucradas en cada función mental.
- Identificar los puntos fuertes y débiles del perfil neuropsicológico, como base previa
para establecer o facilitar el diagnóstico o para iniciar un programa de estimulación o
rehabilitación.
- Determinar cuáles son los factores que están interfiriendo el rendimiento del niño, tanto
madurativos como motivacionales.
- Contribuir al diagnóstico diferencial, especialmente cuando exista controversia entre las
exploraciones psiquiátricas y neurológicas efectuadas al niño..
- Emplear la información obtenida a través de los datos del perfil neuropsicológico para
facilitar una adecuada orientación educativa del caso. En el ámbito clínico, la evaluación
neuropsicológica permite enfocar mejor el tipo de estrategias terapéuticas que hay que
seguir en cada caso. Dos niños con un mismo diagnóstico de depresión pueden presentar
perfiles neuropsicológicos diferentes, cuyo conocimiento puede optimizar la orientación
terapéutica, haciéndola más eficiente. Es posible que la patología depresiva de un niño
se acompañe de disfunción ejecutiva, lo que aconsejaría utilizar estrategias terapéuticas
diferentes que en los casos de depresión infantil en los que no existan dichas
manifestaciones.
- Emplear los datos de la evaluación neuropsicológica para diseñar programas de
rehabilitación neuropsicológica adaptados a las necesidades específicas de cada niño.

3. Niveles de evaluación

3.1. Psicométrica
Consiste en fundamentar los resultados de la evaluación neuropsicológica únicamente en
la interpretación de los resultados obtenidos en pruebas psicométricas, comparando el
rendimiento obtenido por el niño con los baremos normativos correspondientes a su edad
cronológica.

3.2. Cognitiva
Consiste en determinar el significado cualitativo de los resultados en una prueba
psicométrica que evalúa una determinada función. Es un nivel de evaluación menos
epidérmico, más profundo y de mayor utilidad que la mera evaluación psicométrica, ya
que -además de determinar cuál es el nivel del niño- comparado con muestras normativas
de su edad, aporta significado funcional a los resultados en tests psicométricos. Si
aplicamos una prueba de memoria de dígitos inversos al niño, la interpretación cognitiva
indica que estamos evaluando distintas funciones como: atención sostenida, memoria a
corto plazo, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental, memoria operativa y
funcionamiento ejecutivo, entre otras.

3.3. Neuropsicológica
Es un sistema de evaluación más profundo que los anteriores y el que define más
específicamente la evaluación neuropsicológica infantil. Asumiendo cual es el nivel
psicométrico alcanzado por el niño en un test neuropsicológico, así como el significado
funcional de sus resultados, el nivel neuropsicológico interpreta los resultados tratando de
identificar cuáles son las áreas del encéfalo y -especialmente del cerebro- que están más
implicadas en los resultados obtenidos por el niño.

3.4. Ecológica
Es el nivel más profundo y sólido de la evaluación neuropsicológica y tiene por objetivo
relacionar los resultados psicométricos, cognitivos y neuropsicológicos que ha obtenido el niño,
con sus características de personalidad, familiares, culturales y socioeducativas.

4. Evaluación neurofuncional
La evaluación neurofuncional del cerebro debe tener en cuenta el tipo de afectación que
presenta cada niño, especialmente en los casos de retardo neuromadurativo y de disfunción
cerebral, según se observa en el cuadro que viene a continuación.

RETARDO MADURATIVO DISFUNCIÓN CEREBRAL


Lesiones Inexistentes o poco Inexistentes o poco
neuroanatómicas significativas significativas
Signos neurológicos Menos acusados Más intensos
menores Predominan los evolutivos Predominan los no evolutivos
Déficits cognitivos, Menos acusados Más acusados
perceptivos y motores
Duración de las Menor Más prolongada
alteraciones
Noxas prenatales y Menos frecuentes Más frecuentes
perinatales
Retardo Más acusado Variable
neuromadurativo
Hallazgos en pruebas Poco significativos Poco significativos
neuroanatómicas
Trastornos del Menos frecuentes Más frecuentes.
neurodesarrollo Riesgo de que haya periodos
silentes durante la etapa infantil
Evolución de los Tendencia a la desaparición Persisten con el paso del tiempo
síntomas
Perfil cognitivo Menor fluctuación entre los Mayores discrepancias entre los
puntos fuertes y débiles puntos fuertes y débiles
Las áreas primarias del córtex cerebral suponen el 20% del total y realizan funciones sensitivo-
motoras. El 80% del córtex cerebral corresponde a las áreas asociativas, que son las responsables
de llevar a cabo los procesos cognitivos de alto nivel. Sus principales características y
patologías se presentan a continuación.

MANIFESTACIONES
ÁREAS FUNCIONES
PATOLÓGICAS
-Iniciar movimientos -Parálisis o pérdida de capacidad
Primarias -Recibir sensaciones motriz
-Déficits sensoriales
- Planificar movimientos -Trastornos perceptivos
- Llevar a cabo -Trastornos cognitivos
actividades mentales de -Trastornos motores
alto nivel -Apraxia
-Agnosia
Áreas secundarias -Amnesia
-Realizan la integración -Afasia
Asociativas unimodal dentro de cada -Síndrome disejecutivo
modalidad sensorial.

Áreas terciarias
-Realizan la integración
multimodal facilitando
los procesos mentales de
alto nivel.

4.1. Lóbulo occipital


--Procesamiento visual. Las áreas visuales primarias del lóbulo occipital reciben la información
sensorial procedente del tálamo e identifican los parámetros sensoriales correspondientes a color,
brillo, movimiento o cromatismo de las imágenes recibidas en la retina. Las áreas visuales
secundarias, como se ha indicado anteriormente, integran unimodalmente las sensaciones
visuales, transformándola en perceptos visuales. Las áreas visuales terciarias realizan una
integración visual multimodal, en colaboración con las informaciones procedentes de las áreas
frontales, temporales y parietales.
--Lenguaje. La corteza occipital asociativa participa en la codificación del lenguaje lectoescritor,
facilitando la comprensión del lenguaje escrito.

4.2. Lóbulo parietal


--Procesamiento somestésico.Las áreas somestésicas primarias del lóbulo parietal reciben las
sensaciones de dolor, vibración, temperatura, tacto, presión, posición y movimiento procedentes
del exterior o del interior corporal.
--Orientación espacial. El lóbulo parietal es dominante en el control de la planificación y el
aprendizaje espacial, junto con otras estructuras como el hipocampo.
--Cálculo.El giro angular, situado en la corteza asociativa del lóbulo parietal es considerado
como el “centro de cálculo” para la realización de las operaciones numéricas. El lóbulo parietal
izquierdo tiene mayor protagonismo en el cálculo que su homólogo derecho.
--Atención.Aunque numerosas estructuras del encéfalo intervienen en la regulación de la
atención, el papel de la corteza parietal resulta crucial en el proceso atencional, ya que es el
responsable de la activación sensorial, facilitando las distintas modalidades de atención
voluntaria.

4.3. Lóbulo temporal


--Procesamiento auditivo. Las áreas auditivas primarias del lóbulo temporal son responsables de
la codificación sensorial de los estímulos auditivos. Las áreas asociativas están encargadas de
dotar de significado a los sonidos verbales y no verbales.
--Lenguaje. El área de Wernicke es principal centro del lenguaje comprensivo en la especie
humana. Las áreas asociativas del lóbulo temporal atribuyen significado a las palabras que se
escuchan, así como a las palabras escritas.
--Memoria. El lóbulo temporal es el principal responsable de la memoria explícita o declarativa,
permitiendo archivar y procesar los contenidos conscientes de la memoria a largo plazo.
--Regulación emocional. El lóbulo es responsable de aportar la valencia emocional a los
estímulos, asociando propiedades afectivas a estímulos particulares..

4.4. Lóbulo frontal


Funciones:
--Control motor. La corteza motora primaria es el lugar de inicio de las actividades motoras,
formando la vía cortico-espinal. La corteza motora asociativa está situada por delante de la
corteza motora primaria y es la responsable de adquirir, archivar, memorizar, automatizar,
seleccionar y activar nuevos programas motores.
--Lenguaje expresivo. En el opérculo frontal, formando parte anatómica del área premotora, se
encuentra el área de Broca, que es el principal centro del lenguaje expresivo, integrando aspectos
fonológicos y semánticos relacionados con la planificación motora del lenguaje expresivo.
--Funciones ejecutivas. El área prefrontal, situado en la zona anterior del lóbulo frontal es el área
terciaria más importante del cerebro humano, ya que es el centro de control de las funciones
ejecutivas. Las funciones ejecutivas permiten la resolución de problemas complejos y
novedosos, frente a los que no tenemos respuesta, facilitando una adaptación eficiente al
entorno. Constan de dos tipos de componentes interdependientes: cognitivos y emocionales. Los
componentes cognitivos permiten gestionar con eficacia las actividades intelectuales de alto
nivel, incluyendo: inteligencia fluida, razonamiento abstracto, atención, memoria de trabajo,
flexibilidad mental, capacidad inhibitoria, fluidez y capacidad para la toma de decisiones. Los
componentes emocionales de las funciones ejecutivas se refieren al autoconocimiento, la
capacidad para relacionarse interpersonalmente, la empatía y la capacidad para valorar el sentido
ético de las actuaciones.

4.5. Síndrome disejecutivo


La lesión o disfunción del área prefrontal produce síndrome disejecutivo que se caracteriza por
la pérdida de capacidad para organizar la conducta. Los síntomas son muy variados y afectan a
los diferentes componentes o módulos de las funciones ejecutivas. En el cuadro siguiente se
exponen las principales manifestaciones del síndrome disejecutivo.

-Dificultad para programar acciones dirigidas a fines


-Dificultad para razonar
-Dificultad para resolver problemas complejos
-Dificultad para planificar
-Impulsividad
-Dificultad para inhibir
Componentes -Perseveración
Cognitivos -Distractibilidad
-Fracaso en la realización de tareas novedosas
-Bradipsiquia
-Trastornos de estimación cognitiva
-Baja persistencia
-Lentificación de respuesta cognitiva y motora
-Pérdida del pensamiento divergente
-Pérdida de inteligencia fluida
-Impulsividad conductual
-Desinhibición
-Agresividad
-Dificultades para la autorregulación
Componentes -Incapacidad para la autocorrección y la autocrítica
emocionales -Incapacidad para la interacción social
-Inadaptación a normas
-Fluctuaciones excesivas del estado de ánimo
-Incapacidad para beneficiarse de la experiencia
-Trastornos de conducta
-Ausencia de empatía
-Anosognosia

4.6. Diferenciación hemisférica

Hemisferio izquierdo
El hemisferio izquierdo recibe habitualmente la denominación de hemisferio verbal o lingüístico
porque es dominante en todas las modalidades de lenguaje oral y escrito en la mayoría de las
personas. Utiliza preferentemente un tipo de procesamiento proposicional, caracterizado por un
procesamiento de la información de tipo deductivo, racional y analítico. Es dominante para el
razonamiento matemático y dispone de una organización neural más focal, presentando áreas
funcionales más localizadas que el hemisferio derecho.
Las lesiones del hemisferio izquierdo suelen producir trastornos de mayor gravedad que las
homólogas del hemisferio derecho, afectando más a las actividades lingüísticas, el pensamiento
lógico conceptual y la capacidad de abstracción. Con frecuencia sus lesiones causan cuadros
afásicos, así como apraxias ideatorias e ideomotoras de mayor gravedad que las lesiones
homólogas del hemisferio derecho.

Hemisferio derecho
El hemisferio derecho recibe habitualmente la denominación de hemisferio no verbal o espacial,
porque es dominante en las actividades que requieren el procesamiento de imágenes y
perceptivo-espaciales como: lectura y comprensión de mapas y planos, orientación en el espacio,
identificación de caras, memoria no verbal, procesamiento de figuras percibidas mediante el
tacto, etc. Sus capacidades lingüísticas son limitadas, ya que es incapaz de producir lenguaje y
tiene escasa capacidad para la comprensión verbal. De forma auxiliar participa en la regulación
de la prosodia, la entonación del lenguaje y la creatividad literaria. Es el hemisferio dominante
en el control de la atención, tanto en la regulación del nivel de alerta como en la atención
sostenida. Utiliza un tipo de procesamiento aposicional caracterizado por un estilo cognitivo
intuitivo, imaginativo, sintético, simultáneo, concreto y emocional; es decir, procesa la
información de un modo global, siendo menos eficiente en tareas de tipo analítico. Su
organización neural es más difusa que la del hemisferio izquierdo y sus funciones tienden a estar
más distribuidas.
Las lesiones del hemisferio derecho implican la pérdida de las capacidades perceptivo-
espaciales, con mayores problemas de atención, memoria no verbal y razonamiento intuitivo.

5. Evaluación clínica

5.1. La historia clínica


La historia clínica (HC) es el marco en el que se encuadra la evaluación neuropsicológica
infantil, permitiendo engarzar los resultados obtenidos en la misma con los obtenidos en
los tests neuropsicológicos. La información que se obtiene en la HC es suministrada por
los padres o tutores del niño y constituye el primer paso de la evaluación neuropsicológica,
ya que permite comprender, contextualizar y dar un significado más preciso a los
resultados de la evaluación. Cuando los niños tengan mayor edad o madurez suficiente, se
puede incorporar en la HC la información suministrada por éstos.
La HC incluye factores cuantitativos y cualitativos que se combinan para dar un
significado ecológico a los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica. El
manejo eficiente de las habilidades del terapeuta, así como un profundo conocimiento del
desarrollo neuroevolutivo normal y patológico por parte del profesional que realiza la
historia clínica se consideran imprescindibles para optimizar al máximo su utilidad.
La historia clínica consta de 2 apartados:
a) Anamnesis personal: incluye motivo de consulta, anamnesis, observación clínica y
exploraciones complementarias.
b) Anamnesis familiar. Permite conocer los datos relativos a la familia, con un doble
objetivo:
-- Identificar posibles trastornos neurológicos en cualquiera de los familiares y especialmente los
que se relacionan con la alteración que presenta el niño.
--Conocer las características socioeducativas y emocionales de su célula familiar.

5.2. Signos neurológicos menores


Los signos neurológicos menores, también llamados signos blandos, son la expresión visible de
las discapacidades neurológicas menores. Se trata de sutiles manifestaciones características de
algún tipo de alteración neurobiológica que no afectan gravemente al sistema nervioso, pero que
indican algún grado de anomalía en su funcionamiento. Son más frecuentes en los niños de
menor edad y se presentan más intensamente en escolares con bajo nivel mental o en aquellos
con mayor riesgo biológico, que han experimentado alteraciones durante los primeros años del
desarrollo.

A) Signos neurológicos menores según su duración

--Signos evolutivos. Tienen menor gravedad y son la expresión de un cuadro de inmadurez


neurobiológica o del retardo neuromadurativo en el niño. Se incluyen distintos tipos de signos
evolutivos como: inicio retrasado de la marcha autónoma, dificultad en el reconocimiento de las
nociones espaciales, retardo en la adquisición del lenguaje, dificultades psicomotoras ligeras o
retraso en la adquisición de la dominancia lateral.

--Signos no evolutivos. Determinados signos neurológicos menores persisten en el tiempo,


siendo indicativos de posible alteración en el sistema nervioso: nistagmo, estrabismo, temblores,
asimetrías craneales, alteraciones leves en el EEG y reflejos anómalos. Habitualmente los signos
no evolutivos persisten durante más tiempo y reflejan un mayor grado de afectación del sistema
nervioso que los signos evolutivos.

B) Signos neurológicos menores según su expresión semiológica


--Signos motores. Son sutiles alteraciones que se observan en la realización de actividades
motoras voluntarias y están causados por algún tipo de disfunción en las áreas del sistema
nervioso que intervienen en la regulación de los movimientos: lóbulo frontal, cerebelo, ganglios
basales, nervios craneales, etc. El elenco de signos motores es muy amplio y diverso, afectando a
la frecuencia, intensidad, fluencia o tono de los movimientos.
--Signos perceptivos. Son alteraciones en la capacidad para codificar estímulos sensoriales, que
dependen especialmente del adecuado funcionamiento de las áreas postcentrales del cerebro.
Incluyen diversas modalidades de agnosia y trastornos perceptivos que afectan especialmente a
los sistemas visual, auditivo y táctil.

6. Evaluación neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica se utiliza con niños y niñas que pueden presentar
alteraciones muy diversas, por lo que hay que adaptar la evaluación a las necesidades
específicas de cada caso. De cualquier modo, siempre se deben evaluar los distintos
dominios cognitivos y emocionales, tratando de identificar cuáles son los puntos fuertes y
débiles del perfil neuropsicológico, determinando que áreas del encéfalo y –
particularmente del córtex cerebral- están implicadas.

6.1. Dominios de la evaluación neuropsicológica infantil

--Nivel mental.
El objetivo es conocer el potencial intelectivo del niño, siendo el cociente intelectual (CI) el
sistema de evaluación más frecuentemente utilizado, aunque en algunas pruebas para niños de
menor edad se emplea también el término Cociente de Desarrollo. Es aconsejable disponer de
informes sobre el nivel mental previo del niño, especialmente en los casos en los que exista daño
cerebral adquirido o disfunción cerebral. La comparación entre el nivel premórbido y el nivel
actual puede arrojar claves más consistentes sobre su capacidad intelectual real y acerca de la
evolución del cuadro.

--Atención.
La atención es el mecanismo que permite la entrada, selección y codificación de la información
dentro del sistema nervioso, siendo un requisito imprescindible para adquirir y consolidar
cualquier aprendizaje. Numerosas estructuras del encéfalo están involucradas en la gestión de la
atención, desde el tronco cerebral hasta el córtex asociativo. Un déficit en el control atencional
siempre repercutirá desfavorablemente en el rendimiento obtenido en uno o varios dominios
cognitivos. La evaluación neuropsicológica infantil debe incluir las distintas modalidades de
atención, para determinar cuáles se encuentran más afectadas.

--Memoria.
La memoria es una función neurocognitiva que permite adquirir, registrar, codificar, consolidar,
retener, almacenar, recuperar y evocar la información previamente almacenada. Mientras que el
aprendizaje es la capacidad para adquirir nueva información, la memoria es la capacidad para
retener y manipular la información previamente aprendida. La capacidad mnémica comprende
diferentes modalidades (cuadro 4.6) y depende de la participación de diferentes estructuras del
cerebro (cuadro 4.7). Bajo la denominación global de memoria existen distintas modalidades y
fases de adquisición de la información, por lo que es imposible su evaluación utilizando
únicamente una prueba. La evaluación neuropsicológica de la memoria se puede abordar desde
un punto de vista clínico-observacional o mediante la aplicación de pruebas psicométricas, que
permiten contrastar el nivel mnémico del niño comparativamente con muestras normativas de su
edad.

--Lenguaje.
En los niños son frecuentes los trastornos del lenguaje oral y escrito, como consecuencia del
retardo madurativo la disfunción cerebral o el daño cerebral explícito. La evaluación
neuropsicológica del lenguaje debe incluir varios apartados que abarquen todas sus modalidades,
se realice mediante evaluación clínica o psicométrica.

--Lateralidad.
Para conocer el grado de consolidación de la lateralidad del niño, se puede utilizar el Índice de
Lateralidad (IL), que se calcula del siguiente modo:
-No se computan las actividades que se realizan indistintamente con la izquierda o con la
derecha.
-Se concede 1 punto por cada una de las actividades realizadas con la derecha (D) y 1 punto por
cada una de las realizadas con la izquierda (I).
-Al número de actividades realizadas con la derecha se le resta el número de actividades
realizadas con la izquierda (D-I).
-El resultado (D-I) se divide entre el total de actividades evaluadas, hayan sido realizadas con la
derecha o con la izquierda (D+I).

El resultado es un índice que oscila entre +1 y -1. Un valor de +1 indicaría un predominio lateral
diestro completo, mientras que un valor de -1 señalaría un predominio lateral izquierdo también
completo. Los índices intermedios entre + 1 y – 1, indicarían dominancia diestra o izquierda
menos consolidada, ambidextrismo o lateralidad cruzada.

--Funciones perceptivas.
Fundamentalmente hay que evaluar tres dominios perceptivos: visuales, auditivos y
somatosensoriales. La evaluación de otras modalidades sensoperceptivas como la olfacción o el
sentido del gusto resultan menos relevantes, aunque a veces hay que hacer una evaluación de las
mismas, en el caso en el que se observen posibles anomalías.

--Funciones motoras.
-Motricidad gruesa: velocidad y precisión en la utilización del tronco y las extremidades
de un modo global.
-Motricidad fina: velocidad y precisión en la ejecución de actividades motoras realizadas
con las manos.
-Evaluación de praxias: ideatorias, ideomotoras y visoconstructivas.
-Tono muscular: comprobar si existe hipertonía o hipotonía.
-Equilibrio.
-Presencia de patologías motoras: tics, temblores, parálisis, paresia, sincinesias,
disdiadococinesia, etc.

--Funciones ejecutivas.
No han transcurrido ni cuatro décadas desde que se ha oficializado el término “funciones
ejecutivas” a pesar de la relevancia del área prefrontal como director de la orquesta de la
cognición. Las funciones ejecutivas están suficientemente consolidadas en los protocolos
de evaluación neuropsicológica del adulto, aunque no ha sucede igual en el ámbito de la
neuropsicología infantil. Su evaluación debe ocupar siempre un papel muy relevante en el
protocolo de evaluación neuropsicológica infantil, ya que constituyen el timonel de la
inteligencia.

--Lectura.
Por la importancia de sus implicaciones en el aprendizaje, la evaluación de la lectura. Debe ser
una parte importante de la evaluación neuropsicológica infantil, aunque se trate de un
componente incluido dentro de la evaluación del lenguaje, con quien guarda estrecha relación,
además de con otros dominios como dominancia lateral, visopercepción o motricidad.

--Escritura.
La escritura es el hito más cualificado del desarrollo del lenguaje como actividad simbólica y su
adquisición por parte del niño supone un nivel de madurez neuropsicológica de gran relevancia.
La escritura supone un esfuerzo cognitivo mayor que la lectura, ya que no solo intervienen los
elementos lingüísticos, sino habilidades perceptivo-motoras que permiten la ejecución de los
grafemas. Los trastornos de la expresión escrita son muy frecuentes durante la etapa escolar y
suponen un reiterado motivo de consulta para realizar evaluación neuropsicológica.

--Cálculo.
Las alteraciones en la capacidad computacional son frecuentes en la escuela, siendo la
discalculia una patología que se presenta en muchos niños y niñas, aunque sigue siendo un
problema infradiagnosticado en comparación con las dificultades en el aprendizaje de la
lectoescritura. El lóbulo parietal es el que está más implicado en el cálculo y sus lesiones o
disfunción pueden provocar con frecuencia discalculia.

--Área afectivo-comportamental.
La evaluación neuropsicológica de la conducta se diferencia de ésta en que presta una mayor
atención a los vínculos entre las posibles alteraciones emocionales y de conducta y las áreas
del sistema nervioso que podrían estar implicadas en dichas alteraciones. El córtex cerebral
es el final de trayecto de la conducta y de las emociones, pero el sistema límbico es el
mecanismo de expresión inicial de las mismas. Los niños que han experimentado algún tipo
de agresión cerebral durante el periodo prenatal, perinatal o en el transcurso de su infancia,
no solo pueden presentar alteraciones en sus funciones cognitivas, sino que frecuentemente
la lesión, disfunción o inmadurez pueden provocar alteraciones en el control de los
impulsos, en la regulación de las emociones y en la conducta. No solo hay alteraciones
emocionales cuando se producen lesiones cerebrales graves, sino también en las
discapacidades neurológicas menores.

6.2. Pruebas de evaluación neuropsicológica infantil

--ENFEN
Es una prueba para evaluar las funciones ejecutivas en niños, diseñada en España por Portellano
y Martínez Arias. Consta de cuatro escalas (Fluidez Verbal, construcción de senderos,
construcción con anillas e interferencia). Permite evaluar distintos aspectos de las funciones
ejecutivas como flexibilidad, memoria de trabajo, fluencia, capacidad inhibitoria y velocidad de
procesamiento, en niños y niñas de 7 a 11 años.

--BRIEF-2
Se utiliza para evaluar las funciones ejecutivas de un modo indirecto, en base a las opiniones de
los padres y profesores de niños con edades comprendidas entre 5 y 18 años y tiene una duración
aproximada de 10 minutos. El BRIEF-2 fue creado por Gioia, Isquith, Guy y Kenworthy y se
dispone de una adaptación española (Maldonado et al., 2017). La prueba evalúa las
manifestaciones comportamentales más habituales de las funciones ejecutivas y aunque no
evalúa al niño directamente, tiene en cuenta la validez ecológica de las funciones ejecutivas, ya
que trata de valorarlas en su entorno natural, según la opinión de otros observadores (padres o
profesores). Dispone de 2 formas: BRIEF-2 Familia y BRIEF-2 Escuela, que pueden aplicarse
por separado o conjuntamente; indican la frecuencia e intensidad con la que aparecen una serie
de conductas en el niño o adolescente. La prueba proporciona varios índices y escalas
relacionados con las funciones ejecutivas: Índice global de función ejecutiva, Índice de
regulación conductual, Índice de regulación emocional, Índice de regulación cognitiva,
Inhibición, Flexibilidad, Control emocional, Iniciativa, Memoria de Trabajo, Planificación,
Supervisión de sí mismo y Supervisión de su tarea. Los resultados permiten elaborar un perfil en
el que se puede observar el grado de afectación de los distintos componentes de las funciones
ejecutivas en el niño. C) Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva-Versión Infantil,
--BRIEF-P.
El cuestionario de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva, en su versión infantil
(BRIEF-P), es una versión del BRIEF adaptada para evaluar a niños de 2 a 5 años. (Bausela y
Luque, 2017). Permite la evaluación de los aspectos más cotidianos, conductuales y observables
de las funciones ejecutivas. El cuestionario puede ser respondido por los padres y por los
profesores del niño, quienes indicarán la frecuencia con que determinados comportamientos del
niño resultan problemáticos. Tanto el BRIEF-2 como el BRIEF-P son medidas indirectas de la
función ejecutiva en niños y aportan una valiosa información, transmitida por sus padres o
profesores. En ningún caso deberían utilizarse como una medida real del funcionamiento
ejecutivo del niño, por lo que su utilización siempre se debe acompañar de otras pruebas que
midan los distintos componentes de la función ejecutiva en el propio niño. Esta recomendación
es especialmente necesaria cuando las puntuaciones obtenidas en ambos cuestionarios -emitidas
por otras personas- indiquen que puede existir sintomatología disejecutiva.

--Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN)


Es una prueba que ha sido creada en España para evaluar el desarrollo neuromadurativo del
niño en edad preescolar, entre 3 y 6 años (Portellano, Mateos y Martínez Arias, 2002). Valora la
posible presencia de signos neurológicos menores en la etapa preescolar, con el objetivo de
prevenir futuras dificultades de aprendizaje, o para conocer el estatus neuropsicológico de cada
niño. La prueba resulta muy eficaz para el diagnóstico y planificación de la rehabilitación del
retardo madurativo y la disfunción cerebral, previniendo la aparición de dificultades de
aprendizaje. Su aplicación es individual y evalúa las siguientes escalas:
- Psicomotricidad: informa acerca del desarrollo motor y sensoperceptivo del niño
mediante la ejecución de diferentes tareas como andar a la pata coja, saltar con los pies
juntos o capacidad para reconocer qué dedo ha sido estimulado táctilmente.
- Lenguaje Articulatorio: se le pide al niño que repita palabras con dificultad creciente.
- Lenguaje Expresivo: capacidad para repetir frases de longitud creciente.
- Lenguaje Comprensivo: el evaluador lee un texto en voz alta y el niño tiene que
responder a varias preguntas acerca de su contenido.
- Lectura: evalúa la capacidad lectora a partir de los 5 años.
- Escritura: mide la eficiencia escritora mediante el dictado de palabras y frases.
- Atención: se mide la capacidad de atención sostenida del niño mediante una prueba de
cancelación.
- Estructuración Espacial: mide la capacidad de orientación espacial del niño mediante
tareas motoras y grafoperceptivas.
- Memoria Icónica: evalúa la capacidad mnémica mediante una tarea de recuerdo de
imágenes.
- Ritmo: evalúa la capacidad para reproducir series rítmicas que realiza el evaluador
previamente.
- Lateralidad: permite conocer cuál es la dominancia manual, ocular y podálica del niño.
- Fluidez verbal: mide la capacidad para construir frases a partir de palabras-estímulo.

Con los resultados del CUMANIN se obtiene un Cociente de Desarrollo y la prueba también
ofrece un perfil formado por las puntuaciones tipificadas en cada una de las áreas exploradas.
La amplia acogida que ha tenido en la comunidad hispanoparlante dentro y fuera de España
no solo se debe a sus positivas cualidades neurométricas, sino también a la ausencia de
suficientes instrumentos de evaluación neuropsicológica que de un modo específico se
centren en la etapa preescolar. En la figura 4.7 se presenta el perfil en el CUMANIN,
correspondiente a un niño pretérmino.

--Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil revisado (CUMANIN-2)


El CUMANIN-2 es una versión actualizada del CUMANIN, que mejora sus cualidades clínicas
y psicométricas (Portellano, Mateos, Martínez Arias y Sánchez, 2018) y se puede aplicar a niños
y niñas con edades comprendidas entre 3 años y 7 años. La prueba permite hacer un amplio
estudio del nivel de madurez neuropsicológica en numerosos dominios cognitivos. El
CUMANIN-2 consta de las siguientes escalas:
- Psicomotricidad: está formada por 10 pruebas que miden la eficiencia psicomotora del
niño, pudiendo servir también como un sistema para la evaluación neuropsicológica de
los signos neurológicos menores, según se ha especificado en el capítulo anterior.
- Memoria visual: el niño debe recordar 9 imágenes que son presentadas en una lámina
durante 1 minuto.
- Memoria verbal. La tarea consiste en memorizar 9 palabras por parte del niño. Se
realizan tres ensayos consecutivos, lo que permite obtener una curva de aprendizaje.
- Estructuración espacial: permite evaluar la capacidad de adquisición de las nociones
espaciales y del esquema corporal por parte del niño.
- Lenguaje articulatorio: el ejercicio consiste en repetir 24 palabras con dificultad
creciente, evaluando la capacidad de lenguaje articulado que presenta el niño.
- Visopercepción: la tarea consiste en reproducir 14 dibujos de dificultad creciente.
- Lenguaje expresivo: repetir 12 frases que aumentan su dificultad de modo progresivo.
- Ritmo: repetir 12 series rítmicas de dificultad creciente.
- Comprensión audioverbal: la tarea consiste en comprender un texto leído por el
evaluador, sobre el que se hacen 10 preguntas al niño.
- Lateralidad: evaluación de la dominancia manual, podal y ocular.
- Fluidez Verbal: formación de frases a partir de una o dos palabras propuestas por el
evaluador.
- Atención: se trata de una tarea tachado durante 30 segundos.
- Lectura: leer 13 palabras y frases de dificultad creciente.
- Escritura audiognósica: dictado de 13 palabras y frases de dificultad creciente.

--Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Escolar (CUMANES)


Es una batería desarrollada en nuestro país que permite evaluar el nivel del desarrollo
neuropsicológico global e incide especialmente en la evaluación de las funciones mentales
superiores que más influyen en los procesos de aprendizaje y en la conducta durante la infancia
(Portellano, Mateos y Martínez Arias, 2008). Nace de la experiencia acumulada a partir de la
creación y uso del CUMANIN, con el objetivo de evaluar el nivel de madurez neuropsicológica
en el rango de edad inmediatamente superior (de 7 a 11 años). Está compuesto por 12 subescalas
agrupadas en 6 áreas (Lenguaje, Visopercepción, Funcionamiento ejecutivo, Memoria, Ritmo y
Lateralidad). Permite crear un perfil con los puntos fuertes y débiles en el desarrollo de cada
niño. También ofrece una puntuación global que resume el nivel de madurez neuropsicológica
(Índice de Desarrollo Neuropsicológico). Sus resultados permiten profundizar en la comprensión
del funcionamiento cognitivo del niño y de sus problemas, siendo de gran utilidad para
estructurar la intervención neuropsicológica y educativa tanto en niños sanos como en los que
presentan alteraciones cognitivas o emocionales (figura 4.8).

NEPSY-II
Esta prueba tiene una amplia difusión en numerosos países y dispone de una adaptación al
español. Permite evaluar 6 dominios cognitivos: Atención y función ejecutiva, Lenguaje,
Memoria y aprendizaje, Funcionamiento sensoriomotor, Procesamiento visoespacial y
Percepción social (Korkman, Kirk y Kemp, 2015). Los resultados obtenidos aportan
información sobre trastornos infantiles variados como: TDAH, trastorno de la
lectura, trastornos del lenguaje, autismo y trastorno de Asperger, daño cerebral y discapacidad
intelectual leve. La NEPSY-II contribuye a mejorar el diagnóstico neuropsicológico,
ofreciendo pistas que facilitan la realización de un plan de intervención terapéutica
adaptado a las características del perfil de cada niño.

--Luria-DNI
El Diagnóstico Neuropsicológico Infantil Luria (DNI), está inspirado en las escalas que diseñó
Alexander Luria para el diagnóstico neuropsicológico en la edad adulta. La prueba fue diseñada
por Christensen y ha sido adaptada en España por Manga y Ramos (1999). Explora las siguientes
áreas: Lenguaje, Memoria, Atención y Funciones visoespaciales. Dispone de baremos para niños
de 7, 8, 9 y 10 o más años. Se establece un perfil teniendo en cuenta las diferentes áreas
evaluadas, lo que permite identificar las áreas mejor y peor preservadas. Al igual que el
CUMANIN, el perfil nos muestra los puntos fuertes y débiles, lo que permite preparar un
modelo de intervención.

--Luria inicial
La prueba evalúa cuatro dominios cognitivos en niños de 4 a 6 años: Motricidad y Funciones
Ejecutivas, Lenguaje oral y Funciones lingüísticas, Rapidez de procesamiento y Memoria verbal
y no Verbal; también incluye la evaluación de la lateralidad manual. Durante la aplicación se
emplean materiales diversos como objetos y láminas de dibujos, todos ellos incluidos en el juego
completo de la prueba. Además, se ha diseñado un cuaderno del examinador en el que se
recogen todas las instrucciones necesarias para la aplicación y los criterios de corrección de cada
test.

--Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI)


La Evaluación Neuropsicológica Infantil (ENI) es una batería de evaluación neuropsicológica
desarrollada inicialmente en Colombia, para niños con edades comprendidas entre los 5 y los 16
años (Matute, Roselli, Ardila et al, 2007). Su objetivo es evaluar el nivel madurativo infantil,
prestando especial atención a la detección de problemas del desarrollo que no son identificables
mediante exploración neurológica convencional. Permite evaluar los siguientes procesos
neuropsicológicos: Atención, Habilidades constructivas, Memoria de codificación y evocación
diferida, Habilidades perceptuales, Memoria de evocación, Lenguaje oral, Lectura, Escritura,
Cálculo, Aritmética, Habilidades visoespaciales, Habilidades conceptuales y Funciones
ejecutivas. Consta de dos anexos para evaluar la lateralidad manual y también la presencia de
signos neurológicos menores, que han sido descritos en el tercer capítulo del libro.
Recientemente se ha publicado la segunda edición actualizada de la prueba (Matute, Roselli y
Ardila, 2014).

--NEUROPRE
Se trata de una prueba de evaluación neuropsicológica rápida de aplicación individual, para
niños y niñas con edades comprendidas entre los 36 y los 84 meses. Ha sido desarrollada en
España por Portellano, Mateos y Martínez Arias (2018). Del mismo modo que hay pruebas de
cribado como el MMSE, que pretenden hacer una evaluación rápida del estado mental del
adulto, el NEUROPRE pretende convertirse en un sistema de valoración neuropsicológica rápida
del desarrollo madurativo para niños en la etapa preescolar. Además de ofrecer un índice global
de desarrollo, el Neuropre evalúa distintas áreas cognitivas que permiten conocer el estatus
neurocognitivo del niño, para realizar una orientación más efectiva de cada caso. Las áreas que
evalúa el NEUROPRE Son: Psicomotricidad, Lenguaje, Funcionamiento ejecutivo, Memoria y
Visopercepción. La prueba tiene una duración aproximada de 10 minutos y puede ser aplicada a
cualquier niño con edad comprendida entre 3 y 7 años, con muy pocas excepciones (trastornos
sensoriales graves, discapacidad intelectual severa.) El NEUROPRE pretende llenar un hueco
entre los tests de evaluación neuropsicológica, ya que no existen suficientes pruebas de
diagnóstico neuropsicológico rápido para la etapa infantil. La baremación de la prueba se ha
realizado sobre una amplia muestra de niños y niñas, suficientemente representativa de la
población española de la misma edad. Unas puntuaciones tipificadas muy inferiores a la media
en el NEUROPRE aconsejarían la conveniencia de realizar una evaluación neuropsicológica de
mayor calado, para identificar mejor la naturaleza de los déficits presentados por el niño.

II. REHABILITACIÓN COGNITIVA

1. Neuroplasticidad
1.1. Concepto
La neuroplasticidad es el conjunto de las modificaciones producidas en el sistema nervioso como
resultado del desarrollo, el aprendizaje y la experiencia, las lesiones o los procesos
degenerativos. La plasticidad cerebral expresa la capacidad adaptativa anatómica y funcional
del sistema nervioso para minimizar o compensar los efectos de lesiones, mediante
modificaciones en su estructura o función. La Organización Mundial de la Salud define la
neuroplasticidad como la capacidad de las células del sistema nervioso para regenerarse
anatómica y funcionalmente, después de estar sometidas a influencias patológicas, ambientales o
del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades.

En términos generales la plasticidad del sistema nervioso es inversamente proporcional a la


edad del sujeto, tanto en niños como en adultos, por lo que la recuperación de funciones suele
tener mejor pronóstico cuanto menor sea la edad en la que se ha producido el daño cerebral. La
plasticidad cerebral se produce a lo largo de todo el ciclo vital, ya que el desarrollo de las áreas
de asociación cerebral es directamente proporcional al grado de estimulación, no solo durante la
infancia sino en cualquier edad, siempre que se produzca una adecuada estimulación. Sin
embargo, son los niños quienes -al disponer de un metabolismo cerebral más activo- tienen
mayor plasticidad cerebral que facilita los nuevos aprendizajes, así como la recuperación de sus
funciones cognitivas tras haber sufrido lesiones en el sistema nervioso. La neuropsicología del
desarrollo nos ofrece múltiples ejemplos al respecto, siendo un ejemplo la hemisferectomía
cerebral izquierda. Este tipo de intervención quirúrgica exige la ablación completa o incompleta
de dicho hemisferio cerebral cuando existen lesiones previas que pueden afectar gravemente a la
supervivencia del niño. La mayoría de las personas tiene los centros del lenguaje en el
hemisferio izquierdo, por lo que es probable que presenten un cuadro afásico si sufren una
lesión en dichos centros durante la edad adulta. Sin embargo, los niños que han sufrido
hemisferectomía izquierda logran recuperar el lenguaje de manera espontánea gracias a su mayor
plasticidad cerebral, ya que el hemisferio derecho puede asumir competencias lingüísticas
aprovechando -entre otros factores- la excepcional fluidez metabólica del cerebro infantil.

Un ejemplo menos dramático de plasticidad cerebral se expresa a través del Principio de


Cotard. En 1861, Cotard, tras observar a numerosos niños con lesiones en la corteza frontal
izquierda, comprobó que tenían un desarrollo lingüístico normal al llegar a la edad adulta:
Demostró de esta manera que las lesiones cerebrales tienen efectos más leves y de menor
duración si se presentan en la infancia. Por su parte, Kennard, enunció el llamado Principio de
Kennard en la década de los años 30 del siglo XX. Comparó los efectos de lesiones unilaterales
producidas en la corteza motora en crías de monos y en monos adultos, comprobando que la
recuperación del daño cerebral siempre era mayor en los monos más jóvenes. De esta manera, la
plasticidad cerebral no solo se refiere a la mayor capacidad para recuperarse que tiene el cerebro
humano, sino que es un principio extensible a otras especies animales.

Entre los 6 años y la pubertad, se mantiene la regla de la plasticidad inversa, ya que el cerebro
sigue presentando una amplia capacidad de recuperación, aunque la recuperación de funciones, y
especialmente del lenguaje se hace en el hemisferio izquierdo, desde las zonas próximas a la
lesión que no han resultado afectadas. A partir de los 6 años, es poco habitual que se produzca
una transferencia del lenguaje hacia el hemisferio derecho. Finalmente, a partir de la pubertad, la
recuperación es progresivamente menor y en general las consecuencias del daño cerebral son de
mayor gravedad.

Sin embargo, la regla de la plasticidad cerebral infantil tiene excepciones, ya que determinadas
lesiones muy precoces pueden afectar de modo irreversible al desarrollo cerebral y –por tanto-
al funcionamiento cognitivo. Durante el primer año las lesiones graves del sistema nervioso
suelen producir un deterioro extremadamente profundo, que impide una reorganización. Las
secuelas serán mayores que en otras fases de la vida, ya que se ven alterados de modo
irreversible los mecanismos de recuperación, al destruirse neuronas y conexiones neuronales
básicas para desarrollar las funciones mentales.

Cuanto menor sea la edad del niño, mayores posibilidades existen de recuperar las funciones
perceptivo-motoras y cognitivas, siempre que la gravedad del daño no afecte de manera
dramática a la maquinaria funcional. Además, la posibilidad de que las funciones abolidas en un
hemisferio cerebral sean asumidas por el hemisferio preservado no siempre es completa, por lo
que el concepto de transferencia de funciones no es sinónimo de equipotencialidad hemisférica.
En caso de corticotomía precoz unilateral izquierda se produce la recuperación del lenguaje a
costa del hemisferio derecho, si bien la recuperación del lenguaje no es completa, ya que
determinadas funciones lingüísticas de mayor complejidad, como la comprensión de la voz
pasiva, no llegan a ser asumidas por el hemisferio derecho.

Tras estas consideraciones nos vamos a referir a las cuatro modalidades de neuroplasticidad
existentes: evolutiva, involutiva, regenerativa y adquisitiva.

1.2. Neuroplasticidad evolutiva


Es el conjunto de procesos que permiten dotar al sistema nervioso infantil de una adecuada
funcionalidad. La neuroplasticidad evolutiva se inicia en el momento de la fecundación y
atraviesa varias etapas: mórula, blástula, gástrula y néurula. Mediante cuatro mecanismos
(proliferación, migración, diferenciación y apoptosis), el cerebro infantil sufre un troquelado
hasta alcanzar 130 mil millones en el momento del nacimiento. El proceso de apoptosis continúa
durante la infancia, eliminando aquellas neuronas y conexiones innecesarias, hasta alcanzar en la
adolescencia un número estimado de 100 mil millones de neuronas.

1.3. Neuroplasticidad involutiva


Se refiere al conjunto de transformaciones que experimenta el cerebro durante la vejez. Tanto en
los casos de deterioro fisiológico normal, como en los procesos demenciantes, el cerebro
experimenta modificaciones que afectan tanto a la estructura como al funcionamiento. El
deterioro fisiológico de los ancianos se caracteriza por la pérdida progresiva de neuronas, más
acentuada a partir de la séptima década de vida. Se produce en paralelo un progresivo
ensanchamiento de los ventrículos, así como un aumento en el número de glías. El índice
glía/neurona tiende a aumentar con el paso del tiempo, como consecuencia de la disminución del
número de neuronas y el aumento del número de neuroglías.

Sin embargo, la neuroplasticidad involutiva está muy mediada por las características clínicas y la
idiosincrasia de cada sujeto, de tal forma que con una mayor reserva cognitiva, el deterioro
siempre tiende a minimizarse. La presencia de ovillos neurofibrilares en el cerebro anciano es un
fenómeno normal, tanto en la demencia como en los casos de deterioro no patológico. La
diferencia estriba en que es posible que una adecuada estimulación cognitiva o la presencia de un
mayor nivel de adquisiciones previas aumente la defensa frente al deterioro cognitivo, ya que
una mayor reserva cognitiva permite que el territorio cerebral preservado asuma mejor funciones
compensatorias, minimizando las consecuencias.

1.4. Neuroplasticidad regenerativa.


Cuando se produce algún tipo de daño o disfunción cerebral se activan una serie de mecanismos
neurofisiológicos de modo automático, con el objetivo de minimizar las consecuencias del daño.
Inicialmente las consecuencias del daño cerebral son de mayor gravedad, ya que varios factores
como el edema y la diasquisis agravan el estado neuronal. Sin embargo, desde el primer
momento, el sistema nervioso arbitra medidas espontáneas para inducir la recuperación
espontánea, mediante mecanismos de neuroplasticidad que operan de dos formas:
a) Incrementando la actividad metabólica de las áreas adyacentes a la lesión que no han resultado
afectadas, para facilitar la recuperación de la función. Por ejemplo, cuando se produce pérdida de
memoria como consecuencia de lesiones en las caras mediales del lóbulo temporal, se observa
un incremento de la actividad metabólica en las neuronas situadas en áreas adyacentes,
facilitando así la recuperación de las funciones mnémicas.
b) Aumentando la actividad metabólica en áreas homólogas del hemisferio opuesto al lesionado,
para facilitar la recuperación de las lesiones cuando éstas han producido un déficit cognitivo,
sensitivo o motor de mayor importancia en el hemisferio lesionado. En general este incremento
es mayor en los niños de corta edad, y tiende a decrecer con el paso del tiempo.

La lesión cerebral va seguida de una intensa actividad de las glías, especialmente de los
astrocitos, ya que encapsulan a las neuronas lesionadas hasta conseguir la reabsorción del tejido
necrótico. Posteriormente se forma una cicatriz glial en el área lesionada, formada por la
proliferación de las glías, lo que se denomina gliosis. La regeneración del axón mediante la
formación de nuevos brotes colaterales y la creación de nuevas sinapsis, constituyen la base de
la reorganización y recuperación tras daño cerebral. Los axones que han resultado lesionados
tienden de manera espontánea a su regeneración, tratando de facilitar la recuperación de las
conexiones sinápticas perdidas, mediante reinervación o rebrote, Los factores de crecimiento
nervioso (NGF) son los responsables de facilitar la reinervación, reduciendo la mortalidad
neuronal. El mecanismo mediante el cual las neuronas que han sufrido daño en el axón
desarrollan nuevos ramales axónicos recibe el nombre de colateralización axónica.
La lesión cerebral también implica una reorganización en las sinapsis, en paralelo a las
modificaciones observadas en el axón. Aunque los circuitos interneurales básicos se establecen
de forma programada genéticamente, sin embargo, ciertas conexiones sinápticas pueden
modificarse como consecuencia del aprendizaje o el daño cerebral. El proceso de formación de
nuevas sinapsis se denomina sinaptogénesis reactiva. Las sinapsis de nueva creación producen
cambios estructurales que afectan a la cantidad de neurotransmisor liberado en el espacio
sináptico.

Cuando las neuronas dejan de recibir estímulos como consecuencia de la lesión en los axones
que les enviaban estímulos sinápticos, se produce un mecanismo denominado supersensibilidad
por denervación, que consiste en el aumento de la sensibilidad de la membrana neuronal que ha
dejado de recibir estímulos. Cuando se cortan las fibras aferentes a un músculo, éste se vuelve
hipersensible a la aplicación de su neurotransmisor. En el sistema nervioso central, después de
una lesión aumenta el número de receptores en la membrana postsináptica y de este modo se
compensa al menos parcialmente la falta de aferencias hacia una estructura.

1.5. Neuroplasticidad adquisitiva.


Es el conjunto de transformaciones que experimenta el sistema nervioso como consecuencia del
aprendizaje y la experiencia. Sin duda la neuroplasticidad adquisitiva es la modalidad más
importante de neuroplasticidad. Durante mucho tiempo los neurocientíficos habían sostenido el
principio de Forbes, quien en 1922 afirmó que el aprendizaje implicaba únicamente el
incremento en la densidad de las conexiones nerviosas ya existentes. Esta misma creencia se
mantuvo en relación con el daño cerebral, asumiendo que su recuperación se producía como
consecuencia de un aumento en la actividad de las neuronas y las conexiones preservadas. Sin
embargo, hoy se tiene la certeza de que el aprendizaje produce cambios estructurales
permanentes en el cerebro, gracias al desarrollo de nuevas neuronas y sinapsis, especialmente a
partir de las investigaciones realizadas por Hebb sobre la neurofisiología de la memoria humana.
La neuroplasticidad inducida por el aprendizaje implica un amplio corolario de transformaciones
en el sistema nervioso, desde el nivel molecular hasta el anatómico y funcional. Es posible que
la cantidad de neuronas aumente merced al aprendizaje, estimándose que diariamente pueda
incrementarse su número en torno a 1.400 nuevas neuronas. Paralelamente se puede aumentar el
número de sinapsis (sinaptogénesis reactiva), existiendo también la posibilidad de que los
circuitos preservados mejoren su eficiencia gracias a la estimulación cognitiva.

2. Técnicas de estimulación cognitiva


El cerebro infantil no es una reproducción en escala reducida del cerebro adulto, y por esta
razón, los principios que regulan la rehabilitación cognitiva en el niño con lesión o disfunción
cerebral no son siempre los mismos que operan en el adulto. El principio de plasticidad inversa
afirma que existen mayores posibilidades de recuperación de las funciones cognitivas en los
niños que en los adultos. Por otra parte, independientemente de cuáles las características del
daño cerebral, en cualquier edad la mejoría es más intensa en las semanas posteriores al daño
cerebral, mientras que cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde el momento en que se
produjo la lesión y el comienzo de la rehabilitación, menores posibilidades existen de
recuperación funcional del cerebro. Cualquier procedimiento de rehabilitación debe comenzar lo
antes posible, ya que la fase inicial tras el daño es el momento óptimo para lograr avances más
significativos.

La rehabilitación cognitiva infantil engloba patologías muy diferentes entre sí, tanto por su
gravedad como por su etiología, aunque en todos los casos se debe aplicar siempre el principio
de la intervención precoz, para minimizar las consecuencias negativas y optimizar los resultados.
La progresiva introducción de la neuroimagen funcional está permitiendo que los programas de
recuperación del daño cerebral infantil basados en modelos cognitivos, puedan ser validados a
partir de los hallazgos de los correlatos neurobiológicos alterados.

El precedente remoto de los programas de rehabilitación cognitiva se encuentra en las teorías


frenológicas enunciadas en el siglo XIX. Dichas teorías, encabezadas por autores como Gall y
Spurzheim consideraban que el cerebro humano estaba formado por áreas o territorios
funcionales, cada uno de los cuales era responsable de una determinada función mental. Esta
división topográfica permitía arbitrar métodos de rehabilitación para las funciones alteradas. Los
programas científicos de rehabilitación cognitiva del daño cerebral infantil se iniciaron a partir
de los años 60 del pasado siglo, aunque la rehabilitación cognitiva del daño cerebral infantil
todavía sigue estando insuficientemente definida y con mayores necesidades de desarrollo.

Los resultados obtenidos en la evaluación neuropsicológica inicial constituyen el punto de


partida del proceso de rehabilitación del daño o la disfunción cerebral en la infancia. Basándose
en los puntos fuertes (áreas preservadas) y en los puntos débiles (áreas no preservadas), se
establece la terapia cognitiva en niños con daño cerebral. Inicialmente el tratamiento
neuropsicológico debe ser más intensivo, especialmente tras la recuperación del coma incidiendo
especialmente en el entrenamiento de la atención, como base facilitadora de otras funciones
cognitivas. .

2.1 Restauración
La restauración o reentrenamiento consiste en la ejercitación de una función mental que ha
resultado afectada por el daño cerebral, con el objetivo de producir su recuperación funcional.
En términos generales, la repetición sucesiva de una función que ha sido suprimida por una
lesión cerebral, habitualmente mejora dicha función. Las técnicas de restauración son
intrasistémicas, ya que tratan de mejorar una función desde el mismo sistema que ha resultado
afectado, tratando de compensar los déficit mediante la estimulación de los puntos débiles
observados en la evaluación neuropsicológica.

La utilización de técnicas de restauración cognitiva como método de intervención en niños con


daño o disfunción cerebral tiene una larga tradición, en el contexto educativo, ya que muchos
métodos pedagógicos como el de Montessori o el Frostig se basan en la estimulación continuada
de las funciones alteradas o insuficientemente desarrolladas en el niño.

En términos generales, el uso de soportes informáticos también se basa en técnicas de


compensación o restauración, ya que en base a las sucesivas repeticiones de la función
deteriorada se trata de conseguir su recuperación o evitar el deterioro de las funciones cognitivas.
Un método de reciente aparición, el Brain Training se inspira en la realización reiterada de
actividades mentales para lograr su activación y prevenir el deterioro cognitivo.

La utilización de este tipo de técnicas es más eficaz en niños que en adultos, dada su mayor
neuroplasticidad. Además, el funcionamiento cerebral de los niños es más global, lo que facilita
que en la recuperación de funciones intervengan otras áreas cerebrales, de modo mayor que en el
adulto.

El reentrenamiento de las habilidades pérdidas tiene como desventaja el hecho de que se afronta
la recuperación a través de métodos que requieren la activación de áreas corticales que no están
intactas, incrementando así la posibilidad de que un niño fracase, especialmente cuando el déficit
producido por la lesión cerebral es más acusado. Por este motivo, se debe reservar la
restauración para los casos en los que el daño cerebral no haya producido alteraciones
funcionales muy severas, en cuyo caso habrá que recurrir a las técnicas de sustitución.

2. 2. Compensación
Cuando se produce la pérdida completa de un determinado sistema funcional como consecuencia
de daño cerebral en el niño, hay que utilizar otros sistemas cerebrales para compensar sus
efectos. Este es el fundamento de las técnicas de compensación: proporcionar alternativas
conductuales para compensar el déficit. Esta modalidad de rehabilitación cognitiva es
intersistémica, ya que consiste en adiestrar al niño para que active otros sistemas funcionales
cuando se ha producido daño cerebral. La utilización de prótesis, agendas, señalizadotes, ayudas
externas o la utilización de lenguaje de signos en niños con graves problemas de lenguaje son
algunos ejemplos de técnicas de sustitución en el daño cerebral infantil.

Las técnicas intersistémicas de tipo compensatorio o sustitutorio tratan de estimular las


funciones cerebrales preservadas, o lo que es igual, los puntos fuertes del perfil
neuropsicológico. La intervención sobre los puntos fuertes o sobre las habilidades preservadas
por el niño se inspira en uno de los postulados básicos de la plasticidad cerebral, que afirma que
las lesiones de un hemisferio pueden verse compensadas con un incremento en la actividad
metabólica del hemisferio preservado. Este principio se hace patente en lesiones cerebrales en el
hemisferio izquierdo que hayan afectado al lenguaje infantil antes de los seis años, según hemos
comentado anteriormente. En la Tabla 1 se presentan las principales características de la
resturación y la compensación.

RESTAURACIÓN COMPENSACIÓN

-Intrasistémica. -Intersistémica.
-Actúa estimulando el mismo -Estimula los sistemas preservados
Actuación sistema funcional que ha para compensar el déficit.
resultado alterado, mediante la
práctica intensiva.

-Estimulación de las -Utilización de otros sistemas


capacidades residuales dentro funcionales alternativos para
Fundamento de un sistema funcional realizar la misma función cuando
cuando éste no ha sido un sistema ha sido abolido en su
abolido en su totalidad. totalidad.
a) En lesiones cerebrales a) En adolescentes y adultos.
infantiles. b) En lesiones cerebrales de mayor
Utilización b) En lesiones cerebrales de gravedad.
preferente menor gravedad. c) Cuando ha transcurrido más
c) Inmediatamente después de tiempo desde el momento en el
haberse producido el daño. que se produjo la lesión.

-La lesión de las áreas -La equipotencialidad cerebral no


corticales donde se asienta la siempre logra compensar los déficit
Limitaciones función puede dificultar su cognitivos del hemisferio dañado.
recuperación mediante el
reentrenamiento.

Tabla 1
Utilización de las estrategias de restauración y compensación en la infancia.

La utilización preferente de estrategias de restauración o compensación dependerá de las


características de la lesión (gravedad, extensión, complicaciones) y también de otros factores
como la edad del niño. La utilización de estrategias de restauración y compensación puede ir
variando a lo largo del tratamiento, en función de los cambios observados en el transcurso de la
terapia. Las técnicas mixtas activan simultáneamente tanto las funciones preservadas como las
no preservadas, combinando en diferente proporción las técnicas de sustitución y restitución.
Ambas técnicas no son mutuamente excluyentes, ya que su utilización se puede hacer realizar de
manera conjunta. Cuando se ha producido daño cerebral infantil siempre se estimulan las
funciones no preservadas como las preservadas, por lo que en una misma sesión de
rehabilitación cognitiva se deben realizar tareas de uno u otro tipo.

2. 3. Sustitución
La sustitución es un método que se emplea cuando se ha producido una lesión completa en un
sistema funcional, que impide el empleo de las técnicas de restauración o de compensación a
través de dicho sistema. Las técnicas de sustitución no son propiamente medidas de estimulación
o rehabilitación cognitiva, sino que se trata más bien de medidas paliativas que permiten al niño
mantener su calidad de vida del modo más satisfactorio. Habitualmente reciben el nombre de
“prótesis cognitivas” ya que son sistemas de andamiaje cuando las lesiones cerebrales son tan
evidentes que impiden la recuperación de una función.

Son numerosas las técnicas de sustitución, dependiendo de qué dominio sensorial, motor o
cognitivo se encuentre implicado. Estos serían algunos ejemplos de técnicas de sustitución
empleados en la rehabilitación cognitiva infantil:
a) Empleo de audiolibros cuando exista un déficit visual completo. .
b) Empleo de agendas y “libros de memoria” para paliar los déficits graves de memoria
declarativa.
c) Empleo de la domótica como mecanismo paliativo cuando existan alteraciones motoras o
procesos de deterioro cognitivo que afectan gravemente a la memoria.
d) Licornios para facilitar la utilización del ordenador en sujetos con problemas de movilidad de
las extremidades superiores.
e) Avisadores y alarmas para facilitar la realización de tareas.

3. Principios básicos de rehabilitación cognitiva

3.1. Precocidad
La recuperación espontánea del daño cerebral en los niños es más rápida, más completa y de
mayor duración que la del adulto. Con el paso del tiempo, las posibilidades de recuperación
espontánea del daño cerebral tienden a disminuir. La precocidad en la utilización de un programa
de rehabilitación mejora el pronóstico en los niños con discapacidades ligadas a daño o
disfunción cerebral, ya que la plasticidad de su cerebro siempre es un factor facilitador. No solo
en el daño traumático cerebral infantil, sino en diversas patologías como los trastornos del
lenguaje o las dificultades neuropsicológicas de aprendizaje, siempre se obtienen mejores
resultados terapéuticos cuando se inicia el proceso de rehabilitación de modo más precoz. Por
desgracia, las patologías infantiles relacionadas con el daño o la disfunción cerebral no siempre
se actúa con premura, por lo que se pierden posibilidades terapéuticas.

3.2. Flexibilidad
En las últimos años han empezado a proliferar los programas de rehabilitación cognitiva,
especialmente los que utilizan soporte informático. La ventaja de dichos programas es la
posibilidad de adaptarse a los niveles madurativos de cada niño, de un modo lúdico e
interactivo. Sin embargo, a pesar de la creciente generalización de la informática, no hay que
pensar que la rehabilitación cognitiva deba orbitar exclusivamente en torno a programas de
software, ya que no siempre se pueden realizar generalizaciones terapéuticas a partir de este tipo
de metodología. La utilización de la informática siempre será un buen recurso terapéutico, pero
en ningún caso debe sustituir a otro tipo de metodologías. Muchas veces la rehabilitación
cognitiva del daño cerebral infantil es un proceso estático y repetitivo, que abusa de programas
que no tienen en cuenta la motivación ni los intereses del niño, o siguen de manera inflexible los
postulados teóricos en los que se inspiran. Por esta razón, los métodos de rehabilitación
cognitiva deben ser personalizados, flexibles y adaptados a las características de cada niño.

3.3. Validez ecológica


La neuropsicología asume que el procesamiento cognitivo se realiza de modo similar en todos
los individuos, existiendo una universalidad neurológica, según ha puesto de relieve la
neuropsicología cognitiva al referirse al principio de la uniformidad funcional. Sin embargo,
existe una gran variabilidad entre los niños con alteraciones neuropsicológicas, que no solo se
refiere a la intensidad del daño cerebral, sino a otros factores como edad, lateralidad,
personalidad y características de su entorno familiar y escolar. El principio de la validez
ecológica afirma que cada tratamiento debe estar adaptado a las características del niño, por lo
que hay que personalizar al máximo los programas de actuación

Es importante aplicar este principio diseñando programas de rehabilitación neuropsicológica


específicamente adaptados a la idiosincrasia de cada caso: edad del niño, gravedad de la lesión,
características familiares, medicación utilizada, etc. El paradigma de cualquier programa de
rehabilitación cognitiva debe ser el de n =1, tratando alcanzar el máximo de personalización,
para obtener así una mayor eficacia.

Respetando las directrices que guían el programa de rehabilitación desde unas premisas
validadas científicamente, siempre es preferible que el entorno de la rehabilitación sea flexible,
partiendo de la experiencia de cada niño. Esta idea se inspira en el llamado “Principio de la
Validez Ecológica postulado hace más de 60 años por Brunswick. Este principio afirma la
necesidad de tener en cuenta el entorno natural del sujeto que ha sufrido daño, a la hora de
establecer generalizaciones a partir del programa de rehabilitación cognitiva.

3.4. Modificación de conducta


En la rehabilitación del daño cerebral infantil adquieren una gran importancia las técnicas de tipo
cognitivo-conductual (economía de fichas, contrato, manejo de contingencias, técnicas de
biofeedback, etc), ya que sin duda optimizan los resultados obtenidos. Una de las consecuencias
del daño cerebral sobrevenido es la falta de conciencia del déficit, especialmente en las lesiones
de áreas prefrontales. En estos casos el niño puede no ser consciente de sus limitaciones, lo que
resta eficacia a los programas de rehabilitación cognitiva. En estos casos, las técnicas cognitivo-
conductuales tienen que aplicarse con especial énfasis.
3.5. Activación vivenciada
La rehabilitación cognitiva en niños con daño o disfunción cerebral es más fluida y eficaz
cuando se utilizan técnicas de tipo psicomotor, en las que el niño participa de un modo más
activo. El origen de la psicomotricidad está muy vinculado a la apraxia y su rehabilitación,
aunque desde hace mucho tiempo se ha desarrollado como una disciplina autónoma que se
utiliza asiduamente en diversos campos como educación infantil, rehabilitación cognitiva,
neuropsicología o fisioterapia. La utilización de la psicomotricidad como recurso terapéutico en
el daño cerebral infantil no es novedosa, pero aún no está todavía lo suficientemente
generalizada en el campo de la rehabilitación del daño cerebral en la infancia. Aunque coexisten
diversas orientaciones, tendencias y escuelas dentro de la práctica de la psicomotricidad, todas
ellas tienen como objetivo común la mejoría de los problemas perceptivo-motores, cognitivos y
comportamentales del niño o del adulto.

La psicomotricidad es una complemento terapéutico muy útil en el ámbito de la neuropsicología


infantil, por lo que su utilización se debe considerar como un elemento imprescindible para la
rehabilitación del daño cerebral infantil, ya que permite mejorar de un modo vivenciado y ameno
tanto los trastornos de equilibrio, coordinación y fluidez motora, como el rendimiento en
diferentes dominios: orientación espacial, esquema corporal, ritmo, etc. Por este motivo el
espacio terapéutico que se utilice para la rehabilitación cognitiva del daño cerebral infantil debe
ser una sala de psicomotricidad que incorpore diversos elementos procedentes de la actividad
física o el tratamiento psicoterapéutico.

4. Ejercitación práctica de la rehabilitación cognitiva infantil

4.1 Atención y funcionamiento ejecutivo


Las lesiones cerebrales sobrevenidas durante la infancia casi siempre producen déficit de
atención, lentificación en los procesos perceptivo-motores y dificultad para la resolución de
problemas complejos. Estos trastornos se observan especialmente en las lesiones traumáticas que
afecten al lóbulo frontal, pero también son frecuentes en otras patologías infantiles como TDAH,
epilepsia o dificultades de aprendizaje. Es necesario, por tanto, estimular en el niño, las
diferentes modalidades de atención voluntaria(focalizada, sostenida, dividida…), ya que
indirectamente se favorece la adquisición o consolidación de cualquier actividad cognitiva. En la
recuperación de la atención hay que utilizar distintas modalidades sensoriales (verbales, visuales,
auditivas). Estas son algunas propuestas de ejercicios para mejorar la atención y las funciones
ejecutivas:
Ejercicios de inhibición
La inhibición es la capacidad para detener la respuesta inadecuada, siendo sustituida por otro
tipo de respuesta más acorde a las demandas de cada situación. Estos son algunos ejercicios:
-Leer en voz alta el color de la tinta en el que está escrita cada palabra de una lista, teniendo en
cuenta que en ningún caso tiene que existir coincidencia entre el color de la tinta y el nombre
que se debe leer.
-Dar un golpe sobre la mesa cuando el terapeuta golpee dos veces; no dar ninguno cuando el
terapeuta golpee una sola vez.
-Decir lo contrario de lo que diga el terapeuta. Si dice “grande”, el niño debe decir “pequeño”; si
se dice “día” se debe responder “noche”.
-Decir en voz alta cuántos números hay en cada conjunto (en ningún caso tiene que existir
coincidencia entre el número de elementos y el número escrito.
-Decir “sí” cada vez que se presente un círculo de color rojo y decir “no” cada vez que se
presente un círculo de color negro.
-Levantar la mano al escuchar el número 2; dar una palmada al escuchar el número 4; no hacer
nada al escuchar el número 6.
-En una lista de números, tachar cada vez que aparezca el número 7, durante un periodo de
tiempo limitado.
-El mismo ejercicio de tachado, en listas que contienen letras o figuras geométricas.
-Evitar que caiga al suelo un globo inflado. Se numera a los niños y cada uno de ellos tiene que
impulsar el globo hacia el techo al oír su número.
-Colocar en el suelo tantas tablas de madera como niños haya en el grupo de terapia menos una.
A una orden dada, cada niño se subirá en una tabla. El último resultará eliminado.

Ejercicios de categorización, seriación y razonamiento


-Preparar un mazo de 100 a 200 tarjetas de cartulina, con una dimensión similar a las de un
naipe. Cada una tiene dibujados entre 1 y 4 círculos, triángulos, rombos o estrellas, en color
amarillo, azul, verde o rojo. Con niños de menor edad se pueden sustituir las figuras geométricas
por otras con dibujos de animales, frutas u otros objetos familiares para el niño. Realizar los
siguientes ejercicios:
-Ordenar las tarjetas por categorías, sin tener en cuenta el número o el color de las mismas.
-El mismo ejercicio agrupando las tarjetas por el número de elementos o por el color de los
dibujos.
-Realizar seriaciones de complejidad creciente; por ejemplo ordenar las tarjetas alternando
colores, sin tener en cuenta el número o la figura de cada tarjeta: rojo-rojo-amarillo-azul-verde /
rojo-rojo-amarillo-azul-verde...
-Ordenar las tarjetas en orden descendente, según el número de elementos que figura en cada una
de ellas, sin tener en cuenta el color o la forma: 4-3-2-1/ 4-3-2-1…

-El mismo ejercicio en orden ascendente: 1-2-3-4/ 1-2-3-4…

-Realizar seriaciones numéricas más complejas, teniendo en cuenta el número de elementos de


cada tarjeta; por ejemplo: 2-1-3-4/ 2-1-3-4/...

-Ordenar las tarjetas por series de figuras alternantes, sin tener en cuenta el número o el color:
círculo-triángulo-cruz-estrella/ círculo triángulo-cruz-estrella...

-Seguir series más complejas de figuras alternantes, sin tener en cuenta el número o el color:
círculo-triángulo-círculo-cruz-estrella/círculo-triángulo-círculo-cruz-estrella/...

-Seguir series que combinan dos criterios, incrementando progresivamente la dificultad del
ejercicio. Por ejemplo: círculo rojo-círculo-amarillo-dos círculos rojos-dos amarillos...
-Realizar sudokus de dificultad creciente.
-Buscar la salida de laberintos dibujados en el papel.
-Realizar ejercicios de cálculo mental.
-Con cuentas de distintos colores y formas, realizar seriaciones. Por ejemplo hacer un collar
siguiendo distintas series:
 Cuadrado rojo-bola azul/cuadrado azul-bola roja/…
 Tres cuadrados negros seguidos de tres bolas rojas...
-Unir consecutivamente números que están dibujados de forma aleatoria sobre una hoja de
papel.

-El mismo ejercicio en orden inverso, uniendo los números desde el mayor hasta el menor.

4.2. Memoria
El aprendizaje y la utilización de reglas mnemotécnicas permiten estimular o compensar las
dificultades de memoria en niños que manifiestan alteraciones, especialmente en áreas
hipocámpicas, que limitan su memoria anterógrada o la capacidad para realizar nuevos
aprendizajes. Hay dos tipos de técnicas mnemotécnicas: verbales y visuales.

Las técnicas verbales permiten reforzar más las funciones del hemisferio izquierdo. Pueden ser
utilizadas como técnicas sustitutorias en el caso de que exista lesión o disfunción en el
hemisferio derecho, o bien como técnicas de restauración cuando exista disfunción en el
hemisferio izquierdo.
Las técnicas visuales se basan más en la activación del hemisferio derecho y se utilizan para
recordar material mediante la creación de imágenes mentales. Son más eficaces cuando se le
pide al niño que realice un pictograma que represente el elemento que quiere memorizar, que
cuando solo se le solicita que elabore la imagen mental de dichos elementos. Este tipo de
técnicas se pueden utilizar como estrategias de sustitución en niños con lesiones del hemisferio
izquierdo, aprovechando que las capacidades visoperceptivas y espaciales están preservadas.
También se pueden utilizar en los casos en los que existan trastornos visoperceptivos, para
fomentar la recuperación de las capacidades mnémicas de tipo residual.

4.3. Agnosias
Las agnosias son trastornos en la capacidad para interpretar los estímulos sensoriales, sin que
exista déficit sensorial que lo justifique. Se producen como consecuencia de lesiones en las
áreas de asociación del córtex cerebral o en otras estructuras cerebrales como el cuerpo calloso y
el hipocampo y le impiden al niño la comprensión del significado de los estímulos percibidos
mediante la vista, el tacto o el oído. Los niños con daño cerebral recuperan mejor las agnosias
que los adultos, pero muchas veces no se tienen en cuenta su presencia, a pesar de que tienen un
valor discapacitante que se traduce en distintas formas de fracaso escolar.

Ejercicios de recuperación de las agnosias táctiles


Permiten mejorar la capacidad para identificar objetos mediante el tacto, en los casos en que
exista disfunción o inmadurez de las áreas parietales. Estos ejercicios se harán siempre evitando
que el niño reciba información a través de la vista, por lo que se puede colocar un antifaz o una
pantalla interpuesta entre las manos y los ojos:
-Identificar objetos comunes con ambas manos.
-Identificarlos con una sola mano.
-Identificar objetos menos habituales con ambas manos.
-Identificarlos unimanualmente.
-Identificar letras de molde con una mano o con ambas.
-Ordenar varios objetos por su peso.
-Ordenar varios objetos por orden de tamaño.
-Discriminar distintas texturas: liso, rugoso, vibrante, frío, templado…
-Trabajar con distintos materiales para mejorar las agnosias táctiles: plastilina,
sacos de arena, etc.

Ejercicios de recuperación de las agnosias auditivas


Son especialmente útiles en la dislexia fonológica y también en niños con disfunción en áreas
temporales, que tienen problemas para dificultad para discriminar sonidos lingüísticos, seguir
series rítmicas o comprender el significado de los sonidos no verbales.
-Reproducir series rítmicas con los nudillos. Se empezará con series muy sencillas, aumentando
progresivamente su dificultad:
a) O O O
b) o O o O
c) OO oo OO oo
d) OOO ooo
e) OO o OO o
f) oo OOO oo

-Reproducir en voz alta sílabas o pseudopalabras con sonidos ambiguos: “baz”, “fuce”, “bafe”,
“felgu”, “gabada”. El terapeuta se tapará la boca mientras pronuncia para impedir que el niño
visualice el modo en que han sido articulados los fonemas.
-Seguir el ritmo de alguna melodía musical con algún instrumento de percusión.
-El mismo ejercicio dando palmadas.
-Reproducir series rítmicas con un xilófono.

Ejercicios de recuperación de las agnosias visuales


Se utilizan para mejorar la capacidad de reconocimiento de estímulos visuales en niños que
presentan alteraciones en las áreas de asociación visual.
-Reconocer figuras ocultas dentro de un dibujo.
-Identificar dibujos que se presentan difuminados.
-Seguir trayectorias en el papel.
-Copiar figuras geométricas sin sentido, de dificultad creciente.
-Identificar figuras incompletas.

Ejercicios de recuperación de las agnosias espaciales


La disfunción en áreas de asociación parietales, especialmente en el hemisferio derecho,
producen trastornos en la orientación que se traducen en dificultades de reconocimiento espacial
de letras, palabras, números y objetos, así como dificultades de orientación en el espacio
circundante.
-Seguir trayectorias dibujándolas en el papel.
-Hacer recorridos en la sala de terapia, indicando la dirección que se sigue: derecha, atrás,
izquierda, delante…
-Hacer puzzles y rompecabezas.
-Practicar juegos como el “Tetris”
-Realizar formas geométricas con el Tangram

4.4 Apraxias
Las manifestaciones apráxicas son muy frecuentes en niños con disfunción cerebral,
especialmente entre los que presentan problemas psicomotores o dificultades de dibujo y
escritura, Mediante la ejercitación se pretende mejorar su capacidad para representar, simbolizar
y realizar movimientos secuenciados, que pueden estar alterados como consecuencia de lesión o
disfunción en la corteza asociativa, especialmente en áreas frontales y parietales.
-Copiar figuras geométricas sencillas.
-Repasar dibujos de dificultad creciente.
-Imitar gestos intransitivos, sin significado: entrelazar los dedos, cruzar las manos, poner el dedo
índice de la mano izquierda sobre la palma de la mano derecha.
-Imitar gestos permaneciendo con los ojos cerrados.
-Imitar gestos simbólicos: saludar, peinarse, escribir, teclear en el ordenador, tocar la guitarra,
jugar al tenis.
-Realizar los mismos gestos con los ojos cerrados.
-Realizar puzzles y rompecabezas de figuras humanas.

4.5. Conciencia fonológica


Los trastornos del lenguaje son muy frecuentes en la clínica infantil, generalmente como
expresión del daño, la disfunción o la inmadurez cerebral del niño. Dentro de este apartado, la
conciencia fonológica ocupa un lugar preeminente ya que es el requisito más importante para
iniciar el aprendizaje de la lectura sin dificultades. Es necesario que el niño tome conciencia de
la estructura sonora del lenguaje, que entienda la relación entre los sonidos del lenguaje oral.
Existe consenso en aceptar que la conciencia fonológica siempre está alterada en los futuros
disléxicos, por lo que su entrenamiento puede tener un valor no solo terapéutico en la etapa
escolar, sino preventivo durante el periodo preescolar, en los niños que van a presentar dislexia
así como en muchos otros diagnosticados de disfasia infantil u otras alteraciones del lenguaje.
Asumiendo que en los disléxicos hay un déficit de las capacidades fonológicas, es necesario que
previamente al aprendizaje de la lectura, el niño haya adquirido una buena capacidad para la
identificación de las palabras, lo que exige que tenga un dominio fonológico que le permita
identificar, manipular fonemas para construir con ellos las palabras. La ejercitación de la
conciencia fonológica, por tanto, ocupa un lugar relevante en la rehabilitación neuropsicológica.
-Repetir palabras enfatizando su acentuación prosódica u ortográfica: pa-TA-ta/ ca-ra-COL/ ca-
MI-sa/ PÁ-ja-ro/...
-Segmentar palabras dando una palmada al tiempo que se pronuncia en voz alta cada una de sus
sílabas: ca-mi-se-ta/ trom-pe-ta/ es-ta-ción…
-Hacer rimas. Por ejemplo, decir palabras que acaben en “”on”, o en “ía”.
-Dividir las palabras en sílabas con palmadas, bloques, fichas o con instrumentos de percusión.
-Decir palabras en voz alta, segmentando cada sílaba con una palmada: li-bro/ fo-ca/ ca-be-za/
ca-ra-me-lo/…
-Pronunciar solamente la mitad de las sílabas de cada palabra. El niño dice primero una sílaba y
luego da una palmada, sin pronunciar la siguiente sílaba de la palabra, y así sucesivamente. Por
ejemplo, si tiene que pronunciar la palabra “escaparate” lo hará del siguiente modo:
“es”/palmada/”pa”/palmada/”te”.
-Formar el mayor número de palabras posible con una lista de sílabas incluidas dentro de un
conjunto. El mismo ejercicio se puede hacer con una lista de letras.