Miguel Ángel Pérez Sánchez, Julia García Sevilla - Intervención Neuropsicológica en Los Trastornos Adquiridos Del Lenguaje - Libro Dinámico

INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN
LOS TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL

LENGUAJE
2
COLECCIÓN:
BIBLIOTECA DE NEUROPSICOLOGÍA
Serie:
GUÍAS PRÁCTICAS DE INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Coordinadores:
Fernando Maestú Unturbe
Nuria Paúl Lapedriza
OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN:
Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos

Neuropsicología aplicada
Campos de intervención neuropsicológica
Guías prácticas de evaluación neuropsicológica
3
4
5
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En ella encontrará el catálogo completo y comentado
© Miguel Ángel Pérez Sánchez

Julia García Sevilla
© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
www.sintesis.com
ISBN: 978-84-917190-4-5
Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las
leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por cualquier sistema de
recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o
cualquier otro, sin la autorización previa por escrito de Editorial Síntesis, S. A.
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Índice
Prólogo
1. Neuropsicología cognitiva del lenguaje

1.1. Introducción
1.1.1. Breve reseña histórica
1.1.2. Conceptuación de la neuropsicología cognitiva
1.1.3. Supuestos teóricos
1.1.4. Diferencias respecto a la neuropsicología clínica
1.2. Modelos de procesamiento
1.2.1. Reconocimiento auditivo de palabras
1.2.2. Producción oral de palabras
1.2.3. Lectura de palabras
1.2.4. Escritura de palabras
1.2.5. Comprensión y producción de oraciones
1.2.6. Aspectos pragmáticos de la comunicación
2. Rehabilitación cognitiva. Aspectos generales

2.1. Introducción a la rehabilitación cognitiva
2.1.1. Supuestos más importantes
2.1.2. Evaluación para la rehabilitación
2.1.3. Técnicas y estrategias de intervención
7
2.1.4. Materiales y recursos
2.1.5. Telerrehabilitación
2.2. Fases en el diseño de un programa de rehabilitación
2.2.1. Importancia de la valoración neuropsicológica
2.2.2. Programación y jerarquización de objetivos terapéuticos
2.2.3. Abordaje individual o grupal
2.2.4. Duración del programa y planificación de las sesiones
2.2.5. Planificación y secuenciación de los ejercicios y
actividades
2.2.6. Variables que mediatizan la implementación del
programa
2.3. Pautas para implementar los programas de intervención
2.3.1. Desarrollo de las actividades: frecuencia y complejidad
2.3.2. Ayudas y claves para facilitar los ejercicios
2.3.3. La técnica de aprendizaje sin error
2.4. Evaluación de los programas de rehabilitación
2.4.1. Criterios de evaluación
2.4.2. Diseños de evaluación de la eficacia
2.5. Otras consideraciones
2.6. Resumen y avance de los siguientes capítulos
3. Rehabilitación de las agnosias auditivas

3.1. Descripción del problema
3.2. Tipos, síntomas y evolución
3.2.1. Sordera cortical
3.2.2. Sordera verbal pura
3.2.3. Sordera para la forma de las palabras
3.2.4. Sordera para el significado de las palabras
3.2.5. Agnosia fonológica
3.2.6. Disfasia profunda
3.2.7. Agnosia semántica (afasia semántica)
3.3. Técnicas y ejercicios de rehabilitación
3.3.1. Ejercicios para las agnosias auditivas de los niveles
preléxico y léxico
3.3.2. Ejercicios para las agnosias auditivas de niveles
posléxicos (semánticas)
8
3.3.4. Secuenciación de los ejercicios y las actividades
3.4. Casos clínicos
3.4.1. Caso Caterina, paciente con sordera cortical
3.4.2. Caso KW, paciente con sordera para el significado de las
palabras
4. Rehabilitación de las anomias

4.2.1. Anomia pura
4.2.2. Jergafasia neologística
4.2.3. Anomia fonológica
4.2.4. Trastorno del almacén-buffer fonológico
4.2.5. Apraxia del habla
4.2.6. Anartria
4.3. Tratamiento y técnicas
4.3.1. Ejercicios para las anomias del nivel léxico
4.3.2. Ejercicios para anomias del nivel fonoarticulatorio
4.3.4. Secuenciación de los ejercicios y actividades
4.4.1. Caso GMA, paciente con anomia pura
4.4.2. Caso Antón, paciente con apraxia del habla
5. Rehabilitación de las alexias

5.2.1. Alexia visual
5.2.2. Alexia pura
5.2.3. Alexia superficial
5.2.4. Ceguera para el significado de las palabras
5.2.5. Alexia fonológica
5.2.6. Alexia profunda
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5.3.1. Ejercicios para las alexias periféricas
5.3.2. Ejercicios para la alexia fonológica
5.3.3. Ejercicios para las alexias de la ruta léxica
5.4.1. Caso FD, paciente con alexia pura
5.4.2. Caso MJ, paciente con alexia profunda
6. Rehabilitación de las agrafías

6.2.1. Agrafía fonológica
6.2.2. Agrafía superficial
6.2.3. Agrafía profunda
6.2.4. Agrafía grafémica
6.2.5. Agrafía alográfica
6.2.6. Agrafía apráxica
6.2.7. Agrafía aferente
6.2.8. Alteración del deletreo
6.3.1. Ejercicios para la agrafía fonológica
6.3.2. Ejercicios para la agrafía superficial
6.3.3. Ejercicios para las agrafías periféricas
6.4. Caso clínico: MM, paciente con agrafía profunda
7. Rehabilitación de las alteraciones oracionales y de la pragmática

7.2.1. Comprensión asintáctica
7.2.2. Agramatismo
7.2.3. Paragramatismo
7.2.4. Aprosodia
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7.2.5. Déficits en los procesos de comprensión de alto nivel
7.2.6. Déficits en la comunicación no verbal
7.3.1. Ejercicios para la comprensión asintáctica
7.3.2. Ejercicios para el agramatismo
7.3.3. Ejercicios para el paragramatismo
7.3.4. Ejercicios para la aprosodia
7.3.5. Ejercicios para las alteraciones en los procesos de
comprensión de alto nivel
7.3.6. Ejercicios para la alteración de la comunicación no
verbal
8. Ejercicios y casos para practicar

8.1. Introducción
8.2. Estructura de los ejercicios y casos
8.3. Ejercicios
8.3.1. Ejercicios de dificultad baja
8.3.2. Ejercicios de dificultad media
8.3.3. Ejercicios de dificultad alta
8.4. Casos
8.5. Resolución de los ejercicios
8.5.1. Ejercicio 1: Repetición de fonemas y sílabas
8.5.2. Ejercicio 2: Denominación de imágenes
8.5.3. Ejercicio 3: Diferenciación de palabras homófonas (con
claves)
8.5.4. Ejercicio 4: Categorización semántica de imágenes
8.5.5. Ejercicio 5: Copia demorada de palabras
8.5.6. Ejercicio 6: Estimulación de la sintaxis (programa
HELPSS)
8.5.7. Ejercicio 7: Asociación definición hablada-dibujo
8.5.8. Ejercicio 8: Diferenciación de fonemas y sílabas
8.5.9. Ejercicio 9: Asociación grafema-icono-fonema
8.5.10. Ejercicio 10: Escritura con modelos ideovisuales
8.5.11. Ejercicio 11: Redes semánticas para conceptos abstractos
11
8.5.12. Ejercicio 12: Papeles temáticos en oraciones locativas
(programa de Byng)
8.6. Propuestas de resolución para los casos
8.6.1. Caso 1 - Anomia pura: MAF
8.6.2. Caso 2 - Agramatismo: VCM
8.6.3. Caso 3 - Alexia profunda: BPS
Bibliografía recomendada
12
Prólogo
Recibir la invitación para prologar este libro es un placer. Los autores son honestos
profesionales dedicados a la docencia e investigación que, con una clara vocación de
servicio, comparten en este libro sus conocimientos.
Las alteraciones del lenguaje causadas por un daño neurológico adquirido, las
afasias, son un drama personal, familiar y social. La comunicación se ve comprometida,
dificultando incluso las interacciones diarias más simples y abocando al que la sufre al
aislamiento. A pesar de su incidencia –se estima que más de 15.000 personas al año
sufren daños neurológicos que desembocan en afasia–, el apoyo que el sistema sanitario
presta es insuficiente y muy a menudo está mal orientado. La investigación y la práctica
clínica han mostrado los efectos beneficiosos de la rehabilitación del lenguaje más allá
de lo esperado desde visiones médicas, y aunque esto no significa que todas las personas
con afasia vayan a recuperar niveles de lenguaje premórbido, se puede decir que, en el
estado actual del conocimiento, la única forma de saber dónde se sitúa el límite de la
recuperación es someterse a un adecuado proceso de rehabilitación.
Resulta necesario concienciar a la sociedad de la necesidad de la rehabilitación del
lenguaje tras la aparición de la afasia, y en esta empresa, libros como el que han
elaborado los profesores Pérez Sánchez y García Sevilla son muy necesarios. Este es
pues un libro imprescindible en la librería de cualquier profesional preocupado por los
trastornos adquiridos del lenguaje, recordándole de qué manera, desde un marco teórico
sólido como el que proporciona la neurociencia cognitiva del lenguaje, puede llegar a
realizarse una precisa evaluación de las habilidades lingüísticas que nos permita
identificar componentes del lenguaje alterados y nos dirija al desarrollo de terapias para
su restauración. Desde los influyentes modelos de Ellis y Young, Patterson o Coltheart,
que dieron pie al desarrollo de la neuropsicología cognitiva del lenguaje, hasta los
actuales modelos neurocientíficos, como el dual stream model de Hickock y Poeppel, en
los que el enfoque cognitivo se imbrica con el conocimiento de nuestras funciones
cerebrales, ha quedado claro que un enfoque basado en procesos, que entiende el
lenguaje como fruto orquestado por la intervención de múltiples componentes,
proporciona un mayor poder explicativo sobre cómo funciona este y cómo se altera. Si
13
bien es cierto que aún queda un largo camino por recorrer hasta poder entender con
claridad los mecanismos de la recuperación, no cabe la menor duda de que este es el
camino correcto: solo desde la comprensión podremos llegar a una efectiva
rehabilitación. Esta es precisamente la filosofía del presente libro, en el que, tras
establecer un modelo teórico concreto del lenguaje (capítulo 1) y las bases de la
rehabilitación (capítulo 2), se aborda en los siguientes capítulos la rehabilitación del
lenguaje por áreas (comprensión oral, producción, lectura, etc.). En consonancia con su
marcado carácter didáctico, el libro finaliza con una serie de ejercicios prácticos a modo
de calentamiento para el ejercicio real de la práctica profesional.
No quisiera concluir este prólogo sin dejar de reseñar algo fundamental: la labor de
los profesionales en la rehabilitación del lenguaje y la comunicación es y será ardua. No
existen varitas mágicas que permitan de forma rápida y sencilla recuperar las habilidades
comunicativo-lingüísticas de nuestros pacientes. Únicamente, el trabajo bien orientado,
basado en objetivos específicos, pautado, progresivo y repetido durante múltiples
sesiones puede conducir a la mejora de nuestros pacientes. Y así queda bien reflejado en
este libro, que no hace nada más, y nada menos, que transmitir la experiencia de los
profesionales que cada día trabajan con entusiasmo con, posiblemente, uno de los
objetivos más generosos imaginables: devolver la palabra a aquellos que un día la
perdieron.
Javier García Orza,

Profesor titular del Dpto. de Psicología Básica,
Universidad de Málaga
14
1
Neuropsicología cognitiva del lenguaje
Like other cognitive neuropsychologists, we were fascinated by the idea of explaining
disorders of perception, language, memory, etc. in terms of what had gone wrong with aspects of
normal processing.
(Ellis y Young, 2014: VI)
En este capítulo se presenta la disciplina psicológica en la que se enmarca esta guía: la

neuropsicología cognitiva y, en particular, la neuropsicología cognitiva del lenguaje.
Presentaremos sus orígenes, en qué consiste, en qué supuestos teóricos se basa, en qué se
diferencia de otras disciplinas, y cuáles son los modelos de procesamiento del lenguaje
que usaremos para comprender mejor e intervenir en las afasias, junto con algunos
apuntes sobre la evaluación y la tipología de los trastornos afásicos.
1.1. Introducción
La neuropsicología cognitiva es una disciplina tan apasionante y útil como,

desafortunadamente, todavía desconocida, principalmente en el ámbito clínico. Es cierto
que en la última década ha habido un resurgimiento del interés por la neuropsicología
cognitiva en nuestro país, y que algunos legos han podido entender como un
surgimiento, como una novedad. Pero, en realidad, la neuropsicología cognitiva lleva
más de cuarenta años presente y vigente en el ámbito científico y académico,
manteniendo interesantes debates con otras disciplinas y orientaciones psicológicas
sobre el funcionamiento de la mente humana. En el ámbito clínico, los planteamientos
para evaluar, diagnosticar y rehabilitar a pacientes con afasia, agnosia, amnesia, neglect,
etc., desde esta perspectiva, han tenido que competir duramente con el paradigma
reinante de la neuropsicología clínica clásica. Solo en las últimas dos décadas se ha
observado una cierta convivencia de ambos puntos de vista y, actualmente, ya hay
profesionales que intervienen únicamente desde un enfoque cognitivo. Cabe señalar que
este enfoque nunca se ha postulado como sustitutorio de la perspectiva clásica, sino
como un acercamiento complementario para el estudio de los problemas
neuropsicológicos en el ámbito teórico y práctico. Siguiendo el planteamiento de los
niveles de explicación de Marr (1982), la perspectiva cognitiva analiza los casos de
pacientes con daño neuropsicológico desde el nivel algorítmico, esto es, el de los
15
procesos psicológicos que operan con la información, mientras que la neuropsicología
clásica (y las neurociencias, en general) analiza los casos desde el nivel
implementacional, es decir, sobre las estructuras y funciones neurofisiológicas del
cerebro que sustentan los procesos del nivel algorítmico.
Es necesario, por lo tanto, tener una visión global de la disciplina para poder
comprenderla en toda su extensión y, sin duda, en lo referente a los programas de
rehabilitación de las afasias que veremos en los capítulos siguientes. Sin esta visión
global no se podrá entender, entre otras cuestiones, por qué la neuropsicología cognitiva
utiliza una clasificación de las patologías por trastornos específicos y no por los
síndromes clásicos, ni por qué tiene como referencia, tanto para la evaluación como para
la rehabilitación, modelos cognitivos de procesamiento y no modelos neuroanatómicos,
ni por qué la rehabilitación se plantea como un proceso continuo de formulación y
contraste de hipótesis sobre las tareas y ejercicios que deben mejorar las funciones
cognitivas deterioradas o perdidas. Veamos, pues, en el siguiente apartado, de dónde
venimos y cuál es la situación actual de la disciplina.
1.1.1. Breve reseña histórica

Han pasado ya más de cuarenta años desde, el que es por muchos considerado, el primer
estudio de neuropsicología cognitiva. Se trata del trabajo de Marshall y Newcombe
(1973), en el que revisaron y analizaron seis casos de dislexia adquirida (o alexias) en
relación a los modelos psicológicos de lectura de aquel momento. Era la primera vez que
se enfatizaba que los casos de sujetos lesionados podían ser una fuente de información
relevante para el avance en la comprensión de los procesos psicológicos en sujetos sin
lesión, en este caso, del lenguaje, y por extensión, de la percepción, la memoria, etc. Lo
habitual hasta entonces en la neuropsicología clásica era focalizar el estudio conductual
de los individuos con lesión cerebral hacia la localización y extensión del daño en el
plano anatómico, y su relación con los modelos biológicos que sustentan el
comportamiento.
Durante los años posteriores al trabajo de Marshall y Newcombe (1973), en la
décadas de los setenta y ochenta del pasado siglo, se sucedieron numerosos estudios,
sobre todo mediante el uso de la metodología de caso único, que proporcionaron una
vasta evidencia empírica de alteraciones en funciones y habilidades cognitivas muy
específicas; prácticamente en todos los ámbitos de la cognición humana, pero
principalmente en la percepción, el reconocimiento de caras, la memoria, la atención y el
lenguaje. Nuevamente, lo relevante en estos estudios era que se trataba de entender el
funcionamiento normal de la mente a partir de lo que fallaba en ella.
El trabajo de recopilación, revisión y análisis de Ellis y Young (1988) consolidó la
neuropsicología cognitiva y, sobre todo, la catapultó hacia el futuro como una disciplina
destinada a aportar grandes avances tanto en el campo teórico de la cognición humana
como en su aplicación para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos
neuropsicológicos. El trabajo de Ellis y Young, por lo tanto, se considera la obra
16
emblemática de la disciplina y sigue siendo una referencia obligada (y actualmente
válida) para cualquier estudiante, investigador o profesional relacionado con esta
disciplina (véanse también otros trabajos fundacionales, como los de Marr, 1982, o
Coltheart, 1985; o revisiones más actuales como las de Rapp, 2001, y Coltheart y
Caramazza, 2006).
En España, la neuropsicología cognitiva fue una desconocida en el ámbito clínico
hasta prácticamente el siglo XXI. En el académico, en los años ochenta y noventa
existían, aunque todavía pocos, algunos profesores e investigadores de universidad que
mantenían contactos con equipos de investigación y laboratorios extranjeros de
neuropsicología cognitiva y ya habían comenzado a publicar estudios de sujetos
lesionados, en los cuales abordaban tanto los problemas teóricos como las bondades de
aquellos diagnósticos y tratamientos propuestos desde la disciplina, especialmente en los
ámbitos de la memoria y del lenguaje. En esta línea, el libro Evaluación y Rehabilitación
de las Afasias: Aproximación Cognitiva, de Fernando Cuetos (1998), fue clave para que
la neuropsicología cognitiva del lenguaje se afianzara en el ámbito académico español y
latinoamericano. Por una doble razón: primero, porque ese texto en castellano facilitó la
impartición de esta materia en los planes de estudio, esencialmente de psicología y de
logopedia; y segundo, porque su enfoque aplicado propició que muchos profesionales de
la neuropsicología conocieran la perspectiva cognitiva, una nueva tipología de los
trastornos afásicos y unas directrices y consejos básicos para plantear rehabilitaciones
funcionales, específicas y efectivas para tales trastornos (véase también Benedet, 2002 y
2006). Además, pocos años antes se había publicado el test Evaluación del
Procesamiento Lingüístico de la Afasia (EPLA) (Valle y Cuetos, 1995), traducción y
adaptación al español del test Psycholinguistic Assessments of Language Processing in
Aphasia (PALPA) (Kay, Lesser y Coltheart, 1992), que reúne un conjunto de pruebas
cognitivas específicamente diseñadas para poder evaluar los procesos de comprensión y
producción, oral y escrita, de palabras y de oraciones, con el objetivo de orientar hacia
un diagnóstico de los trastornos específicos propuestos por la neuropsicología cognitiva
del lenguaje.
Así, en la primera década del siglo actual, con textos recopilatorios en castellano,
con más pruebas de evaluación específicas en el mercado, con futuros profesionales
formándose en las aulas universitarias y con neuropsicólogos ávidos por conocer nuevas
formas de afrontar la rehabilitación de las afasias, se produce un movimiento expansivo
de la disciplina en todos los ámbitos.
Actualmente, la neuropsicología cognitiva se enfrenta a nuevos retos (véase también
el apartado sobre los supuestos teóricos). Como señalan Ellis y Young (2014), tal vez el
más importante es que, debido a los asombrosos progresos en técnicas de neuroimagen
funcional que permiten estudiar el cerebro en actividad con sumo detalle, se está
volviendo a producir un interés desde las llamadas neurociencias, incluso desde la
neurociencia cognitiva, por explicaciones y modelos del comportamiento a nivel
neuroanatómico, soslayando las explicaciones y modelos psicológicos. En este sentido,
Colheart (2006) afirma que hay mucha información que proviene de estas técnicas, pero
17
que ninguna de ellas ha sido decisiva para dirimir entre diferentes teorías o modelos
psicológicos. En su artículo de la revista Cortex, Coltheart retó a los investigadores que
empleaban técnicas de neuroimagen funcional a que falsaran esa afirmación. Las
respuestas recibidas no pudieron aportar evidencias sólidas, y ni siquiera los pocos
ejemplos alegados resultaron convincentes.
1.1.2. Conceptuación de la neuropsicología cognitiva

La neuropsicología cognitiva puede ser definida como la disciplina de la psicología
cognitiva que estudia los procesos cognitivos en sujetos con lesión o enfermedad
neuropsicológica. La neuropsicología cognitiva pretende avanzar en el conocimiento de
la percepción, el reconocimiento de objetos y caras, la atención, la memoria, el
pensamiento y el lenguaje desde el estudio de sujetos en los que, como consecuencia de
un daño cerebral, algo funciona mal. El comportamiento deficitario de estos sujetos se
analiza e interpreta bajo los modelos de procesamiento elaborados desde la psicología
cognitiva, a la vez que estos se someten a prueba. Si los resultados obtenidos con un
paciente no encajan en el modelo cognitivo, los neuropsicólogos cognitivos sugieren una
revisión de este, mientras que si encajan, se afianza el modelo. De esta manera, la
neuropsicología cognitiva comparte el mismo objeto de estudio que la psicología
cognitiva, pero se diferencian esencialmente en algunos aspectos metodológicos, puesto
que la primera usa métodos de estudio propios de la neuropsicología clásica (véase
figura 1.1). Veamos las diferencias metodológicas más importantes:
Mientras la neuropsicología cognitiva usa el estudio de caso único de

personas con lesión o enfermedad neuropsicológica, la psicología cognitiva
usa estudios colectivos de personas sin alteraciones.
Las formas en las que desde la neuropsicología cognitiva se establece la
independencia de procesos cognitivos son las conocidas como disociaciones
simples (que una persona lesionada sea capaz de mantener intacta una
habilidad a la vez que manifiesta un déficit en otra) y las disociaciones
dobles (dos sujetos con disociaciones simples contrapuestas; uno muestra una
habilidad A preservada y una B alterada, y el otro caso muestra la A alterada
y la B preservada). Por su parte, desde la psicología cognitiva, el estudio de
posibles independencias entre procesos se realiza habitualmente mediante la
manipulación de variables, es decir, empleando la metodología experimental.
Desde la neuropsicología cognitiva se tienen en consideración las
características neurológicas de la lesión, aunque siempre como información
complementaria a las capacidades cognitivas preservadas y alteradas,
mientras que esta información no se utiliza en psicología cognitiva,
obviamente, porque no realiza estudios con personas lesionadas.
18
FIGURA 1.1. Relación entre neuropsicología cognitiva, psicología cognitiva y neuropsicología clásica.
Por otra parte, la neuropsicología cognitiva también contribuye a la investigación

aplicada y a la intervención clínica en pacientes con afasia, agnosia, amnesia, etc., a
través de:
Una evaluación precisa de las alteraciones cognitivas de los pacientes con

lesión neuropsicológica. Se realizan diagnósticos por trastornos específicos y
no por síndromes.
Orientaciones sobre tareas y ejercicios de rehabilitación que, sobre la base
del modelo cognitivo en cuestión, deben ser efectivos para la recuperación o
compensación de la habilidad perdida.
La comprobación de la eficacia de las terapias de rehabilitación cognitiva.
Como se aprecia en las líneas anteriores, la neuropsicología cognitiva tiene una gran
dependencia teórica de la psicología cognitiva. Además, se asienta en una serie de
supuestos que vamos a presentar a continuación.
1.1.3. Supuestos teóricos
Ya desde los orígenes de la neuropsicología cognitiva se planteó la necesidad de

delimitar las condiciones generales que se tenían que dar en el sistema cognitivo (y
cerebral) para poder aplicar los razonamientos deductivos propios de la disciplina, esto
es, que el estudio de las alteraciones cognitivas específicas permita obtener conclusiones,
empírica y racionalmente válidas, sobre la estructura y el funcionamiento del sistema
cognitivo normal. Estas condiciones son conocidas como los supuestos de la
neuropsicología cognitiva. Actualmente, tras acumular mucha evidencia empírica al
respecto, la mayoría de los supuestos están ampliamente aceptados como características
reales o muy próximas a la realidad de la cognición y del cerebro humanos (Coltheart,
19
2017). El más importante de los supuestos, y el que precisamente mayor disenso y
debate ha producido con los defensores del procesamiento distribuido en paralelo o
conexionismo, es el de modularidad funcional. No obstante, como veremos, este debate
no supone hoy en día un gran problema para la neuropsicología cognitiva si el concepto
de modularidad se asume con cierta flexibilidad. Siguiendo a Coltheart (2001), los
supuestos son:
Modularidad funcional. Implica que la arquitectura funcional del sistema

cognitivo se configura en procesos componentes, llamados módulos por los
psicólogos cognitivos y representados gráficamente como cajas en los
diagramas de cajas y flechas (las flechas representan las conexiones entre
módulos). Los módulos fueron originalmente conceptualizados por Fodor
(1983) mediante la atribución, más teórica que empírica, de una serie de
características: especificidad de dominio, especificidad innata,
encapsulamiento informativo, rapidez, base neurológica y autonomía, entre
otras. Sin embargo, se ha atribuido erróneamente a Fodor la necesidad de que
cualquier módulo cognitivo presente todas y cada una de las características
anteriores. Fodor, de hecho, dice claramente que “la noción de modularidad
debería admitir grados” (p. 37). En ese sentido, Coltheart (1999) afirma que
la única característica del concepto de modularidad que la neuropsicología
cognitiva está obligada a asumir es la de especificidad de dominio, es decir,
que cada módulo solo es capaz de manejar un determinado tipo de
información. No obstante, tradicionalmente se ha asumido que, además de
especificidad de dominio, un módulo debe mantener encapsulamiento
informativo, esto es, que el mecanismo interno que procesa la información es
inaccesible y, por lo tanto, no influenciable por otros módulos. En otras
palabras, los módulos solo pueden acceder al resultado de los otros módulos,
pero no a sus mecanismos internos. Como adelantábamos anteriormente, esto
último ha generado un intenso debate en relación con la modularidad e
interactividad de los procesos cognitivos, donde la postura contraria al
encapsulamiento informativo se ha postulado desde el conexionismo: que los
procesos se influyen mutuamente de tal forma que el resultado del
procesamiento no depende de una única estructura o módulo, sino de todos
los componentes que están conectados entre sí. Se propone, pues, desde el
conexionismo, que el sistema cognitivo mantiene una arquitectura funcional
con procesos distribuidos y que operan en paralelo, frente a la noción de
procesamiento localista y serial de la modularidad. Como consecuencia de la
evidencia empírica a favor del procesamiento interactivo en determinados
ámbitos del lenguaje, el debate ha decaído porque desde la neuropsicología
cognitiva se ha considerado que admitir cierta interactividad entre módulos,
ciertamente, hace más complejo el análisis de los casos, pero no invalida en
sí mismo el supuesto de modularidad (Coltheart, 2001). Así, admitir el
20
procesamiento en cascada (es decir, que un proceso puede disparar otro antes
de que aquel se haya completado) o que existe procesamiento top-down (esto
es, que la propagación de la activación también se produce desde los
procesos centrales a los menos centrales (por ejemplo, del nivel semántico al
léxico-ortográfico de entrada), es compatible con el supuesto de modularidad
funcional que se necesita para que la neuropsicología cognitiva siga siendo
válida.
Modularidad anatómica (o isomorfismo). Este supuesto deriva del anterior y
mantiene que el sustrato biológico de la mente, es decir, el cerebro, también
está organizado por módulos anatómicos. Aunque actualmente este supuesto
es apoyado por una gran cantidad de estudios empíricos que demuestran que
el cerebro contiene varias áreas especializadas implicadas en la activación de
determinadas funciones mentales, no podemos caer en la falacia de afirmar
que cada módulo cognitivo tiene su módulo cerebral propio y exclusivo. Se
sabe que algunas funciones mentales, que podrían reducirse a un módulo
cognitivo, en realidad emplean varias zonas cerebrales, y no siempre
cercanas. Por el contrario, también es conocido que diversas funciones
mentales, que requieren varios módulos cognitivos, coinciden en su
localización cerebral. En conclusión, existe cierta modularidad cerebral,
aunque esta no mantiene necesariamente una correspondencia uno a uno con
los sistemas modulares cognitivos.
Fraccionamiento (o fraccionabilidad). Es tan simple como importante para
la neuropsicología cognitiva: afirma que un daño cerebral puede afectar de
forma específica a cualquier componente (módulo o conexión) existente en el
procesamiento cognitivo. Actualmente existe un gran número de evidencias
sobre pacientes que muestran alteraciones en determinados componentes de
la cognición mientras que el resto están preservados. Aunque este supuesto
se considera hoy en día verdadero, no es por sí mismo suficiente como para
alcanzar los fines de la neuropsicología cognitiva.
Uniformidad (o universalidad). La arquitectura funcional de nuestra mente y
de sus distintos dominios es similar en todas las personas. Así, lo que se
averigua del sistema cognitivo a partir de investigaciones que analizan un
grupo de individuos o incluso a una sola persona es extrapolable al resto de
la población. Este supuesto no es exclusivo de la neuropsicología cognitiva,
sino de la psicología cognitiva, e incluso de las ciencias cognitivas en
general. También existe gran consenso en que es verdadero.
Sustractividad (o transparencia). Este supuesto –que fue referido por Saffran
(1982) como sustractividad y por Caramazza (1984) como transparencia–
implica que una lesión puede dañar uno o varios módulos, pero no conlleva
la generación de nuevos módulos, conexiones o vías de procesamiento. De
esta manera, el funcionamiento de un sistema cognitivo dañado sería igual a
uno no dañado menos las funciones desempeñadas por el módulo o módulos
21
dañados (de ahí el nombre de supuesto de sustractividad). Esto implica,
como antes hemos visto, que se puede asumir una cierta interactividad entre
módulos (procesamiento en cascada y activación bidireccional entre
módulos), pero asumir una amplia interactividad sería en sí mismo contrario
a este supuesto. En el caso de un sistema altamente interactivo, el daño de un
módulo condicionaría no solo la aparición de un déficit en la función
principal desempeñada por ese módulo, sino en todas las otras funciones
secundarias en las que dicho módulo tuviera algún tipo de participación.
Además, este supuesto no implica que la persona lesionada no genere nuevas
estrategias compensatorias del déficit. De hecho, se sabe que algunos
pacientes aprovechan las funciones preservadas para desarrollar formas
alternativas de resolver algunas tareas que no pueden ser resueltas por la vía
habitual (la que se encuentra alterada). En cualquier caso, y a pesar de la
complejidad intrínseca del sistema cognitivo normal y del posible desarrollo
de nuevas estrategias compensatorias, se pueden realizar inferencias desde el
sistema dañado hacia el sistema normal (por eso también se le denomina
supuesto de transparencia). La única condición, no siempre fácil, es que
conozcamos todos los entresijos del funcionamiento anómalo de un sistema
dañado, incluyendo las nuevas formas de procesar la información mediante
usos no habituales de los módulos preservados. Conocer los entresijos resulta
relativamente sencillo en casos con lesiones focales que afectan a funciones
con un nivel bajo de interactividad modular; mientras que no resultará
imposible pero sí altamente complejo en pacientes con multitud de módulos
dañados, y más cuando esos módulos participan interactivamente con otros
en el procesamiento. Con todo, se podría resumir este supuesto mediante la
fórmula:
L = N – mL + EC
Donde las funciones cognitivas de una persona lesionada (L) equivalen a

las de una persona no lesionada (N) menos aquellas en las que participa el
módulo o módulos lesionados (mL), más las funciones derivadas de las
estrategias compensatorias (EC) desarrolladas tras la lesión.
1.1.4. Diferencias respecto a la neuropsicología clínica

Es preciso aclarar las diferencias que existen entre la neuropsicología cognitiva y la
neuropsicología clínica (o clásica). Las diferencias más importantes, en ocasiones sutiles
y en otras muy evidentes, son las siguientes (véase resumen en el cuadro 1.1):
1. Objeto de estudio. Aunque ambas disciplinas persiguen en última instancia el

estudio y compresión del comportamiento humano, la neuropsicología
22
cognitiva focaliza el origen del comportamiento en la mente (el nivel
algorítmico en términos de Marr, 1982), mientras que la neuropsicología
clínica lo hace en el cerebro (el nivel implementacional).
2. Modelos de referencia. Como consecuencia de lo anterior, la neuropsicología
cognitiva usa como referencia modelos cognitivos, mientras que la
neuropsicología clínica utiliza modelos neuroanatómicos.
3. Métodos de estudio. Aunque ambas disciplinas se fundamentan
esencialmente en los estudios de caso único, la neuropsicología cognitiva se
apoya en las disociaciones simples de síntomas y, sobre todo, en las dobles.
También usa métodos experimentales cuando existe posibilidad de ello. La
neuropsicología clínica ha optado por la agrupación o asociación de síntomas
como fuente de información acerca de las funciones realizadas en zonas
cerebrales.
4. Localización de la alteración. Una de las principales características de la
neuropsicología clínica es su énfasis en la localización cerebral de la lesión a
partir del comportamiento anómalo mostrado por el paciente. La
neuropsicología cognitiva, sin despreciar ese objetivo, prioriza la
localización funcional de la alteración, es decir, del proceso o procesos
alterados.
5. Pruebas de evaluación. Mientras la neuropsicología clínica emplea
habitualmente pruebas de evaluación de amplio espectro, esto es, baterías de
tareas cognitivas relativas a la percepción, memoria, lenguaje, razonamiento,
motricidad, etc. (v. g., Test Barcelona, de Peña-Casanova, Guardia, Bertran-
Serra, Manero y Jarne, 1997), la neuropsicología cognitiva usa pruebas más
específicas dentro de un ámbito concreto de la cognición (v. g., BORB, de
Riddoch y Humphreys, 1993, para las agnosias visuales; o BETA, de Cuetos
y González-Nosti, 2009, para las afasias).
6. Clasificación diagnóstica. La neuropsicología cognitiva utiliza una
clasificación por trastornos específicos. Es decir, cada proceso, módulo o
conexión implicada en el procesamiento, en caso de alterarse, produce unos
síntomas específicos; se usa una tipología de las alteraciones que deriva del
método de disociaciones. Por su parte, la neuropsicología clásica sigue una
clasificación diagnóstica basada en síndromes, como agrupación de síntomas
que suelen concurrir, aunque no es necesario que se den todos ellos
simultáneamente para aplicar la categoría sindrómica al paciente.
7. Tipo de rehabilitación: la neuropsicología cognitiva, como consecuencia del
diagnóstico más específico y de que el modelo cognitivo también se usa para
orientar la rehabilitación, propone terapias cognitivas específicas para la
reactivación o el reaprendizaje de una habilidad concreta, con ejercicios cuya
utilidad terapéutica se fundamenta en los principios y mecanismos del
modelo de procesamiento. Los ejercicios de rehabilitación son especialmente
diseñados y ordenados en función del diagnóstico. La neuropsicología
23
clásica, acorde con la clasificación por síndromes, ha propuesto una
rehabilitación de más amplio espectro, generalista, con ejercicios variados y
que combinan distintas áreas cognitivas.
CUADRO 1.1. Resumen de las principales diferencias entre la neuropsicología clínica

(clásica) y la neuropsicología cognitiva
1.2. Modelos de procesamiento
A continuación vamos a presentar de manera sucinta los modelos cognitivos que

usaremos como referencia en el resto de capítulos para el diseño de terapias eficaces para
cada trastorno afásico. Para una descripción más amplia y detallada de los procesos que
intervienen en el procesamiento de palabras y oraciones, así como para la evaluación de
los trastornos afásicos, remitimos al lector a otros textos (v. g., Cuetos, 1998; Harley,
2009; González Nosti y Herrera Gómez, 2019).
Por un lado, el modelo general de procesamiento de palabras aisladas incluye los
procesos de reconocimiento, comprensión y producción de palabras y pseudopalabras,
tanto habladas como escritas (véanse los modelos originales planteados por Patterson y
Shewell, 1987 y por Ellis y Young, 1988). Hemos actualizado y completado, no
obstante, la representación gráfica del modelo con un mayor desglose de procesos,
especialmente en los de salida, incluyendo además las vías de feedback auditivo y visual,
24
y las conexiones entre procesos que actualmente se aceptan como interactivas, con
flechas bidireccionales (véase figura 1.2).
FIGURA 1.2. Modelo cognitivo de reconocimiento, comprensión y producción de palabras aisladas habladas y
escritas. Adaptado de Patterson y Shewell, 1987, y de Ellis y Young, 1988.
Por otro lado, y siguiendo a Thomson y Faroqi-Shah (2002) y a Martin (2006),

presentaremos los principales modelos considerados desde la perspectiva de la
neuropsicología cognitiva para explicar los procesos de comprensión y producción de
oraciones (véanse figuras 1.3 y 1.4, respectivamente).
25
FIGURA 1.3. Modelos cognitivos de comprensión de oraciones: a) modelo serial de vía muerta y b) modelo
interactivo concurrente; el grosor de la flecha denota la fuerza de la conexión. Adaptados de Boland, 1997.
26
FIGURA 1.4. Modelo de producción oral de oraciones. Adaptado de Levelt, 1999.
1.2.1. Reconocimiento auditivo de palabras
Los procesos componentes en el reconocimiento y comprensión de palabras habladas

son: el análisis auditivo, el léxico fonológico de entrada (en adelante, léxico auditivo) y
el sistema semántico.
Análisis auditivo. La secuencia de procesos comienza con el análisis auditivo

de la señal acústica, esto es, del habla, y culmina con la descodificación de
dicha señal en las unidades subléxicas que se usarán para el acceso al léxico.
Convencionalmente se asume que las unidades de acceso son los fonemas,
aunque dependiendo del modelo, podrían ser unidades menores (rasgos
articulatorios o fonéticos) o superiores (v. g., sílabas) y no necesariamente
sustitutivas de los fonemas, sino que pueden intervenir varios tipos de
unidades subléxicas para la activación y el reconocimiento léxico. Así,
dentro de este proceso de análisis auditivo, muchos modelos consideran que
hay, al menos, tres subprocesos: 1) primero se produce un análisis acústico
27
de la señal, en el que se detectan rasgos acústicos básicos, como la
intensidad, el tono y el timbre, no solo de estímulos lingüísticos, sino
también de sonidos ambientales, es decir, no verbales; 2) luego se produce un
análisis fonético, en el que se identifican los rasgos articulatorios que
servirán de base para el tercer subproceso; 3) el análisis o la categorización
fonémica, es decir, la clasificación en los sonidos mínimos y propios de una
lengua (en el español europeo hay 24 fonemas).
Léxico auditivo. Una vez que las unidades subléxicas son extraídas de la
señal, se usan para la activación y selección de palabras en el léxico auditivo.
Este léxico se compone de las representaciones fonológicas de todas las
palabras que conocemos –no hay que confundirlo con el léxico fonológico de
salida, pues este es el que se emplea en la producción de palabras–. Según el
modelo de cohorte de Marslen-Wilson y Welsh (1978), la activación de
palabras se produce secuencialmente, de tal modo que se van activando
progresivamente todas las palabras que coinciden con los fonemas que se van
identificando serialmente en el proceso anterior. Con el primer fonema se
activan todas las palabras que contienen ese fonema en primera posición; con
el segundo el listado se reduce a las palabras que mantienen esa secuencia; y
así sucesivamente hasta que se alcanza el llamado punto de unicidad,
momento en el que solo existe una palabra coincidente con los fonemas
identificados en esa posición. En el léxico auditivo, además de este proceso
secuencial básico, se producen otras dinámicas de activación y de inhibición
(Marslen-Wilson, 1987). Existen variables que condicionan la rapidez con la
que se activan unas u otras palabras, como la frecuencia léxica (a mayor
frecuencia, mayor rapidez en la activación) o la edad de adquisición de la
palabra (a menor edad de adquisición, mayor rapidez en la activación).
Además, se dan procesos de competición interna, en los que palabras que se
parecen, esto es, palabras que coinciden en un alto porcentaje de fonemas en
la misma posición, se inhiben mutuamente con una fuerza proporcional al
input que reciben del análisis auditivo. Finalmente, otra influencia en la
activación y selección léxica es la del sistema semántico. El significado de la
palabra afecta a la probabilidad de que se reconozca una u otra palabra de
entre las candidatas, en función del contexto semántico y pragmático en
cuestión. Así, por ejemplo, en una conversación sobre el funcionamiento del
servicio de correos, será más probable, por influencia semántica, que se
active la palabra carta que carpa ante la secuencia de fonemas /k-a-r/, lo que,
junto al resto de variables descritas, contribuye a que el proceso de
reconocimiento de palabras sea más eficaz y rápido.
Sistema semántico. Finalmente, desde el léxico auditivo se activa el
significado de la palabra en el sistema semántico. En este almacén se
conservan todos los rasgos, características y cualidades semánticas de los
conceptos que usamos para representar mentalmente el mundo. Estos
28
conceptos pueden referirse a todo tipo de cosas: objetos, personas, animales,
reales o irreales, concretos o abstractos. En suma, es nuestro conocimiento
del mundo. Existe un amplio acuerdo en cuanto a que este sistema es
unitario, esto es, que la información almacenada en él puede ser usada para y
por todas las habilidades verbales y no verbales, de comprensión o
producción, e independientemente de la modalidad sensorial (oral, visual,
táctil, etc.). Se sabe, además, que la organización interna de la información se
configura en una especie de red semántica de categorías, conceptos y rasgos,
con conexiones de pertenencia (es) y de atribución (tiene), entre otras
(Collins y Quillian, 1969; Collins y Loftus, 1975). No obstante, actualmente
existe evidencia a favor de un tipo de representaciones semánticas que
combinan características abstractas con otras sensoriomotoras, es decir,
incorporadas al sistema directamente desde la experiencia física (perspectiva
conocida como embodiment; véanse Rogers y Wolmetz, 2016; González
Nosti y Herrera Gómez, 2019).
1.2.2. Producción oral de palabras

Los procesos componentes en la producción oral de palabras son: el sistema semántico,
el léxico fonológico de salida (en adelante, léxico fonológico), el almacén de fonemas y
los procesos articulatorios fonéticos y motóricos.
Sistema semántico. Siguiendo a Ellis y Young (1988) y, para un desarrollo

actualizado y profundo de los procesos de producción oral de palabras,
también a Levelt, Roelofs y Meyer (1999), la secuencia de procesos en la
producción espontánea de palabras y en la denominación de objetos
comienza con la activación en el sistema semántico del significado de la
palabra que queremos decir. La activación de un concepto también puede
producirse a consecuencia de los procesos de reconocimiento auditivo y
visual de palabras, lo que convierte al sistema semántico en un proceso
implicado en las tareas de repetición y de lectura en voz alta,
respectivamente. No obstante, como también veremos, también es posible
repetir y leer palabras sin mediación semántica. La organización y el
funcionamiento del sistema semántico ya se han analizado en el apartado
anterior.
Léxico fonológico. Una vez activado el concepto, se activa en el léxico
fonológico la palabra más adecuada para dicho concepto. Nuevamente, en el
nivel léxico intervienen variables como la frecuencia léxica, la similitud
formal o fonológica, el tipo gramatical de la palabra, la edad de adquisición
de la palabra, etc. (v. g., Pérez, 2007), y se producen procesos similares de
activación e inhibición a los descritos para el léxico auditivo.
Almacén de fonemas. Después de haber seleccionado la palabra que se desea
29
decir, esta debe ser descompuesta en unidades subléxicas para poder ser
articulada. Las unidades pueden ser la sílaba o inferiores, como el fonema.
Esta activación de unidades subléxicas se produce en el llamado almacén de
fonemas. En ese mismo momento de selección y activación de los fonemas
componentes de la palabra, se introducen dichas unidades en el buffer o bucle
fonológico (estructura propia de la memoria operativa o working memory).
Allí se mantendrán ordenadas durante un lapso de tiempo hasta que sean
articuladas y otras vuelvan a ocupar el buffer, en una secuencia continua
mientras se estén produciendo palabras.
Nivel fonético. Tras la activación de los fonemas, se produce en el nivel
fonético la codificación y programación de los rasgos articulatorios de dichos
fonemas, incluyendo las especificaciones para la coarticulación y la
entonación.
Nivel motor. Finalmente, las órdenes cerebrales anteriores se envían a los
órganos y músculos fonoarticulatorios para que estos, de forma coordinada,
produzcan el habla manifiesta.
Los procesos descritos intervienen en una serie de habilidades, como la producción

espontánea de palabras y la denominación de objetos o dibujos, y habitualmente, aunque
no necesariamente todos ellos, en la lectura en voz alta y de repetición de palabras.
De esta manera, si el interlocutor nos dice una palabra, podemos repetirla siguiendo
la secuencia: análisis auditivo, léxico auditivo, sistema semántico (alternativamente
podría realizarse la tarea sin activar el significado, es decir, sin pasar por el sistema
semántico), léxico fonológico, almacén de fonemas y resto de procesos articulatorios.
Habría que añadir la posibilidad de repetir nuevas palabras (esto es, palabras que no
están todavía incorporadas en los léxicos) o incluso pseudopalabras (secuencias de
fonemas que no forman palabras). Para ello hay que asumir la existencia de un proceso
de transformación de la información fonológica entrante en fonemas de salida. Es el
proceso llamado conversor acústico-fonológico, que básicamente consiste en conectar la
detección de fonemas del análisis auditivo con los correspondientes fonemas en el
almacén de salida. Este conversor es muy sensible a la longitud del estímulo, de tal
forma que, a mayor longitud del estímulo, mayor probabilidad de cometer algún error en
el proceso de conversión. Esta vía de repetición se puede emplear cuando no es posible
la repetición a través de la vía léxica.
Finalmente, cabe señalar el proceso de habla interna, mediante el cual la
información fonológica activada en el almacén de fonemas sirve de input para el análisis
auditivo.
1.2.3. Lectura de palabras
Los procesos componentes en la lectura de palabras familiares son: el análisis visual de

letras, el léxico ortográfico de entrada (en adelante, léxico visual), el sistema semántico,
30
el léxico fonológico y el almacén de fonemas. En caso de que se requiera una lectura en
voz alta, se activarían además los procesos articulatorios.
Análisis visual. Según Ellis y Young (1988) y, para un desarrollo profundo y

actualizado del modelo de doble ruta de lectura de palabras, también
Coltheart, Rastle, Perry, Langdon y Ziegler (2001), la ruta habitual en la
lectura de palabras en personas adultas comienza con el análisis visual del
input. En este proceso se analizan los rasgos visuales del estímulo. A partir
de los rasgos visuales elementales que componen los caracteres lingüísticos,
y se activan y se identifican los grafemas. Así, por ejemplo, a partir del
reconocimiento de una línea vertical y de otra horizontal se activarán varios
grafemas (t y f), y de una línea vertical y otra semicircular se activarán otros
grafemas candidatos (p, q, d y b). Al final, de entre todas las posibilidades, el
sistema selecciona aquellos grafemas que reciben mayor activación por
coincidencia con el estímulo. A diferencia del procesamiento serial de
fonemas que se produce en el reconocimiento auditivo de palabras, este
análisis visual es capaz de procesar en paralelo todas las letras que han sido
abarcadas por una fijación ocular. Se estima que, con cada fijación ocular,
somos capaces de obtener información visual lo suficientemente precisa
como para procesar y distinguir adecuadamente en torno a seis o siete
caracteres, aunque esta amplitud puede oscilar en función de variables
individuales y de las características psicolingüísticas del texto.
Léxico visual. Los grafemas son las unidades de acceso al léxico visual. Este
léxico engloba la representación ortográfica de las palabras que hemos ido
incorporando a través de la lectura. Así, los grafemas activan, en paralelo, las
palabras que contienen esos grafemas en la misma posición y también otras
palabras que son parecidas (las que se diferencian en algún o algunos
grafemas, o las que contienen los mismos grafemas pero en distintas
posiciones). Tal y como ocurría en el léxico auditivo, se producen dinámicas
de activación e inhibición de palabras candidatas que culminan con la
selección de una determinada palabra. Las palabras seleccionadas activan a
su vez los conceptos asociados en el sistema semántico. Al igual que ocurre
en el reconocimiento y comprensión de palabras habladas, existe cierta
interactividad entre el léxico visual y el sistema semántico, de tal forma que
este también ejerce una influencia sobre aquel durante el proceso de
selección léxica.
Léxico fonológico. En el caso de que, por las demandas de la tarea, se deba
leer en voz alta la palabra, el procesamiento continúa hacia el léxico
fonológico, el almacén de fonemas, y finalmente se activan los procesos
motores del habla. Como vía alternativa, cabe la posibilidad de que se active
la forma fonológica de la palabra sin mediación semántica, es decir,
directamente desde el léxico visual.
31
Para la lectura de palabras nuevas (no conocidas) y de pseudopalabras –por
definición, ambos tipos de inputs no están incluidos en el léxico visual– existe otra ruta
de lectura, conocida como ruta fonológica. Esta ruta consiste en un proceso de
conversión ortográfico-fonológica de unidades subléxicas (sílabas o grafemas y
fonemas), también llamado habitualmente conversor grafema-fonema. El proceso aplica
las reglas propias del idioma para que la información ortográfica obtenida del análisis
visual active las correspondientes representaciones fonológicas en el almacén de
fonemas. Esta ruta puede ser potencialmente usada para leer correctamente cualquier
tipo de palabra, conocida o no, siempre y cuando sea una palabra regular, es decir, cuya
pronunciación derive de la aplicación de las reglas de conversión ortográfico-
fonológicas. Por el contrario, si se leen palabras irregulares se cometerán errores de
regularización, puesto que el conversor aplica las reglas de transformación. Así, por
ejemplo, la palabra burger sería leída como /burχer/. El proceso de conversión, además,
es muy sensible a la longitud de la palabra o de la pseudopalabra, puesto que a mayor
longitud, mayor número de transformaciones debe realizar, lo que conlleva un mayor
tiempo de lectura y una mayor probabilidad de cometer errores. Al final, el acceso al
significado de las palabras leídas a través de la ruta fonológica se produce cuando desde
el almacén de fonemas se accede, ya sea a través del habla interna o del habla manifiesta,
al análisis auditivo, luego al léxico auditivo y, por último, al sistema semántico.
Nuevamente, este proceso ocupa mayor tiempo y mayor probabilidad de error que la ruta
léxica de lectura comprensiva a través del léxico visual.
1.2.4. Escritura de palabras
Los procesos componentes en la producción escrita de palabras habladas son análogos a

los de producción oral: el sistema semántico, el léxico ortográfico de salida (en adelante,
léxico ortográfico), el almacén de grafemas y los procesos motores de escritura.
Léxico ortográfico. Según el modelo de procesamiento propuesto por Ellis y

Young (1988) para la escritura espontánea de palabras y de denominación
escrita de objetos, la secuencia de procesos comienza con la activación del
significado en el sistema semántico de la palabra que queremos escribir. Al
igual que en la producción oral de palabras, la activación de un concepto
puede provenir de distintas fuentes. En el caso de la escritura al dictado, las
palabras se procesan a través del análisis auditivo, del léxico auditivo y del
sistema semántico. Una vez activado el concepto, se activa en el léxico
ortográfico la palabra que mejor representa dicho concepto.
Alternativamente, algunos autores defienden la existencia de una conexión
directa entre los léxicos fonológico y ortográfico de salida que permitirían la
posibilidad de escribir correctamente palabras irregulares y de ortografía
arbitraria sin mediación semántica (para discusión, véase Hall y Riddoch,
1997). En el léxico ortográfico, las variables que condicionan la activación e
32
inhibición de palabras candidatas son las mismas que para el léxico
fonológico que ya describimos anteriormente.
Almacén de grafemas. Después de haber seleccionado la palabra que se desea
escribir, esta ha de ser descompuesta en unidades subléxicas para poder ser
escrita. Esas unidades son los grafemas, que se activan y seleccionan en el
llamado almacén de grafemas. Los grafemas se mantienen activos en el
buffer o bucle ortográfico (estructura propia de la memoria operativa) hasta
que se produce la escritura, ya sea manuscrita o mecánica en el ordenador u
otro dispositivo, o se dice el nombre de las letras que componen las palabras
en caso de deletreo (véase Rapp y Caramazza, 1997).
Es importante subrayar la idea de que tanto la escritura de palabras como el deletreo

comparten los mismos procesos hasta este momento. Una vez activados y mantenidos en
la memoria los grafemas, se pueden realizar dos tareas en función de la demanda: o bien
escritura o bien deletreo. En caso de escribir, los procesos que intervienen son (véase
Rapp y Damian, 2018):
Nivel de alógrafos. Tras la activación de los grafemas se seleccionan los

alógrafos apropiados. Dicho de otro modo, hay que elegir el tipo de letra que
se va a emplear: puede ser letra mayúscula o minúscula, tipo imprenta o tipo
cursiva (continua), por ejemplo.
Procesos motores. Una vez seleccionados los alógrafos adecuados se
programan los procesos motores necesarios para la escritura manuscrita o
para la pulsación de teclas en dispositivos electrónicos. Finalmente, estas
órdenes cerebrales se envían a los órganos y músculos implicados en la
escritura en cuestión, que normalmente requiere la intervención, en mayor o
menor medida, del brazo, de la muñeca, de la mano y de los dedos.
Por el contrario, si lo que se demanda es deletrear una palabra que se ha presentado

auditivamente, tras la activación de los grafemas en el almacén de grafemas, se produce
un proceso de búsqueda y activación del nombre de la letra o letras que componen el
grafema. Esto requiere una consulta al léxico fonológico, que es donde están
almacenadas las formas fonológicas de los nombres de las letras. Una vez activados los
nombres de las letras, el proceso continúa a través de la ruta habitual de producción oral
de palabras.
Por otro lado, tal y como ocurría en los procesos de lectura, Ellis y Young (1988)
plantean la existencia de una ruta fonológica para la escritura de palabras nuevas y de
pseudopalabras. La escritura de estos estímulos se realiza a través del proceso de
conversión fonológico-ortográfica de unidades subléxicas, también conocido como
conversor fonema-grafema. Se trata del proceso inverso al del conversor grafema-
fonema que interviene en la lectura. Al igual que este, el conversor fonema-grafema
aplica reglas de transformación de la información fonológica del almacén de fonemas en
33
las correspondientes representaciones ortográficas del almacén de grafemas. De esta
manera, para la escritura al dictado de palabras nuevas o de pseudopalabras se produce la
secuencia de procesos: análisis auditivo, conversión acústico-fonológica, almacén de
fonemas, conversión fonológico-ortográfica y almacén de grafemas. Esta ruta puede ser
utilizada también para escribir correctamente cualquier tipo de palabra, conocida o no,
siempre y cuando sean palabras regulares o de ortografía no arbitraria. (Para no cometer
errores con las palabras irregulares y de ortografía arbitraria, estas han de ser escritas
recuperando su forma ortográfica del léxico ortográfico. Si son escritas a través de la ruta
fonológica de la escritura, se producirán errores de regularización y errores ortográficos.
Así, por ejemplo, la palabra ventana podría ser escrita como bentana.) El proceso de
conversión, además, es muy sensible a la longitud de la palabra o de la pseudopalabra,
puesto que a mayor longitud, mayor número de transformaciones debe realizar, lo que
conlleva un mayor tiempo de escritura y una mayor probabilidad de cometer errores.
Finalmente, cabe señalar que los procesos de escritura también se desarrollan
cuando la tarea consiste en copiar una palabra escrita. Según el modelo de
procesamiento de Ellis y Young (1988), la copia se puede producir tanto a través de la
ruta léxica (análisis visual, léxico visual, sistema semántico, léxico fonológico, léxico
ortográfico y almacén de grafemas) como de la fonológica (análisis visual, conversor
grafema-fonema, almacén de fonemas, conversor fonema-grafema, almacén de
grafemas). Además, el sistema prevé una conexión directa entre el análisis visual y el
almacén de grafemas, que se utiliza para la copia sin intermediación fonológica (v. g.,
cuando una persona copia palabras de un idioma extranjero del que conoce los símbolos
alfabéticos pero no su fonología).
1.2.5. Comprensión y producción de oraciones

El modelo de procesamiento de palabras presentado en la figura 1.2 no es aplicable al
procesamiento de oraciones. Desde los años ochenta se ha acumulado gran cantidad de
casos que evidencian que los déficits en el análisis sintáctico de oraciones pueden
aparecer independientemente en producción o en comprensión de oraciones (para
revisión, véase Martin, 2006). Por lo tanto, hay que plantear un modelo para la
comprensión de oraciones y otro para su producción.
Comprensión de oraciones. En el ámbito de la comprensión de oraciones, y a la luz
de la evidencia recogida durante décadas de investigación (Martin, 2006), se puede
afirmar que: a) las representaciones sintácticas y semánticas son independientes; b) el
proceso relevante es el análisis sintáctico, aunque no es el único, puesto que también hay
influencias de variables semánticas y léxicas; c) existe cierta interactividad, dependiendo
de las características estructurales y léxicas de las oraciones, entre los análisis sintáctico,
semántico y léxico; y d) la memoria a corto plazo también desempeña un papel
importante en oraciones con una gran carga informativa o cuya comprensión no se puede
resolver hasta que se ha procesado completamente. Los primeros modelos propuestos,
denominados garden path o de vía muerta, por el tipo de oraciones ambiguas
34
habitualmente utilizadas, postulaban un procesamiento serial o por etapas (Frazier y
Rayner, 1982; Frazier, 1987), mientras que los modelo actuales, denominados
genéricamente interactivos, proponen que, desde el inicio del procesamiento, los
componentes sintácticos, semánticos y léxicos contribuyen en paralelo a la comprensión
de la oración (Boland, 1997; véase figura 1.3). En cualquier caso, a efectos de
evaluación y rehabilitación, lo importante es la disociación entre el análisis sintáctico y
el semántico:
Uno de los módulos es el denominado parser o analizador sintáctico,

encargado de realizar la segmentación sintagmática de la oración, esto es,
detectar qué palabras se unen a través de las reglas morfosintácticas para
formar unidades de significado superior a la palabra y que cumplen una
determinada función sintáctica en la oración (sujeto, verbo, objeto directo,
etc.). Para los modelos de vía muerta, este proceso ocurre primero, se rige
por una serie de reglas formales (gramaticales) y requiere el análisis
completo de la oración; mientras que para los modelos interactivos, el
análisis sintáctico está condicionado, conforme se procesa la oración, por
variables léxico-semánticas.
Otro nivel de análisis es el semántico, encargado de la asignación de papeles
temáticos. Este proceso consiste en la asignación de una función semántica a
los sintagmas y en determinar las relaciones que guardan entre ellos. En otras
palabras, se trata de definir quién es el agente, cuál es la acción, el paciente,
los complementos circunstanciales y las relaciones entre todos ellos. Para los
modelos de vía muerta, en este nivel se realiza la asignación de roles
semánticos sobre la estructura sintáctica resuelta por el parser y, solo si se
detecta alguna incoherencia o ambigüedad semántica, se reanaliza dicha
estructura. Para los modelos interactivos, el parser va progresivamente
generando varias estructuras sintácticas formalmente correctas y
considerando las variables léxicas de las palabras reconocidas, así que las
incoherencias o ambigüedades pueden resolverse en la asignación de papeles
temáticos.
Finalmente, habría que señalar que tanto estudios con sujetos normales como con
pacientes con lesión neuropsicológica han mostrado que el análisis verbal de la oración
es el elemento nuclear del proceso de comprensión de oraciones. En él se analiza la voz,
la flexión, el significado y su relación con el resto de elementos oracionales (relación
transitiva, intransitiva, copulativa, predicativa, reflexiva, voz activa o pasiva, etc.).
Producción de oraciones. En la producción de oraciones encontramos que casi todos
los modelos actuales coinciden o derivan del modelo original de Garret (1982). Así, el
conocido modelo de Levelt (1999) propone los siguientes procesos (véase figura 1.4):
Preparación del mensaje. Se prepara lo que se desea decir, en formato
35
abstracto, a partir de la información interna (sistema semántico) y externa
(situación contextual) necesaria y adecuada para el mensaje.
Codificación gramatical. El mensaje preverbal del anterior proceso se va
codificando progresivamente en una estructura sintáctica. Primero se produce
la codificación funcional, que consiste en la selección léxica basada en la
información contenida en los lemmas, que son representaciones sintáctico-
semánticas de las palabras (forma gramatical, persona, género, número,
tiempo, etc.). Y a cada palabra seleccionada se le asigna una función
sintáctica (agente, acción, paciente, etc.) que encaje con el mensaje que se
desea decir. Posteriormente se produce la codificación posicional, esto es, el
orden de las palabras en la oración. El resultado de la codificación gramatical
es la estructura oracional.
Codificación morfofonológica. Cuando se activan los lemmas también lo
hacen en paralelo las formas fonológicas de las palabras o lexemas. Estas
formas se incorporan progresivamente a la oración con la morfología
adecuada conforme a la estructura sintáctica previamente definida.
Monitorización de la producción. Consiste en el procesamiento de la
producción oral como input auditivo, con el fin de comprender el propio
habla y comprobar si el mensaje emitido coincide con lo que se había
planificado. La monitorización actúa también antes de la emisión manifiesta
del habla, de tal manera que se pueden producir correcciones sobre la
marcha, justo antes de la emisión.
Finalmente, se producen los procesos de programación y ejecución articulatoria, que

son básicamente los mismos que los descritos en la producción oral de palabras aisladas
y que no volvemos a reproducir aquí.
1.2.6. Aspectos pragmáticos de la comunicación
La pragmática se refiere a cómo se usa el lenguaje y para qué fin. Es decir, la intención
comunicativa del hablante o escritor en un determinado contexto, entendiendo este como
el conjunto de variables extralingüísticas que rodean al hablante (rol social que ejerce, la
relación que mantiene con el interlocutor y sus características, gestos, canal empleado,
objetivos de la comunicación, etc.). La complejidad del contexto es alta, así que el
estudio del uso del lenguaje es un área poco desarrollada dentro de la psicología
cognitiva y menos aún en la neuropsicología cognitiva, si lo comparamos con el estudio
del procesamiento de palabras y oraciones. De hecho, no existe un modelo cognitivo de
procesamiento pragmático, sino una serie de características del lenguaje y de la
comunicación que han sido tradicionalmente analizadas desde distintas disciplinas: la
filosofía del lenguaje y de la mente, la sociolingüística, la psicolingüística, la psicología
del desarrollo, etc. (v. g., véase Bates, 1976). Desde la neuropsicología cognitiva
también se han producido algunos acercamientos que nos pueden servir para conocer las
36
alteraciones a nivel pragmático que pueden aparecer en pacientes afásicos (Ellis y
Young, 1988; Holland y Hinckley, 2002; Hogrefe, Ziegler, Weidinger y Goldenberg,
2012). En esta obra nos centraremos en tres ámbitos esenciales de la pragmática:
Prosodia. Es el conjunto de cambios de intensidad, el aumento y el descenso

de la entonación básica, la distribución de las pausas y la calidad de la voz
(murmuración, infantilizada, nasal, etc.) durante la producción oral de
oraciones y del discurso. Estas características pueden cambiar la
intencionalidad comunicativa de una determinada composición lingüística;
por ejemplo, convirtiéndola en enunciativa, exhortativa, exclamativa o
interrogativa. La prosodia también engloba la prosodia emocional, referida a
los cambios acústicos de la voz para denotar felicidad, tristeza, enfado, etc.
Procesos de comprensión de alto nivel. Son los procesos de comprensión
lingüística que limitan con los procesos generales de pensamiento y
razonamiento; requieren la integración de la información verbal con otra
existente ya en el sistema o externa (contextual). Entre estos procesos están
los relativos a las inferencias, las relaciones de identidad, la comprensión del
lenguaje no literal o figurado (metáforas, ironías, sarcasmo, etc.) y los juegos
de palabras.
Comunicación no verbal. Se refiere principalmente a los gestos y posturas
corporales (gesticulación manual, expresiones faciales, etc.) y también a
otras reglas tácitas que acompañan al lenguaje en la comunicación diaria (la
mirada, el turno de palabra, etc.), que sirven para modular el significado
literal expresado y la dinámica conversacional.
37
2
Rehabilitación cognitiva.
Aspectos generales
From a cognitive neuropsychological perspective, […] the actual therapy offered may not
be radically different from traditional methods and techniques. The difference is that particular
techniques targeting an aspect of the client’s disorder are selected on the basis of a theoretical
understanding of the underlying impairment.
(Whitworth, Webster y Howard, 2014: 91)
En el primer capítulo de nuestra guía hemos descrito los fundamentos y los supuestos
teóricos más importantes de la disciplina de la que partimos; a saber, la neuropsicología
cognitiva. Asumir este enfoque y los modelos de procesamiento de lenguaje en la
intervención en las afasias es importante porque determina si no todos, sí buena parte de
los pasos que se realizan en ella: las características de la evaluación neuropsicológica, la
naturaleza de los objetivos, las técnicas y estrategias específicas utilizadas, el proceso de
selección, diseño y secuenciación de los ejercicios de rehabilitación, etc. Tal y como reza
la cita anterior, lo que distingue y da un valor añadido a la intervención desde la
neuropsicología cognitiva no son las técnicas o los ejercicios empleados, sino que es el
modelo teórico el que determina las decisiones que se han de tomar durante el proceso
de diseñar, elaborar y aplicar el programa de rehabilitación.
El objetivo de este capítulo es dar una serie de pautas u orientaciones generales del
proceso rehabilitador desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva. Dichas
orientaciones se concretarán de forma más específica para cada uno de los trastornos
cognitivos analizados en los sucesivos capítulos.
2.1. Introducción a la rehabilitación cognitiva
La rehabilitación cognitiva es una disciplina cuyo objetivo básico es aumentar o mejorar

las capacidades del individuo que requieren el procesamiento de información (Ben-
Yishay y Prigatano, 1990; Sohlberg y Mateer, 2001). En el caso concreto de los
trastornos que se producen como consecuencia de un daño cerebral adquirido, esta
disciplina tiene sus antecedentes históricos más inmediatos y relevantes en las guerras
mundiales del siglo XX, siendo precisamente la intervención en las alteraciones del
38
lenguaje y del habla una de las áreas que mayor número de investigaciones generó (v. g.,
Marks, Taylor y Rusk, 1957).
Desde entonces, han sido numerosas las orientaciones y los modelos teóricos en los
que la rehabilitación cognitiva se ha basado: la neuropsicología clásica, la
neuropsicología histórico-cultural propuesta por Luria (1986), la neuropsicología
cognitiva, etc. El modelo teórico que seguimos en esta guía es el de la neuropsicología
cognitiva, cuya referencia para la rehabilitación son los modelos cognitivos de
procesamiento y no los modelos neuroanatómicos (véase capítulo 1). Según esta
orientación, para una adecuada intervención en los trastornos afásicos –y, en definitiva,
en cualquier otro tipo de déficits o trastornos– es necesario partir de un modelo teórico
que describa y especifique los componentes (almacenes y procesos) relevantes del
sistema lingüístico. Asumiendo que en los casos de daño cerebral, y de forma más
específica en los trastornos afásicos, ciertos componentes del sistema lingüístico no están
alterados y otros sí están dañados, el objetivo de la rehabilitación cognitiva es intervenir
precisamente sobre los componentes específicos afectados mediante ejercicios y
actividades especialmente diseñados y ordenados en función del diagnóstico. Desde este
punto de vista, la rehabilitación se plantea como una formulación y contraste de hipótesis
continua sobre las actividades y ejercicios que, según el modelo cognitivo de referencia,
deben mejorar las funciones cognitivas deterioradas o perdidas. Por ejemplo, si lo que se
pretende entrenar son procesos de producción oral de palabras, deberán utilizarse tareas,
ejercicios y actividades de nombrado o lectura en voz alta. En caso de ser efectivos
dichos ejercicios, se valida la rehabilitación y el modelo en el que se sustenta. Si la
terapia se muestra ineficaz, se replantea la terapia o, en su caso, incluso el diagnóstico.
En definitiva, tal y como reza la cita de Whitworth, Webster y Howard (2014) que abre
este capítulo: la perspectiva de la neuropsicología cognitiva no consiste en seguir
ejercicios terapéuticos diferentes de los tradicionales, sino en saber elegir, sobre la base
del modelo teórico, qué ejercicios serán más útiles para tratar el trastorno de que se trate.
2.1.1. Supuestos más importantes

La rehabilitación cognitiva parte de una serie de supuestos que determinan la forma de
abordar la intervención de los pacientes con déficits cognitivos. Los más importantes son
los siguientes:
Modularidad funcional. Como vimos en el capítulo 1, las distintas funciones

cognitivas –en nuestro caso, el lenguaje– no son sistemas unitarios, sino que
se dividen en una serie de componentes o módulos. Dichos módulos no
funcionan necesariamente como compartimentos estancos, sino que algunos
de ellos pueden interactuar entre sí. Desde ese punto de vista, la
rehabilitación cognitiva pretende activar o rehabilitar ciertos componentes y
no otros o, en su caso, generar nuevas vías de procesamiento o usar otras
alternativas ya existentes. ¿Cómo? Fundamentalmente mediante la
39
realización de tareas y ejercicios diseñados específicamente para requerir
progresivamente mayor implicación de estos componentes.
Plasticidad cerebral. Se asume que el cerebro es plástico, es decir,
susceptible de modificar su estructura y su funcionamiento bajo las
condiciones apropiadas. En casos de daño cerebral, los sistemas afectados
pueden en ocasiones sufrir una reestructuración funcional que permita
reconectar sus circuitos neuronales, y en otras, las áreas no afectadas por la
lesión pueden asumir las funciones mermadas. En ese sentido, la
rehabilitación cognitiva no puede poner a funcionar el tejido dañado, ni
generar nuevo tejido, pero sí puede establecer nuevas conexiones entre
neuronas sanas, reactivar las que solo están inhibidas, o conseguir que otras
áreas cerebrales asuman, aunque sea parcialmente, la función perdida; en
definitiva, puede llevar a cabo una reorganización cortical. Existen
evidencias clínicas en cuadros afásicos de que esto es así. Por ejemplo,
Small, Flores y Noll (1998) comprobaron que en un paciente con alexia
fonológica (problemas en la lectura de pseudopalabras y en palabras
funcionales) que fue sometido a una terapia de ejercicios de descomposición
subléxica, se produjo una variación del área cerebral más activada en lectura
de oraciones antes (área 30 de Brodmann) y después (área 18) de la terapia.
Capacidad de aprendizaje. El tercer supuesto, pero no por ello menos
importante, se refiere a que las capacidades cognitivas, el lenguaje en nuestro
caso, son el resultado de la interacción continua que un individuo establece
con el ambiente. Este supuesto es fundamental porque implica que los
módulos cognitivos, gracias a la plasticidad cerebral, son susceptibles de
modificación y mejora con la práctica. Así, la rehabilitación cognitiva asume
que con estimulaciones apropiadas y constantes, con una práctica y una
repetición sistematizada, el sistema cognitivo puede modificarse de forma
estable en su estructura y su funcionamiento, ofreciendo la posibilidad de
mejorar en su rendimiento.
2.1.2. Evaluación para la rehabilitación

Desde la neuropsicología cognitiva se entiende que la evaluación tiene un objetivo
eminentemente terapéutico, es decir, que un buen diagnóstico en última instancia sienta
las bases para un adecuado programa de rehabilitación. Conocer con precisión los
módulos alterados y las variables que condicionan la ejecución del individuo significa
conocer qué puede hacer el paciente y en qué grado (Whitworth et al., 2014).
La evaluación y diagnóstico se realizan mediante el método hipotético deductivo.
Dependiendo de las habilidades generales analizadas en el paciente, se establecen unas
primeras hipótesis diagnósticas en relación con el modelo de procesamiento.
Seguidamente, se eligen las pruebas de evaluación que sirvan para contrastar las
hipótesis, y se administran al paciente. Si los resultados refutan las hipótesis, se vuelven
40
a formular unas nuevas hipótesis. Si se confirman las hipótesis, se comprueba la
existencia o no de hipótesis alternativas. Si no existen hipótesis alternativas, se cierra el
diagnóstico. En caso de que sí existan, estas deben contrastarse, y en función del
resultado se cierra el diagnóstico o se vuelve a iniciar el proceso con nuevas hipótesis de
diagnóstico. Todo ello teniendo siempre presente el modelo de procesamiento para la
formulación de hipótesis, la selección de pruebas de evaluación, la interpretación de
resultados, el planteamiento de hipótesis alternativas, cómo averiguar qué variables
condicionan la ejecución del paciente, etc. (véase figura 2.1). Para profundizar en la
evaluación de los trastornos adquiridos del lenguaje, es recomendable la guía de
González Nosti y Herrera Gómez (2019).
FIGURA 2.1. Proceso de evaluación y diagnóstico.
Las categorías diagnósticas que nosotros proponemos en esta obra se fundamentan

en la tipología propuesta originalmente por Ellis y Young (1988) y posteriormente por
Cuetos (1998), aunque hemos reordenado algunos trastornos e incluido los del nivel
pragmático (véanse cuadros 3.1, 4.1, 5.1, 6.1 y 7.1). En los sucesivos temas, se
describirán con mayor detalle los trastornos, sus causas, síntomas y las pruebas de
evaluación principales para su detección. Entendemos que para diseñar y aplicar un
programa de rehabilitación no solo es conveniente sino imprescindible conocer los
síntomas de los trastornos afásicos considerados desde la neuropsicología cognitiva del
lenguaje, así como las pruebas de evaluación clave, porque, si bien es posible que no las
utilicemos para una evaluación diagnóstica si somos los encargados solo de la
rehabilitación, dichas pruebas se usarán para la monitorización de los pacientes durante
la terapia.
41
2.1.3. Técnicas y estrategias de intervención
El objetivo inicial de la rehabilitación va destinado al diseño y posible uso de ejercicios
y actividades, mediante diversas técnicas o estrategias de rehabilitación, que disminuyan
los déficits cognitivos derivados del daño cerebral. Y la elección de las técnicas y
estrategias de intervención no es trivial.
Básicamente, las estrategias son dos: la restauración, que pretende mejorar la
capacidad deteriorada del paciente, y la adaptación, que pretende sustituir dicha
capacidad por otra o por ayudas externas que puedan compensar el déficit del paciente.
La primera asume que el paciente todavía puede mejorar en algún grado la capacidad
perdida, mientras que la segunda asume que no, aunque sí puede y solo puede recurrir a
usar otras capacidades internas o ayudas externas.
En cuanto a las técnicas de rehabilitación, existen diversas clasificaciones. Una de
las primeras es la que establece Luria (1948 y 1963), para quien los procesos cognitivos
alterados pueden restaurarse utilizando dos técnicas: reentrenamiento (reaprendizaje) y
técnicas compensatorias (reorganización del sistema funcional). Pero tal vez una de las
clasificaciones más clásicas y utilizadas es la que describe Cuetos (1998 y 2006), que
propone cuatro técnicas: facilitación, reaprendizaje, reorganización y adaptación. Más
recientemente, Whitworth et al. (2014) han propuesto una clasificación de seis técnicas:
reactivación, reaprendizaje, reorganización cerebral, relevo cognitivo, sustitución y
compensación. Al margen de la cantidad de unas y otras clasificaciones,
conceptualmente existe gran coincidencia entre estas. Nosotros vamos a utilizar la
siguiente tipología de técnicas de rehabilitación:
Reactivación. También conocida con el nombre de facilitación, es una

estrategia que se utiliza en aquellos casos en los que el paciente no ha
perdido, por lo tanto, conserva, la información lingüística, pero tiene
dificultades para usarla debido a una menor activación cerebral en general o
del área cerebral implicada en procesar esa información. El objetivo de la
rehabilitación mediante la reactivación se centra, por lo tanto, en conseguir
que el paciente acceda a la información que tiene disponible pero que no
tiene accesible en ese momento, mediante la presentación de claves o
estímulos relacionados. Un ejemplo es proporcionar los primeros fonemas de
las palabras a los pacientes anómicos para ayudarles a recuperarlas. Otro
ejemplo es el caso en el que un paciente no es capaz de evocar
espontáneamente elementos de una categoría determinada, como frutas, y se
le presenta un dibujo (v. g., el dibujo de una manzana) para que le ayude a
evocar el elemento. El uso de esta técnica de intervención es apropiada para
trastornos de gravedad baja. Es la técnica más empleada en agnosias
auditivas y en anomias, pero también es frecuente su uso en alexias y
agrafías, especialmente cuando se ve exclusivamente afectado el acceso a la
información léxicosemántica.
42
Reaprendizaje. Los programas de reaprendizaje se utilizan en aquellos casos
de gravedad media-baja, en los que se ha producido una pérdida parcial de
información en algún sistema o se ha visto afectado algún proceso (v. g., la
conversión grafema-fonema). La técnica consiste básicamente en volver a
enseñar al paciente la habilidad o información perdida mediante el
procedimiento de aprendizaje habitual o natural que se usó en su adquisición
original. Es el caso, por ejemplo, del paciente que pierde la capacidad de
reconocer las letras y hay que volver a enseñarle cada letra mediante un
procedimiento similar al que se utiliza en la educación infantil y primaria
para el aprendizaje del alfabeto y de las primeras nociones de lectura. Es una
técnica frecuentemente usada para la intervención en alexias y agrafías, y
también, pero en menor medida, para los trastornos de la lengua hablada.
Reorganización. También conocida con el nombre de relevo cognitivo (en
inglés, cognitive rely), esta técnica se utiliza en los casos en los que el
paciente ha perdido determinadas capacidades lingüísticas y, dada la
gravedad de la lesión, es difícil enseñárselas mediante procedimientos
normales. En estos casos, la estrategia que seguir consiste en emplear vías
preservadas o estrategias no habituales para que el paciente vuelva a adquirir
o simplemente ejecute la habilidad perdida. Normalmente no se consigue
alcanzar una recuperación plena, pero sí puede ser suficiente para el uso
funcional del lenguaje. Está indicado para trastornos de gravedad media-alta.
Un ejemplo de esta estrategia de intervención es la terapia de entonación
melódica (Albert, Sparks y Helm, 1973), que consiste en enseñar al paciente
a pronunciar palabras a partir de canciones, porque el paciente no puede
hablar pero sí cantar. El objetivo funcional en estos casos es estimular la
recuperación del habla proposicional en pacientes que presentan una severa
falta de fluidez pero que tienen conservada la comprensión auditiva y la
entonación. Para ello, el terapeuta marca al principio el ritmo y la entonación
de oraciones, que son repetidas por el paciente, y progresivamente su papel
de modelo va siendo menor hasta que el paciente es capaz de realizar la
actividad por sí mismo. Otro ejemplo es la conocida como técnica de
desbloqueo (Weigl, 1961), usada especialmente en los pacientes que
presentan dificultades de denominación, y que consiste en leer un nombre
determinado para que posteriormente tenga mayor posibilidad de recuperar
ese mismo nombre en una tarea ulterior de denominación.
Compensación. En los casos descritos anteriormente, el objetivo último era
restaurar la función o sistema cognitivo afectado, es decir, se seguía una
estrategia de volver a enseñar la función perdida. Sin embargo, en ocasiones
dicha función está gravemente afectada, llegando al punto de que no puede
ser restaurada o recuperada mediante el reaprendizaje ni la reorganización.
En este punto, se puede seguir la estrategia de potenciar el empleo de
diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas, no para la
43
restauración de la función dañada, sino para posibilitar una mayor adaptación
funcional y una comunicación básica (Fernández-Guinea, 2001; Zenker y
Barajas, 2003; Martinell, 2011; Ibáñez y Muro, 2015).
Una de las técnicas compensatorias más utilizadas con pacientes afásicos
son los conocidos como sistemas alternativos y aumentativos de
comunicación (SAAC), cuyo objetivo es incrementar la capacidad
comunicativa de personas con grandes dificultades para conseguir una
comunicación verbal funcional. Cuando no es posible la expresión verbal, los
sistemas aumentativos son sustituidos por los denominados sistemas
alternativos de comunicación. La mayoría de estos sistemas son
pictográficos, es decir, basados en el uso de iconos que representan el
concepto o mensaje que se desea transmitir. Uno de los más conocidos es el
sistema pictográfico de comunicación (SPC), muy fácil de interpretar porque
sus iconos representan de forma transparente el concepto que desean
transmitir, y muy indicado para personas con un nivel de lenguaje expresivo
simple, vocabulario limitado y que puede realizar frases con una estructura
sencilla SVO. En internet podemos encontrar recursos de este tipo, como la
base ARASAAC (www.arasaac.org) o el portal de comunicación aumentativa
Aumentativa 2.0 (www.aumentativa.net). En otras ocasiones, estos sistemas
son logográficos, esto es, basados en el uso de ideogramas (dibujos
geométricos, signos de puntuación, flechas en diferentes posiciones, etc.) que
representan una palabra, concepto o mensaje. Los SAAC también se
componen en ocasiones de lenguaje oral y signado simultáneo, es lo que se
conoce como sistema bimodal. En otras ocasiones se usan ayudas técnicas,
esto es, dispositivos para la presentación y selección de los SAAC, como los
tableros de comunicación y los comunicadores. La utilización de una u otra
tecnología, así como la metodología propia de implementación, vendrá
determinado por las características de los pacientes y los trastornos asociados
que presenten (para profundizar en los SAAC, véase la obra de Labián
Fernández-Pacheco, Peña Ruiz y Tercero Cotillas, 2016).
Otro ejemplo es la denominada terapia de acción visual (Helm-Estabrooks y
Albert, 2005), en la que se intenta incrementar la capacidad de los pacientes
con alteraciones severas en la expresión oral y escrita para producir gestos
simbólicos como medio de comunicación. Se les enseña a los pacientes a
representar estímulos con gestos utilizando los brazos, las manos y por medio
de movimientos faciales y orales
Sustitución. Esta técnica, que responde a la estrategia de usar ayudas
externas, es utilizada con pacientes altamente incapacitados para llevar a
cabo nuevos aprendizajes. Consiste en sustituir o suplir la capacidad perdida
por cualquier medio externo que permita al paciente reducir o minimizar el
impacto funcional del déficit en la vida diaria. Ejemplos de esta técnica cada
vez más comunes gracias al desarrollo tecnológico, son realizar gestiones y
44
compras online para así evitar los problemas de comunicación en pacientes
con anomia que pudiera haber in situ a la hora de hacer consultas, pedir los
productos, etc.; o el uso del móvil para realizar conversiones de texto a habla
y viceversa –asistentes de voz y de lectura, respectivamente– en pacientes
con anomia, alexia y agrafía, o para conocer las características de los
productos a partir de su código de barras en pacientes con agnosia semántica
o con alexia, entre otras posibilidades.
Son diversas las técnicas que hemos descrito y, como decíamos, la elección no es
trivial. ¿Cuál es la mejor o más apropiada? En realidad, no hay una respuesta única, pues
depende de cada caso en particular, pero sí hay una serie de criterios que nos pueden
orientar en la decisión: en la figura 2.2 se propone una secuencia de preguntas y
respuestas al respecto. Por otra parte, en muchos casos se pueden combinar diferentes
técnicas. Finalmente, no hay que olvidar que el objetivo final del tratamiento debe ser la
mejora funcionalmente significativa del paciente, por lo que hay que incluir también este
factor en la ecuación (Sohlberg y Mateer, 2001).
FIGURA 2.2. Orientaciones para la selección de la técnica de intervención.
Mención aparte merecen las denominadas técnicas de estimulación cerebral no

invasiva. Son una opción novedosa en el tratamiento de pacientes con lesión
45
neurológica. Las dos técnicas más utilizadas son la estimulación magnética transcraneal
repetitiva y la estimulación transcraneal con corriente directa. Se fundamentan en el
mismo principio de modulación directa de la actividad cerebral; la primera mediante
unos pulsos magnéticos y la segunda mediante un flujo de corriente eléctrica. El efecto
de modulación neuronal puede tener un efecto de estimulación o bien de inhibición. El
efecto beneficioso de estas técnicas sobre la potenciación de las funciones cerebrales en
sujetos sanos es todavía una cuestión sujeta a debate, ya que las revisiones realizadas
arrojan resultados contrapuestos (Price, McAdams, Grossman y Hamilton, 2015;
Horvath, Carter y Forte, 2016). Además, el hecho de que actualmente se desconozcan
exactamente los fundamentos biológicos de los cambios a largo plazo en la función
neural inducidos por la estimulación, no ayuda a saber por qué bajo algunas
circunstancias tiene efectos beneficiosos duraderos y en otras no. Con pacientes con
alteración cerebral y en particular en el ámbito de las afasias adquiridas por daño
cerebral, los resultados son prometedores. Se ha observado que tanto la aplicación de
inhibición magnética en zonas del hemisferio derecho homólogas a las lesionadas del
izquierdo, como la estimulación magnética y eléctrica en zonas del hemisferio izquierdo
adyacentes a las lesionadas mejoran distintos aspectos del lenguaje receptivo y expresivo
a largo plazo (para una revisión, véase Norise y Hamilton, 2017). No obstante, todavía es
necesaria más investigación para llegar a conocer exactamente los mecanismos por los
que estas técnicas tienen efectos sobre las funciones lingüísticas y cómo esos efectos
interactúan con los de otras técnicas convencionales. En conjunto, la evidencia parece
mostrar efectos beneficiosos con pacientes afásicos, a la vez que no se aprecian efectos
negativos evidentes. No obstante, como se trata de técnicas que están todavía en plena
fase de investigación y desarrollo, no se pueden considerar de uso preferente ni
sustitutivo de otras técnicas convencionales de restauración cognitiva o de adaptación
eficaces. Además, las técnicas de estimulación cerebral no invasiva requieren de unos
medios técnicos y de equipos humanos especializados de tal calibre que las convierten
actualmente en técnicas de disponibilidad no generalizada.
2.1.4. Materiales y recursos
El tipo de materiales y recursos que se puede utilizar en los trastornos afásicos es muy
diverso: fotografías o tarjetas –de vocabulario básico, diccionarios de imágenes, de
personas o lugares significativos para la persona, letras y números, etc.–, fichas de
ejercicios, descripciones, narraciones, música de canciones conocidas, materiales
informales como pasatiempos o juegos diversos como crucigramas, sopas de letras, la
oca, etc.
Un mismo material puede ser utilizado para intervenir en los distintos niveles del
lenguaje. Por ejemplo, algo tan simple como la creación de tarjetas con dibujos puede
servir para trabajar la fonología, mediante una tarea de nombrado de dibujos que
contienen los fonemas que queremos que el paciente ejercite. Estas tarjetas podrán
utilizarse también para trabajar la semántica, mediante una tarea de categorización, en la
46
que hemos seleccionado aquellos conceptos que el paciente debería conocer según su
nivel de desarrollo y edad. La sintaxis también se puede trabajar con tres tarjetas de
dibujos: una en la que aparezca una persona, en otra una acción y en la última un objeto.
Por último, la pragmática se podría entrenar usando el lenguaje referencial, inferencial y
conversacional entre el paciente y el terapeuta, en donde, por ejemplo, uno tiene que
describir un dibujo, unas veces con inferencias y otras veces sin ellas, y el otro tiene que
averiguar de cuál se trata entre varias opciones.
El conjunto de recursos y materiales que se puede utilizar es muy numeroso y su
formato de presentación es también variado. El más convencional es el lápiz y papel,
pero el uso de las nuevas tecnologías ha ido cobrando cada vez más relevancia, por lo
que actualmente nos encontramos con numerosos programas y aplicaciones diseñados
para estimular y entrenar las diferentes habilidades lingüísticas. En términos generales,
estas herramientas presentan una serie de ventajas en el trabajo clínico: permiten
presentar las instrucciones de forma auditiva y visual (escritas o con pictogramas); los
estímulos pueden mostrarse tantas veces como sea necesario, lo cual permite programar
la repetición de las estrategias trabajadas; pueden utilizarse paralela y adicionalmente a
la terapia individual en el gabinete o la clínica, para que el paciente practique y repase en
casa; el formato multimedia y la dinámica de las tareas –en las que suele haber feedback
automático tras cada ensayo– resultan más atractivos y mantienen más la atención que
los ejercicios de lápiz y papel; y, finalmente, posibilitan la obtención de un registro de
las respuestas del paciente (aciertos, tiempo de respuesta, tipo de error, etc.) que permite
al terapeuta un seguimiento más preciso de la evolución del paciente en cada una de las
actividades realizadas. En el caso de los trastornos afásicos, este formato es cada vez
más utilizado (Cuetos, 2006; Ostrosky y Lozano, 2014; González y González, 2016),
especialmente en el caso de los pacientes con anomia (Pedersen, Vinter y Olsen, 2001;
Adrián, González, Buiza y Arroyo, 2006), alexia (Brennan, Georgeadis y Baron, 2002),
trastornos del nivel oracional (Beveridge y Crerar, 2002) y con problemas semánticos y
pragmáticos (Coleman, Frymark, Franceschini y Theodoros, 2015). Algunos ejemplos de
este tipo de materiales y recursos son:
Videoconferencia y videollamada. Existen muchas aplicaciones informáticas

para ordenador y teléfono que permiten la comunicación con imagen y
sonido entre el terapeuta y el paciente (Skype, Google Hangouts, etc.).
Además, la mayoría de programas permite enviar ficheros, compartir
presentaciones y el uso simultaneo de editores de texto. De esta forma se
puede realizar un seguimiento del tratamiento, realizar pruebas online,
encomendar nuevas tareas, etc.
Mensajería instantánea. El uso de distintas aplicaciones para la mensajería
de texto (también de audiomensajes) está ampliamente extendida
(WhatsApp, Telegram, etc.). Se trata de una modalidad de comunicación que
no necesariamente requiere la simultaneidad de los interlocutores, lo cual la
hace más flexible que la videoconferencia o videollamada. La mayoría de
47
aplicaciones también permite el envío de ficheros y de otro tipo de
interacciones. Estas aplicaciones resultan sumamente útiles, tanto para
comunicarse puntualmente con los pacientes como para hacer un seguimiento
más estrecho, además del hecho de que su propio uso puede ser un ejercicio
de rehabilitación en sí mismo.
Plataformas y aplicaciones especializadas. Sistemas, en su mayoría online,
que aglutinan materiales, tareas y ejercicios especialmente indicados para la
evaluación y rehabilitación de los trastornos cognitivos derivados de daño
cerebral adquirido o degenerativo. En castellano encontramos varias
plataformas o programas, todos ellos de pago, que incluyen módulos o
ejercicios específicos para los trastornos del lenguaje. Siguiendo la revisión
realizada por Guerrero y García (2015) y también bajo nuestro propio
criterio, destacamos los siguientes recursos:
– NeuronUp (www.neuronup.com) es una plataforma web que cuenta con
numerosas actividades, muchas de ellas a modo de juego, para la
rehabilitación del lenguaje y de otras capacidades cognitivas
(percepción, atención, funciones ejecutivas, etc.); muy útiles para
desarrollar intervenciones integrales y mediante telerrehabilitación. El
terapeuta puede diseñar sus propios ejercicios para adecuarlos a las
especificaciones de sus casos, lo cual es una funcionalidad muy
interesante.
– CogniFit (www.cognifit.com) está orientada esencialmente a las
capacidades de memoria, atención, percepción, razonamiento y
coordinación. No incorpora un módulo específico de lenguaje, pero sí
algunos ejercicios de denominación y de memoria verbal que se pueden
utilizar para casos de agnosias auditivas y anomias. No permite la
creación de nuevos ejercicios específicos, pero sí un seguimiento
individualizado de los pacientes y grupos.
– Otras, como Smartbrain (www.smartbrain.net), Gradior (ides.es/gradior),
Scientific Brain Training PRO (es.scientificbraintrainingpro.com) o
Lumosity (www.lumosity.com), también resultan apropiadas para
realizar una rehabilitación cognitiva.
Bases de imágenes. Son páginas web, generalistas o especializadas, gratuitas
o de pago, que recopilan y clasifican imágenes y dibujos para que los
terapeutas las usen según sus necesidades. Por ejemplo, ARASAAC
(www.arasaac.org) es un portal online gratuito que aglutina multitud de
imágenes, vídeos, juegos, ejercicios, programas informáticos, etc., para el
diseño de sistemas aumentativos y alternativos de comunicación. La
plataforma permite realizar búsquedas avanzadas para encontrar los
materiales más apropiados para pacientes adultos con problemas de
comprensión y producción del lenguaje, entre otros aspectos. La gran
48
mayoría de dibujos de la base ARASAAC son símbolos y pictogramas de
conceptos aislados. Si se desean utilizar imágenes realistas, sugerimos, por
ejemplo, pixabay (pixabay.com), por ser uno de los portales más conocidos,
usados y con mayor cantidad de fotografías, ilustraciones y vídeos de uso
gratuito y libres de derechos de autor (publicados bajo creative commons
CC0). El sistema de búsqueda permite seleccionar los recursos por categoría
semántica, como animales, ciencia, deportes, gente, música, etc.
2.1.5. Telerrehabilitación
Las bondades con las que cuentan las nuevas tecnologías en la rehabilitación cognitiva
son tan variadas que la demanda de servicios de rehabilitación del habla y del lenguaje
está creciendo en nuestra sociedad, no solo por los pacientes con trastornos adquiridos,
sino por la gran cantidad de personas mayores que padecen trastornos
neurodegenerativos con consecuencias en este ámbito. Sin embargo, no existen recursos
suficientes para atender todas estas demandas terapéuticas. Por ello, cada día se recurre
más a la telerrehabilitación como forma de aumentar la atención y calidad que reciben
los pacientes, a la vez que los costes se reducen notablemente. Las intervenciones
pueden aplicarse en los pacientes mediante las nuevas tecnologías de la información y de
la comunicación como las que hemos comentado en el apartado anterior. Es más, estas
tecnologías permiten realizar un seguimiento, casi continuo, del paciente, e interactuar
con él para adaptar algún ejercicio, responder a alguna consulta puntual, etc. El
tratamiento de las afasias, en particular, es ideal para la telerrehabilitación debido a la
naturaleza tanto verbal como visual del lenguaje (Brennan, Georgeadis y Baron, 2002).
Los modelos de telerrehabilitación en las afasias pueden categorizarse en tres tipos,
en función del tipo de interacción entre el terapeuta y el paciente: a) sincrónico, en el
que el tratamiento se realiza en tiempo real a través de una conexión multimedia (v. g.,
videollamada y videoconferencia); b) asincrónico, en el que el paciente completa los
ejercicios de tratamiento de forma independiente y el terapeuta supervisa los resultados y
proporciona comentarios en un momento posterior (v. g., correo electrónico, mensajería
de texto, plataformas específicas, etc.); y c) independiente, en el cual el paciente realiza
una terapia basada en ejercicios de ordenador o de lápiz y papel, de forma individual y
sin la presencia del terapeuta, pero cuya programación de ejercicios sí ha sido realizada
por este (véase Menger, Morris y Salis, 2016; v. g., ejercicios con presentación de
diapositivas enviados al paciente, programados en alguna plataforma online o página
web, mediante fichas en papel entregadas y explicadas en alguna sesión presencial, etc.).
Por último, algunos estudios (Cicerone et al., 2005) han comprobado que los
tratamientos completamente independientes de supervisión experta, es decir, los que
pueden realizar los pacientes por su cuenta en plataformas online, páginas web, con
libros de autoayuda, etc., se muestran ineficaces. Por lo tanto, no se recomienda que los
pacientes realicen tratamientos fuera de la supervisión de un terapeuta cualificado.
49
2.2. Fases en el diseño de un programa de rehabilitación
2.2.1. Importancia de la valoración neuropsicológica

Como ya hemos visto anteriormente, desde la neuropsicología cognitiva se entiende que
un diagnóstico preciso sienta las bases para un adecuado programa de rehabilitación. La
evaluación representa, pues, el punto de partida para llevar a cabo un programa de
intervención cognitiva porque permite:
Identificar qué componentes del sistema se encuentran afectados con mayor

o menor gravedad, y cuáles están preservados. A partir de ello, se debe
delimitar con la mayor precisión posible cuáles van a ser los objetivos del
programa, sobre qué funciones o componentes del sistema hay que intervenir
de forma prioritaria, qué sistemas o componentes, total o parcialmente
preservados, pueden ser un apoyo importante durante la intervención, etc.
Conocer el grado de severidad de las funciones afectadas. Esto ayuda a
seleccionar las técnicas de intervención más idóneas y a estimar
razonablemente qué nivel de mejoría se puede alcanzar.
Valorar la evolución del paciente durante el tratamiento mediante
evaluaciones periódicas. Ello ayudará a determinar en cada momento la
continuación o no de dicho tratamiento, la pertinencia de modificar las
estrategias de intervención, conocer la efectividad de la terapia a la vez que
se trata de evitar eventualmente posibles confundidos con un efecto placebo,
de generalización o de remisión espontánea.
2.2.2. Programación y jerarquización de objetivos terapéuticos
Cualquier programa de intervención no tiene sentido si no existen unos objetivos

previamente especificados. Los objetivos marcan el inicio y el progreso de todas las
actuaciones posteriores que se van a desarrollar. En la rehabilitación cognitiva de los
trastornos afásicos, los objetivos generales son básicamente dos: que el sujeto pueda
desenvolverse lo mejor posible en situaciones reales de comunicación y brindar apoyo
para su readaptación personal, familiar, social (Ardila, 2005; Martinell, 2011; Donoso y
González, 2012; González y González, 2016 ); y de forma más específica, el objetivo
principal es intervenir sobre los componentes lingüísticos del sistema que se encuentran
afectados. Este último aspecto es, de hecho, el que más se enfatiza desde la
neuropsicología cognitiva. Los componentes lingüísticos que van a ser intervenidos se
determinan a partir de los resultados obtenidos en la valoración neuropsicológica del
paciente. Como hemos indicado, dicha valoración permite conocer con exactitud qué
componentes están alterados y con qué severidad, y cuáles, en cambio, están
conservados. Si bien es indispensable intervenir sobre los componentes lingüísticos
50
afectados, también es importante tener cuenta las habilidades lingüísticas que el paciente
aún conserva, puesto que, como hemos visto en el apartado anterior, el trabajo
terapéutico se apoya también en las habilidades lingüísticas que permanecen intactas
(González y González, 2016). Por otra parte, el procesamiento del lenguaje depende de
otras funciones cognitivas como la atención, la memoria, las funciones ejecutivas y las
habilidades visoespaciales (Bonini y Radanovic, 2015). ¿Qué papel desempeñan tales
funciones en la rehabilitación cognitiva? En muchas ocasiones, el funcionamiento de
estos sistemas se ve afectado y se manifiesta como trastornos asociados a la afasia, como
son los trastornos sensoriales o pseudoagnosias (v. g., hemianopsia, acinetopsia, etc.), las
agnosias visuales (v. g., agnosia de integración, de acceso semántico, etc.), la
prosopagnosia (problemas en el reconocimiento de caras), la amnesias (v. g., síndrome
amnésico, déficits de la memoria operativa, etc.), el neglect (déficit atencional que afecta
un hemicampo visual y corporal), entre otras. Evidentemente, hay que tenerlos en cuenta
en el proceso terapéutico. Peña-Casanova y Heres (1995) indican la conveniencia de
iniciar la terapia de la afasia con una fase preliminar denominada prerreeducación, que
tiene como objetivo realizar una serie de ejercicios tendentes a disminuir las
manifestaciones clínicas de los distintos trastornos neuropsicológicos asociados a la
afasia y que dificultan el trabajo de las capacidades lingüísticas. Otros autores (Martinell,
2011) hablan de estimulación cognitiva básica, que incluye no solo los trastornos
asociados, sino las áreas que pueden estar no afectadas, pero que desempeñan un papel
importante en el buen funcionamiento de los componentes lingüísticos. En cualquier
caso, los sistemas cognitivos básicos que considerar en la rehabilitación son:
Sistemas como la atención sostenida, la orientación espacial, la comprensión

de la expresión facial y prosódica, la expresión facial emocional, o el
aprendizaje de caras nuevas (normalmente ubicados en áreas del hemisferio
derecho).
Funciones como el reconocimiento de objetos, la comprensión de algunas
órdenes simples, el reconocimiento de caras previamente aprendidas
(familiares y de personajes famosos) y de melodías conocidas, o el
reconocimiento e identificación de los colores, que se sustentan en áreas
cerebrales bilateralizadas.
En caso de manifestarse alguno o varios de estos síntomas asociados, es importante

establecer un plan específico de rehabilitación para intervenir en todas las áreas
afectadas, estableciendo un orden jerárquico. La jerarquización de objetivos específicos
es importante porque a veces los avances en algunas funciones cognitivas o en algunos
de sus componentes constituyen la condición previa para poder abordar otras
capacidades o componentes más complejos. El principio de jerarquización establece la
necesidad de graduar el trabajo rehabilitador y fijar objetivos parciales por etapas y otros
objetivos de metas finales. Así, la intervención progresa cada vez que se alcanzan
pequeños logros que aproximan al paciente de forma paulatina a los fines últimos
51
programados.
Finalmente, habría que señalar que los objetivos de un programa de intervención se
establecen con periodos de tiempo definidos, a corto, medio y largo plazo, y una vez
cumplidos se realizará una valoración de hasta qué punto se han conseguido dichos
objetivos, para conocer los efectos de la intervención y, eventualmente, elaborar nuevos
objetivos en función de los logros alcanzados (González y González, 2016).
2.2.3. Abordaje individual o grupal
Cualquier programa de intervención ha de elaborarse de la forma más individualizada

posible, especialmente en los casos en los que el grado de afectación cognitiva es
importante. En el caso de los trastornos afásicos, diversos estudios evidencian que el
tratamiento individual resulta más eficaz que el grupal (v. g., Wertz, Collins, Weiss,
Kurtzke, Friden, Brookshire et al., 1981). No obstante, cada vez es mayor el número de
investigadores que afirman que la implementación de los programas en un contexto
grupal presenta una serie de ventajas frente a la individual: mejora significativamente la
competencia comunicativa de los participantes (Elman y Bernstein-Ellis, 1999), fomenta
el deseo de expresarse (Peña-Casanova y Pérez-Pamies, 1995) y reduce los niveles de
estrés y depresión (Brumfitt y Sheeran, 1997; Elman, 2007). En cualquiera de los casos,
es especialmente importante reagrupar a los pacientes en función del grado de afectación
o por trastornos de la misma naturaleza, lo que facilitará la adaptación y puesta en
práctica de las tareas. Por otra parte, con el fin de conseguir un seguimiento óptimo de
cada uno de los participantes, lo ideal sería formar grupos pequeños (de forma
orientativa, de 4-8 personas, aunque si los pacientes presentan déficits importantes de
atención sostenida, el número debería ser inferior, puesto que estos pacientes presentan
dificultades en el seguimiento de conversaciones de tres o más personas).
2.2.4. Duración del programa y planificación de las sesiones
No es una cuestión fácil estimar la duración de un programa de rehabilitación de los

trastornos afásicos, pues este puede ir desde varias semanas a varios meses; si bien la
mayoría de los programas suelen planificarse para un periodo prolongado de tiempo que
no suele ser inferior a tres meses, y por lo general no suelen superar los seis meses
(Berthier, 2005).
En cuanto a la frecuencia y duración de las sesiones, se ha observado que la
rehabilitación de la afasia es más eficaz si se administra al menos en dos o tres sesiones
por semana de una duración de 30 a 60 minutos, dependiendo del nivel de fatiga y de la
capacidad atencional del paciente (Berthier, 2005; González y González, 2016).
Por último, se ha de señalar que las técnicas de rehabilitación intensiva, esto es,
intervenciones de dos o tres horas diarias en pocos días, han demostrado ser eficaces y
superiores a las terapias convencionales (Berthier, 2005; Meinzer, Elbert, Djundja, Taub
52
y Rockstroh, 2007). Evidentemente, estas técnicas se podrán realizar solo con pacientes
que cumplan los requisitos necesarios para ello, es decir, buena capacidad atencional
sostenida, motivación, buen estado de salud general, etc.
2.2.5. Planificación y secuenciación de los ejercicios y actividades
Como ya hemos indicado al principio de este capítulo, los ejercicios de rehabilitación

deben estar especialmente diseñados en función del diagnóstico, es decir, de los déficits
concretos de cada paciente y su grado de afectación, y, además, ordenados en relación
con los objetivos específicos del programa de intervención. Esto conlleva la necesidad
de programar una secuenciación o una jerarquía de los ejercicios a lo largo del proceso
rehabilitador. Debemos comenzar con ejercicios y actividades que exijan del sujeto unas
capacidades mínimas para su ejecución y, progresivamente, aumentar la dificultad y las
exigencias según se vayan alcanzando los objetivos planteados. Algunos de los
indicadores más importantes que hay que tener en cuenta para programar esta
secuenciación, y que veremos de forma más específica en los capítulos posteriores, son
los que se exponen a continuación:
Visibilidad de los sonidos presentados: de sonidos más visibles (punto de

articulación más anterior) a menos visibles (punto más posterior).
Claridad en la pronunciación: comenzar con una pronunciación exagerada
hasta llegar a una pronunciación normal.
Velocidad de presentación de las palabras habladas: comenzar con una
velocidad lenta y luego seguir con una normal.
Complejidad fonoarticulatoria: de sílabas y palabras de estructura fonológica
y articulación simples hasta el extremo opuesto, como, por ejemplo,
trabalenguas.
Simplicidad de los fonemas: comenzar con fonemas simples (vocales,
bilabiales, etc.) y luego pasar a más complejos (nasales, velares, palatales,
etc.).
Frecuencia fonémica o grafémica: entrenando primero los fonemas o
grafemas más frecuentes (vocales, /t/, /s/, /p/, etc.) y luego los infrecuentes
(/f/, /x/, /ʧ/, / /).
Complejidad grafémica: entrenando primero los grafemas simples (de una
sola letra y con un único fonema asociado), y luego los grafemas más
complejos (con más de una letra y los asociados a más de un fonema: ll, y,
qu, gu, c, g, ch, r, rr, y x).
Estructura silábica: de estructuras CV (consonante-vocal) a más complejas
como CCV o CCVC.
Longitud de las palabras, pseudopalabras y frases: desde las letras aisladas,
pasando por sílabas, palabras, frases cada vez más largas, párrafos, hasta
53
textos completos.
Similitud o vecindad léxica entre los estímulos: de estímulos fácilmente
discriminables, ya sea a nivel visual o auditivo, hasta llegar a los pares
mínimos.
Frecuencia léxica: comenzar usando palabras más frecuentes y continuar con
palabras más infrecuentes.
Edad de adquisición: comenzar con palabras adquiridas más tempranamente
y continuar con palabras más tardías.
Imaginabilidad de las palabras: comenzar con palabras de alta
imaginabilidad (concretas) para pasar posteriormente a utilizar palabras de
baja imaginabilidad (abstractas).
Cantidad de irregularidades: primero usar palabras que tengan uno o pocos
segmentos irregulares (v. g., rally o burger), y luego emplear las de mayor
cantidad de irregularidades (v. g., update).
Prototipicidad: usar primero palabras prototípicas de una categoría
semántica (v. g., águila como ejemplar de ave), y luego usar palabras atípicas
de la categoría (v. g., pingüino como ejemplar de ave).
Nivel de jerarquía categorial: de palabras referidas a conceptos generales o
supraordinados (v. g., vehículo), pasando por los básicos (barco) y
finalizando con los subordinados (v. g., velero).
Entorno semántico del paciente: de palabras del entorno e intereses más
cercanos al paciente, a palabras de dominios semánticos más alejados de este.
Tiempo máximo de respuesta: comenzar sin tiempo límite para realizar la
tarea de que se trate. Luego establecer un tiempo límite amplio (v. g., 10-15
segundos por estímulo) e ir disminuyéndolo hasta un tiempo más o menos
normal.
Veamos un par de ejemplos sobre cómo usar estas variables. Si la actividad que el
paciente tiene que desarrollar es la de clasificación de dibujos, en las primeras sesiones
el número de categorías no debe ser superior a dos, estas deben diferenciarse claramente,
tanto en el aspecto perceptivo como en el semántico (v. g., animales y herramientas), y la
cantidad de elementos presentados no debe ser excesivo, en torno a 6-8 elementos como
máximo. Posteriormente, y de forma gradual, se irá incrementando el número de
categorías, que progresivamente serán, además, más cercanas semánticamente entre sí; y
la cantidad de elementos presentados también puede ser mayor, en torno a los 20-25. Si
la actividad fuese la de ordenar palabras para formar frases, es decir, colocar un
conjunto de palabras ordenadas de forma que conformen una oración gramaticalmente
correcta, habría que usar oraciones de tres a cuatro palabras; a continuación oraciones de
cuatro a cinco palabras; posteriormente frases de cinco a seis palabras; luego frases de
seis a siete palabras y, finalmente, frases de siete a ocho palabras (Sardinero, 2011;
González y González, 2016).
54
2.2.6. Variables que mediatizan la implementación del programa
Si bien la rehabilitación de los trastornos afásicos tiene, en general, un mejor pronóstico
que otros trastornos cognitivos como las amnesias, las agnosias o las disfunciones
ejecutivas, hay una serie de factores que condicionan el proceso de recuperación
(Cuetos, 1998 y 2006; Ardila, 2005; Martinell, 2011; González y González, 2012 y
2016). Las más relevantes son:
Edad. Las afasias por lesiones en población infantil y juvenil tienen un mejor
pronóstico que las derivadas de lesiones en adultos, ya que la plasticidad
cerebral es mayor en los primeros que en los segundos; a su vez, los déficits
en adultos jóvenes tienen mejor pronóstico que los de personas mayores. Por
otra parte, siempre que trabajemos con población infantil y juvenil tendremos
que tener en cuenta el nivel de maduración del niño en todas las áreas
psicológicas; en el caso de las afasias, tendremos que tener en cuenta su nivel
de desarrollo cognitivo y, en especial, el nivel de adquisición de las
habilidades lingüísticas previo a la lesión.
Sexo. Existen algunas diferencias en el patrón de recuperación por sexos en
la medida en que las mujeres poseerían una representación más bilateral del
lenguaje (Ardila, 2005). De esta manera, se presupone que esta mayor
bilateralidad del lenguaje facilitaría una mejor recuperación en daño cerebral
adquirido (McGlone, 1980).
Estado premórbido. Las condiciones físicas y psíquicas previas al proceso de
rehabilitación, como enfermedades crónicas, trastornos cognitivos o un bajo
nivel educativo, están asociadas a procesos de rehabilitación más lentos.
Características de la lesión cerebral. Las lesiones severas producen
alteraciones más graves y tienen un peor pronóstico de recuperación que las
lesiones leves. Del mismo modo, las lesiones difusas (v. g., por accidente
cerebro-vascular o por infecciones) presentan mayores dificultades a la hora
de ser rehabilitadas que las lesiones bien localizadas (v. g., por una
intervención quirúrgica o por traumatismos craneoencefálicos). Por esto, la
implementación de estrategias restauradoras, dirigidas a la actuación directa
sobre las funciones cognitivas afectadas, es más indicada para pacientes con
lesiones leves y más bien localizadas. Por el contrario, en un paciente con
una lesión difusa o un déficit grave será más probable el uso de técnicas de
adaptación. Por otra parte, las lesiones que tienen un inicio agudo producen
más daños y, consecuentemente, tienen peor pronóstico de recuperación que
las lesiones lentas y progresivas, siempre y cuando estas no sean neuropatías
degenerativas. Finalmente, las lesiones bilaterales tienen peor pronóstico que
las unilaterales, puesto que las primeras afectan por lo general a más áreas
cerebrales que las segundas.
Comienzo e intensidad de la intervención. El tiempo que transcurre desde el
55
comienzo de la lesión hasta el inicio de la intervención, que también se
conoce con el nombre de tiempo de evolución, es una variable fundamental.
Como norma general, la intervención debe iniciarse en las etapas iniciales,
tras la evaluación neuropsicológica y el consiguiente diagnóstico, aunque hay
que ser consciente de que parte de la eventual mejoría puede deberse a una
recuperación espontánea. Este fenómeno se manifiesta en prácticamente
todos los pacientes con lesiones cerebrales, especialmente durante los seis
meses tras la lesión. Aun así, es posible notar, pero con menor probabilidad,
mejoras espontáneas después de ese periodo, incluso años después. Por ello,
como veremos posteriormente, es recomendable utilizar un diseño de
investigación que nos permita diferenciar las recuperaciones debidas al
transcurso natural del trastorno de aquellas causadas por la terapia. En ese
sentido, si el tiempo transcurrido no es considerable o no se ha realizado
previamente ninguna rehabilitación cognitiva en el paciente, la regla general
sería utilizar un enfoque restaurador (reactivación, reaprendizaje y
reorganización), puesto que se puede aprovechar la plasticidad neuronal. Por
el contrario, si el tiempo transcurrido es relativamente amplio o las terapias
de restauración han demostrado ser ineficaces, es recomendable usar un
enfoque adaptativo (compensación y sustitución). Por otro lado, numerosos
estudios que han analizado la intensidad óptima del tratamiento (v. g., Basso
y Caporali, 2001; Bhogal, Teasell, Foley y Speechley, 2003; Cicerone, 2005;
Dignam, Rodríguez, Copland y Metrics, 2016) sugieren que el entrenamiento
intensivo es un elemento clave de la rehabilitación, de forma que a mayor
intensidad terapéutica, mayores beneficios. En definitiva, una rehabilitación
temprana intensiva y ajustada a las características del paciente son factores
que pronostican resultados exitosos.
Arousal. El nivel de activación básico necesario para el funcionamiento
cerebral (arousal) es una variable importante que hay que tener en cuenta en
el proceso de rehabilitación. Cuando un paciente mantiene intacto su nivel de
alerta es capaz de interactuar sin problemas importantes con el terapeuta,
seguir las instrucciones de los ejercicios, recordar las tareas para realizar en
casa, etc. Sin embargo, cuando los pacientes se encuentran en estado de
somnolencia o son incapaces de mantener la atención, suelen perder el hilo
fácilmente en las conversaciones, cambian continuamente de tema, no siguen
las instrucciones, etc.
Falta de conciencia de las limitaciones. Este fenómeno, conocido como
anosognosia, es un desorden cognitivo cuyo rasgo más característico es la
incapacidad o el rechazo por parte de los pacientes para percibir de sus
déficits. En términos generales, la anosognosia afecta a la motivación y al
grado de cooperación de los pacientes en las sesiones de rehabilitación. Si el
paciente no es consciente de sus problemas, no los reconoce o los minimiza,
no colaborará, es más, rechazará la necesidad de someterse a un programa de
56
rehabilitación. La anosognosia puede observarse con cierta frecuencia en la
afasia, dificultando así la rehabilitación de este tipo de pacientes. Serra y
Veyrat (2006) plantean la posibilidad de aprovechar el metalenguaje, esto es,
la capacidad reflexiva sobre el mismo lenguaje y su uso, como instrumento
terapéutico para anular los efectos negativos de la anosognosia.
Iniciativa y flexibilidad del sujeto. Como norma general, los pacientes que
demuestran poca iniciativa y flexibilidad tienden a responder mejor a
estrategias basadas en ayudas externas, implementación de rutinas y, en
general, de abordajes que exijan menos control voluntario por parte del
paciente. Por el contrario, los pacientes con mayor iniciativa y flexibilidad
son los que responden mejor a las intervenciones restauradoras directas de las
capacidades cognitivas y a las estrategias compensatorias activas, como son
las cognitivas y metacognitivas.
Evolución. Los trastornos afásicos no suelen evolucionar negativamente en
los pacientes estabilizados sino todo lo contrario; los cambios, si se dan a
pesar de no estar realizando una terapia médica o de rehabilitación
neuropsicológica, suelen ser mejorías. Estas mejoras se pueden deber a
remisiones espontáneas, a reactivaciones o reaprendizajes naturales como
consecuencia de la interacción comunicativa y social en el quehacer diario, a
estrategias compensatorias desarrolladas por los propios pacientes o a otras
variables no siempre conocidas. El Hachioui, Van de Sandt-Koenderman,
Dippel, Koudstaal y Visch-Brink (2011) analizaron la evolución de quince
pacientes con afasia. Para ello, tomaron en varias ocasiones medidas de las
capacidades fonológicas, semánticas y sintácticas, desde tres días tras el
ACV hasta tres años después, sin que ninguno de ellos hubiera recibido
rehabilitación cognitiva durante ese tiempo. Observaron que el grupo de
pacientes, en su conjunto, mejoraba en todas las capacidades, pero a distinto
ritmo. Las habilidades sintácticas y semánticas mejoraron hasta siete
semanas después de la lesión, en fonología continuaron mejorando hasta
cuatro meses después y en el habla espontánea mejoraron hasta los siete
meses. Sin embargo, los autores también refieren gran variabilidad tanto
entre pacientes como en un mismo paciente. Por ello, resulta importante
conocer las características cognitivas y comportamentales que se dan en los
pacientes que no han sido tratados anteriormente, especialmente si ha
transcurrido mucho tiempo tras la lesión.
2.3. Pautas para implementar los programas de intervención
2.3.1. Desarrollo de las actividades: frecuencia y complejidad
La dificultad de las actividades es un aspecto de gran relevancia, ya que si estas son
57
demasiado difíciles es probable que el paciente se sienta frustrado y no desee repetirlas.
Por el contrario, si resultan demasiado fáciles pueden generar aburrimiento en el paciente
y, peor aún, no generar mejoras en él. Para ajustar el nivel de dificultad es aconsejable
seguir estas indicaciones:
Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas mínimas, de tal
modo que no sea necesario un gran esfuerzo para realizarlas y con una alta
probabilidad de lograr un resultado exitoso. A partir de ahí, se debe ir
incrementando progresivamente la dificultad según se vaya alcanzando cada
objetivo parcial.
En cada sesión de entrenamiento es conveniente comenzar con actividades
sencillas o que estimulen capacidades no especialmente afectadas, al menos
durante los diez o quince minutos iniciales –a modo de calentamiento–, para
después continuar con tareas de mayor dificultad y, por último, finalizar las
sesiones nuevamente con tareas dentro del dominio de las capacidades del
paciente.
Es necesario graduar el tiempo dedicado a la ejecución de los ejercicios. En
los primeros momentos de la intervención, los ejercicios no deben ser
excesivamente largos, para así evitar la fatiga atencional. En caso de que la
persona presente fatiga, o incluso oposición, se realizará un breve descanso y
se procederá con actividades más cortas y estimulantes. Cuando la tarea sea
larga es conveniente controlar el ritmo de la tarea mediante pausas
periódicas para descansar a lo largo de su ejecución, con el fin de evitar una
sobrecarga atencional (Solhberg y Mateer, 2001).
No se debe cambiar bruscamente la actividad en caso de que el paciente
cometa constantes fallos en ella, pues esto puede generar reacciones
negativas, comprensibles por otro lado. No obstante, si se observa en el
paciente un excesivo nivel de ansiedad o muestras de rechazo, entonces sí
conviene interrumpir la actividad. Hay que tratar de anticiparse a estas
situaciones mediante la elección de ejercicios y tareas que a priori no sean
problemáticas.
Hay que intentar evitar que el paciente termine una sesión con un ejercicio en
el que tenga más errores que aciertos.
Es recomendable usar ayudas o claves, o al menos tenerlas previstas en caso de

necesitarse, para la resolución de los ejercicios de entrenamiento, especialmente los
basados en la técnica de reactivación, pero también en los de las otras técnicas. Las
ayudas y claves facilitan la realización de las actividades y, consecuentemente,
constituyen elementos motivadores que contribuyen a la adherencia al tratamiento, sobre
todo en sus etapas iniciales. Con carácter general, algunas de estas ayudas y claves son
58
(Sánchez y Galpasoro, 2009; González y González, 2016):
Facilitar el acceso al léxico y al significado mediante la utilización de

diferentes estímulos y diversas tareas de carácter visual, auditivo y verbal
(material audiovisual, fotografías, dibujos, postales, palabras escritas y
habladas, lectura, sonidos ambientales, etc.).
Ofrecer apoyos visuales a través de signos, gestos, símbolos, pictogramas,
visualización en espejo, presentar palabras escritas, etc.; o sonoros mediante
onomatopeyas o imitaciones del sonido.
Ofrecer pistas fonológicas, como facilitar el primer sonido o sílaba de una
palabra a la que el sujeto tiene que acceder.
Ofrecer pistas semánticas. Por ejemplo, mostrar un dibujo de la palabra a la
que debe acceder el paciente, dando algún rasgo semántico asociado, usar
sinónimos, conceptos relacionados, etc.
Ofrecer pistas morfosintácticas, como incluir marcas visuales o verbales de
las características morfológicas y sintácticas de la palabra presentada, utilizar
colores distintos para el morfema raíz y para los afijos, etc.
Facilitar un feedback visual continuo e inmediato. Si los ejercicios son de
articulación, por ejemplo, mediante la ejecución de estos frente a un espejo.
Si se trata de ejercicios de lectura de palabras aisladas, con la muestra del
modelo correcto de lectura. Con oraciones y textos es preferible apuntar los
errores y corregirlos cuando acabe su lectura. Si hay muchos errores, hay que
realizar ejercicios con las palabras aisladas o en frases cortas para que la
corrección, en su caso, sea más inmediata.
Hablar al paciente pausadamente, con buena verbalización, incluso de forma
exagerada, para asegurarnos de que nos comprende. Si los problemas de
comprensión son importantes, gesticularemos, y también puede ser útil
escribir las palabras que incluyan información clave.
Si la lectura está preservada, utilizar el lenguaje escrito como apoyo para la
realización de los ejercicios.
Si la escritura está preservada, se le puede pedir al paciente que lea a la
misma vez o justo después de haber escrito la palabra.
Basar la rehabilitación partiendo de situaciones cotidianas o relevantes para
el paciente: denominar los alimentos que come el paciente normalmente,
decir los nombres de sus familiares más próximos, pedir una café en un bar,
saludar y despedirse, leer un mensaje en el teléfono, una página web de algo
que le interese, pedir cita al dentista, comprar un billete de tren, etc.
Adaptar las tareas para que el paciente pueda realizarlas en su quehacer
diario, aunque sea con una resolución mental, sin respuesta manifiesta.
Darle más tiempo del habitual para comunicarse, ya que normalmente tardará
más en pensar y en expresarse.
Dedicar tiempo a hablar con el paciente, creando un ambiente de tranquilidad
59
y confianza, sin que otras personas medien en la conversación.
Eliminar al máximo las distracciones (teléfono móvil, personas que entran en
la sala, ventanas al exterior, etc.).
Hablar con frases cortas, despacio y sin cambiar de tema bruscamente.
Mantener un tipo de conversación natural, sin expresarnos de forma infantil o
dramática.
Estimular cualquier tipo de comunicación, ya sea hablada, gestual o escrita.
Fomentar las respuestas orales en el paciente (según las capacidades de
expresión, es conveniente que este responda oralmente).
Valorar cualquier respuesta de aproximación fonológica o semántica que
realice el paciente.
Facilitar la lectura labial.
Enunciar muy claramente las consignas: dar todas las instrucciones paso a
paso, de forma concreta y sencilla, repitiéndolas cuando sea conveniente.
Debemos ser claros, evitar ambigüedades y eliminar opciones múltiples. Esto
es especialmente importante en pacientes con problemas de comprensión.
Comprobar que el paciente nos atiende antes de comenzar a hablarle. Si es
necesario le llamaremos por su nombre o le tocaremos para garantizarnos su
contacto visual. Igualmente dirigiremos su atención al texto en caso de que
tuviera que leer unas instrucciones.
Realizar preguntas sencillas al finalizar la exposición de cada idea
transmitida, para verificar que nos está comprendiendo.
Asentir y repetir las sílabas, palabras y frases que nos dice el paciente para
mostrar signos evidentes de escucha activa.
Marcar con gestos o mediante frases cortas los turnos de palabra, con el fin
de orientar su atención a la escucha o al habla, según corresponda.
Si bien las sesiones se basan en un plan establecido, no se deben pasar por
alto los temas que surjan de forma espontánea y que resulten interesantes al
paciente. Se pueden aprovechar y adaptar para cumplir con los objetivos de
la sesión.
2.3.3. La técnica de aprendizaje sin error
Esta técnica, también conocida con el nombre de paradigma de aprendizaje con el

menor número de errores, terapia sin errores, o aprendizaje sin errores (errorless
learning; para una revisión, véase Middleton y Schwartz, 2012), consiste en reducir los
errores o evitar que la persona cometa errores durante el proceso de aprendizaje, de
forma que el terapeuta debe proporcionar la respuesta correcta antes de permitir un
nuevo error. La reducción del error se realiza mediante la repetición sucesiva del
ejercicio y utilizando las ayudas que sean necesarias para que el paciente sea capaz de
dar una respuesta correcta, al menos, dos veces consecutivas. También se insta al
paciente cuando va a evocar la información aprendida a no adivinar ni proporcionar
60
ninguna respuesta a menos que esté completamente seguro de que va a emitir la correcta.
De lo contrario, debe abstenerse de responder.
Se permite, asimismo, que el paciente pueda aprender de sus propios errores, pero
solo si puede identificarlos y rectificarlos por sí mismo. En caso contrario, se aplica la
técnica de reducción de errores antes descrita. La técnica de aprendizaje sin error ha sido
utilizada en numerosas ocasiones en pacientes afásicos, demostrando ser eficaz y
superior a otras técnicas en las que sí se permiten los errores, por ejemplo, en casos de
anomia (Berthier, 2005).
2.4. Evaluación de los programas de rehabilitación
Evaluar un programa implica contrastar hasta qué punto los resultados obtenidos han
cumplido con los objetivos propuestos. En otras palabras, si el programa de
rehabilitación ha sido o no eficaz y en qué grado. Para realizar una evaluación adecuada
debemos preguntarnos a) qué aspectos de la intervención queremos evaluar, b) qué
criterios vamos a considerar para valorar la eficacia del programa y c) qué tipo de diseño
podemos emplear para distinguir los resultados propios del programa de otros que han
podido estar actuando encubiertamente. La primera pregunta tiene una respuesta simple
cuando se realiza una intervención desde la perspectiva de la neuropsicología cognitiva,
y es que se deben evaluar tanto los objetivos generales (capacidad comunicativa en
situaciones cotidianas y adaptación social del paciente) como los específicos
(recuperación de los componentes lingüísticos que estaban afectados) (véase apartado
2.2.2). En relación con las otras cuestiones planteadas, analicemos las posibilidades con
mayor detalle.
2.4.1. Criterios de evaluación
Desde el ámbito de la neuropsicología cognitiva, cualquier programa de rehabilitación ha

de ser evaluado para poder concluir si dicha intervención ha sido eficaz. Los indicadores
que se pueden utilizar para evaluar un programa de intervención cognitiva son diversos y
variados: desde el grado de satisfacción del paciente y de la familia (mediante
cuestionarios, la adhesión al tratamiento, etc.) hasta los resultados terapéuticos sobre una
determinada habilidad cognitiva en relación con el esfuerzo empleado y en comparación
con otras terapias. Desde la neuropsicología cognitiva, el interés fundamental se
encuentra en analizar, de la forma más exhaustiva posible, si se ha producido o no una
mejora en los sistemas cognitivos dañados sobre los que se ha intervenido durante el
proceso de rehabilitación. En otras palabras, si se producen o no mejoras en la dirección
esperada. Algunos de los indicadores habitualmente empleados para medir la eficacia
son:
La diferencia pre y postratamiento en pruebas de evaluación neurocognitiva.
61
La evaluación se realiza tanto antes de comenzar como al finalizar el
programa de rehabilitación, de modo que si los resultados de las pruebas son
mejores tras la intervención en comparación con los iniciales, se puede
afirmar que el programa es eficaz. No obstante, existen algunos matices
respecto a esta afirmación general que expondremos en el siguiente apartado.
La generalización a actividades de la vida cotidiana. Que se produzca una
mejora del rendimiento de los individuos en las pruebas neurocognitivas no
implica necesariamente un impacto en situaciones de la vida diaria, ni
predice exactamente cómo será el funcionamiento del individuo en contextos
de comunicación habitual. En ese sentido, cada vez más se requieren pruebas
de la validez ecológica de los resultados obtenidos en terapias cognitivas para
considerar que la intervención ha resultado realmente eficaz. Eso ha
motivado muchos estudios que analizan hasta qué punto las habilidades
aprendidas en las sesiones de rehabilitación se pueden generalizar a
situaciones de la vida cotidiana y qué factores influyen en maximizar esa
generalización (Otero y Fontán, 2001; Ylvisaker, Hanks y Johnson-Greene,
2002; Salas, Báez, Garreaud y Daccarett, 2007; Martínez, Aguilar, Martínez
y Meriño, 2014). Para estos autores, el éxito real de la rehabilitación solo se
consigue cuando es posible generalizar lo entrenado a situaciones de la vida
diaria.
La diferencia pre-postratamiento en pruebas de neuroimagen. Los registros
realizados con pruebas de actividad cerebral (TC, TEP, EEG, RMf, etc.)
muestran las diferencias en la estructura y actividad cerebral antes y después
del tratamiento. En el caso de observar más áreas implicadas, más amplias o
una mayor actividad cerebral en medidas postratamiento respecto a las
pretratamiento, se podría afirmar que la intervención ha sido efectiva desde
el punto de vista de recuperación neurológica. Este tipo de indicadores,
aunque menos frecuentes que los dos anteriores, han sido utilizados en
algunas investigaciones con trastornos afásicos como las alexias (Steven,
Flores y Noll, 1998).
La evaluación de un programa se suele realizar justo al finalizar la intervención,

pero se pueden llevar a cabo evaluaciones de seguimiento durante la intervención y
también un tiempo después haber finalizado esta. Las mediciones durante la
implementación del programa permiten valorar la trayectoria de los cambios producidos
en el paciente y son muy útiles para tomar decisiones sobre cómo se está desarrollando
la intervención, comprobar objetivamente las mejoras, adaptar, en su caso, los objetivos
de intervención, y sopesar la pertinencia o no de posibles cambios con respecto al diseño
original. Las mediciones posteriores al tratamiento, tras varias semanas o meses sin este,
permiten conocer la estabilidad de los cambios producidos con la terapia y la
generalización que el paciente ha realizado de los ejercicios entrenados a situaciones de
la vida cotidiana.
62
Con carácter general, los resultados experimentales evidencian la eficacia de la
rehabilitación cognitiva de los trastornos afásicos en los tres criterios descritos, si bien es
cierto que las mejoras observadas en las tareas cognitivas entrenadas no se trasladan
siempre, ni en la misma magnitud, a situaciones de la vida cotidiana (Cherney y Robey,
2001; Basso, 2003; Martinell, 2011; Basso, Forbes y Boller, 2013; Bonini y Radanovic,
2015; González y González, 2016). Con el objetivo de alcanzar la generalización de los
efectos a la vida cotidiana, como ya hemos visto e insistiremos más adelante, es
recomendable complementar las terapias cognitivas convencionales con ejercicios para
hacer en casa o adaptados a situaciones reales, realizar telerrehabilitación, etc. Además,
algunas revisiones que analizan la eficacia de la rehabilitación de los trastornos afásicos
sugieren la necesidad de realizar más investigación al respecto y de mejorar el control
metodológico de este tipo de estudios. En ese sentido, una limitación importante es la
heterogeneidad de los tratamientos administrados en los diferentes estudios.
2.4.2. Diseños de evaluación de la eficacia
Veamos a continuación los diseños de investigación más ampliamente utilizados en

contextos clínicos para conocer la efectividad de los tratamientos y, en su caso,
comprobar que dichos efectos no se deben a otros factores o amenazas, como la
recuperación espontánea o el efecto placebo (véanse también figura 2.3 y cuadro 2.1).
Diseño A-B. Se compone de dos fases: 1) la fase de línea base (fase A) en la

que se toman medidas, mediante pruebas de evaluación neurocognitiva, de
las capacidades del paciente que van a ser entrenadas antes de comenzar el
tratamiento; y 2) la fase de tratamiento o terapia (fase B), tras la que,
inmediatamente o al poco de su finalización, se realiza nuevamente una
evaluación neurocognitiva con las mismas pruebas o equivalentes a las
empleadas en la fase A. Así, se realiza una evaluación pre-postratamiento, de
tal forma que si se observan diferencias entre las medidas realizadas, estas se
atribuyen a los efectos del tratamiento. No obstante, esta atribución no está
exenta de objeciones. Y es que puede que los cambios no sean en realidad
consecuencia del tratamiento, sino por otras circunstancias como un déficit
premórbido no detectado y atribuido a la lesión, remisión espontánea del
daño, generalización del efecto debido a otras actividades realizadas, o
simplemente un efecto placebo.
Diseño A-B-A. Es similar al diseño A-B, pero en esta ocasión se añade, tras la
fase de tratamiento, una segunda fase A, en la que se vuelven a evaluar las
capacidades neurocognitivas del paciente tras un periodo sin haber recibido
el tratamiento de la fase B. Es lo que se conoce con el nombre de evaluación
de seguimiento, y tiene por objetivo analizar si los efectos del tratamiento se
mantienen a lo largo del tiempo tras su finalización. Se considera que llevar a
cabo la segunda fase A (seguimiento) potencia la validez interna de la
63
intervención con respecto a un diseño A-B, puesto que permite evaluar la
estabilidad de los efectos alcanzados en la fase B.
Diseño A-B-A-B. Los diseños A-B-A pueden presentar problemas de orden
ético en contextos clínicos cuando se interrumpe el tratamiento para realizar
una evaluación en la segunda fase A sin que se hayan obtenido los resultados
óptimos. Ante esta eventualidad, una posible solución es volver a retomar el
tratamiento una vez realizada la segunda medida A. El diseño sería entonces
del tipo A-B-A-B, donde la segunda fase B consistiría en la reintroducción
del tratamiento inicial.
Diseño de tratamiento múltiple. En los diseños expuestos hasta este
momento, el tratamiento, aunque se retome tras un periodo de seguimiento,
es solo uno. Sin embargo, en ocasiones es aconsejable modificar o adaptar la
terapia basándonos en los resultados de la evaluación de la fase B o de la
segunda fase A realizada tras la intervención original. O también puede ser
que nos interese contrastar la eficacia de dos terapias distintas. Para ambos
casos, podemos utilizar el diseño de tratamiento múltiple, en cualquiera de
sus dos versiones. En su versión más simplificada y también más utilizada, el
terapeuta diseña una nueva intervención tras la evaluación pos-test de la
primera terapia. Este tipo de diseño se conoce con el nombre de diseño A-B-
C, donde C es un segundo tratamiento. Otra versión consiste en realizar un
nuevo tratamiento tras la evaluación de seguimiento de la primera terapia.
Esta versión más compleja recibe el nombre A-B-A-C. Esta variación incluye
la posibilidad de detectar la remisión espontánea, ya que sería altamente
improbable que esta coincidiera siempre con los periodos de tratamiento y
nunca con los de línea base y seguimiento. El diseño de tratamiento múltiple
también puede aplicarse en caso de que sea necesario conocer la efectividad
de más de dos terapias (v. g., A-B-A-C-A-D, donde D es una tercera terapia).
Por ejemplo, en la figura 2.3 (zona central, a la derecha) se evidencia, por la
inclinación de la línea del nivel de rendimiento, que la terapia C es más
eficaz que la B.
64
FIGURA 2.3. Diseños para la evaluación de la eficacia de los programas de rehabilitación (se representan
supuestos de terapias eficaces).
Diseño de línea base múltiple. Este diseño incluye una variación sobre los
anteriores que supone una gran ventaja en la interpretación de los resultados,
y es la inclusión de, al menos, una medida de control. Esta medida de control
debe realizarse sobre una habilidad mermada pero que no se va a rehabilitar
en un primer momento o sobre algún grupo de materiales (palabras, fonemas,
conceptos, etc.) que no se van a entrenar (tanto las habilidades como los
materiales no entrenados, por motivos éticos, deberían tratarse
posteriormente). Básicamente es un diseño AB con una o varias medidas
adicionales de aspectos que no se van a entrenar (A1-A2-B, donde A1 es una
65
medida adoptada en la línea base sobre la capacidad/material que se va a
entrenar, A2 es otra medida también tomada en la línea base pero de otra
capacidad/material que no se va a entrenar, y B la terapia). La o las medidas
de control sirven, así pues, para conocer si ha habido algún efecto de
remisión espontánea, de placebo o de generalización. Si las medidas de
control continúan al mismo nivel tras el tratamiento B mientras la medida de
la efectividad de dicho tratamiento presenta una mejoría en el paciente,
significará que el tratamiento ha sido realmente eficaz, es decir, que la
mejoría producida no es debida, o es altamente improbable que lo sea, a una
remisión espontánea o a un efecto placebo. De haberse producido estos
efectos, se habrían manifestado también en la medida control. Por el
contrario, si tras el tratamiento, la medida control evidencia una mejoría del
paciente en una capacidad o material no tratado en la terapia , tendremos que
interpretar entonces que se ha producido una remisión espontánea, un efecto
placebo o de generalización (esto es, el tratamiento B también habría
afectado a capacidades que no eran directamente objeto de la terapia).
Además, pueden incluirse medidas de seguimiento posteriores a la terapia
para evaluar la consolidación de los efectos terapéuticos.
Diseño de tratamientos alternativos. Este diseño es el más complejo, pero a
la vez el más adecuado cuando tenemos que realizar dos tipos diferenciados
de terapias. En realidad, es una ampliación del diseño de línea base múltiple,
en el que el rol de cada medida A1 y A2 de la línea base intercambian su
papel tras el primer tratamiento B. Es decir, la medida A1 referida a la
capacidad/material entrenado en la terapia B, tras completarse esta, sirve de
medida de control de una segunda terapia posterior (terapia C). Por su parte,
la medida A2 de aspectos no entrenados en B pero que sí lo serán en C, y que
sirve de control para B, pasa a ser la medida de la efectividad de la terapia C.
De forma más gráfica podemos representar el diseño como Ab-Ac-B-C,
donde Ab es la medida de la eficacia de B y Ac la de la terapia C. Así, a las
bondades de interpretación del diseño de línea base múltiple, en este diseño
se añade la posibilidad de realizar dos o más terapias distintas.
CUADRO 2.1. Ventajas y desventajas de los diseños para la evaluación de la eficacia de

los programas de rehabilitación
66
2.5. Otras consideraciones
El tratamiento integral de la afasia requiere la intervención coordinada de un equipo

formado por diferentes profesionales: neuropsicólogos, logopedas, médicos, personal de
enfermería, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y trabajadores sociales. Una
colaboración interdisciplinar y cercana entre diferentes profesionales es deseable y
necesaria si se quiere llegar a buen puerto en el proceso de rehabilitación.
Por otro lado, hay que recordar que todas las alteraciones descritas en esta guía son
adquiridas, es decir, son alteraciones de capacidades lingüísticas como consecuencia de
una lesión cerebral en individuos adolescentes y adultos que adquirieron normalmente el
lenguaje, la lectura y la escritura. Aunque existen ciertos paralelismos entre las afasias
adquiridas y los trastornos del neurodesarrollo que afectan al área del lenguaje (dislexias,
disgrafías, trastorno específico del lenguaje, etc.) en población infantil, no es aconsejable
trasladar directamente los planteamientos terapéuticos, tareas, ejercicios y materiales
descritos aquí a la intervención en tales trastornos del desarrollo.
67
Finalmente, la rehabilitación cognitiva basada en los modelos de la neuropsicología
cognitiva no está exenta de críticas, a saber: a) utilizar tareas en la mayoría de los casos
artificiales y con escaso valor ecológico; b) enfatizar su acción en los déficits cognitivos
y no en la discapacidad del sujeto; y c) no tener en cuenta en el proceso rehabilitador
posibles trastornos afectivos, como son la ansiedad o la depresión, o los conductuales,
como la apatía, la impulsividad o la agresividad; que con frecuencia acompañan a los
pacientes con daño cerebral. La consecuencia inmediata de estas críticas es que la
rehabilitación cognitiva es un enfoque de intervención en gran parte descontextualizado.
A este respecto, estamos de acuerdo en asumir que el proceso rehabilitador no se puede
limitar únicamente a la mejoría de las puntuaciones de los pacientes en determinadas
pruebas neurocognitivas, y que es importante desarrollar programas lo más
contextualizados posible, teniendo en cuenta la mediación de las variables afectivas y
conductuales. De hecho, creemos que tener en cuenta estos aspectos no es incompatible
con la orientación neurocognitiva. En realidad, se trata del viejo debate entre enfoques
holísticos frente a atomizados. Cada cual tiene sus ventajas y desventajas. Por ello, como
hemos venido exponiendo en este capítulo y también haremos en los sucesivos, sin
perder la esencia de la rehabilitación neurocognitiva de focalizarse en los aspectos
psicolingüísticos, propondremos técnicas y ejercicios para tratar de generalizar la terapia
a contextos reales, más allá de la intervención en la clínica o gabinete.
2.6. Resumen y avance de los siguientes capítulos
El objetivo inicial de la rehabilitación cognitiva es el diseño y realización uso de

ejercicios y actividades que permitan disminuir los déficits cognitivos, mediante
estrategias de restauración (técnicas de reactivación, reaprendizaje y reorganización) o,
en su caso, de adaptación a su vida cotidiana (técnicas de compensación o de
sustitución). La valoración neurocognitiva del sujeto es siempre el punto de partida de
cualquier programa de intervención. Dicha evaluación ha de ser integral, tomando en
consideración no solo los distintos componentes del sistema lingüístico, sino también los
componentes de las restantes funciones cognitivas como el nivel de conciencia, las
funciones ejecutivas, etc., ya que estas funciones extralingüísticas también se han de
tener en cuenta para la intervención. La elección de una técnica terapéutica u otra se
realiza en función de los procesos lingüísticos afectados, de su gravedad, de la capacidad
de reaprendizaje y del resto de capacidades preservadas. Estas últimas desempeñarán un
papel fundamental en el proceso de rehabilitación, sobre todo si la técnica de
intervención que se decide emplear es la de compensación. Por otro lado, es necesario
tener en cuenta que las mejorías en algunas capacidades sientan las bases para poder
atajar otras alteraciones más complejas. Por ello, es necesario graduar el programa de
rehabilitación, con una fijación de objetivos globales y parciales. Los objetivos y los
métodos empleados deben ser valorados tan a menudo como sea posible para
mantenerlos o modificarlos en función de los avances obtenidos por el paciente. Existe
68
cierta controversia sobre el tipo de medida más adecuado para valorar el resultado de un
programa de rehabilitación; es evidente que no existe un indicador único y objetivo de
éxito. La diferencia pre-post en las pruebas de evaluación neuropsicológica constituye un
criterio necesario pero no suficiente para garantizar la efectividad de una intervención,
sino que hay que considerar también la repercusión de la terapia sobre situaciones
comunicativas de la vida cotidiana.
Finalmente, para acabar este capítulo veamos una breve descripción de la estructura
de los sucesivos capítulos. En cada capítulo, primero presentaremos los aspectos
generales de los trastornos afásicos propios del ámbito de que se trate: agnosias
auditivas, anomias, alexias, agrafías y alteraciones oracionales y de la pragmática.
Seguidamente, describiremos la tipología propia de la neuropsicología cognitiva,
mediante síntomas característicos y, en su caso, la evolución del trastorno. A
continuación, como apartado principal de cada capítulo, detallaremos las terapias,
técnicas, tareas y ejercicios más apropiados para la rehabilitación de cada uno de dichos
trastornos. Y para culminar el capítulo, incluiremos uno o dos casos clínicos reales
(aunque adaptados con fines didácticos) con el propósito de mostrar la aplicación de
algunas de las terapias anteriores en contextos concretos y reales.
69
3
Rehabilitación de las agnosias auditivas
It is like a wall between, like a gramophone, boom, boom, jumbled together like foreign
folks speaking in the distance.
(Caso RC, de Klein y Harper, 1956: 113)
Las agnosias auditivas engloban aquellos trastornos que están caracterizados por la
pérdida parcial o total de la capacidad de identificar o diferenciar sonidos del habla y del
reconocimiento o de la comprensión de palabras habladas (la agnosia semántica –
afectación del sistema semántico– se ha incluido en este capítulo porque es común que
se englobe en las agnosias auditivas, pero también podría haberse incluido en cualquier
otra gran categoría; de hecho, la agnosia semántica en realidad se corresponde con el
mismo déficit funcional que la anomia semántica o la afasia semántica). En términos
generales, las agnosias auditivas suelen estar vinculadas a lesiones de zonas temporales
del hemisferio izquierdo –en realidad, del hemisferio dominante del lenguaje–, aunque
dependiendo de la zona específica afectada y de la amplitud del daño puede aparecer uno
u otro trastorno, con distintos niveles de gravedad, e incluso afectando a determinados
aspectos fonéticos, lingüísticos o semánticos.
Las habilidades afectadas suponen una merma más o menos acusada en la
comunicación oral de la persona, puesto que esta no comprende correctamente el
lenguaje oral: no responde o responde algo no relacionado con una pregunta que se le ha
formulado, no ejecuta correctamente una instrucción hablada, no sigue el hilo de las
conversaciones, etc. También, dependiendo del trastorno específico, puede haber
problemas en la repetición de palabras y pseudopalabras. Finalmente, existen
consecuencias que podrían erróneamente asociarse con otros ámbitos del lenguaje, como
las dificultades en la escritura al dictado (errores ortográficos y semánticos, incapacidad
en la escritura de nuevas palabras y de pseudopalabras, etc.), en el deletreo, y en tareas
de clasificación y de emparejamiento de objetos y palabras escritas con palabras
habladas. Estos síntomas derivan de los problemas en la percepción, el reconocimiento o
la comprensión del habla. En el caso de la agnosia semántica, los problemas semánticos
son globales, afectando prácticamente a todas las habilidades lingüísticas.
Si la persona no tiene otros trastornos adicionales a la agnosia auditiva que padece,
70
excepto en el caso de la agnosia semántica, tendrá intactas las habilidades de
reconocimiento de objetos, la lectura silenciosa y en voz alta de palabras y de
pseudopalabras, la escritura espontánea, la denominación escrita de objetos y la copia de
palabras.
Veamos, a continuación, de manera más específica cada trastorno.
Siguiendo el mismo orden de los trastornos enumerados y resumidos en el cuadro 3.1,

veamos los tipos de agnosias auditivas, sus síntomas y, en su caso, su evolución.
3.2.1. Sordera cortical

La sordera cortical (en inglés, cortical deafness) es un trastorno muy raro en su forma
pura. Es relativamente fácil de detectar porque deriva de una lesión bilateral de las áreas
auditivas o del giro de Heschl (áreas 22, 41 y 42 de Brodmann), normalmente por un
problema vascular. La capacidad de detectar y distinguir sonidos de frecuencias puras
permanece intacta, de tal forma que una audiometría al uso resultará normal. No
obstante, una prueba de potenciales evocados con sonidos sí mostrará la ausencia o
distorsión de la actividad eléctrica cerebral habitual.
71
CUADRO 3.1. Trastornos afásicos en la comprensión de palabras habladas. Agnosias
auditivas
72
73
El paciente presenta serios problemas en la identificación y distinción de sonidos
verbales y ambientales. Su comportamiento es similar al de las personas con sordera
profunda, ignorando los sonidos y las conversaciones que ocurren a su alrededor,
aunque, como hemos dicho, sí son capaces de detectar dichos sonidos. El problema
radica en que los análisis acústicos más elementales (de intensidad, frecuencia y timbre)
se encuentran alterados, de tal forma que todos los procesos posteriores de
reconocimiento de objetos y de análisis fonológico no reciben el input adecuado. En
definitiva, los sonidos, tanto ambientales como verbales, no le resultan significativos al
paciente. Suele presentarse con amusia. La expresión oral y la lectoescritura (excepto la
escritura al dictado) no tienen por qué estar alteradas.
La evolución de los distintos pacientes estudiados ha sido muy variable (véanse
Polster y Rose, 1998; Brody, Nicholas, Wolf, Marcinkevich y Artz, 2013). Una mayoría
de pacientes tiende a manifestar una recuperación espontánea de los síntomas, mientras
que en algunos casos aislados perduran los síntomas iniciales. En el caso de manifestarse
mejorías espontáneas, tampoco hay una tendencia clara sobre qué aspectos suelen verse
afectados. Algunos casos mejoran en la capacidad de reconocer sonidos ambientales,
mientras que se mantiene el déficit en el plano verbal (cuadro tendente a la sordera
verbal pura), mientras que en otros ocurre lo contrario (cuadro tendente a la sordera
para los sonidos ambientales o agnosia auditiva). Esta diversidad de síntomas, junto a la
concurrencia de otros trastornos independientes, ha ocasionado cierta confusión
clasificatoria y diagnóstica, considerando la sordera cortical o la sordera verbal pura
como síntomas dentro del síndrome conocido como afasia de Wernicke. Así, Takahashi,
Kawamura, Shinotou, Hirayama, Kaga y Shindo (1992) propusieron unas precisiones
terminológicas y clasificatorias con el objetivo de arrojar luz en este ámbito. Estos
autores consideran que la sordera cortical es la suma de tres trastornos específicos e
independientes entre sí, pero que pueden aparecer de forma aislada o concurrentemente
en todas sus combinaciones: sordera verbal pura, agnosia auditiva y amusia. En
cualquier caso, se ha encontrado que los pacientes con sordera cortical perciben mejor
los sonidos verbales si se les habla muy despacio, con buena o exagerada articulación,
pues la lectura labial resulta útil al paciente, y si existe un apoyo visual (signos, gestos,
símbolos, pictogramas, etc.). Los pacientes tienen plena conciencia del déficit padecido
y desarrollan habilidades comunicativas compensatorias o sustitutorias de apoyo en la
modalidad visual.
3.2.2. Sordera verbal pura
Este trastorno, en inglés pure word deafness, word sound deafness o auditory verbal
agnosia (Takahashi et al., 1992) es también conocido en español como agnosia auditiva
verbal, sordera para el sonido de las palabras o sordera específica para las palabras.
Estudios recientes evidencian un doble tipo de lesión como posible causa de este
trastorno (Nagle, Ramadoss y Boatman, 2015): o una la lesión unilateral profunda de la
parte posterior de la circunvolución temporal superior o media en el hemisferio
74
izquierdo, que impide la correcta recepción de señales auditivas en el área de Wernike
desde regiones subcorticales y contralaterales, o bien una lesión bilateral del córtex
auditivo. Los pacientes con el primer tipo de lesión muestran déficits de carácter más
bien fonológico, con problemas en la distinción de consonantes, mientras que los de
lesión bilateral muestran déficits en las características auditivas más básicas.
El síntoma principal es la incapacidad o dificultad específica para reconocer y
comprender el habla, manteniéndose intacta la capacidad de reconocer sonidos
ambientales (no verbales). A nivel cognitivo, el problema se sitúa en algún punto del
análisis auditivo, pudiendo verse afectado el procesamiento acústico básico del habla así
como algún proceso de codificación fonética o fonológica. Con las pruebas adecuadas de
evaluación se podría determinar cuál de estos procesos es el que se ve afectado, incluso
determinar en qué características acústicas (v. g., incapacidad en procesar ciertas
frecuencias, lo que impide la correcta percepción de los formantes del habla), en qué
rasgos fonéticos (v. g., problemas en el punto de articulación), o en qué fonemas en
particular aparecen los problemas (solo dentro de los consonánticos, puesto que los
vocálicos no suelen verse afectados). La afectación del análisis auditivo del habla impide
también la capacidad de repetición de palabras, pseudopalabras, sílabas e incluso
fonemas aislados. Evidentemente, el resto de habilidades que dependan de la percepción
del habla también se verá afectado, al igual que ocurre con la sordera cortical. La
expresión oral y la lectoescritura, excepto la escritura al dictado, no tienen por qué estar
alteradas y, de hecho, es frecuente encontrar que permanecen intactas.
La evolución tiende hacia una recuperación espontánea parcial de los síntomas,
aunque finalmente se produce un estancamiento. En cualquier caso, y al igual que ocurre
en la sordera cortical, los pacientes perciben mejor los sonidos verbales si se les habla
muy despacio, con buena articulación, pues se apoyan en la lectura labial, así como en
cualquier otro apoyo visual (signos, gestos, etc.). También perciben mejor las palabras
aisladas, especialmente las frecuentes, y son capaces de reconocer voces familiares y
aspectos prosódicos del habla. Tal vez, una de las mejores descripciones de cómo
perciben estos pacientes el lenguaje es la descripción que citábamos al comienzo de este
capítulo. El paciente RC, descrito por Klein y Harper (1956), decía que oía el habla de
los demás como si hubiera un muro en medio, todos los sonidos revueltos como si fueran
extranjeros hablando en la lejanía. Por último, los pacientes tienen conciencia de sus
limitaciones y desarrollan habilidades comunicativas compensatorias o sustitutorias de
apoyo en la modalidad visual, como puede ser a través de la escritura.
3.2.3. Sordera para la forma de las palabras

Este trastorno es conocido en inglés como pre-access word meaning deafness o, de
forma más popular, como word-form deafness (Franklin, 1989). Es bastante infrecuente
y está asociado a la lesión, normalmente por un ACV, de una o varias zonas corticales
del hemisferio izquierdo: lóbulo frontal inferior, zonas temporoparietales (giro angular)
y la circunvolución temporal superior. El síntoma principal es la incapacidad o dificultad
75
específica en reconocer y comprender las palabras habladas, aunque no existe problema
con el reconocimiento y discriminación de fonemas y segmentos silábicos aislados. La
repetición permanece también intacta o con muy pocos errores. A nivel cognitivo, la
afectación se encuentra o bien en el léxico auditivo (y, por lo tanto, en las
representaciones auditivas de las palabras) o en su acceso desde el análisis auditivo (esto
es, en las conexiones entre nivel preléxico y el léxico). La afectación del nivel léxico-
auditivo impide el proceso de reconocimiento de palabras y consecuentemente, los
procesos posteriores de activación de los significados de dichas palabras. Como el
análisis auditivo está intacto, el paciente puede discriminar e identificar los sonidos
lingüísticos y también puede repetir palabras y pseudopalabras a través de la ruta del
conversor acústico-fonológico, que también funciona con normalidad. Otro síntoma es la
comisión de errores ortográficos en la escritura al dictado, concretamente de palabras
con ortografía arbitraria y de palabras irregulares. Esto es consecuencia del uso de la ruta
fonológica para completar dicha tarea (a través de los conversores acústico-fonológico y
fonema-grafema), puesto que en realidad es necesario realizarla accediendo al léxico
ortográfico para conseguir una escritura ortográficamente correcta.
Aunque la literatura sobre la evolución de los síntomas es escasa, se sabe que son
pacientes que suelen consolidar errores de comprensión en el lenguaje hablado,
normalmente por la confusión entre palabras que guardan cierto parecido fonológico, y
especialmente entre las que tienen la misma estructura silábica. Así, la comprensión es
peor con palabras con muchos vecinos fonológicos (palabras parecidas en la forma
fonológica). Por lo tanto, aunque resulte contraintuitivo, si se le dicen palabras más
largas o más infrecuentes en su estructura silábica, mejorará la comprensión de estas.
Además, les resulta también de mucha ayuda tener alguna pista semántica relacionada
con la palabra que no pueden reconocer a partir de su input auditivo, ya que las vías de
comunicación top-down (es decir, del sistema semántico al léxico) no están alteradas. De
esta forma, los pacientes desarrollan estrategias compensatorias mediante la utilización
de información contextual, semántica y pragmática, para restringir las posibilidades de
selección léxica y, consecuentemente, disminuir los errores en la comprensión del habla.
También es esperable que soliciten una comunicación mediante un texto escrito cuando
sea posible en lugar de un mensaje hablado.
3.2.4. Sordera para el significado de las palabras

Denominado en inglés word-meaning deafness, es un trastorno con varios casos bien
documentados en la literatura (v. g., Bormann y Weiller, 2012), siendo uno de los más
antiguos que se conocen (Bramwell, 1897). Tiene una etiología asociada a la lesión del
lóbulo temporal del hemisferio izquierdo, en concreto del área de Wernicke. Este
trastorno se caracteriza por la incapacidad o dificultad específica en la comprensión de
palabras habladas, mientras su reconocimiento a nivel léxico está total o casi totalmente
preservado. Dicho de otro modo, los pacientes pueden distinguir palabras de
pseudopalabras y discriminar palabras de otras palabras que se parecen fonológicamente,
76
pero son incapaces de acceder a su significado. La repetición permanece prácticamente
inalterada, al igual que la escritura al dictado. A nivel cognitivo, está afectada la
conexión entre el léxico auditivo y el sistema semántico. Es importante resaltar que no
está afectado el sistema semántico en sí, de forma que el paciente no tiene problemas en
manejar información semántica para otras habilidades cuyo input no es verbal-auditivo,
como en el reconocimiento, la categorización y la denominación de objetos, además de
para hablar y escribir. La afectación específica en las conexiones entre el nivel léxico
auditivo y semántico ocasiona que exista cierto nivel de acceso a los significados, lo que
posibilita una comprensión parcial de algunas palabras. La frecuencia léxica no afecta la
ejecución, pero sí lo hace la concreción de los conceptos. Es decir, los pacientes
comprenden mejor las palabras referidas a conceptos concretos que las referidas a
abstractos. A diferencia de la sordera para la forma de la palabra, la escritura al dictado
es ortográficamente correcta, puesto que existe una ruta léxica (pero no semántica) que
permite conectar las representaciones fonológicas de entrada con las ortográficas de
salida (véase figura 1.2).
La evolución es similar a la de la sordera para la forma de las palabras, aunque
evidentemente el asentamiento de las capacidades mermadas está prácticamente
circunscrito a la comprensión del habla. Por lo tanto, es un trastorno mucho más
funcional que la sordera para la forma de las palabras –recuérdese que el reconocimiento
de palabras o la escritura al dictado permanecen intactas en la sordera para el significado
de las palabras–. Muchos de los pacientes descritos en la literatura se recuperan de los
otros trastornos asociados, como pérdidas en la memoria a corto plazo o episodios
amnésicos. Las estrategias compensatorias que se desarrollan para la comprensión del
habla se basan en el apoyo de pistas semánticas y en el acceso al significado a partir de
otras modalidades sensoriales. Por ejemplo, si el paciente no entiende una frase hablada,
puede pedir que se la escriban o hacerlo por sí mismo para, a continuación, realizar una
lectura de esta y comprenderla sin problema alguno. O si un discurso va acompañado de
algún material visual (imágenes, texto, etc.), su comprensión también será mejor.
Además, como hemos visto, se facilita la comprensión si las palabras que usamos se
refieren a conceptos concretos más que a abstractos y si somos redundantes en la
información semántica del mensaje (uso de sinónimos, referencias a conceptos concretos
asociados a conceptos abstractos, gestos, etc.).
3.2.5. Agnosia fonológica
Conocida en inglés como phonological agnosia o auditory phonological agnosia, ha

sido descrita en la literatura con muy poca frecuencia (Beauvois, Derouesne y Bastard,
1980; McCarthy y Warrington, 1984), aunque es probable que algunos casos hayan
podido pasar inadvertidos o hayan sido considerados dentro del síndrome de afasia de
conducción. El principal y único déficit que muestran los pacientes con agnosia
fonológica es la incapacidad o dificultad en la repetición de nuevas palabras, de palabras
muy infrecuentes (v. g., tecnicismos) y de palabras inventadas (pseudopalabras),
77
mientras que la repetición de palabras familiares y el resto de capacidades se encuentran
prácticamente intactos. A nivel cognitivo, el problema se sitúa en el proceso de
conversión acústico-fonológico (véase figura 1.2), ocasionando principalmente errores
fonológicos (omisiones, sustituciones y transposiciones de fonemas y otros segmentos
subléxicos) en la repetición de palabras desconocidas o inventadas. Además, la ejecución
se ve afectada por la longitud de la palabra o pseudopalabra, puesto que a mayor número
de fonemas, mayor cantidad de conversiones se han de realizar y, por lo tanto, se
acumula una mayor cantidad de errores. De hecho, en ocasiones la repetición es
prácticamente ininteligible o no se parece apenas al input.
Como decíamos, esta especificidad sintomatológica ha podido generar dificultades
en su detección, puesto que solo si se le pide al paciente que repita el tipo de estímulos
mencionados podría detectarse el déficit. Además, el síntoma descrito no dista mucho
del principal de la afasia de conducción (problemas en la repetición), de tal forma que
algunos pacientes han podido ser diagnosticados con tal síndrome. De hecho, y debido a
la falta de más información en la literatura al respecto, se ha de asumir que la
localización de la lesión que ocasiona este trastorno debe ser similar a la de la afasia de
conducción (fascículo arqueado, circunvolución temporal superior e ínsula). Igualmente,
su evolución debe ser similar, aunque en la forma pura de agnosia fonológica la
desadaptación comunicativa es mínima, puesto que los problemas se limitan a la
repetición de material verbal desconocido o no familiar.
3.2.6. Disfasia profunda
Este trastorno (en inglés, deep dysphasia) es llamado así por considerarlo un análogo en
la modalidad auditiva de la alexia profunda. Es consecuencia de lesiones, más bien
amplias, en áreas temporoparietales del hemisferio izquierdo. Es un trastorno grave, pues
aglutina diversos síntomas asociados a problemas con la compresión del habla y la
repetición, junto a una notable producción de parafasias semánticas. Los síntomas que
aparecen de forma común en los casos analizados, con mayor o menor severidad, son la
dificultad en la repetición de palabras nuevas o pseudopalabras y la comisión de
parafasias semánticas y derivativas en la repetición de palabras. Sin embargo, existe
cierta variedad en los otros síntomas descritos dependiendo del caso. Asimismo, se han
descrito problemas en el reconocimiento auditivo de palabras (Howard y Franklin,
1988), en la comprensión de palabras habladas (Morton, 1980; Michel y Andreewsky,
1983), en la producción oral de palabras (Katz y Goodglass, 1990) e incluso en todas
esas habilidades de forma conjunta (Jefferies, Sage y Lambon Ralph, 2007). A nivel
cognitivo, la explicación de este trastorno radica en la alteración de dos o más rutas para
la repetición y la comprensión de palabras habladas. En todas las variedades posibles,
siempre aparece alterado el conversor acústico-fonológico, junto con alguna otra
alteración del léxico auditivo, el acceso al sistema semántico desde el léxico auditivo, el
propio sistema semántico o, incluso, el acceso o el propio léxico fonológico de salida
(véase figura 1.2). La aparición de las parafasias semánticas se explica porque el sistema,
78
por la merma en alguno de los componentes fonológicos antes mencionados, basa sus
respuestas más de lo habitual en el análisis semántico; y este, bien por un fallo interno o
bien porque el input que recibe no es totalmente correcto, puede producir los errores. De
esta manera, es frecuente encontrar en este tipo de pacientes que cuando se les pide que
repitan, por ejemplo, la palabra padre, emitan hijo, o cuando se les dice globo, repiten
cometa. También se ha encontrado un significativo efecto de la concreción de los
conceptos asociados a las palabras procesadas, con un mayor acierto en comprensión y
repetición de palabras con referentes concretos frente a abstractos. Además se ha
encontrado una mejor ejecución con palabras de contenido frente a las funcionales, y
dentro de las primeras, mejor con sustantivos que con verbos, y mejor con estos que con
adjetivos. Finalmente, los pacientes responden mejor ante palabras de morfología simple
que compleja (aparecen errores derivativos en la repetición; se le pide que repita
carnicero y dice carnicería). Como consecuencia de la alteración de las vías indicadas
anteriormente, el paciente presenta también problemas en la escritura al dictado, tanto de
palabras como de pseudopalabras (omisiones y errores ortográficos).
En cuanto a la evolución, debido a la gravedad de los síntomas, los pacientes tienen
inicialmente serios problemas de comunicación a través de la vía auditiva. Los que
mantienen intactas las vías de procesamiento del lenguaje escrito pueden manejarse con
la lectura y escritura. Algunos casos analizados al cabo de varios años (v. g., Martin et
al., 1996; Huber et al., 2007) han evidenciado que la evolución del trastorno tiende a una
mejoría en la capacidad de repetición de palabras familiares, el descenso en la comisión
de errores semánticos, y el incremento en la capacidad de comprender palabras habladas,
especialmente si son concretas. Incluso, existen mejoras en la denominación de dibujos y
en el habla espontánea, en el caso de tener problemas de este tipo en el inicio. Por el
contrario, persisten los problemas en la repetición de pseudopalabras y de palabras poco
familiares, en especial si son largas. Esto es, existe una tendencia a que la disfasia
profunda se convierta con el tiempo en una especie de agnosia fonológica con algunos
errores semánticos y derivativos.
3.2.7. Agnosia semántica (afasia semántica)
Aunque hemos incluido este trastorno en el capítulo dedicado al tratamiento de las

agnosias auditivas, no es un trastorno propio ni específico de la comprensión del habla,
sino que afecta prácticamente a todas las habilidades lingüísticas y buena parte de otras
como el reconocimiento de objetos o la capacidad de planificación y de razonamiento.
Es consecuencia de una amplia lesión de zonas frontales o temporoparietales del
hemisferio izquierdo, comúnmente por un ACV (Jefferies y Lambon Ralph, 2006). A
nivel cognitivo, el módulo afectado es el sistema semántico (véase figura 1.2.), aunque
no existe certeza sobre si produce una perdida, sea total o parcial, de la representaciones
semánticas o si el problema radica en fallos en los sistemas de activación e inhibición de
la red semántica. En cualquier caso, puesto que consideramos que el sistema semántico
es unitario, es decir, común a todas las modalidades sensoriales y que está implicado
79
tanto en procesos de comprensión como de producción del lenguaje, la sintomatología
que aparece es de amplio espectro. De hecho, este trastorno también puede denominarse
anomia semántica si focalizamos la atención en los fallos del habla espontánea y en
denominación de objetos o, como término más común, afasia semántica (que es el
término que emplearemos en adelante). Como decíamos, los síntomas se refieren a la
incapacidad o dificultad tanto en la comprensión como en la producción del lenguaje
hablado y escrito. Además, no es solo un problema del ámbito lingüístico, sino que
también existen problemas en el reconocimiento de objetos a través de cualquier
modalidad sensorial. Los pacientes presentan confusiones semánticas en el lenguaje
receptivo, parafasias semánticas en el habla y en la escritura, así como problemas de
asociación y de categorización de objetos, aunque no tiene por qué mostrarse el mismo
grado de severidad en todas esas tareas. Dependiendo de la extensión y gravedad de la
lesión cerebral, los pacientes pueden tener más o menos afectado el sistema semántico.
Es más frecuente encontrar los problemas con conceptos subordinados, incluso en
determinados rasgos semánticos (v. g., velero), que con conceptos de nivel básico (v. g.,
barco), y más con estos que con las categorías supraordinadas (v. g., vehículos). Esto
ocasiona más problemas de comprensión y producción en palabras que están referidas a
conceptos específicos que en palabras de conceptos generales, y mayor dificultad en la
discriminación de conceptos parecidos que entre otros más distantes semánticamente.
Además, se ha encontrado un claro efecto de concreción, estando más afectados los
conceptos abstractos que los concretos. No es raro, asimismo, encontrar que la
afectación se circunscriba con mayor intensidad solo a una o a varias categorías
semánticas. Tradicionalmente se ha observado una disociación doble entre seres vivos y
no vivos, aunque también se han hallado déficits en categorías más específicas, como
herramientas, partes del cuerpo o animales, entre otras (Vallila-Rohter y Kiran, 2015).
Pero parece que el sistema semántico no se organiza únicamente por dominios
semánticos de objetos. Se han encontrado también déficits semánticos en otras
dimensiones, como son las representaciones funcionales o motóricas (cómo se usan o
manejan los objetos) y las representaciones estructurales o sensoriales (cómo son
físicamente los objetos) (para una revisión, véase Mahon y Caramazza, 2009). Por otro
lado, Jefferies y Lambon Ralph han sugerido que en la afasia semántica se encuentra
afectado el manejo y el control de dicha información. Estos autores encontraron una
fuerte influencia de los distractores semánticos en las tareas de categorización y de las
claves semánticas en las tareas de denominación, mostrando así que no es tanto que la
información semántica se haya perdido, sino que el daño cerebral ha afectado a los
procesos de activación e inhibición interna del sistema.
Pero no todas las habilidades están afectadas en la afasia semántica. Los pacientes
son capaces de realizar correctamente todas las tareas que no requieren obligatoriamente
la intermediación semántica (como la discriminación de fonemas, letras y palabras, la
repetición, la escritura al dictado, la lectura de palabras y pseudopalabras, el deletreo y la
copia), aunque ninguna de ellas es realizada de forma completamente comprensiva. A
nivel oracional, la sintaxis está preservada, de tal forma que, aunque se producen errores
80
semánticos en las palabras de contenido (discurso incoherente), los pacientes producen
oraciones bien estructuradas, con palabras funcionales adecuadas y con una morfología
correcta.
La evolución, en general, tiende a la recuperación progresiva de los conceptos
perdidos o sobre los que se tenían problemas de acceso. Se suelen recuperar mejor los
conceptos concretos y de categorías supraordinadas o básicas. No se conoce ningún caso
de recuperación absoluta sin tratamiento, puesto que persisten las parafasias semánticas
en la producción oral y escrita junto a los errores en comprensión, especialmente cuando
existen distractores semánticos cercanos o cuando es necesario interrelacionar mucha
información semántica.
Cabe resaltar, finalmente, que no hay que confundir la afasia semántica con la
demencia semántica (v. g., Jefferies y Lambon Ralph, 2006). Esto no es siempre fácil,
pues ambos trastornos tienen una sintomatología casi idéntica. No obstante, existen tres
indicadores para el diagnóstico diferencial entre ambos trastornos, porque en la
demencia semántica: a) se produce por una atrofia de zonas perisilvianas del lóbulo
temporal; b) la evolución es negativa, puesto que es un trastorno neurodegenerativo; y c)
suele afectar con igual intensidad a todas las categorías semánticas.
3.3. Técnicas y ejercicios de rehabilitación
El objetivo inicial es el diseño y uso de ejercicios y actividades que permitan disminuir

la dificultad o incapacidad de discriminar sonidos del habla y del reconocimiento y
comprensión de palabras habladas.
3.3.1. Ejercicios para las agnosias auditivas de los niveles preléxico y léxico
En los casos en los que el componente afectado es el análisis auditivo (sordera cortical y
sordera verbal pura), el conversor acústico-fonológico (agnosia fonológica) o el léxico
auditivo o su acceso desde el análisis auditivo (sordera para la forma de las palabras), los
ejercicios más utilizados se enmarcan en las siguientes tareas (véanse Helm-Estabrooks y
Albert, 2005; Whitworth et al., 2014; también, cuadro 3.2):
Diferenciación auditiva. Es una variación de la tarea de discriminación

auditiva, y consiste en presentar un par de sonidos y señalar sus cualidades
para, a continuación, solicitar al paciente que indique si son iguales o
diferentes. Según sea el tipo de agnosia, la discriminación se centrará
especialmente en aspectos acústicos (frecuencia, intensidad y timbre), en los
rasgos articulatorios, fonemas, sílabas, palabras o pseudopalabras (véase caso
Caterina, apartado 3.5).
a) Diferenciación de ruidos y sonidos producidos por el cuerpo, animales,
81
instrumentos musicales y cosas en general.
b) Diferenciación de fonemas y sílabas, más o menos similares, por rasgos
articulatorios, fonemas o posición de estos.
c) Diferenciación auditiva de palabras y pseudopalabras, que se distinguen
en uno o varios fonemas y en la posición inicial, intermedia o final.
Reconocimiento auditivo. Implica la capacidad para identificar o clasificar
sonidos o palabras (véase caso Caterina, apartado 3.5).
a) Reconocimiento de ruidos y sonidos ambientales. Consiste en presentar
sonidos de distinto tipo para que el paciente intente identificar su fuente.
b) Reconocimiento auditivo de palabras. Consistente en decir si un sonido
es una palabra real o inventada.
c) Detección de sonidos. Se pide al paciente que diga si una palabra hablada
contiene o no un determinado fonema o sílaba.
d) Figura/fondo auditivo. Consiste en presentar sonidos lingüísticamente
significativos (sílabas y palabras) enmascarados por un ruido de fondo o
por otro sonido simultáneo. El paciente debe intentar identificar los
primeros.
Repetición. Consiste en la reproducción oral de fonemas, sílabas, palabras o
pseudopalabras presentadas auditivamente.
Segmentación silábica y fonológica. Se descompone una palabra o sílaba
hablada en partes más pequeñas (sílabas o fonemas). Se combina
habitualmente con la repetición varias veces de cada segmento. También se
puede pedir al paciente que diga solo el primer o el último segmento de una
palabra.
Composición de pseudopalabras. Consiste en cambiar fonemas de palabras o
en combinar fragmentos de palabras para generar pseudopalabras que el
paciente debe repetir en voz alta.
82
CUADRO 3.2. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en agnosias
auditivas de nivel preléxico y léxico
83
84
3.3.2. Ejercicios para las agnosias auditivas de niveles posléxicos
(semánticas)
En las agnosias en las que existen dificultades en el acceso al significado, ya sea parcial
(sordera para el significado de las palabras) o de forma más importante (agnosia
semántica), los ejercicios están más enfocados al componente semántico mediante la
definición de conceptos, de sus rasgos y los procesos de categorización. Para ello, las
tareas más utilizadas son (véase Whitworth et al., 2014; también cuadro 3.3 y caso KW
en el apartado 3.5):
Definición de conceptos. Consiste en explicar el significado de una palabra,

describir los rasgos y atributos semántico-categoriales de un objeto o
concepto o, incluso, realizar gestos en relación con su uso.
Nombrado a partir de la definición. Consiste en decir el nombre de un objeto
o concepto a partir de una definición que se da de forma hablada o escrita.
Asociación palabra hablada-dibujo. Selección del dibujo que, entre varios
posibles, mejor representa el concepto de una palabra presentada oralmente.
Normalmente, los dibujos distractores suelen tener algún tipo de vinculación
semántica o visual con el dibujo correcto.
Asociación definición hablada-dibujo. Igual que la tarea anterior, excepto
que no se dice una palabra sino una definición.
Categorización semántica. Requiere la agrupación o clasificación de varios
estímulos conforme a una consigna semántica determinada que se da.
Algunos ejercicios dentro de esta tarea son:
– Clasificación o agrupación de objetos a partir de una o varias categorías
o rasgos semánticos (seres vivos, herbívoros, herramientas, puede volar,
etc.).
– Clasificación de imágenes o palabras en categorías semánticas, con
variación de los criterios clasificatorios.
– Exclusión de la imagen, de entre varias, que no corresponde a la
categoría común. En principio no hay que declarar explícitamente al
paciente cuál es la categoría, pero puede hacerse como forma de
facilitar la tarea.
– Juicio o emparejamiento de palabras por sinonimia o antonimia.
Construcción de redes semánticas. Consiste en elaborar una especie de mapa
conceptual que relaciona visualmente palabras, imágenes y símbolos
asociados a un mismo concepto. Está especialmente indicado para la
adquisición de conceptos abstractos. Como estos no pueden ser representados
visualmente, las relaciones semánticas se van progresivamente orientando a
85
aspectos cada vez más concretos, preferiblemente representables
visualmente, pero también mediante cualquier otra modalidad sensorial
(véase ejemplo en figura 3.1).
FIGURA 3.1 Diseño de una red semántica para reactivación o reaprendizaje de una palabra abstracta. Arriba, red
conceptual. Abajo, red con símbolos e iconos, aunque se pueden utilizar fotos y otros materiales.

Los ejercicios hasta ahora descritos están en inicio orientados tanto a la reactivación
como al reaprendizaje de los déficits cognitivos, en caso de que su gravedad no sea muy
alta. Ahora bien, para realizar ejercicios de reactivación o facilitación es recomendable
usar ayudas o claves en la resolución de los ejercicios. Algunas de ellas fueron expuestas
en el capítulo 2, pero merece resaltar aquí de nuevo las que están especialmente
indicadas para las tareas implicadas en la rehabilitación de las agnosias auditivas:
Ofrecer un apoyo visual a través de signos visuales como gestos, símbolos,

pictogramas, visualización en espejo, etc., o mediante sonidos como
86
onomatopeyas o imitaciones del sonido que hace el objeto o animal de que se
trate.
Hablar al paciente pausadamente y con buena verbalización, incluso de
forma exagerada.
Facilitar la lectura labial.
Ofrecer pistas semánticas. Se puede facilitar el acceso semántico mostrando
visualmente la palabra o un dibujo, diciendo la categoría o dando algún rasgo
semántico asociado.
Lenguaje simple y estructurado. Transmitir mensajes semánticamente
simples y en oraciones separadas, pero que se van enlazando
progresivamente en el discurso, en especial recomendado para los trastornos
que afectan al sistema semántico.
Si la lectura está preservada, utilizar el lenguaje escrito como apoyo para la
realización del ejercicio.
Basar la rehabilitación de los conceptos partiendo de niveles más
contextualizados, como son las rutinas diarias o el conocimiento de eventos
generales.
Es preciso también fomentar las respuestas orales en el paciente según sus

capacidades de expresión, valorar cualquier respuesta de aproximación fonológica o
semántica que realice el paciente, dar un feedback inmediato con un modelo claro en su
pronunciación, así como adaptar las tareas para que el paciente pueda realizarlas en su
quehacer diario, aunque sea con una resolución mental, sin respuesta manifiesta.
Finalmente, dentro de las estrategias de sustitución para los casos más graves de
sordera cortical o de sordera verbal pura, encontramos técnicas basadas en la
modificación o adaptación ambiental (Zenker y Barajas, 2003). El objetivo es mejorar la
calidad acústica de la señal auditiva con el fin de conseguir condiciones ambientales
poco ruidosas o disminuir la distorsión de la señal. También, dentro de las técnicas de
compensación, podemos encontrar los sistemas aumentativos o alternativos de
comunicación (pictogramas, palabra complementada, etc.).
Siguiendo las directrices descritas en el capítulo 2, los indicadores que hay que tener
especialmente en cuenta para programar la secuenciación de ejercicios, actividades y de
información que hay que entrenar en los trastornos que hemos visto en este capítulo son:
Visibilidad del punto de articulación: de sonidos con punto más anterior (más
visibles) a más posterior (menos visibles).
bilabiales, etc.) y luego pasar a más complejos (velares, palatales, etc.).
Longitud de los sonidos: de un fonema aislado a combinar varios fonemas
87
para formar sílabas y palabras cada vez más largas.
Estructura silábica: de estructuras CV a más complejas como CCV o CCVC.
Similitud entre los estímulos: especialmente para los ejercicios de
diferenciación auditiva es preciso comenzar presentando estímulos
fácilmente discriminables, y luego continuar con estímulos más parecidos
entre sí, hasta llegar a los pares mínimos (estímulos que solo se diferencian
en un fonema o es un rasgo fonético).
Edad de adquisición: primero entrenar palabras de adquisición temprana y
luego palabras adquiridas más tardíamente.
88
CUADRO 3.3. Resumen de ejercicios e indicaciones para agnosias auditivas de niveles
posléxicos (semánticas)
89
90
cercanos al paciente a palabras de dominios semánticos más alejados.
Imaginabilidad de las palabras: comenzar con palabras de alta imaginabilidad
(concretas) para pasar posteriormente a utilizar palabras de baja
imaginabilidad (abstractas).
Prototipicidad: comenzar con palabras de conceptos prototípicos de una
categoría semántica, normalmente, son las que tienen muchos rasgos
semánticos o todos los definitorios (águila como ejemplar de ave), y luego
usar palabras atípicas dentro de la categoría, que suelen definirse a partir de
sus rasgos singulares (pingüino como ejemplar de ave).
Nivel de jerarquía categorial: de palabras referidas a conceptos generales o
supraordinados (vehículo), pasando por los básicos (barco) y finalizando con
los subordinados (velero).
Velocidad de presentación de los estímulos sonoros: comenzar por una
velocidad lenta y progresivamente alcanzar una velocidad normal.
Analicemos a continuación un par de casos clínicos con el objetivo de conocer en un

contexto práctico cómo se materializan las intervenciones descritas anteriormente (para
una compilación de casos de intervención, véase Whitworth et al., 2014). Lo haremos
con un caso real de sordera cortical, con una terapia orientada exclusivamente a los
síntomas verbales –otras experiencias terapéuticas exitosas en este ámbito han sido
presentadas por Morris, Franklin, Ellis, Turner y Bailey (1996), Maneta, Marshall y
Lindsay (2001) y Robson, Davies, Lambon Ralph y Sage (2011)–; y con otro caso de
sordera para el significado de las palabras –adaptado con el objetivo de mejorar su fin
didáctico; de esta forma podemos enfatizar y ampliar algunos aspectos de la
rehabilitación que no siempre están presentes de forma óptima en los casos reales–.
Ambos casos se analizan en relación al modelo descrito en el capítulo 1 (figura 1.2).
3.4.1. Caso Caterina, paciente con sordera cortical

Se trata de un caso informado por Tessier, Weill-Chounlamountry, Michelot y Pradat-
Diehl (2007), que hemos denominado Caterina por similitud con el nombre de pila de la
primera autora, puesto que no consta en el estudio dato identificativo alguno, ni siquiera
las iniciales, de la paciente. Caterina es una mujer francesa, de 65 años de edad,
diagnosticada con sordera cortical como consecuencia de un ACV sufrido 10 meses
antes de comenzar la terapia. Caterina mantenía intactas la denominación oral, la
91
expresión y la comprensión escrita, mientras que manifestaba evidentes problemas en la
comprensión auditiva, la repetición y la discriminación y reconocimiento de fonemas
(para más detalles, véase cuadro 3.4). El proceso afectado, por lo tanto, era el análisis
auditivo.
El objetivo de la terapia fue la mejora de la comprensión y de la comunicación oral a
partir de la rehabilitación, precisamente, del análisis auditivo. De hecho, la terapia se
centró en los síntomas de la sordera verbal pura y consistió, básicamente, en la
presentación computarizada de ejercicios de discriminación y de reconocimiento de
fonemas. Se aplicó una técnica de aprendizaje sin errores con una jerarquía de ejercicios
de dificultad progresiva y creciente: de ejercicios más fáciles a más difíciles y de
presentar claves visuales a su eliminación (para más detalles, véase cuadro 3.4).
El primer tipo de ejercicios fue de discriminación de fonemas, consistente en una
presentación auditiva de pares mínimos de fonemas o sílabas que Caterina tenía que
juzgar como iguales o distintos (este bloque de ejercicios lo podemos denominar terapia
B). Para ello, la paciente tenía que pulsar alguno de los botones igual (=) o diferente (≠)
que aparecían en la pantalla del ordenador. A la izquierda de esos botones se presentaba
un estímulo visual (una letra o una sílaba de los pares escuchados, por ejemplo pa, que
actuaba como clave de ayuda), y a la derecha se mostraban dos estímulos, uno que
coincidía con el anterior y otro que no (v. g., ta). Esta configuración de estímulos se
usaba para facilitar al máximo la respuesta correcta de discriminación. Incluso, en los
primeros ensayos, los estímulos visuales que se corresponden con los escuchados se
destacaban en pantalla con presentaciones intermitentes (con un parpadeo), de tal forma
que la tarea prácticamente se puede resolver a través de la vía visual. Progresivamente, el
parpadeo dejaba de usarse, se incrementaba la demora de aparición de los estímulos de la
derecha hasta que finalmente dejaban de presentarse, y lo mismo con el estímulo de la
izquierda. Así, el ejercicio en su fase final se correspondía con una tarea de
discriminación auditiva de fonemas pura, sin ayudas (véase figura 3.2.a).
CUADRO 3.4. Antecedentes de la paciente Caterina
Característica Descripción
Género y edad Mujer, 65 años
Idioma nativo Francés
Nivel educativo y profesión Secundaria; administradora de empresas, retirada
Causa de la lesión ACV isquémico
Localización cerebral de la Áreas subcorticales bilaterales (tronco cerebral)
lesión
Visión En general, preservada; diplopía leve tras la lesión
Audición Pérdida de nivel medio asociada a la edad, anterior a la lesión; potenciales
evocados anómalos a nivel de tronco cerebral y normales a nivel cortical
Locomoción y motricidad Síndrome cerebeloso de gravedad media
Quejas informadas “No puedo oír algunas sílabas”, “la música es solo ruido”, “puedo oír el
sonido, pero no puedo reconocerlo, como el timbre del teléfono”
Ejecución normal Denominación de dibujos, producción oral y escrita de palabras,
92
comprensión escrita, asociación semántica
Ejecución patológica Comprensión oral (emparejamiento oración habladadibujo; juicios
semánticos), repetición (sílabas, palabras y oraciones) y discriminación y
reconocimiento de fonemas
Módulo cognitivo afectado Análisis auditivo
Diagnóstico Sordera cortical (sordera verbal pura y agnosia auditiva)
CUADRO 3.5. Características de la terapia realizada a Caterina
Diseño experimental ABCA, donde A = línea base, B = ejercicios de discriminación y C =
ejercicios de reconocimiento
Comienzo 10 meses tras la lesión
Duración Cuatro meses (terapia B = 3 meses; terapia C = 1 mes)
Frecuencia de las sesiones Dos sesiones a la semana
Tipo de terapia Reaprendizaje. Aprendizaje sin errores: se entrenan solo los elementos
errados, repitiendo la tarea hasta conseguir una ejecución normal
Ejercicios Terapia B: discriminación de fonemas
Terapia C: reconocimiento de fonemas
Materiales En discriminación de fonemas: 13 pares de vocales y 12 pares mínimos de
sílabas CV (rasgo fonético) En reconocimiento de fonemas: 25 fonemas
Jerarquía (dificultad) Complejidad del fonema: vocales antes que consonantes, y primero las
abiertas que las cerradas
Claves y pistas Presentación de pistas visuales (letras), que progresivamente se demoran y
finalmente se eliminan
El segundo tipo de ejercicios consistió en una tarea de reconocimiento de fonemas,

en la que Caterina tenía que señalar, entre varias opciones mostradas en pantalla, la letra
del sonido escuchado (a este bloque de ejercicios lo denominaremos terapia C). Se
manipularon las claves visuales para incrementar progresivamente la dificultad del
ejercicio. En los primeros ensayos, la letra correcta parpadeaba simultáneamente con el
sonido. Después, se demoraba la presentación de la clave, esto es, la letra parpadeaba en
la pantalla un tiempo después de haberse oído el sonido. En los ensayos finales, ninguna
letra parpadeaba (véase figura 3.2.b).
93
FIGURA 3.2. a) Ejercicio de discriminación auditiva de fonemas. La dificultad aumenta mediante la retirada
progresiva de claves visuales. b) Ejercicio de reconocimiento auditivo de fonemas. La dificultad aumenta con la
retirada de las pistas visuales. La línea discontinua simboliza la intermitencia. Adaptados de Tessier et al., 2007.
Los resultados de la terapia se sometieron a observación en varias habilidades: en

las específicamente entrenadas (discriminación y reconocimiento de fonemas), en
habilidades relacionadas (comprensión oral y repetición), en otra independiente de la
terapia realizada (reconocimiento de sonidos ambientales) y, por último, en la
autopercepción comunicativa de Caterina en la vida diaria (opinión recogida mediante
un cuestionario). Los resultados hallados evidenciaron diferencias significativas no solo
en la eficacia de la terapia sobre las habilidades entrenadas, sino también en su impacto a
un nivel cognitivo superior, como son las tareas de repetición, de comprensión oral, y
más importante, en su comunicación diaria. Se realizó un seguimiento de estos
resultados un mes después de finalizar la rehabilitación y se observó que se continuaban
manteniendo las mejoras conseguidas.
3.4.2. Caso KW, paciente con sordera para el significado de las palabras
Se trata de un caso adaptado, con fines didácticos, del informado por Hall y Riddoch
(1997) y por Francis, Riddoch y Humphreys (2001). KW es un varón de 71 años de edad
que tuvo un ACV hace 8 años. Al comenzar con la rehabilitación mantenía intactas
94
prácticamente todas las habilidades excepto la comprensión del habla, especialmente de
palabras aisladas, lo que era compatible con una sordera para el significado de las
palabras. El proceso afectado, por lo tanto, era la conexión entre el léxico auditivo y el
sistema semántico (para más detalles, véase cuadro 3.6).
CUADRO 3.6. Antecedentes del paciente KW
Género y edad Hombre, 71 años
Idioma nativo Inglés
Nivel educativo y profesión Primaria; conductor de autobús, retirado
Localización cerebral de la Parietal izquierdo, local (no masivo)
lesión
Visión Preservada
Audición Preservada
Locomoción y motricidad Preservada
Quejas informadas “No entiendo bien lo que me dicen”; “Tengo que pedir que repitan varias
veces las cosas”; “Sé que es una palabra que conozco pero no consigo
entenderla”
Ejecución normal Decisión léxica auditiva, repetición, producción oral y escrita de palabras,
comprensión escrita, asociación semántica
Ejecución patológica Comprensión de palabras y oraciones habladas, emparejamiento
palabra/oración hablada-dibujo, juicios de sinonimia de palabras habladas
Módulo cognitivo afectado Conexión entre el léxico auditivo y el sistema semántico
Diagnóstico Sordera para el significado de las palabras
El objetivo de la terapia fue facilitar el acceso de la forma auditiva de las palabras

(léxico auditivo) a su significado (sistema semántico). Para ello, se plantearon una serie
de ejercicios que pretendían reactivar y reforzar las conexiones entre las representaciones
mentales de ambos sistemas. Los ejercicios se distribuyeron en varias sesiones,
ordenados de menor a mayor dificultad –en función de la cantidad de información
mostrada que actuaba como clave– y de la actividad del paciente –de más pasiva y
receptiva a más activa y productiva–. La eficacia del tratamiento se evaluó mediante dos
tareas de comprensión de palabras y de oraciones habladas, con un diseño experimental
de línea base múltiple en el que los controles consistieron en listas de palabras no
entrenadas (para más detalles, véase cuadro 3.7).
En todos los ejercicios que se narran a continuación se usaron palabras
problemáticas para el paciente. La detección de estas palabras se realizó a partir de la
información aportada por los familiares de KW y de una prueba previa de
emparejamiento de palabra hablada-dibujo realizada sobre un total 200 palabras. Se
seleccionaron 135 palabras con las que KW tenía problemas de comprensión. De esas
135, se usaron 70 para la terapia y las restantes se usaron como medida de control para
comprobar la eficacia del tratamiento. Posteriormente, se realizó una segunda fase de la
95
intervención para entrenar las palabras usadas inicialmente como control. En las
primeras sesiones solo se realizó el ejercicio de lectura y escucha de definiciones. Al
cabo de cuatro sesiones, se incluyó el ejercicio de juicio semántico, y al cabo de otras
cuatro sesiones, se incorporó la generación de rasgos semánticos. Como la duración de
cada sesión se mantenía constante (unos 45 minutos), con carácter general, se redujo el
número de repeticiones de una misma palabra por ejercicio, aunque, en total, el número
de ensayos para una misma palabra por sesión fue de seis. No obstante, aquellas palabras
que, por algún motivo, presentaban una peor ejecución en el primer ejercicio, antes de
pasar a ser entrenadas en el segundo, se repitieron más veces, hasta que el paciente la
acertaba. Además, estas palabras especialmente problemáticas para KW se apuntaban en
una ficha para que el paciente las repasara en casa. Y lo mismo se hizo del segundo al
tercer ejercicio.
CUADRO 3.7. Características de la terapia realizada a KW
Diseño experimental Línea base múltiple
Comienzo Ocho años tras la lesión
Duración Cuatro meses
Tipo de terapia Reactivación, centrada en la relación entre la palabra hablada y su
significado
Ejercicios Primero: lectura y escucha de definiciones Segundo: juicio semántico
Tercero: generación de rasgos semánticos
Materiales Grabaciones de las palabras ‘problema’ y sus definiciones; palabras y sus
definiciones escritas; dibujos
Jerarquía (dificultad) De conceptos más a menos familiares; de concretos a abstractos; de menos
a más similares entre sí; de generales a específicos
Claves y pistas Dibujos de las palabras usadas, que progresivamente se retiran hasta su
eliminación; palabras y definiciones escritas
Lectura y escucha de definiciones. En esta tarea, el paciente leía y escuchaba

simultáneamente una palabra y su definición, y seguidamente la repetía en
voz alta. Se le pedía que asociara la forma hablada de la palabra con la
definición (véase figura 3.3.a). En las primeras ocasiones se usaba una
imagen del concepto como apoyo y refuerzo de la definición dada. Luego se
demoraba la presentación de esta ayuda, no mostrándose durante las
definiciones, sino en un momento posterior. Al final, se realizaron ensayos
sin la clave pictórica. La presentación de las palabras se ordenó de palabras
más familiares y referidas a conceptos concretos a menos familiares y más
abstractos. No obstante, este orden se podía variar en función del cansancio
percibido en el paciente, de tal forma que, en caso de observarse agotamiento
en el paciente al comienzo de la sesión, las palabras menos familiares y más
abstractas pasaban a la mitad del listado de palabras. El número de ensayos
96
de una misma palabra en este ejercicio se fue reduciendo de seis a cuatro y
luego a dos, conforme se incorporaban nuevos ejercicios a las sesiones.
Juicio semántico. Se presentaban al paciente, una tras otra, las grabaciones
de tres palabras y sus definiciones, mientras este leía dichas palabras y
definiciones. Luego, el paciente debía elegir, de la tríada presentada, las dos
palabras que más se relacionaban semánticamente (véase figura 3.3.b). Al
igual que en el ejercicio anterior, se usaron imágenes en los primeros ensayos
y luego se dejaban de mostrar. La jerarquía de presentación estaba en función
de la mayor o menor distancia semántica de la palabra distractora (la que no
hay que elegir en el juicio semántico) respecto a las otras dos, así como de la
familiaridad y concreción de los conceptos manejados. Así, en los primeros
ensayos, el distractor tenía una relación distante (poco relacionado)
semánticamente con las otras dos palabras, mientras que progresivamente se
iba reduciendo esta distancia con distractores más relacionados
semánticamente con las otras dos palabras.
Generación de rasgos semánticos. Esta actividad, derivada de la tarea de
definición de conceptos, es la más difícil de las tres descritas y por eso se
introdujo a mitad del programa de rehabilitación. Consistía en decirle al
paciente una serie de palabras, de una en una, para que este dijera el concepto
que representaba y cualquier rasgo semántico asociado a este (véase figura
3.3.c). Se usaron claves en los primeros ensayos, como la palabra escrita o
una imagen, que se fueron retirando progresivamente en los siguientes
ensayos. En el caso de que el paciente no pudiera generar por sí mismo
ningún rasgo semántico, se le facilitaban algunos rasgos para que él dijera si
estaban asociados o no al concepto. Cada vez que el paciente decía un rasgo
semántico, se le decía de nuevo la palabra para que este repitiera en voz alta
el par palabra-rasgo semántico. Se estableció un orden de presentación
basado en la familiaridad, en la concreción de los conceptos manejados y, de
forma específica para este ejercicio, también en el tipo de concepto. Así, en
primer lugar, se entrenaron conceptos genéricos, luego los básicos y
finalmente los específicos, y dentro de cada categoría, de más a menos
familiares y de concretos a abstractos.
97
FIGURA 3.3. a) Lectura y escucha de definiciones (con clave pictórica). b) Juicio semántico (con clave pictórica).
c) Generación de rasgos semánticos (con clave pictórica). Dibujos obtenidos de Pérez y Navalón, 2003.
98
4
Rehabilitación de las anomias
It has its small home, it takes 10 years to walk a small distance.
(AL ante el dibujo de un caracol en una tarea de nombrado; Miozzo, Soardi y Cappa, 1994: 1.103-
1.105)
Se emplea el término anomia para referirse a los trastornos caracterizados por la pérdida
total, parcial o alteración del habla. Existen varios tipos de anomias, ya que son varios
los procesos implicados en la producción del habla, de tal forma que la alteración de
cada componente del procesamiento genera un trastorno específico (v. g., Rodríguez-
Ferreiro y Cuetos, 2011). Hay que recordar que la anomia semántica, causada por una
alteración del sistema semántico, ya ha sido descrita en el capítulo anterior.
Los trastornos anómicos aparecen tanto en la producción de palabras aisladas como
en oraciones y en el discurso, aunque, como veremos, la mayoría de los tipos de anomia
tienen una explicación basada en modelos de producción de palabras aisladas (figura
1.2). Cuando el trastorno aparece en el nivel oracional y discursivo, entonces hablamos
de paragramatismo. Por motivos organizativos y didácticos, el paragramatismo será
descrito y desarrollado en el capítulo 7, dedicado a los trastornos oracionales y de la
pragmática.
Las zonas cerebrales que están vinculadas a los procesos de producción oral de
palabras y de oraciones son el área de Broca, las áreas premotoras, gran parte del lóbulo
temporal y la circunvolución supramarginal, todas ellas del hemisferio izquierdo.
Dependiendo de la zona específica afectada y de la amplitud del daño, pueden aparecer
diversos síntomas anómicos, con distintos niveles de gravedad, e incluso afectando a
determinados aspectos articulatorios, lingüísticos o semánticos (véase Indefrey y Levelt,
2004).
Las habilidades afectadas en las anomias suponen una merma acusada en la
comunicación oral de la persona, puesto que esta no es capaz de expresarse
adecuadamente: tiene problemas de evocación de palabras, las palabras producidas son
incorrectas en cuanto al significado o forma fonológica (parafasias), en algunos casos
hay problemas articulatorios, etc. La tipología anómica es variada. Por ejemplo, Cuetos
et al. (2010) encontraron varios subtipos de anomias en pacientes diagnosticados con el
99
clásico síndrome anómico, precisamente en función de las diferentes habilidades
afectadas (repetición de palabras y pseudopalabras, fluidez verbal, denominación de
objetos, etc.). Asimismo, los problemas de memoria operativa pueden generar síntomas
parecidos a los de la anomia, aunque, como veremos, es posible discriminar las causas y,
por lo tanto, plantear intervenciones apropiadas y específicas en cada caso.
Si la persona no tiene otros trastornos adicionales a la anomia que padezca, excepto
si esta es semántica, tendrá intactas las habilidades de reconocimiento de objetos,
reconocimiento y comprensión del habla, la lectura silenciosa, la escritura espontánea y
al dictado y la copia de palabras.
Siguiendo el mismo orden de los trastornos enumerados y resumidos en el cuadro 4.1,

veamos los tipos de anomias, sus síntomas y, en su caso, su evolución (para ahondar en
la evaluación véase González Nosti y Herrera Gómez, 2019).
100
CUADRO 4.1. Trastornos afásicos en la producción oral de palabras. Anomias
101
102
4.2.1. Anomia pura
También conocida con el nombre de anomia léxica (en inglés, lexical anomia o pure
anomia), es el tipo de anomia más conocida, probablemente porque es la más frecuente.
Está asociada a lesiones del área 37 de Brodmann, de la circunvolución temporal
inferior, del parietal inferior izquierdo y de la circunvolución angular. El síntoma
principal es la incapacidad o dificultad en la recuperación léxica durante la producción
oral espontánea y en la denominación de objetos, a pesar de que el paciente sabe en todo
momento lo que quiere decir, pues no tiene afectado el componente semántico. Además,
el problema no radica en fallos fonológicos ni fonéticos, pues la capacidad de repetición
está preservada, incluso de aquellas palabras que no puede evocar a partir de un
significado dado. Por lo tanto, el problema se sitúa funcionalmente en el léxico
fonológico o en su acceso desde el sistema semántico. Aunque la denominación del
trastorno es la misma para ambos casos, existen algunos síntomas diferenciales que nos
pueden ayudar a precisar el diagnóstico.
Otros síntomas característicos son: un discurso escaso en palabras de contenido
(normalmente sustantivos, pero también verbos y adjetivos), uso de palabras generales o
comodín (v. g., cosa, eso, aquí, así, etc.), circunloquios, omisiones en la denominación
de dibujos, parafasias fonológicas (normalmente formales, de sustitución léxica), y, en
menor medida, parafasias semánticas y perseveraciones (repetición de la misma palabra
ante estímulos o situaciones distintas). También, los pacientes informan de la sensación
de tener la palabra en la punta de la lengua.
Si el problema se sitúa en el acceso al sistema semántico, encontraremos una menor
consistencia en los errores (palabras que el paciente puede recuperar en un momento y
luego no, o viceversa); también, que las claves semánticas y fonológicas en tareas de
denominación resultan efectivas y mejoran la ejecución; y que los pacientes suelen
recuperar información parcial de la palabra, como su longitud, algún fragmento
(comienza por…) o información gramatical (tipo de palabra, género, número, etc.) (v. g.,
Lambon Ralph, Sage y Roberts, 2000). En caso de que el problema afecte al léxico en sí
mismo, se produce una pérdida o alteración de las representaciones léxicas, y las
manifestaciones en la ejecución de los pacientes son: persistencia y consistencia en los
errores, las claves no afectan al rendimiento, hay mayor dificultad en recuperar
información parcial de la palabra y se comenten errores de perseveración. Pero la
distinción más evidente entre uno y otro tipo de anomia pura viene del hecho de que si el
problema está en el propio léxico, de acuerdo con el modelo de procesamiento descrito,
debería aparecer también la dificultad en la lectura de palabras irregulares (Howard,
1995), mientras que si el problema se encuentra en el acceso al léxico desde el sistema
semántico, la ruta para la lectura de palabras irregulares estaría intacta y, por lo tanto, se
podría realizar sin problemas esa tarea.
En todo caso, las variables que condicionan la ejecución son las léxicas, como la
frecuencia léxica (mayor dificultad con palabras de baja frecuencia), la edad de
103
adquisición (peor ejecución con palabras de adquisición tardías) (Cuetos, Monsalve y
Pérez, 2005) y la similitud formal entre palabras (a mayor cantidad de palabras
parecidas, mayor es la competición para seleccionar la forma adecuada).
Todos estos problemas se refieren a la recuperación de la forma fonológica de las
palabras, esto es, en términos del modelo de procesamiento, el lexema (véanse figura 1.2
y 1.4). Y esto es así porque hasta ahora no existen casos informados de anomias
específicas por afectación de la recuperación del lemma. Como hemos comentado, no es
raro que los anómicos puros puedan informar del tipo de palabra que no pueden
recuperar (nombre, verbo, adjetivo, etc.), de su género gramatical o del número, mientras
que no pueden recuperar la información fonológica. Esto evidencia una diferenciación
clara entre la posibilidad de acceder al lemma pero no al lexema. Pero no existe la
disociación contraria, esto es, un paciente que pueda recuperar la información fonológica
pero no la gramatical del lemma.
En la anomia pura, las capacidades de comprensión del habla, la escritura y la
lectura están preservadas, a excepción, como decíamos anteriormente, de la lectura en
voz alta de palabras irregulares en el caso de que el problema se sitúe dentro del léxico
fonológico.
Finalmente, teniendo claro que la forma más frecuente de anomia pura afecta
exclusiva o principalmente a los sustantivos, hay que tener presente, no obstante, que
también pueden verse afectados otros tipos de palabras, lo que daría lugar a: 1) averbia o
anomia para las acciones, en la que se ve afectada de forma específica o más
intensamente la denominación de acciones, es decir, de verbos; está asociada a lesiones
corticales frontales, cercanas al área de Broca (véase Ardila y Rosselli, 1994); y 2)
anomia para los nombres propios, en la se encuentra afectada de forma específica o más
intensamente la recuperación de nombres propios de personas; está asociada a lesiones
en el polo temporal, área 38 de Brodmann (véase Damasio, Grabowski, Tranel, Hichwa
y Damasio, 1996).
Respecto al progreso natural de los pacientes anómicos, se observa de forma general
un patrón similar al de otras alteraciones afásicas: remisión importante poco después de
la lesión, y progresivamente, estabilización y persistencia de los síntomas. En particular,
del predominio de las omisiones al principio se pasa más tarde a la comisión de
parafasias no relacionadas, y posteriormente a parafasias fonológicas de aproximación a
la palabra objetivo (v. g., Kohn y Smith, 1994; Yagata, Yen, McCarron, Bautista,
Lamair-Orosco y Wilson, 2017). Finalmente, otra característica de la evolución es que
estos pacientes presentan al principio errores en palabras de contenido de forma más o
menos generalizada, concentrándose posterior y progresivamente los errores en palabras
con determinadas características gramaticales (solo sustantivos, verbos o adjetivos) o
semánticas (en una o varias categorías semánticas).
4.2.2. Jergafasia neologística

También conocida como jergafasia fonológica (en inglés, neologistic jargón,
104
phonological jargon o jargon aphasia; O’Connell, 1981), se trata de un tipo de anomia
muy similar a la anomia pura. De hecho, el déficit cognitivo se sitúa también en el nivel
léxico. Lo que distingue a la jergafasia es la gran cantidad de parafasias fonológicas, con
más o menos aproximación a la palabra objetivo, y, sobre todo, la presencia de
neologismos. Los neologismos son producciones orales muy desviadas de la palabra
objetivo, lo que impide o dificulta comprender lo que el paciente quiere expresar.
Además, la jergafasia se diferencia respecto a la anomia léxica en que hay menos
omisiones, esto es, los pacientes suelen arriesgar con producciones más o menos
aproximadas. Eso convierte el habla del paciente con jergafasia en más fluida que la del
que padece anomia pura, pero también la hace mucho más ininteligible.
La explicación de este patrón distinto de síntomas entre la jergafasia y la anomia
pura, a pesar de tener en común la alteración del léxico fonológico, es, según Ellis y
Young (1988), que los pacientes con jergafasia parecen tener también algún problema en
la percepción del habla o en el proceso de monitorización de su habla (véase también
Marshall, 2006). Esto les ocasiona que no puedan corregir su propia producción, siendo
incluso frecuente que no sean capaces de detectar qué palabras han dicho correctamente
y cuáles incorrectamente. Además, eso podría explicar también que sean menos
dubitativos (o más atrevidos) en sus producciones que los anómicos puros, los cuales
prefieren permanecer en silencio e indicar que no pueden decir una palabra porque son
más conscientes de que la producción que van a emitir es incorrecta.
Varios estudios han encontrado un decremento con el paso del tiempo en la cantidad
de parafasias, especialmente de neologismos, producidas por estos pacientes. Los errores
en la producción transitan de una gran cantidad de neologismos hacia errores de omisión
y de pseudopalabras próximas a las palabras objetivo, y también menos perseveraciones.
Asimismo, se ha encontrado un descenso progresivo en la velocidad del habla, que se
atribuye a una estrategia compensatoria de los problemas de monitorización (v. g., Eaton,
Marshall y Pring, 2011; para una revisión, véase Marshall, 2006). Por otro lado, la falta
de conciencia sobre sus propios errores, aunque disminuida, permanece en la mayoría de
los pacientes, de tal forma que estos se muestran contrariados, incluso irritados, cuando
el interlocutor les pide que repitan lo que acaban de decir, este no les termina de
entender o les interrumpe para corregir o completar las oraciones.
4.2.3. Anomia fonológica

También es conocida como anomia para los fonemas (en inglés, phonological anomia o
conduction aphasia), y coincide en la clasificación sindrómica clásica con la afasia de
conducción (Cuetos, 1998). La anomia fonológica se caracteriza por la dificultad en la
recuperación de unidades subléxicas, normalmente fonemas, durante cualquier tarea en
la producción oral del lenguaje. Está asociada a lesiones del córtex frontal inferior
izquierdo, en zonas adyacentes al área de Broca. A nivel cognitivo, el déficit se sitúa en
el almacén de fonemas, debido a un mal funcionamiento en la selección, activación o
ensamblaje de estos. El principal síntoma es la comisión de parafasias fonológicas no
105
formales (los errores son pseudopalabras), con predominio de errores de omisión y
sustitución de fonemas, y, en menor medida, de adición de sonidos. También pueden
aparecer neologismos y producciones de aproximación gradual o conduit d’approche
(Franklin, Buerk y Howard, 2002). La ejecución de los pacientes no se ve afectada por
variables léxicas, sino por la longitud de la palabra y por variables fonológicas, como la
frecuencia fonémica o el parecido entre fonemas. De hecho, resulta habitual que los
errores de omisión se produzcan en los fonemas consonánticos menos frecuentes y que
los de sustitución se produzcan entre sonidos parecidos (Robson, Pring y Marshall,
2003).
Según el modelo del que partimos (véase figura 1.2), los pacientes con anomia
fonológica tienen que mostrar, además de un déficit en todas las habilidades que
requieran hablar (habla espontánea, lectura en voz alta, denominación de dibujos y
repetición), dificultades en la escritura de pseudopalabras al dictado –siempre y cuando
el problema se encuentre dentro del almacén y no en el acceso–, ya que en la ruta de
procesamiento se han de activar los fonemas de salida como paso previo al proceso de
conversión fonema-grafema.
Respecto a la evolución, se han encontrado casos de pacientes con síntomas estables
de anomia fonológica que han padecido inicialmente trastornos más severos, como la
afasia de Wernicke o la jergafasia neologística. Por otro lado, la evolución natural suele
ser positiva, pero con persistencia de las parafasias fonológicas, habitualmente por
errores de omisión y sustitución de fonemas, y de las producciones de aproximación,
especialmente con palabras largas (Perecman y Brown, 1981; Kohn, 1984; Franklin et
al., 2002).
4.2.4. Trastorno del almacén-buffer fonológico

Más que una anomia se trata de una alteración de la memoria a corto plazo o de la
memoria operativa, es decir, de la capacidad de almacenamiento y de análisis de la
información, en este caso, fonológica. Estas capacidades son necesarias para mantener
activas y ordenadas las palabras y los fonemas de salida, o la unidad de producción de
que se trate. Así, si dichas capacidades fallan, se originarán errores semánticos y
fonológicos en la producción oral, independientemente de la tarea que sea (repetición,
denominación, habla espontánea, etc.). Los estudios de Martin, Lesch y Bartha (1999) y
de Martin y Gupta (2004) con pacientes afásicos dibujan alteraciones selectivas de la
capacidad de memoria a corto plazo de input y de output, siendo esta última la que se
manifiesta con parafasias en tareas de producción. También observaron una transición
con el tiempo de la presencia de errores semánticos y fonológicos a un predominio, casi
exclusivo, de este último tipo de error. Para distinguir esta alteración de la anomia
fonológica, pues sus síntomas son ciertamente similares, debemos atender a tres aspectos
distintivos del déficit del buffer fonológico: 1) hay mayor diversidad de errores,
semánticos y fonológicos (omisiones, sustituciones, transposiciones o intercambios,
adiciones y anticipaciones); 2) los errores aparecen más frecuentemente en la parte final
106
de las palabras, especialmente si son largas, y en mitad o al final de las oraciones; y 3)
finalmente, y más importante, la ejecución es deficitaria en pruebas de evaluación
habituales de la capacidad de memoria operativa y de memoria a corto plazo (v. g., Pérez
et al., 2017; Corral Varela, 2018; para una revisión sobre la alteración de las memorias a
corto plazo y operativa, véase Minkina, Rosenberg, Kalinyak-Fliszar y Martin, 2017).
4.2.5. Apraxia del habla

Esta alteración del habla ocurre cuando se ve afectada la conversión y programación
fonética (esto es, modo de articulación, punto de articulación, sonoridad, intensidad, etc.)
a partir del código fonológico anterior (Code, 1998; para una revisión, véase Ballard,
Granier y Robin, 2000). La apraxia del habla está asociada a lesiones en zonas
perirrolándicas, en las circunvoluciones pre y poscentral del hemisferio izquierdo, y
también en el córtex frontal. No se trata de una alteración motórica, sino de la
programación motora (fonética) de los sonidos activados en los procesos anteriores. La
apraxia del habla se caracteriza por la comisión de parafasias fonológicas, en particular
por errores de anticipación, repetición, omisión y de sustitución de segmentos fonéticos.
Los sonidos producidos solo se diferencian en uno o en pocos rasgos fonéticos de lo que
se quería decir. También se observan más errores en conglomerados silábicos complejos
que en simples, en palabras largas que en cortas, en palabras con fonemas infrecuentes
que con frecuentes, y más en el habla voluntaria que en la automática. También se ve
comprometida la velocidad y la entonación del habla. Aunque puede coexistir con la
apraxia oral (alteración de los movimientos bucales no directamente implicados en el
habla), se trata de alteraciones disociables (Peach, 2014; Basilakos, 2018). Respecto a su
evolución, se ha observado que en etapas tempranas puede darse incluso un mutismo
apráxico en el habla voluntaria, disociable de la automática. Con el tiempo, el mutismo
suele desaparecer, pero persisten los problemas fonológicos, del ritmo y de la entonación
en mayor o menor medida en función de la gravedad de la lesión (Duffy, 2013).
4.2.6. Anartria
En realidad no se trata de un trastorno afásico tipo anómico, sino de una alteración
neuromuscular que impide o dificulta la realización de determinados automatismos de
los órganos del habla, especialmente en los faciales. Se caracteriza por la incapacidad
para realizar determinados movimientos bucofaciales o praxias orales, que repercute en
una articulación incorrecta de una serie predecible de fonemas (aquellos que requieren
los movimientos afectados) en todas las tareas de producción oral, así como un ritmo
lento y laborioso en el habla espontánea y en la lectura en voz alta (Duffy, 2013;
Basilakos, 2018).
107
4.3.1. Ejercicios para las anomias del nivel léxico

En los casos en los que el componente afectado es el léxico fonológico de salida, ya sea
en su acceso desde el sistema semántico o en las propias representaciones que alberga,
con mayor o menor incidencia y variedad de parafasias (anomia pura y jergafasia
neologística), los ejercicios más utilizados se enmarcan en las siguientes tareas (véanse
Cuetos, 2003; Castejón y Cuetos, 2006; Whitworth et al., 2014; también cuadro 4.2 y
caso GMA):
Repetición de sílabas, palabras y oraciones. Consiste en la reproducción oral

de fragmentos silábicos, palabras y oraciones presentadas auditivamente.
Nombrado o denominación. Consiste en decir en voz alta el nombre de un
objeto o concepto a partir de un objeto real, una imagen o dibujo, una
definición dada de forma hablada o escrita, o una sílaba o palabra escrita
(véase figura 4.1).
Lectura en voz alta de oraciones y textos. Consiste en la lectura en voz alta
de oraciones y textos escritos.
Silabación oral. Producción oral sílaba a sílaba de una palabra dada.
Normalmente se combina con la repetición o con el nombrado, y también
puede hacerse con la lectura en voz alta.
Producción de ejemplares a rasgos semánticos. Consiste en producir
oralmente palabras de conceptos pertenecientes o asociados a una
determinada categoría semántica o concepto (véase figura 3.3.c).
Producción de palabras con una consigna fonológica. La versión fonológica
de producción de ejemplares consiste en decir palabras que comiencen por un
determinado fonema o sílaba. También se puede variar la consigna para
solicitar la producción de palabras que:
– Riman con una dada, que contenga una sílaba en cualquier o en una
determinada posición, etc.
– Comiencen por una determinada cadena de fonemas, es decir, que el
paciente complete la secuencia dada para formar una palabra real.
– Comiencen por el último fonema o sílaba de la anterior palabra (palabras
encadenadas).
Descripción de una escena. Se muestra una lámina con la imagen de una
escena y el paciente debe describirla en voz alta.
CUADRO 4.2. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en anomias del

nivel léxico
108
4.3.2. Ejercicios para anomias del nivel fonoarticulatorio
Las anomias producidas por alteración del almacén de fonemas (anomia fonémica) o de
la programación fonética (apraxia del habla) han sido tratadas mediante programas y
ejercicios muy similares (véase Whitworth et al., 2014). Por ello, agrupamos las tareas
más usadas en este apartado, especificando, en su caso, la adaptación recomendada para
usarla en una u otra alteración (véase cuadro 4.3; además, en el caso Antón del apartado
4.5 se desarrollan los ejercicios eficaces para la apraxia del habla):
109
FIGURA 4.1. Tarea de nombrado de dibujos: a) configuración básica; b) ejercicio de facilitación de la evocación
(el terapeuta genera varios estímulos asociados a la palabra y el paciente debe decir el nombre en voz alta); c)
ejercicio de reaprendizaje de la forma fonológica de salida (el terapeuta da el modelo y el paciente repite,
segmenta y silabea la palabra). Dibujo obtenido de Pérez y Navalón, 2003.
Repetición de fonemas, sílabas y palabras. Consiste en la reproducción oral

de fonemas, fragmentos silábicos y palabras presentadas auditivamente. Se
puede usar una variación en la que el paciente solo debe repetir una parte del
estímulo, por ejemplo, la rima o final de palabra.
Nombrado de dibujos, de palabras y de pseudopalabras. Se trata de decir en
voz alta el nombre de objetos o de leer en voz alta palabras y pseudopalabras.
Reproducción de la entonación. Se presentan palabras y oraciones con la
adecuada entonación y el paciente debe reproducir la entonación. Es una
tarea igualmente indicada para la apraxia y la anartria.
Praxias del habla. Consiste en modelar progresivamente la articulación de
determinados fonemas o de rasgos fonéticos. Esta tarea está especialmente
110
indicada para la apraxia y también para la anartria, aunque en este caso
habría que ampliar a ejercicios de praxias bucofaciales y no solo
articulatorias.
Por otro lado, la intervención sobre los problemas del buffer fonológico (memoria
operativa) requiere terapias de adaptación (v. g., estrategias para reducir la carga de
memoria en producción, generar expresiones de uso frecuente mediante habla
automática, apoyo en la lectura, etc.) que se desarrollarán en el capítulo 7.
Además de las claves y ayudas expuestas en el capítulo 2, consideramos especialmente

útiles para los casos de anomia las siguientes:
Ofrecer un apoyo visual y sonoro. Pueden usarse signos, gestos, símbolos,

pictogramas, visualización en espejo, etc., y también claves sonoras mediante
onomatopeyas o imitaciones del sonido que hace el objeto o animal de que se
trate.
Ofrecer pistas semánticas. Se puede facilitar el acceso al léxico fonológico
mostrando visualmente la palabra o un dibujo, diciendo la categoría o
proporcionando algún rasgo semántico asociado.
Ofrecer pistas morfosintácticas. Se puede facilitar la activación léxica
mediante características morfológicas y sintácticas de la palabra objetivo (es
un verbo en infinitivo, en un sustantivo plural femenino, termina con el sufijo
–ción, etc.).
Ofrecer pistas fonológicas. Se puede facilitar el acceso al léxico a partir del
primer sonido o sílaba de la palabra objetivo.
Mostrar el modelo de articulación de forma pausada, con buena
verbalización, incluso de forma exagerada.
Facilitar un feedback visual continuo de los ejercicios de articulación
mediante la ejecución de estos frente a un espejo.
Si la lectura está preservada, el lenguaje escrito (letras, palabras y
pseudopalabras) facilita la producción de una respuesta.
Basar la rehabilitación del habla partiendo de situaciones cotidianas o que
sean relevantes para el paciente (pedir una café en un bar, saludar y
despedirse, concertar una cita por teléfono, etc.; Funnell, 2002).
CUADRO 4.3. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en anomias de

niveles posléxicos (fonoarticulatorias)
111
Por último, es preciso recordar e insistir en que hay que promover respuestas orales
en el paciente, valorar cualquier respuesta de aproximación prosódica, fonológica o
semántica, dar un feedback inmediato con un modelo claro de pronunciación, y adaptar
las tareas para que el paciente pueda realizarlas en su vida cotidiana (aunque sea
mediante una resolución a través del habla interna, sin respuesta manifiesta, o mediante
la lectura en voz alta de respuestas previamente apuntadas).
112
Es preciso recordar nuevamente aquí la directriz que ya explicamos en el capítulo 2, que
es la necesidad de programar una secuenciación o jerarquía de los ejercicios a lo largo
del proceso rehabilitador. Los principales indicadores que hay que tener en cuenta para
programar esta secuenciación en el caso de los ejercicios propuestos para los pacientes
con anomia son:
Visibilidad del punto de articulación: de sonidos más anteriores (más

visibles) a más posteriores (menos visibles).
bilabiales, etc.) y luego pasar a los complejos (velares, palatales, etc.).
Longitud de las palabras y frases: desde los fonemas aislados, pasando por
sílabas y palabras, a las frases, cada vez más largas.
Estructura silábica: de estructuras CV a más complejas, como CCV o
CCVC.
Frecuencia fonémica: primero entrenando los fonemas frecuentes (vocales,
/t/, /s/, /p/, etc.) y luego los infrecuentes (/f/, /x/, /ʧ/, / /).
Edad de adquisición: comenzar con palabras de adquisición temprana y
luego pasar a las de adquisición más tardía.
cercanos al paciente, a palabras de dominios semánticos más alejados de este.
imaginabilidad (concretas) para pasar posteriormente a utilizar palabras de
baja imaginabilidad (abstractas).
categoría semántica, que son las que tienen muchos rasgos semánticos o
todos los definitorios (águila como ejemplar de ave), y luego usar palabras
atípicas dentro de la categoría, que suelen tener pocos rasgos semánticos o
rasgos singulares (pingüino como ejemplar de ave).
Vecindad fonológica: de palabras más distintas fonológicamente a pares
mínimos (palabras que se diferencian solo en un fonema).
Tiempo máximo de respuesta: comenzar sin tiempo límite para realizar la
lectura, la denominación y la repetición. Luego establecer un tiempo límite
amplio (v. g., de cinco a diez segundos por palabra) e ir disminuyéndolo
hasta un tiempo más o menos normal.
Complejidad fonoarticulatoria general: de sílabas y palabras de estructura
fonológica y articulación simples hasta el extremo opuesto, como, por
ejemplo, trabalenguas.
113
Presentamos a continuación dos casos reales de intervención: uno de una anomia pura,
con una terapia de ejercicios fonológicos (Miceli, Amitrano, Capasso y Caramazza,
1996) y otro de apraxia del habla (Van der Merwe, 2011), con un programa orientado a
la recuperación de los automatismos motores nucleares del habla. Este último caso ha
sido simplificado con fines didácticos, pues describir la complejidad del tratamiento
realizado requiere un espacio que no disponemos en esta guía. Ambos casos se analizan
en todo momento desde el enfoque de la neuropsicología cognitiva y en relación al
modelo descrito en el capítulo 1 (figura 1.2). Para conocer más estudios de intervención
en anomias, recomendamos la lectura de la obra de Whitworth et al. (2014).
4.4.1. Caso GMA, paciente con anomia pura
Se trata del caso informado por Miceli et al. (1996). GMA es un hombre de 60 años de
edad que sufrió un ACV que afectó al lóbulo temporal izquierdo. Un año después, justo
al comienzo de la terapia, GMA mantenía un habla fluida y gramaticalmente compleja,
pero poco informativa por su dificultad en hallar las palabras adecuadas. Tenía
preservado el procesamiento subléxico, pues mostraba una buena ejecución en
repetición, lectura, dictado y copia demorada de pseudopalabras. Tampoco tenía
problemas de reconocimiento y comprensión de palabras habladas y escritas, ni con los
juicios de gramaticalidad, ni de comprensión de oraciones. En lectura de palabras
manifestaba algunos errores visuales y de acentuación, lo que sugiere que usaba la ruta
fonológica para completar esta prueba. En nombrado de dibujos sí manifestaba una
ejecución más pobre (80% de aciertos), con una mayor incidencia de errores en verbos
que en sustantivos y con la mayoría de errores por omisión o circunloquios y, en menor
medida, errores semánticos. El módulo de procesamiento dañado, por lo tanto, era el
léxico fonológico de salida (véase cuadro 4.4).
El objetivo de la terapia fue mejorar la evocación de una serie de palabras
seleccionadas de entre aquellas que el paciente no pudo nombrar en ninguna de las tres
medidas de la línea base previas al comienzo del tratamiento. El diseño utilizado para
comprobar la eficacia del tratamiento fue el de tratamiento múltiple con línea base
múltiple (un subgrupo de estímulos se usó como control) e intercalada entre las fases de
terapia (ABACAD, donde A era un periodo sin tratamiento y B, C y D eran tres fases de
intervención, con terapias compuestas por ejercicios distintos en cada una de ellas). El
objetivo de todas estas terapias era la reactivación o reaprendizaje de las
representaciones fonológicas de salida. Se aplicó una variación de la técnica de
aprendizaje sin errores: cada ejemplar se repetía las veces que fuera necesario hasta
alcanzar la producción correcta (véase Middleton y Schwartz, 2012). La secuenciación
de las terapias se ordenó con dificultad a priori creciente:
Nombrado del nombre con dibujo (terapia B): se presentó un dibujo y su
114
nombre escrito; se le pidió a GMA que viera el dibujo y seguidamente leyera
la palabra en voz alta.
Nombrado del nombre (terapia C): solo se presentó la palabra escrita, que el
paciente tenía que leer en voz alta.
Nombrado del dibujo (terapia D): solo se presentaba la imagen, y se le pedía
que la nombrara en voz alta. Se presentaban claves fonológicas en caso de
omisión o error.
CUADRO 4.4. Antecedentes del paciente GMA
Idioma nativo Italiano
Nivel educativo y profesión Estudios universitarios en Matemáticas e Ingeniería; no se informa de la
profesión
Localización cerebral de la Lóbulo temporal izquierdo
lesión
Visión Agudeza reducida por retinopatía, pero que no interfería en su
procesamiento de estímulos visuales
Locomoción y motricidad Preservadas
Quejas informadas No se refieren en el caso
Ejecución normal Reconocimiento y comprensión de palabras y oraciones, habladas y
escritas; repetición, lectura y escritura de pseudopalabras
Ejecución patológica Nombrado de dibujos y de palabras (lectura de palabras); nombrado escrito
de palabras (leve); capacidad de memoria a corto plazo
Módulo cognitivo afectado Léxico fonológico de salida
Diagnóstico Anomia pura
Cada terapia duró siete días, en sesiones diarias de una hora, en las que se repetía 10
veces el ejercicio con cada palabra. Tras la última sesión se evaluaron los resultados y se
dejó un periodo sin entrenamiento de otros siete días. Antes de pasar al siguiente
tratamiento se volvió a evaluar la ejecución de GMA mediante la administración de las
mismas pruebas usadas en la línea base (para más detalles, véase cuadro 4.5).
CUADRO 4.5. Características de la terapia realizada a GMA
Diseño experimental ABACAD con línea base múltiple, donde A = línea base, B = nombrado de
palabras + dibujos, C = nombrado de palabras y D = nombrado de dibujos
Duración Cinco semanas (A, 1 semana; B, C y D, 1 semana cada terapia; y 1 semana
sin tratamiento)
Frecuencia de las sesiones Diaria (una hora)
115
Tipo de terapia Reaprendizaje. Variación de aprendizaje sin errores: se repiten los ensayos
necesarios para alcanzar una respuesta
Ejercicios Primero: nombrado de palabras + dibujos (B) Segundo: nombrado de
palabras (C) Tercero: nombrado de dibujos (D)
Materiales 80 palabras erradas en primera línea base. Tres subgrupos de 20 palabras.
Cada uno se entrena durante fase B, C o D, y el restante no se entrena,
actuando como control
Jerarquía (dificultad) Palabra + dibujo, solo palabra y solo dibujo
Claves y pistas Claves fonológicas (primer sonido, primera sílaba, segunda sílaba, etc.) en
caso de omisión o error en terapia D
Los resultados de las tres terapias mostraron un aumento significativo en el número

de dibujos correctamente nombrados entre la prueba pre y postratamiento en relación
con los estímulos no entrenados. Los efectos fueron específicos del subgrupo de palabras
entrenado, sin el menor efecto de generalización al resto de palabras, ni siquiera entre
palabras del mismo dominio semántico. Los efectos perduraron en el tiempo, puesto que
se observó que los grupos de palabras entrenadas se mantuvieron en un buen nivel de
ejecución durante las fases en las que ya no eran entrenadas. Y, muy importante, el
efecto se mantuvo a largo plazo: en todos los seguimientos realizados tras el tratamiento,
el último tras 17 meses, se observó una ejecución significativamente superior con las
palabras entrenadas en comparación con las no entrenadas.
Otras experiencias terapéuticas exitosas para la anomia pura más recientes se
pueden encontrar en Laganaro, Di Pietro y Schnider (2006), en Best, Greenwood,
Grassly, Herbert, Hickin y Howard (2013), en la compilación de Whitworth et al. (2014)
y en Dignam, Copland, Rawlings, O’Brien, Burfein y Rodriguez (2016).
4.4.2. Caso Antón, paciente con apraxia del habla

Se trata del caso informado por Van der Merwe (2011) que hemos denominado Antón,
por similitud con el nombre de pila de la autora, puesto que no constan en el estudio las
iniciales del paciente. Antón era un hombre, de 54 años de edad, bilingüe, diagnosticado
con apraxia del habla, como consecuencia de un ACV sufrido dos años antes, que afectó
a zonas cercanas al área de Broca, parietooccipitales del hemisferio izquierdo y
occipitales del derecho. No sufría otras alteraciones afásicas ni asociadas, como
hemiplejia, apraxia oral, disartria, ni movimientos involuntarios o debilidad muscular. Su
habla era fluida pero lenta y laboriosa, con un 23% de producciones ininteligibles.
Cometía parafasias fonológicas por la distorsión y sustitución inconsistente de fonemas
(la mayoría con autocorrección), aprosodia y alargamiento de vocales en palabras largas
(para más detalles, véase cuadro 4.6). El proceso afectado era, muy probablemente, la
programación fonética.
El objetivo del tratamiento fue la mejora de los síntomas del paciente, en particular,
reducir el número de errores y mejorar el ritmo del habla, mediante un programa de
rehabilitación basado en el aprendizaje motor del habla (en inglés, speech motor
116
learning). Este programa consistió, básicamente, en realizar ejercicios de repetición y
lectura de sílabas y pseudopalabras con el objetivo de reaprender y automatizar los
programas motores (fonéticos) nucleares del habla, así como su adaptación a los
diferentes contextos fonéticos, de coarticulación, requerimientos de ritmo, entonación,
etc.
CUADRO 4.6. Antecedentes del paciente Antón
Idioma nativo Bilingüe: afrikáans (primer idioma) e inglés (sudafricano)
Nivel educativo y profesión Superiores; profesor universitario y empresario
Localización cerebral de la Área de Broca, parietooccipital izquierdo y occipital derecho
lesión
Visión Preservada
Locomoción y motricidad Preservadas
Quejas informadas Pérdida de capacidad comunicativa durante dos meses posteriores al ACV;
actual estancamiento en la recuperación
Ejecución normal Comprensión y producción escrita de palabras y oraciones; estructura
oracional en producción oral
Ejecución patológica Parafasias fonológicas de aproximación (sustitución y omisión de
fonemas); alteración del ritmo y la entonación; habla lenta y laboriosa
Módulo cognitivo afectado Programación fonética
Diagnóstico Apraxia del habla
Se usó un diseño de línea base múltiple, en donde se evaluó la capacidad de lectura

en voz alta de varios subgrupos de palabras y pseudopalabras antes de comenzar con el
tratamiento. Luego comenzó la rehabilitación, con seis etapas o terapias
(ABACADAEAFAG) en las que se variaban los fonemas entrenados (de más fáciles a
más difíciles) o la estructura silábica de los estímulos (de más simple a más compleja).
Después de cada terapia se comprobaba la repercusión de dicha terapia sobre los mismos
grupos de palabras y pseudopalabras empleados durante la línea base. De esta forma, se
podría discernir la eficacia propia de cada terapia sobre unos fonemas/programas
motores entrenados de un posible efecto de placebo u otro de generalización.
Antes de comenzar con la rehabilitación se realizó una evaluación de la dificultad de
los sonidos del habla. Para ello, tanto el paciente como el terapeuta analizaron y
puntuaron la dificultad que mostraba el paciente en reproducir, al menos cinco veces
seguidas, cada sonido. Cuando el paciente reproducía correctamente el sonido, al menos
el 80% de las veces, se consideraba que el estímulo era fácil; en caso contrario, se
consideraba difícil. El protocolo de intervención fue el mismo para todas las terapias:
1. Se presentaba la sílaba o pseudopalabra escrita. El terapeuta la pronunciaba
117
en voz alta tres veces, mientras el paciente veía y escuchaba al terapeuta.
Seguidamente, el paciente producía la palabra. En caso de error, se repetía el
modelo hasta que se alcanzaba la ejecución correcta o una muy cercana a
ella.
2. Luego se presentaban de nuevo, de una en una, las pseudopalabras y se
solicitaba al paciente que las leyera en voz alta. Si era necesario, el terapeuta
ofrecía claves fonológicas para activar la producción, pero teniendo en
cuenta que debían ir desapareciendo para fomentar la autonomía en el inicio
de la producción.
3. Se retrasaba el comienzo de la producción unos pocos segundos tras la
presentación escrita de la pseudopalabra. Si se producía un error, se debía
repetir el paso 2, hasta conseguir que se produjera una lectura correcta tras el
tiempo de demora establecido.
4. Se leían en voz alta una serie de pseudopalabras. El terapeuta ofrecía el
modelo correcto de entonación y ritmo. Tras ello, se le pedía al paciente que
realizara la lectura de forma autónoma, sin claves.
5. Se aumentó progresivamente el número de pseudopalabras leídas sin ayuda o
clave fonológica. También se fomentaba en el paciente la lectura sin
silabación.
6. Se presentaban escritas frases que contenían palabras parecidas a las
pseudopalabras entrenadas. Se ofrecía el modelo de lectura y se solicitaba al
paciente que realizara la lectura en voz alta. Se repasaba esta actividad hasta
conseguir una ejecución completamente correcta.
Las características de las pseudopalabras utilizadas en los ejercicios de

rehabilitación de cada una de las seis terapias, la duración de las sesiones, número de
sesiones, etc. están descritas en el siguiente cuadro.
CUADRO 4.7. Características de la terapia realizada a Antón
Diseño experimental ABACADAEAFAG con línea base múltiple, donde A = línea base y B a G
= las seis terapias empleadas
Duración 18 meses, 89 sesiones de 1 hora de duración. La duración de cada terapia
era variable, en función del ritmo de aprendizaje
Tipo de terapia Reaprendizaje: aprendizaje motor del habla
Ejercicios Protocolo de entrenamiento:
1. presentación de la pseudopalabra escrita, modelado del terapeuta y
repetición del paciente
2. lectura del paciente, con claves fonológicas
3. lectura demorada
4. lectura de series de pseudopalabras, como modelo de ritmo y
118
entonación
5. lectura de series de pseudopalabras
6. lectura de palabras en oraciones
Materiales – Entrenados: 700 pseudopalabras, agrupadas en series de siete
unidades
– No entrenados (para medidas pre y postratamiento): 10
pseudopalabras y 10 palabras para cada terapia
Jerarquía (dificultad) – Terapia B: siete vocales + consonantes p, m, s y x en sílabas CVCV
– Terapia C: sonidos anteriores + l, t y k en sílabas CVCV
– Terapia D: sonidos anteriores + n, d, b y f en sílabas CVCV
– Terapia E: sonidos anteriores + tres nuevas vocales en sílabas CVCV
– Terapia F: sonidos de la terapia B en sílabas CVC
– Terapia G: sonidos de la terapia E en sílabas CVC
Claves y pistas Palabra escrita, modelo de producción y pistas fonológicas
Los resultados obtenidos mostraron mejoras en la producción de los materiales

entrenados, pero también en las pseudopalabras y palabras no entrenadas, lo que implica
la aparición de un efecto de generalización. De hecho, la mejoría fue mayor con palabras
que con pseudopalabras. La autora explica este efecto por la tendencia que tenía el
paciente a mejorar de manera general después de cada terapia, de tal forma que cada
terapia mejoraba los estímulos entrenados pero también incrementaba la nueva línea
base del siguiente tratamiento. Otra explicación es que el paciente simplemente mostraba
cierta inestabilidad en sus capacidades.
Por otro lado, los resultados sí que confirmaron un efecto de dificultad asociado a la
jerarquía programada de los ejercicios, con una mejor ejecución global del paciente en
ejercicios estimados como más fáciles. En cualquier caso, e independientemente de las
críticas que se pudieran hacer por la compleja metodología del estudio, la intervención
planteada para Antón resultó efectiva a largo plazo. Cuando el paciente fue evaluado dos
años después de haber finalizado la intervención, este seguía manteniendo niveles
similares de ejecución tanto en palabras como en pseudopalabras.
Otras experiencias terapéuticas exitosas para la apraxia del habla pueden encontrarse
en la revisiones de Ballard et al. (2000 y 2015).
119
5
Rehabilitación de las alexias
He identifies each letter of the word in succession, often but not invariably naming the
letter aloud as it is identified; when he has reached the end (or nearly the end) of the sequence of
letters, he produces the word.
(Descripción de alexia pura por Patterson y Kay, 1982: 413)
El término alexias hace referencia al conjunto de trastornos caracterizados por la

alteración total o parcial de la habilidad lectora de una persona, por su falta de
comprensión o por su lentitud o comisión de errores en la lectura en voz alta, entre otros
aspectos. Existen varios tipos de alexias, pues también son varios los procesos
implicados en el procesamiento lector (véase figura 1.2). Por ejemplo, los trastornos más
importantes y más conocidos, alexia superficial y alexia fonológica, son explicados
sobre la base del modelo de doble ruta de lectura de palabras (v. g., Coltheart et al.,
2001). Los problemas no solo se manifiestan en la lectura de palabras aisladas, sino
también, y de hecho más intensamente, en la lectura de oraciones y textos.
Por lo general, las alexias suelen estar vinculadas a lesiones tanto en zonas corticales
temporales o limítrofes como en las parietotemporales (circunvoluciones angular y
supramarginal) y occipitotemporales (área de la forma visual de la palabra) del
hemisferio izquierdo o del dominante del lenguaje. Dependiendo de la zona específica
que esté afectada y de la amplitud del daño, puede aparecer un trastorno u otro, con
distintos niveles de gravedad y que afecte a determinadas unidades subléxicas o léxicas,
ortográficas o fonológicas.
Las habilidades específicamente afectadas condicionan la capacidad comunicativa
del paciente y, por lo tanto, su adaptación social. El desajuste que ocasiona una alexia
visual no es equivalente al de una alexia superficial, ni a la de una alexia profunda. En
todo caso, sea por problemas en la identificación de letras, en el reconocimiento de
palabras o en el acceso al significado de las palabras, los pacientes presentan dificultades
en la fluidez y en la comprensión lectora. También, dependiendo del trastorno
específico, pueden aparecer problemas en la copia de palabras y pseudopalabras.
Finalmente, no hay que confundir los errores que se producen en la lectura en voz alta,
que se denominan paralexias, con las parafasias (errores que se producen en los
120
trastornos anómicos), ya que aquellos tienen origen en la alteración de los módulos
específicos de la lectura y no en los de la producción oral.
Si la persona con alexia no tiene otros trastornos adicionales, las habilidades de
reconocimiento auditivo de palabras, la comprensión del habla, la repetición y la
producción oral y escrita de palabras y de pseudopalabras permanecerán intactas.
Los distintos tipos de alexias se resumen en el cuadro 5.1 y se describen a continuación

detalle sus síntomas y, en su caso, su evolución (para una guía de evaluación, véase
González Nosti y Herrera Gómez, 2019).
5.2.1. Alexia visual
También conocida con el nombre de dislexia visual (en inglés, visual dyslexia), es un
trastorno poco conocido que, en ocasiones, ha podido y puede confundirse,
erróneamente, con una agnosia aperceptiva, es decir, con un trastorno de carácter
perceptivo visual. Se engloba dentro de las alexias periféricas, en contraposición con las
centrales (aquellas que afectan al léxico visual o a los procesos de conversión
ortográfico-fonológica). Debido a la falta de información precisa en los pocos casos
comunicados y a la diversidad en la tipología y localización cortical de las zonas
dañadas, no es posible asociar este trastorno con una zona cerebral en particular. La
característica principal de la alexia visual es la gran cantidad de errores visuales que se
producen en la lectura en voz alta. Se considera error visual el que se comete al leer una
palabra como otra parecida visualmente, esto es, sustituyendo una o varias letras por
otras que se parecen en sus rasgos visuales. Por ejemplo, leer huerto donde dice tuerto
(existe parecido entre la h y la t), o leer cara donde dice cana (por el parecido entre la r y
la n). Marshall y Newcombe (1973) describieron a dos pacientes, JL y AT, que
producían un gran porcentaje de errores visuales, que consistían principalmente en
sustituciones y transposiciones de letras parecidas; mientras que no cometían errores
semánticos ni derivativos, y muy escasos neologismos. En los casos conocidos de alexia
visual se han evidenciado ciertas características comunes adicionales a las paralexias
visuales, como la incapacidad de leer pseudopalabras, el reconocimiento de palabras
preservado y una lectura con ritmo y entonación adecuados. No obstante, existe cierta
disparidad entre los casos en la capacidad de reconocimiento de letras aisladas, que en
ocasiones se encuentra preservada (v. g., Cuetos y Ellis, 1999) y en otras no (v. g.,
Lambon Ralph y Ellis, 1997). Esto sugiere que, en el plano cognitivo, la alteración del
análisis visual puede ser más o menos intensa, o que, como explicación alternativa, la
alteración podría situarse en las conexiones entre el nivel de letras (análisis visual) y el
léxico visual (véase Crutch y Warrington, 2007).
121
CUADRO 5.1. Trastornos afásicos en la comprensión de palabras escritas. Alexias
122
123
La ejecución de los pacientes se ve condicionada por la longitud de la palabra,
puesto que, a mayor longitud, mayor probabilidad de cometer errores visuales (Cuetos y
Ellis, 1999).
Cabría señalar además que los errores visuales tan característicos de la alexia visual
no son exclusivos de esta, sino que también forman parte de los errores que se producen
en la alexia fonológica y en la profunda, aunque en menor proporción. Finalmente, en
relación a la evolución del trastorno, tampoco se puede establecer un patrón debido a la
falta de información que existe al respecto.
5.2.2. Alexia pura

La alexia pura o lectura letra a letra (en inglés, pure acquired dyslexia o letter-by-letter
reading), también considerada una alexia periférica, ha sido ampliamente estudiada, tal
vez incluso ha reunido más casos documentados que las alexias centrales. El problema,
no obstante, es que muchos casos diagnosticados como alexia pura en realidad no se
ajustan a un mismo patrón de síntomas ni, por lo tanto, de procesamiento (Coltheart,
1998; Barton, Hanif, Björnström y Hills, 2014). Nosotros seguiremos a Starrfelt y
Shallice (2014), que revisaron conceptualmente y terminológicamente los casos
publicados hasta la fecha. Propusieron que la alexia pura debe utilizarse únicamente para
un tipo de trastorno afásico específico de la capacidad lectora, en la que el resto de
habilidades, incluyendo la escritura y el deletreo, permanecen intactas. La incapacidad o
dificultad en la lectura de palabras se manifiesta en las omisiones, tiempos largos de
lectura y un pronunciado efecto de la longitud de la palabra. Además, la lesión debe estar
ubicada en zonas occipitotemporales del hemisferio izquierdo.
Es un trastorno relativamente fácil de detectar, ya que los pacientes muestran un
síntoma muy característico, consecuencia de la necesidad de analizar letra a letra las
palabras para poder reconocerlas y acceder a su significado. Los pacientes realizan una
especie de deletreo, algunos en voz alta y otros subvocalmente, que hace que los tiempos
de reconocimiento, de lectura y de comprensión de palabras sean directamente
proporcionales a la longitud de estas y, en cualquier caso, muy superiores a los normales
(Barton et al., 2014). No obstante, si se les da el tiempo suficiente, los pacientes de
gravedad media o baja pueden completar correctamente cualquier tarea de lectura.
Además, si realizan el deletreo silenciosamente, pueden llegar a pasar desapercibidos,
especialmente aquellos en los que ha transcurrido bastante tiempo desde la lesión,
porque han podido perfeccionar una habilidad estratégica del deletreo subvocal.
A nivel funcional no está claro exactamente dónde radica el déficit. La explicación
más probable es que la capacidad de procesar las letras en paralelo se encuentre alterada.
Así, los pacientes son capaces de procesar correctamente letras aisladas, pero cuando se
presentan conjuntamente en palabras se producen errores en el reconocimiento de estas,
bien por problemas de inhibición interna del nivel de rasgos o letras, o bien porque
funcionan mal las conexiones con el léxico ortográfico de entrada (Fiset, Arguin y
McCabe, 2006). Además, se ha evidenciado que el patrón de movimientos oculares en
124
estos pacientes contiene longitudes sacádicas muy cortas y continuos retrocesos, lo que
se corresponde con una secuencia de fijaciones oculares prácticamente en todas y cada
una de las letras que componen la palabra u oración (Rayner y Johnson, 2005). En
relación al modelo de procesamiento (figura 1.2), este trastorno lo debemos situar al
nivel del análisis visual o en su conexión con el léxico visual, aunque, como decíamos,
no se produce en el reconocimiento de letras de forma aislada sino en el procesamiento
simultáneo de letras en palabras y pseudopalabras, o bien a la hora de remitir la
activación al nivel de las palabras.
La ejecución se ve influida notablemente por la longitud de la palabra, algo nada
extraño si el problema está en el análisis simultáneo de las letras componentes. A mayor
longitud, mayor complejidad del estímulo y, por lo tanto, mayor probabilidad de
confundir letras o de ni siquiera poder activarlas. Se ha observado que otras variables,
como la frecuencia o la imaginabilidad, también influyen sobre el reconocimiento de
palabras en pacientes con alexia pura, con mejor ejecución en palabras frecuentes y
concretas. Esto probablemente ocurre por la influencia top-down de los niveles léxico y
semántico sobre el análisis visual de letras.
Finalmente, podemos señalar que algunos pacientes con alexia pura muestran
explícitamente la necesidad de analizar letra a letra cada palabra, pues nombran en voz
alta cada letra en una especie de deletreo previo, y cuando llegan al final de la palabra
leen esta de forma completa (Warrington y Shallice, 1980; Patterson y Kay, 1982). Esta
conducta ciertamente no aparece en todos los pacientes de alexia pura. Se ha sugerido
que esto sucede en los casos más graves, aunque también que puede tratarse de un
comportamiento sometido a un control estratégico (Starrfelt y Shallice, 2014). Mientras
algunos pacientes necesitan más tiempo para convertir ese tipo de deletreo en subvocal o
silencioso, otros lo pueden realizar al poco tiempo tras la lesión. En cualquier caso, el
factor relevante es el tiempo que dicho procesamiento letra a letra requiere, lo que,
independientemente de la estrategia desarrollada por el paciente (deletreo manifiesto o
subvocálico), hará evidente el trastorno.
5.2.3. Alexia superficial
Antes de comenzar con la descripción de este tipo de alexia, es necesario realizar una
serie de precisiones conceptuales y terminológicas. Es habitual encontrar en la literatura
(v. g., Cuetos, 1998; Cuetos y Domínguez, 2012; González Nosti y Herrera Gómez,
2019) la referencia a tres subtipos de alexia superficial: de input, central y de output, en
función de si el módulo afectado es el léxico visual, el sistema semántico o el léxico
fonológico, respectivamente (véase figura 1.2). En todo caso, la alexia superficial se
engloba dentro de las llamadas alexias centrales. Nosotros vamos a describir en este
apartado únicamente la alexia superficial de input, puesto que la central en realidad se
corresponde con la afasia semántica (véase apartado 3.2.7) y la de output con la anomia
pura (véase apartado 4.2.1).
La alexia superficial de input se caracteriza por la dificultad o incapacidad en el
125
reconocimiento y comprensión de palabras escritas, como consecuencia de una lesión en
zonas occipitotemporales o en posteriores del lóbulo temporal, ambas del hemisferio
izquierdo. Los pacientes presentan problemas en diferenciar palabras reales de
pseudopalabras, esto es, en realizar correctamente una tarea de decisión léxica. La
capacidad de discriminar y reconocer letras aisladas está completamente preservada.
Tampoco está afectada la ruta fonológica de lectura (vía conversión ortográfico-
fonológica de unidades subléxicas), de tal forma que, a través de ella, se pueden leer
correctamente las palabras regulares en las correspondencias entre ortografía y
fonología. En castellano, prácticamente todas las palabras son regulares, excepto un
pequeño conjunto de palabras y nombres propios importados de otros idiomas que se
usan en español con la forma ortográfica y fonológica originales (v. g., burger,
Hollywood, etc.). Así, los pacientes con alexia superficial cometerán errores de
regularización al leer en voz alta palabras irregulares (v. g., /burxer/ y /oʎiβTood/,
respectivamente con los ejemplos anteriores). También tendrán problemas a la hora de
comprender el significado de una serie de palabras muy especiales: las homónimas
homófonas, es decir, palabras con distinta ortografía pero con igual fonología (v. g., ola
y hola, baya y vaya). Con el léxico visual alterado, los pacientes tienen que leer las
palabras homófonas a través de la ruta preservada (la fonológica), lo que arroja un
resultado confuso, esto es: el proceso de conversión ortográfico-fonológica activa para
ambas palabras homófonas una misma representación fonológica, y esta, a su vez, activa
los distintos significados asociados. Por ejemplo, los distintos significados de las
palabras hola y ola, sin un contexto oracional, solo pueden ser correspondientemente
accedidos a partir de las representaciones ortográficas del léxico visual. Si dichas
palabras se leen a través de la ruta fonológica se activarán sus formas fonológicas, que
son en realidad la misma (/ola/), y consecuentemente se activarán simultáneamente los
dos significados (‘saludo’ y ‘onda sobre el mar’), dándose una situación de ambigüedad.
La ejecución se ve condicionada por variables léxicas como la frecuencia y la edad
de adquisición, entre otras. Las palabras frecuentes y de edad de adquisición temprana
suelen mostrar una mejor ejecución que las infrecuentes y las tardías, respectivamente.
Además, como se usa la ruta fonológica para la lectura de palabras, además de generar
esta los errores de regularización que hemos comentado más arriba, también ocasiona
que se den más paralexias visuales en las palabras largas que en las cortas.
5.2.4. Ceguera para el significado de las palabras

Este tipo de alexia, que pertenece a las alexias centrales, fue informado por primera vez
por Lambon Ralph, Sage y Ellis (1996) con el caso JO, y recibió este nombre (en inglés,
word meaning blindness) por su analogía con la sordera para el significado de las
palabras. JO sufría una atrofia cortical generalizada, con especial incidencia en ambos
lóbulos temporales y de microfocos en los ganglios basales. A nivel funcional, JO podía
reconocer las letras y no tenía dificultades con el reconocimiento y lectura de palabras y
126
pseudopalabras, aunque mantenía una acusada dificultad para comprender la palabras
que leía, especialmente las irregulares. Esta incapacidad específica de acceder al
significado de las palabras escritas, a pesar de poder reconocerlas y leerlas en voz alta
correctamente, se pudo evidenciar por otro trastorno que concurría en JO: la incapacidad
de usar el habla interna. De esta manera, JO tenía que verbalizar las palabras para oírlas
y así acceder a su significado. Si se le obligaba a leerlas silenciosamente no podía
acceder a su significado. Este patrón de síntomas evidenciaba un problema en la
conexión entre el léxico visual y el sistema semántico (véase figura 1.2). Una alteración
selectiva de esta conexión requeriría una ruta alternativa para acceder al significado de
las palabras escritas. Se podría usar la ruta fonológica de lectura y enlazar después con el
habla interna, que se usaría a su vez como input para acceder al significado de la palabra.
Con el tiempo suficiente, esta vía alternativa puede resultar exitosa, aunque más
probablemente con palabras regulares que con irregulares. En cualquier caso, podría
realizarse de forma encubierta o sigilosa, sin resultar evidente al evaluador o al terapeuta.
En el caso JO, esa forma sigilosa no podía ejecutarse porque la paciente tenía también
alterada el habla interna, descubriéndose así la existencia del otro trastorno en la
conexión entre el léxico visual y el sistema semántico. Un par de años más tarde,
Lambon Ralph, Ellis y Sage (1998) volvieron a examinar a JO y observaron que
mostraba el mismo patrón de síntomas; tal vez incluso presentaba un mayor déficit en la
comprensión de palabras escritas con lectura silenciosa, evidenciando así una ausencia
de evolución positiva del trastorno.
Este trastorno no resulta fácil de descubrir debido a la existencia de otra vía
alternativa al acceso directo al sistema semántico desde el léxico visual (la indirecta a
través del habla interna). Se hace necesario, pues, realizar una evaluación con pruebas
muy específicas, en las que se requiera acceder al significado de palabras homófonas e
irregulares, y en las que se han de registrar los tiempos de respuesta.
5.2.5. Alexia fonológica
Este trastorno (en inglés, phonological alexia) está asociado a lesiones de zonas
temporales o frontotemporales del hemisferio izquierdo y se engloba en las alexias
centrales (Cuetos, 1998; Cuetos y Domínguez, 2012). Se caracteriza por la dificultad o
incapacidad en la lectura de nuevas palabras, muy infrecuentes y de pseudopalabras,
mientras que la lectura y comprensión de palabras frecuentes está preservada. En la
lectura de pseudopalabras predominan los errores de lexicalización, esto es, leer una
pseudopalabra como una palabra parecida; aparecen también paralexias visuales. En la
lectura de palabras pueden aparecer errores derivativos, normalmente en los sufijos (v.
g., leer carnicero por carnicería).
Los problemas derivan de un déficit en la ruta fonológica, en particular en la
conversión ortográfico-fonológica. Dependiendo de qué subproceso de la conversión
esté afectado, pueden aparecer algunos síntomas adicionales distintivos. Si el problema
está en el primer subproceso, en el análisis y segmentación de unidades ortográficas
127
(normalmente suele hablarse de grafemas, pero no tiene por qué ser exclusivamente esta
unidad), se produce una lectura secuencial de los sonidos de las letras componentes de
las pseudopalabras (v. g., chaque se leería /zakue/; véase Newcombe y Marshall, 1985).
Si el proceso alterado es la asignación de unidades fonológicas subléxicas (normalmente
pero no exclusivamente, fonemas), aparecerán errores visuales, y sustituciones y
omisiones de fonemas con los grafemas complejos y con los que tienen fonemas
dependientes del contexto como la c o la g. Finalmente, si el proceso afectado es el
ensamblaje de unidades fonológicas (normalmente fonemas, pero pueden ser también
sílabas), los errores son muy singulares, puesto que los pacientes no son capaces de
coarticulan los fonemas o sílabas componentes de la pseudopalabra leída (v. g., crito se
leería /θ/, /r/, /i/, /t/, /o/; véase Coltheart, 1985; Cuetos, Valle y Suárez, 1996).
Las variables que condicionan la ejecución son principalmente la longitud de la
palabra o de la pseudopalabra, la frecuencia del grafema, si la palabra es de contenido o
funcional, y la complejidad morfológica de la palabra. La ejecución será peor con
palabras o pseudopalabras largas, que contengan grafemas más infrecuentes (v. g., w, j, z,
x), con palabras funcionales, y con las de contenido que contengan prefijos o sufijos
flexivos o derivativos.
Este trastorno puede presentarse como trastorno inicial tras una lesión en las zonas
citadas, o bien derivar de la evolución de una alexia profunda. Los síntomas propios de
una alexia fonológica son los residuales que suelen aparecer con el tiempo, de forma
natural, en una alexia profunda, o los que suelen resistir en los tratamientos de esta
(véase Friedman, 1996).
5.2.6. Alexia profunda

Este trastorno (en inglés, adquired deep dyslexia) es el más grave de los trastornos
afásicos que afectan a la lectura. Suele ocurrir tras una amplia lesión del hemisferio
izquierdo o de varias zonas dispersas de dicho hemisferio. Forma parte de las alexias
centrales. Los problemas de lectura son globales, tanto en palabras como en
pseudopalabras, viéndose afectados el reconocimiento y la comprensión de palabras
escritas, así como su lectura en voz alta. Concurren los síntomas de la alexia superficial
y de la fonológica, más otros propiamente característicos de la profunda, como la
sustitución de unas palabras funcionales por otras (v. g., con por en, un por la), y
singularmente para este trastorno aparecen paralexias semánticas en la lectura de
palabras de contenido (v. g., alumno por maestro o ayer por hoy). También se producen
errores debidos al mal funcionamiento simultáneo de dos o más procesos, lo que se
denomina errores mixtos. Por ejemplo, JMK, paciente de alexia profunda descrito por
Ferreres y Miravalles (1995), leía bicicleta donde ponía ciclo, posiblemente por la
conjunción de asociaciones ciclo-triciclo (error visual) y triciclo-bicicleta (relación
semántica). También se ha observado que los pacientes con alexia profunda producen
menos errores con palabras concretas que abstractas, con palabras de contenido que
funcionales y con sustantivos que con verbos. Por ejemplo, el paciente JMK mostró una
128
ejecución gradualmente peor con nombres concretos, nombres abstractos, adjetivos,
verbos y adverbios, y estos últimos al mismo nivel que las palabras funcionales. Todos
estos síntomas son especialmente útiles para evaluar y detectar este trastorno, puesto que
son distintivos respecto al resto de alexias.
Respecto a la evolución, parece existir una secuenciación más o menos estable en la
desaparición o disminución de los síntomas de la alexia profunda, y la persistencia de los
síntomas de la alexia fonológica (Friedman, 1996; Crisp y Lambon Ralph, 2006): 1)
primero tienden a disminuir los síntomas semánticos; 2) luego el efecto de concreción, es
decir, tiende a igualarse la capacidad de leer palabras concretas y abstractas; 3)
posteriormente, el efecto del tipo gramatical de las palabras, con una tendencia a una
ejecución equiparable entre sustantivos y verbos; y 4) finalmente, tiende a desaparecer la
dificultad específica con las palabras funcionales. Los síntomas residuales, como ya
hemos avanzado, son los típicos de una alexia fonológica de gravedad media-baja (con
errores visuales y un déficit en la lectura de pseudopalabras).
El objetivo principal de la rehabilitación de las alexias es mejorar la capacidad lectora de

palabras y textos. Dependiendo de si el módulo alterado es preléxico, el léxico o el
conversor ortográfico-fonológico, las terapias podrán variar en el tipo de ejercicios y en
las unidades lingüísticas que se trabajan en ellos. Además, en función de la gravedad del
trastorno, se deberán emplear estrategias de reactivación, reaprendizaje o reorganización;
incluso si fuera necesario para algunos casos, estrategias compensatorias.
Otro aspecto relevante en la intervención en alexias es tener conocimiento del nivel
lector premórbido del paciente, porque debe ser la referencia relativa a la hora de marcar
los objetivos terapéuticos. Existen grandes diferencias entre personas que, por el motivo
que sea, han desarrollado tanto una gran habilidad lectora como un notable hábito lector.
Estas personas tienen en su vocabulario ortográfico (también en el oral) palabras
infrecuentes, irregulares importadas de otros idiomas, nombres propios de lugares y de
personas, siglas de entidades, etc. Por el contrario, otras personas, habiendo aprendido a
leer de forma correcta, no han desarrollado ni la misma habilidad ni el mismo hábito,
manteniendo un nivel de lectura puramente funcional o, incluso, incidental. Por ello, no
sería razonable fijar inicialmente los mismos objetivos de rehabilitación para unos y
otros pacientes, sin renunciar, obviamente, a tratar de alcanzar los máximos logros que
sean posibles en cada caso.
5.3.1. Ejercicios para las alexias periféricas

En los casos en los que el componente afectado es el análisis visual, ya sea en el
reconocimiento de letras como en el procesamiento en paralelo de estas (alexia visual y
alexia pura, respectivamente), los ejercicios más apropiados se enmarcan en las
129
siguientes tareas (véanse Helm-Estabrooks y Albert, 2005; Starrfelt, Olafsdóttir y
Arendt, 2013; Whitworth et al., 2014; también cuadro 5.2 y caso FD):
Nombrado de letras. Consiste en decir el nombre de las letras problemáticas,

presentadas de forma aislada.
Fonación de grafemas. Es una variación del ejercicio anterior, basada en
decir el sonido (fonema) correspondiente a cada grafema, ya sea compuesto
este por una o varias letras. Si algún grafema consonante resulta difícil de
pronunciar de forma aislada se puede presentar en sílabas simples CV o VC.
Reconocimiento táctil y cenestésico de letras. El reconocimiento táctil
consiste en trazar con el dedo o con algún objeto el contorno de las letras
sobre la piel del paciente y solicitarle que nombre las letras marcadas. El
cenestésico consiste en solicitar al paciente que sea él quien, mediante algún
movimiento de los dedos o de las manos, dibuje el contorno de las letras que
se le presentan. Ambas tareas se pueden utilizar de forma combinada.
Diferenciación de letras. Se basa en explicar las diferencias de pares de letras
que pueden ser las mismas pero en distinta tipografía o distintas, con mayor o
menor grado de semejanza. Se pueden hacer combinaciones en la tarea
mediante el uso de mayúsculas y minúsculas, distintos tipos o fuentes de
letras, y presentando los pares de forma aislada o formando parte de sílabas
simples, palabras o pseudopalabras (véase figura 5.1). Así, por ejemplo, ante
el par h-H habría que explicar al paciente que son la misma letra y analizar
las semejanzas y diferencias; y ante la consigna de discriminar la primera
letra en la secuencia haz-NAS, habría que decir que no y por qué no lo son.
Diferenciación de palabras parecidas. Consiste en evidenciar (verbalmente,
con una marca de color, subrayado, etc.) las diferencias entre dos palabras
que distan en una o más letras en la misma posición (pares mínimos o
palabras vecinas, como por ejemplo pato-palo y gota-bota), o que tienen las
mismas letras pero con al menos dos de ellas en distinta posición (palabras
con letras transpuestas, como por ejemplo bola-loba y anca-cana).
CUADRO 5.2. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en las alexias

periféricas
130
Decisión léxica visual acelerada. Consiste en presentar durante un breve
tiempo de exposición palabras y pseudopalabras. El paciente debe decir
rápidamente cuál es palabra y cuál pseudopalabra. Se debe usar un ordenador
para conseguir una presentación muy breve de los materiales.
Categorización semántica acelerada. Es similar a la tarea anterior, pero en
este caso solo se presentan palabras. El paciente debe decir si estas
pertenecen a una u otra categoría semántica que previamente se le ha
indicado en las instrucciones (v. g., animales/vehículos)
Lectura en voz alta repetidamente y con claves. Se basa en leer en voz alta y
repetidamente una palabra u oración. Tras cada lectura, el terapeuta informa
de los errores e incluye claves que traten de evitar dichos errores en el
131
siguiente ensayo (v. g., una marca de subrayado o con color distinto de los
grafemas complejos, los finales de palabra, las sílabas o las palabras
problemáticas, etc.).
a) ¿Qué parejas se componen de la misma letra?
b) ¿Qué palabras comienzan por la misma letra?
c) ¿Qué palabras inventadas finalizan por la misma letra?
FIGURA 5.1. Materiales de ejemplo para la diferenciación y discriminación de letras aisladas (a), en palabras (b)
y en pseudopalabras (c).
5.3.2. Ejercicios para la alexia fonológica

Los ejercicios más adecuados para la rehabilitación de la ruta fonológica, esto es, del
proceso de conversión ortográfico-fonológica de unidades subléxicas, se enmarcan en las
siguientes tareas –algunas son específicas para tratar cada uno de los subprocesos que
componen el proceso de conversión– (véanse Cuetos, 1998; Leff y Starrfelt, 2013;
Whitworth et al., 2014; también cuadro 5.3):
132
CUADRO 5.3. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en las alexias de
la ruta fonológica de lectura
133
Análisis metafonológico. Consiste en ejercicios en los que se analizan,
componen y descomponen mentalmente las sílabas o fonemas de las
palabras. Normalmente se añade, suprime, intercambia o repite un fonema o
sílaba en una determinada posición en una palabra o entre palabras distintas,
aunque la diversidad de ejercicios es inmensa (v. g., De la Torre, Guerrero,
Conde y Claros, 2002). También es habitual que se presente de forma escrita
la palabra sobre la que se va a operar. Algunos ejemplos son (véase también
figura 5.2):
a) Añadir un fonema o sílaba al comienzo de una palabra para construir

otra palabra. Por ejemplo, si a la palabra dado se le añade can al
comienzo, ¿qué palabra resulta?
b) Señalar el dibujo, de entre tres o cuatro opciones, cuyo nombre empiece,
contenga o finalice por un determinado fonema o sílaba.
a) Si añadimos una /r/ en mitad del nombre de este objeto, ¿qué palabra resulta?
b) Señale los objetos cuyos nombres contengan la sílaba /ʧa/
c) Intercambie el primer y último sonido (fonema) de cada palabra
d) Marque las sílabas que contengan el sonido (fonema) /g/

gira guerra jerga agua
FIGURA 5.2. Ejemplos de ejercicios de análisis metafonológico.
c) Intercambiar la posición de dos fonemas o sílabas. El paciente, por

ejemplo, debe intercambiar la primera y última sílaba de las siguientes
palabras: coche formaría checo, amigo sería gomia y botella daría
llatebo.
c) Marcar las sílabas de palabras que contengan un determinado fonema.
Se pueden usar los grafemas dependientes del contexto (h, c y g) para
incrementar la dificultad. Por ejemplo, señalar la sílaba que contiene el
134
sonido /θ/ en las palabras conciencia, sazón y crecer.
Asociación grafema-fonema. Se basa en asociar, mientras se lee o escribe,

qué letra o conjunto de letras representan un determinado fonema. Dicho de
otro modo, se enseñan las reglas elementales del alfabeto.
Leer y componer palabras con letras de colores. Consiste en leer o formar
(escribir) palabras con letras de colores, donde cada color representa un
fonema. Así, en la palabra guerra, el conjunto gu iría con un mismo color,
luego la e con otro, la secuencia rr con otro y finalmente la a con otro color.
El color para g y gu debe ser el mismo en guerra y gato pero distinto al
utilizado, por ejemplo, en la palabra gesto.
Asociación grafema-palabra-fonema. Se trata de una tarea de reorganización
mediante la que se crea una asociación entre un grafema y una palabra
determinada, cuya primera letra y fonema se corresponde con el grafema. Por
ejemplo, el grafema b se asocia, mediante la técnica de memorización que
mejor se dé en el paciente, a la palabra barco. Así, cuando el paciente vea la
letra b recuperará la palabra barco, de la que extraerá el primer sonido (/b/)
para su lectura.
Asociación grafema-icono-fonema. Es otra tarea de reorganización que
consiste en memorizar una tríada de estímulos: a) un icono o dibujo con
forma similar a la letra con la que se quiere asociar el fonema y cuyo nombre
comience por dicho fonema, b) el nombre escrito del referente del icono o
dibujo y c) el fonema. El objetivo es que el paciente acceda del grafema al
fonema en el caso de la lectura, o del fonema al grafema en la escritura,
gracias a la intermediación del icono o dibujo (véanse figura 8.4 y ejercicio 9
del capítulo 8).
Ensamblaje de fonemas. Consiste en fonar una serie de letras aisladas y, a
continuación, coarticular esos mismos fonemas en la lectura de sílabas y de
pseudopalabras. Este ejercicio está especialmente indicado para el tipo de
alexia fonológica en el que se ve afectada la última fase de ensamblaje de
unidades subléxicas.
Lectura de pseudopalabras. Se basa en leer en voz alta pseudopalabras como
forma de ejercitar los procesos de conversión ortográfico-fonológica. Es muy
importante administrar claves e ir adecuando progresivamente el nivel de
dificultad del ejercicio.
Lectura de palabras infrecuentes. Se trata de leer repetidamente y en voz alta
palabras infrecuentes o desconocidas para el paciente, asociándolas con sus
correspondientes significados. No es una tarea de rehabilitación como tal de
la vía fonológica, sino más bien de compensación. La idea es incorporar estas
palabras al léxico ortográfico de entrada y que, de este modo, no tengan que
ser leídas en el futuro a través de la ruta fonológica.
135
5.3.3. Ejercicios para las alexias de la ruta léxica
Los ejercicios más adecuados para la rehabilitación de la ruta léxica se enmarcan en las
siguientes tareas –algunas son específicas para la rehabilitación de determinados
módulos– (véanse Cuetos, 1998; Leff y Starrfelt, 2013; Whitworth et al., 2014; también
cuadro 5.4 y caso MJ):
Diferenciación de palabras homófonas. Consiste en asociar dos palabras

homófonas a sus correspondientes significados, que se pueden presentar
mediante una definición o un dibujo. Se deben enfatizar las diferencias
ortográficas entre las palabras (véase figura 8.1).
Asociación ortografía-fonología de palabras irregulares. Se trata de
presentar una palabra irregular de forma escrita y solicitar al paciente que
atienda a su pronunciación correcta. Se le puede pedir al paciente que repita
la palabra tras haber oído el modelo proporcionado por el terapeuta y
mientras observa su forma escrita (véase figura 5.3)
CUADRO 5.4. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en las alexias de

la ruta léxica de lectura
136
amateur
ballet
beige
boomerang
137
boutique
boy-scout
cowboy
gigoló
gourmet
hardware
Hollywood
jacuzzi
junior
look
magazine
mouse
pizza
pub
rally
round
software
FIGURA 5.3. Ejemplos de palabras irregulares y de los materiales necesarios para los ejercicios de asociación
ortografía-fonología y de lectura de palabras irregulares (con clave pictórica). Dibujos creados por los autores y
obtenidos de la fuente Webdings.
Segmentación y pronunciación de palabras irregulares. El paciente debe

segmentar silábicamente una palabra irregular escrita y asociar cada
segmento con la pronunciación correcta. Una vez leídos todos los segmentos
por separado, debe leer la palabra completa.
Lectura de palabras morfológicamente complejas. Consiste en leer en voz
138
alta este tipo de palabras. Se pueden marcar los morfemas flexivos y
derivativos más problemáticos con un subrayado, un color distintivo
asociado a un tipo de afijo, etc.
Lectura de palabras irregulares con claves. El paciente debe leer en voz alta
una palabra irregular con una ayuda o clave semántica para acceder al
significado (dibujo, símbolo, gesto, etc.) o de otra fonológica para facilitar su
pronunciación (palabra hablada, primera sílaba, etc.) (véase figura 5.3).
Copia demorada de palabras. Se presenta al paciente una palabra escrita
durante unos segundos para que la vea y la analice mentalmente. Se le retira
el estímulo y, a continuación, tras un tiempo variable, se le pide que la
escriba. Con esta tarea se pretende que el paciente ejercite el mantenimiento
en la memoria a corto plazo de la representación ortográfica de la palabra.
Asociación palabra escrita-dibujo. Se basa en seleccionar el dibujo, entre
varios posibles, que mejor representa el concepto de una palabra escrita dada.
Esta tarea también se puede realizar en la modalidad hablada, tal y como se
ha visto en el capítulo 3. Es recomendable que uno o varios de los dibujos
distractores tengan algún tipo de vinculación semántica o visual con el dibujo
correcto. Se puede variar esta vinculación para graduar la dificultad de la
tarea.
Lectura repetida de oraciones y de textos. El paciente debe leer en voz alta y
en repetidas ocasiones oraciones y textos más o menos amplios. Se anotan las
incorrecciones que comete el paciente y se añaden las claves o ayudas
necesarias para tratar de evitarlos en la siguiente pasada (añadir marcas en el
texto, repasar palabras por separado, corregir la acentuación y la entonación,
etc.) hasta conseguir una lectura sin errores.
Las principales ayudas y claves que se pueden proporcionar en los ejercicios descritos en
los apartados anteriores son:
Ofrecer pistas semánticas a través de dibujos, gestos, símbolos o

pictogramas, y también mediante la palabra hablada, onomatopeyas o
imitaciones del sonido que hace el objeto o animal de la palabra entrenada, o
de alguna asociada semánticamente.
Ofrecer pistas morfosintácticas. Se puede facilitar la lectura mediante marcas
visuales o verbales de las características morfológicas y sintácticas de la
palabra objetivo. Por ejemplo, subrayar un determinado sufijo, usar colores
distintos para el morfema raíz y para los afijos, o indicar verbalmente que se
preste atención a los sustantivos terminados en –ción, porque pueden
confundirse con formas flexionadas del verbo raíz.
Ofrecer pistas fonológicas. Se puede facilitar la lectura a partir del primer
139
sonido o sílaba de la palabra objetivo.
Mostrar el modelo de lectura de forma pausada, con buena verbalización e,
incluso, exagerando la entonación.
Facilitar un feedback inmediato en los ejercicios de lectura de palabras
aisladas, con muestra del modelo correcto de lectura. Con oraciones y textos
es preferible apuntar los errores y corregirlos cuando acabe su lectura. Si hay
muchos errores, hay que realizar ejercicios aparte con las palabras aisladas o
en frases cortas, para que la corrección, en su caso, sea más inmediata.
En los casos en los que la escritura está preservada, se puede pedir al
paciente que lea al mismo tiempo o inmediatamente después de haber escrito
la palabra.
Basar la rehabilitación de la escritura partiendo de situaciones cotidianas o
relevantes para el paciente, como leer un mensaje en el teléfono, una carta
que haya recibido, una página web de algo que le interese, etc. (Funnell,
2002).

En el caso de los ejercicios para el tratamiento cognitivo de las alexias, los parámetros
más apropiados para programar su secuenciación son los siguientes:
Cantidad de irregularidades: usar primero palabras irregulares con uno o

pocos segmentos irregulares (v. g, rally o burger) y luego las que poseen
mayor cantidad de irregularidades (v. g., update o choucroute).
Distinción visual de las letras: de letras con formas muy distintas (v. g., f-m)
a letras muy parecidas (v. g., h-n) o que son de hecho el mismo signo pero
rotado o girado (p-q-b-d, n-u, Z-N, etc.).
Longitud de las palabras, pseudopalabras y frases: comenzando por letras
aisladas, pasando por sílabas, palabras y frases cada vez más largas, hasta
textos.
Estructura silábica: de estructuras básicas CV o VC a más complejas como
CCV o CCVC.
Frecuencia grafémica: primero se entrenan los grafemas más frecuentes (t, s,
p, b, d, etc.) y luego los infrecuentes (f, x, k, j, w).
Complejidad grafémica: ejercitando primero los grafemas simples, de una
sola letra y con un único fonema asociado, y luego los grafemas más
complejos, los que tienen más de una letra o los que están asociados a más de
un fonema (qu-, gu-, c, g, ch-, r).
Edad de adquisición: emplear primero palabras adquiridas tempranamente y
luego utilizar adquiridas más tardíamente.
140
imaginabilidad (concretas) para pasar posteriormente a usar palabras de baja
imaginabilidad (abstractas).
cercanos al paciente a palabras de dominios semánticos más alejados de este.
categoría semántica (águila como ejemplar de ave) y luego usar palabras
atípicas dentro de la misma categoría (pingüino como ejemplar de ave).
Distinción visual de las palabras: de palabras muy distintas entre sí a pares
mínimos, es decir, palabras vecinas o con letras transpuestas.
Vecindad ortográfica: de palabras que no tienen en el vocabulario ninguna
palabra vecina (v. g., hórreo) a palabras que tienen un gran vecindario (v. g.,
cara).
Tiempo máximo de lectura: comenzar sin tiempo límite para realizar la
lectura de letras, palabras o frases. Luego se establece un tiempo límite
amplio (v. g., entre cinco y diez segundos por palabra) y se va acortando
hasta un tiempo más o menos normal. En algunos ejercicios mediante
ordenador se puede imponer una lectura acelerada, con un tiempo de lectura
inferior a lo normal.
Tiempo de presentación del estímulo: en determinados ejercicios de
ordenador se puede ir reduciendo progresivamente el tiempo del que dispone
el paciente para ver el estímulo antes de realizar la actividad en cuestión.
Veamos a continuación dos casos reales de intervención. El primero presenta una

comparación de una doble terapia de reactivación de representaciones de letras y de
palabras, una basada en el reconocimiento y otra en la lectura letra a letra de palabras,
para tratar una alexia pura (Sage, Hesketh y Lambon Ralph, 2005). El otro caso describe
un tratamiento para la alexia profunda (Davies, Cuetos, Rodríguez-Ferreiro, 2010), con
un programa orientado a la recuperación de las producciones orales de los sonidos de las
letras y a la asociación entre palabra hablada, palabra escrita y significado. Este último
caso ha sido parcialmente adaptado para enfatizar en las terapias orientadas a los
procesos lectores y no tanto a los de producción oral.
5.4.1. Caso FD, paciente con alexia pura
Sage et al. (2005) realizaron un estudio de intervención neuropsicológica para averiguar

qué terapia, la orientada a la identificación global de la palabra o la que fomentaba la
lectura letra a letra, era más eficaz en un caso de alexia pura. FD era un hombre inglés de
73 años que, tras un historial de pequeños ACV sin trascendencia cognitiva aparente,
141
padeció dos nuevos, más intensos, con un mes de diferencia entre ellos. El primero
afectó a los lóbulos parietal y temporal izquierdos y el segundo a zonas de los occipitales
izquierdo y derecho. Esto ocasionó hemianopsia izquierda, pérdida de agudeza visual,
alteración de la deambulación y problemas de comunicación. Una exploración
neuropsicológica más profunda realizada ocho años después de la lesión, poco antes de
iniciar la terapia, evidenció que la comprensión del lenguaje hablado estaba casi intacta,
que en el habla aparecían algunas parafasias semánticas y que la repetición era
prácticamente perfecta. Había un severo problema de lectura que afectaba a palabras y a
pseudopalabras, muy influido por la longitud de la palabra (véase cuadro 5.5). El
paciente mostraba también una clara influencia de la frecuencia léxica y de variables
semánticas como la imaginabilidad o la familiaridad en una tarea de decisión léxica. En
resumen, además de una afectación parcial o de gravedad media del sistema visual y de
los procesos de producción, FD tenía afectada la capacidad de procesar visualmente las
letras, no de forma aislada, sino cuando aparecían en cadenas formando palabras o
pseudopalabras (esto es, el análisis visual).
CUADRO 5.5. Antecedentes del paciente FD
Idioma nativo Inglés (Reino Unido)
Nivel educativo y profesión Nivel educativo no comunicado; tendero en un tienda de ultramarinos y en
una empresa de neumáticos
Causa de la lesión ACV hemorrágico
Localización cerebral de la Áreas extensas de los lóbulos parietal y temporal izquierdos (regiones
lesión parietooccipitales HD también afectadas por otros ACV anteriores)
Visión Parcialmente alterada
Locomoción y motricidad Parcialmente alterada (recobrada al inicio de la terapia)
Quejas informadas Dificultad en el habla, pérdidas de memoria y problemas de visión
Ejecución normal Comprensión del habla, repetición de palabras, reconocimiento de letras
(emparejamiento mayúsculas-minúsculas)
Ejecución patológica Reconocimiento y denominación de objetos; escritura (parcialmente
alterada); deletreo; discriminación de letras en palabras y pseudopalabras,
nombrado de letras, lectura de palabras y de pseudopalabras
Módulo cognitivo afectado En el proceso lector: análisis visual
Diagnóstico Alexia pura severa, con anomia y agrafía medias
La intervención consistió en dos terapias bien diferenciadas: una de reactivación

orientada al reconocimiento de palabras completas, y otra de reorganización para
mejorar la precisión en la lectura letra a letra. Se aplicó una técnica de aprendizaje sin
errores sobre las palabras entrenadas. Se confeccionaron tres listas de palabras
emparejadas en frecuencia léxica, longitud, imaginabilidad, familiaridad y edad de
adquisición. Cada lista se componía de cuatro tríadas de palabras con las mismas tres
142
letras en común, más ocho palabras relacionadas con la vida diaria, y otras 10 palabras
elegidas por FD por interés personal (tres de lugares y siete relacionadas con la religión
que practicaba). Una de las listas de 30 palabras se asignó aleatoriamente a una de las
terapias como material de entrenamiento, otra lista se asignó igualmente a la otra terapia
y, finalmente, la tercera lista se usó como material no entrenado para una medida de
control. Se obtuvo una medida pretratamiento con las tres listas en una prueba de lectura.
Esta misma prueba se administró al finalizar cada una de las dos terapias y en una fase
de seguimiento cuatro meses después de haber finalizado la última terapia. La
intervención estuvo supervisada por un terapeuta mediante una sesión semanal con FD y
su familia, pero fue esta la que aplicó los ejercicios en casa.
La terapia de reconocimiento de palabras se basó en la realización en un primer
momento de ejercicios de asociación de la palabra escrita, presentada mediante una
tarjeta, con su forma hablada, dicha por el terapeuta (o el familiar en las sesiones de
repaso en casa). Seguidamente, se le presentaban de nuevo las palabras y se le pedía al
paciente que repitiera cinco veces la palabra mientras la miraba. En caso de error, se
volvía a presentar el modelo de lectura correcto y el paciente debía volver a repetir otras
cinco veces la palabra. Esta terapia se realizó durante cuatro semanas (véase terapia B en
cuadro 5.6).
CUADRO 5.6. Características de la terapia realizada a FD
ABCA de línea base múltiple, donde A = línea base, B = terapia de
Diseño experimental
reconocimiento y C = terapia de lectura letra a letra
Comienzo Ocho años tras la lesión
Duración 11 semanas (B, 4 semanas; C, 7 semanas)
Una sesión con terapeuta por semana para instrucciones y supervisión de
Frecuencia de las sesiones
los ejercicios administrados por familiares en casa
Reactivación y reorganización, con técnica de aprendizaje sin errores: se
Tipo de terapia entrenan solo los elementos errados, repitiendo la tarea hasta conseguir una
ejecución normal
Primero: ejercicios de asociación palabra habladapalabra escrita +
repetición (B) Segundo: ejercicios de nombrado de letras (mayúsculas y
Ejercicios
minúsculas) con clave de trazado táctil + lectura letra a letra con claves que
se retiraban progresivamente (C)
Tres listas de 30 palabras (4 tríadas de palabras con mismas letras iniciales
Materiales
+ 8 de la vida diaria + 10 de interés para FD); tarjetas con series de letras
Jerarquía (dificultad) Longitud de la palabra
Claves y pistas Trazado táctil; nombre de la letra; modelo de lectura de palabras
La otra terapia consistió en ejercicios para mejorar la precisión y velocidad de la

lectura letra a letra. Para ello se entrenó al paciente durante tres semanas en el
reconocimiento y nombrado de letras aisladas. Se presentaba una palabra en una lámina
y el terapeuta nombraba cada letra en voz alta a la vez que marcaba táctilmente su trazo
en la mano del paciente. Luego leía la palabra completa y pedía al paciente que la
143
repitiera en voz alta. A continuación se repetía la actividad, pero en esta ocasión no se
daba el modelo de lectura, sino que se le pedía al paciente que dijera la palabra tras
escuchar las letras. Seguidamente se le pedía que realizara la lectura letra a letra. En caso
de error se volvía a comenzar en el primer paso de la secuencia.
Para poder analizar los efectos debidos a una y otra terapia se compararon los
resultados de lectura de las tres listas de palabras (la entrenada en la terapia B, la
entrenada en la terapia C y la no entrenada, como medida de control). En general se
observó una mejoría en la habilidad lectora tras cada una de las terapias empleadas,
especialmente en las palabras de interés personal para FD. La terapia orientada al
reconocimiento de palabras solo afectó a la lista de palabras entrenadas, sin efecto de
generalización, y perduró tras la segunda terapia e incluso cuatro meses más tarde de
haber finalizado la intervención. La segunda terapia, la orientada a la lectura letra a letra,
sí mostró, por el contrario, un efecto de generalización, puesto que la ejecución de FD
también mejoró en las listas no entrenadas en esta terapia. Este efecto también se
mantuvo en la medida de seguimiento. La intervención también mejoró los tiempos de
lectura respecto a la medida inicial, pero no la capacidad de identificación de letras del
paciente.
Otro aspecto relevante de las consecuencias de la intervención fue que FD cambió
su estrategia de lectura, consistiendo esta después de la intervención en una lectura más
global y menos letra a letra, a pesar de que esta última estrategia se había entrenado en
último lugar. Los autores del estudio sugirieron dos aspectos clave para explicar este
cambio de estrategia: por un lado, que ambas terapias empleadas mejoraron el
reconocimiento de palabras y, por otro lado, que el paciente eligió una estrategia global
porque, a pesar de cometer errores visuales y semánticos, alegó que así comprendía
mejor los textos que le interesaban.
5.4.2. Caso MJ, paciente con alexia profunda

Se trata del caso informado por Davies et al. (2010). MJ es una mujer española que a los
37 años de edad se le detectó por primera vez un glioma en el ganglio basal izquierdo. Se
le practicó una biopsia que desafortunadamente ocasionó una hemorragia interna, sobre
la que se realizó una intervención quirúrgica. El resultado fue la lesión de las zonas
cerebrales señaladas en el cuadro 5.7 y la aparición de déficits motores, en el habla y en
el lenguaje. Un año y medio después de la lesión, y tras haber recibido terapia
logopédica, se le volvió a evaluar.
CUADRO 5.7. Antecedentes de la paciente MJ
Género y edad Mujer, 39 años
Idioma nativo Español
Nivel educativo y profesión Educación secundaria; administrativa en una pequeña empresa
144
Causa de la lesión Tumor cerebral (glioma) y lesión por biopsia intrusiva
Localización cerebral de la Tálamo, ganglio basal izquierdo, cuerpo estriado izquierdo, cápsula externa
lesión y temporal anterior
Visión Preservada
Locomoción y motricidad Paralexia en brazo y pierna derecha (recuperada meses después de la lesión)
y ligera dificultad en el habla
Quejas informadas Anomia (no semántica), alexia y agrafía
Ejecución normal Emparejamiento palabra hablada-dibujo; juicio de sinonimia auditiva;
decisión léxica visual; emparejamiento sonido-letra; repetición de palabras
y de pseudopalabras
Ejecución patológica Recuerdo de dígitos; segmentación fonológica; emparejamiento palabra
escrita-dibujo; juicios de sinonimia escrita; nombre o sonido de las letras;
denominación de dibujos; lectura y escritura al dictado de palabras y de
pseudopalabras
Módulo cognitivo afectado En lectura, la conexión entre el léxico visual y el sistema semántico (ruta
léxica) y la conversión ortográfico-fonológica (ruta fonológica); en anomia,
posiblemente el léxico fonológico
Diagnóstico Alexia profunda
Los problemas motóricos y del habla casi desaparecieron y, aunque la repetición, el

reconocimiento visual de palabras y la comprensión oral estaban preservados, persistían
los problemas en la producción del lenguaje y en lectura, a la vez que también
manifestaba problemas de memoria a corto plazo y de habilidades metafonológicas
(véanse cuadro 5.7 y Davies y Cuetos, 2005). Las dos vías de lectura estaban afectadas,
en particular, en la conexión entre el léxico visual y el sistema semántico y, por otro
lado, en el proceso de conversión ortográfico-fonológica.
La intervención se orientó hacia un doble objetivo en cuanto a los problemas de
lectura: reaprendizaje de la capacidad de producción de las correspondencias grafema-
fonema (mejora de la ruta fonológica), y reactivación de las asociaciones entre la forma
ortográfica de las palabras y su significado (mejora de la ruta léxica). Para ello se
diseñaron cuatro tipos de ejercicios. Por un lado, ejercicios de construcción y lectura de
sílabas a partir de letras y de metafonología, ambos orientados a recuperar los procesos
de conversión ortográfico-fonológica de unidades subléxicas. Y, por otro, ejercicios de
lectura de palabras y de asociación entre esas palabras y su significado, para reforzar las
conexiones de acceso al significado.
Los ejercicios de construcción silábica se realizaron durante los tres primeros meses
de la terapia. Luego se combinaron con los otros dos tipos de ejercicios en cada sesión
durante el resto del periodo de intervención. Se introdujeron progresivamente nuevas
letras, sílabas y palabras, al mismo tiempo que se utilizaban algunas de las unidades
subléxicas usadas como clave o ayuda para los ejercicios léxico-semánticos. Por
ejemplo, si se había entrenado la letra-sonido m-/m/, esta se utilizaba luego para
construir la sílaba ma, y esta a su vez se usaba para generar la palabra mamá, que se
asociaba a un dibujo para dotarla de significado (véase cuadro 5.8). Así, aunque los
distintos ejercicios requerían procesos y unidades distintas, se imbricaban unos con
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otros, reforzando su eficacia terapéutica.
Cada seis meses se realizaba una monitorización de la ejecución de la paciente con
dos pruebas de lectura pertenecientes al EPLA (Valle y Cuetos, 1995). En una se usaban
palabras y pseudopalabras mezcladas en una lista. Las palabras estaban clasificadas en
función de su frecuencia e imaginabilidad (prueba 26 del EPLA). La otra prueba
contenía solamente palabras de distintas categorías gramaticales (sustantivos, verbos,
adjetivos y palabras funcionales; prueba 30 del EPLA). En cada prueba se registraban los
aciertos y las paralexias cometidas. Los resultados de la intervención, tras dos años de
terapia, mostraron una casi absoluta recuperación en la lectura de palabras, pasando del
33% y del 20% de aciertos en la línea base al 98% y 90% en la última medición de las
pruebas 26 y 30 de EPLA, respectivamente. En lectura de pseudopalabras (evaluada
también con la prueba 26) se observó igualmente una evidente mejoría, pasando del 0%
de la línea base al 73% de aciertos en la última observación (se ha de tener en cuenta que
el nivel promedio mostrado por individuos sin lesión es del 78%). En conclusión, tras la
terapia, MJ mostraba una ejecución virtualmente normal en lectura de palabras, mientras
que todavía evidenciaba algunos problemas, no muy graves, en la lectura de
pseudopalabras.
CUADRO 5.8. Características de la terapia realizada a MJ
Diseño experimental AB longitudinal, donde A = línea base y B = terapia con ejercicios del 1) al
4); se comprobó evolución cada seis meses en lectura de palabras y de
pseudopalabras
Duración Dos años
Frecuencia de las sesiones Tres sesiones por semana de una hora
Tipo de terapia Reactivación de la ruta léxica y reaprendizaje del conversor
Ejercicios – Construcción silábica
– Conciencia fonología (metafonología)
– Lectura de palabras
– Asociación palabra escrita-dibujo
– Todos los ejercicios con feedback inmediato
Materiales 10 ítems por ejercicio: letras, sílabas, palabras y dibujos (de objetos y
acciones)
Jerarquía (dificultad) Primero vocales y luego consonantes; estructura silábica: CV y luego CCV
Claves y pistas Primer sonido de las palabras; muestra de modo y punto de articulación;
posibilidad de repetición en caso de error
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6
Rehabilitación de las agrafías
Las clasificaciones de las agrafías basadas en la localización anatómica de la lesión han
dejado paso a clasificaciones basadas en los sistemas de escritura.
(Cuetos, 2007: 137)
Se emplea el término agrafía para referirse a los trastornos caracterizados por la pérdida
total, parcial o alteración de la escritura, incluyendo también en esta habilidad general el
deletreo. Existen varios tipos de agrafías, pues son también varios los procesos
implicados en la escritura de palabras y del deletreo (véase figura 1.2). En analogía con
los trastornos de la lectura, las agrafías más importantes, como son la agrafía superficial
y la agrafía fonológica, son explicadas sobre la base del modelo de doble ruta de
escritura de palabras (v. g., Tainturier y Rapp, 2000; Rapp y Fischer-Baum, 2015; véase
también figura 1.2). Los problemas no solo se manifiestan en la escritura de palabras
aisladas, sino también, y de hecho más intensamente, en la escritura libre y espontánea
de oraciones y textos.
Las agrafías centrales, en términos generales, están asociadas a prácticamente las
mismas áreas cerebrales implicadas en las alexias centrales, esto es, zonas corticales
perisilvianas y parietotemporales (circunvoluciones angular y supramarginal) y
occipitotemporales (área de la forma visual de la palabra) del hemisferio izquierdo. Las
agrafías periféricas tienen una localización diferente: aquellas zonas que programan y
ejecutan los movimientos necesarios para la escritura, como son la corteza motora (en
particular, la motora primaria de mano y dedos, el área Exner y la motora suplementaria)
y el surco intraparietal. A estas zonas hay que sumar las que también sustentan las
funciones no exclusivas de la escritura, como las del análisis semántico y la memoria a
corto plazo (véase Rapcsak y Beeson, 2015). Al igual que los trastornos afásicos, la
sintomatología de las agrafías es normalmente variada en los casos estudiados, porque
esta depende de la zona exacta afectada y de la amplitud del daño. Además, de forma
particular, la escritura es una habilidad extraordinariamente compleja, que requiere la
intervención de multitud de componentes semánticos, fonológicos, ortográficos,
motóricos, memoria a corto plazo, monitorización, etc. como ocurre, por ejemplo, en la
escritura al dictado; en el caso de la escritura de textos, hay que incluir procesos de
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razonamiento y planificación, en los que activan y ordenan las ideas que se desean
transmitir, así como los de formulación sintáctica. Estos los veremos en el próximo
capítulo.
Los pacientes con agrafía presentan dificultades en la fluidez, ortografía o grafía de
la escritura espontánea o al dictado de palabras y en el deletreo. También, dependiendo
del trastorno específico, puede haber problemas en la copia de palabras y
pseudopalabras. Los errores pueden ser de distinto tipo: por un lado, los errores de
omisión (no poder escribir); por otro, las paragrafías, errores análogos a las parafasias
pero en la producción escrita. Entre estas, cabría destacar las paragrafías semánticas y las
ortográficas (v. g., problemas en la escritura de palabras de ortografía arbitraria, con las
tildes o con los signos de puntuación). Otro tipo de error ocurre con el tipo de letra (v. g.,
uso errático de mayúsculas y minúsculas y del tipo imprenta/script). Y, finalmente, los
errores en el trazo o en la linealidad de la escritura (repetición y omisión de rasgos en
una misma letra, letras deformadas, renglón torcido, etc.). Como ya se ha comentado en
más de una ocasión, cada tipo de error es informativo en cuanto al proceso o módulo que
podría estar alterado y que, precisamente por ello, genera dicho error (véase González
Nosti y Herrera Gómez, 2019).
Las habilidades específicamente afectadas condicionan la capacidad comunicativa
del paciente y, por lo tanto, su adaptación social. El desajuste que ocasiona una agrafía
alográfica no es equivalente al de una agrafía superficial, ni a la de una agrafía profunda.
En todo caso, la alteración de la escritura supone hoy en día un importante déficit
comunicativo, dada la importancia que tiene la interacción escrita mediante mensajería
móvil, por correo electrónico, para hacer gestiones administrativas por internet, etc. Hace
años predominaba la telecomunicación oral, es decir, las llamadas telefónicas, lo que tal
vez motivó que durante mucho tiempo las terapias cognitivas de neurorrehabilitación se
orientaran a mejorar la producción oral de los pacientes afásicos, dejando la producción
escrita en un segundo plano, como una herramienta de apoyo circunstancial o como
medida compensatoria. Otro factor que pudo haber influido en la preponderancia de
terapias para la dimensión oral del lenguaje es la gran variabilidad del nivel premórbido
que existía en el aprendizaje de la escritura. Mientras que algunas personas, por el
motivo que fuera, no pudieron adquirir un nivel de escritura más allá del meramente
funcional, con una estructura oracional extremadamente simple y numerosas faltas de
ortografía, otras sí alcanzaron un dominio de un gran vocabulario, buena ortografía,
gramática compleja, uso de figuras retóricas, etc. Así, mientras prácticamente todos los
pacientes demostraban una adquisición premórbida normal del lenguaje oral, perceptivo
y comprensivo, no resultaba extraño encontrar pacientes, y más si eran de avanzada
edad, con un nivel premórbido bajo en lectoescritura. Por lo tanto, resultaba lógico
dirigir las terapias a las capacidades aprendidas y posteriormente perdidas, como el
habla, y no a las casi inexistentes o precarias antes de la lesión, como la escritura.
Actualmente ya no hay tanta variabilidad. Gracias a la educación universal obligatoria,
se ha reducido sustancialmente el analfabetismo y ha aumentado de forma generaliza el
nivel lector y de escritura de la población. Así, los pacientes, cada vez más, tienen un
148
nivel premórbido en escritura notable, incluso muy elevado. En estos casos, incluir un
objetivo terapéutico en el programa de rehabilitación para la recuperación de la escritura
es más que recomendable. Finalmente, otra razón que refuerza la idea anterior es que los
dispositivos e interfaces que actualmente nos permite la tecnología nos pueden servir
para diseñar y realizar ejercicios fuera de la consulta, específicos para la escritura o
como apoyo a otras capacidades.
Si el paciente con agrafía no tiene otros trastornos afásicos adicionales, entonces
mantendrá intactas las habilidades de percepción y comprensión del habla, de repetición,
producción oral y de lectura de palabras y de pseudopalabras.
Al igual que en la lectura de palabras, también encontramos una distinción general entre
agrafías centrales y periféricas. Las primeras engloban las que tienen su origen en la
alteración de alguna de las dos rutas de escritura, la léxica y la fonológica; mientras que
las últimas se refieren a los procesos de almacén-buffer de grafemas, nivel alográfico y
procesos motores (v. g., Cuetos, 1998 y 2007; López-Escribano, 2012; Rapcsak y
Beeson, 2015; González Nosti y Herrera Gómez, 2019). Veremos, a continuación, más
detalles sobre cada trastorno (véase también resumen en el cuadro 6.1).
6.2.1. Agrafía fonológica
Este tipo de agrafía (en inglés, phonological agraphia) es un trastorno análogo a la

alexia fonológica pero en escritura, es decir, una incapacidad o dificultad en la escritura
de palabras desconocidas para el paciente y de pseudopalabras. Está asociado a una
variedad de lesiones en zonas perisilvianas, tanto de tejidos corticales externos como de
materia blanca, normalmente producidas por ACV de la arteria cerebral media izquierda
(Rapcsak y Beeson, 2015). Es importante señalar que en castellano la escritura no es tan
transparente como la lectura. Hay gran cantidad de palabras cuya ortografía no se
corresponde inequívocamente con su fonología o no se atienen a la regla de conversión.
Para escribir correctamente estas palabras, se debe generar una representación léxica
ortográfica que se almacena en el léxico ortográfico y que está asociada tanto a la huella
léxico-fonológica como a la semántica. A diferencia de lo que ocurría con la ruta
fonológica de lectura, no todas las palabras pueden ser escritas correctamente por la vía
fonológica de la escritura. Si se usa esta ruta para escribir las palabras irregulares y de
ortografía arbitraria, especialmente las infrecuentes, habrá una alta probabilidad de ser
erradas; se cometerán paragrafías de ortografía plausible pero incorrecta, principalmente
por el uso incorrecto de b/v, g/j, ll/y y h/no-h (v. g., escribir jiva en lugar de giba). Otros
síntomas son errores de lexicalización, es decir, escribir una pseudopalabra como una
palabra parecida (v. g., /deosa/ se escribe diosa); y también errores de omisión, esto es, la
incapacidad de escribir al dictado pseudopalabras y palabras desconocidas. Otro síntoma
149
característico es la aparición de errores derivativos (v. g., librero por librería). Por el
contrario, la escritura de palabras frecuentes está prácticamente preservada ya que se
realiza a través de la ruta léxica, que está preservada. No obstante, no sería de extrañar la
aparición de algunos errores con estas palabras porque la ruta subléxica, que funciona
anómalamente y se activa también ante palabras frecuentes, puede influir con un
resultado erróneo en el proceso de selección de grafemas, que es donde confluyen ambas
rutas.
CUADRO 6.1. Trastornos afásicos en la producción escrita de palabras. Agrafías
150
Las variables que condicionan la ejecución son las propias de las unidades
subléxicas, como la frecuencia del grafema. Se ha evidenciado que en la escritura de
pseudopalabras que no se parecen a palabras se suele usar, en una situación de
ambigüedad ortográfica, el grafema más frecuente: b más que v, ll más que y, g más que
151
j, y no usar h frente a sí usarla. Sin embargo, cuando las pseudopalabras sí se parecen
claramente a palabras reales, entonces estas se escriben tanto por analogía con dichas
palabras como por la frecuencia del grafema. Por ejemplo, Cuetos (1993) observó que
personas adultas sin lesión prefieren escribir al dictado /bierdes/ con v (vierdes) frente a
hacerlo con b (bierdes), porque se parece claramente a la palabra viernes. Con /buxanda/
encontró, en comparación con el ejemplo anterior, mayor tendencia a escribirse más con
b que con v, porque se sumaban las influencias de la ruta léxica (se activa la palabra
bufanda) y de la subléxica, por la mayor frecuencia del grafema b frente a v. Con esto se
demuestra que las dos rutas de escritura –como también ocurre en el resto de habilidades
que pueden seguir más de una ruta de procesos– se activan simultáneamente ante un
mismo estímulo y funcionan en paralelo, influyendo en su procesamiento y en la
respuesta con mayor o menor intensidad en función de las características del estímulo (v.
g., Rapp, Epstein y Tainturier, 2002; Angelelli, Marinelli, Putzolu, Notarnicola, Iaia y
Burani, 2017). También influye en la ejecución de los pacientes la complejidad del
grafema, siendo más probable la acumulación de errores en los grafemas complejos (v.
g., ch, ll y qu) que en los simples. Finalmente, al igual que ocurría con el conversor de
unidades ortográfico-fonológicas, la longitud de las pseudopalabras es la variable
determinante: a mayor número de letras, mayor cantidad de procesos de conversión y,
por lo tanto, mayor probabilidad de cometer un error, máxime cuando el proceso en sí no
funciona correctamente.
Se ha observado que los pacientes con agrafía fonológica suelen presentar otros
déficits en tareas que requieren la identificación, mantenimiento y manipulación de
información subléxica (segmentación de fonemas, repetición y lectura de
pseudopalabras, etc.). Es decir, junto a los síntomas de la agrafía fonológica suelen
aparecer también los de la alexia fonológica y los de la agnosia fonológica, entre otros
trastornos (Rapcsak et al., 2009).
6.2.2. Agrafía superficial
La agrafía superficial (en inglés, surface agraphia) se caracteriza por la incapacidad o

dificultad en escribir palabras, especialmente las irregulares y de ortografía arbitraria,
como consecuencia de una alteración –habitualmente por ACV– en la arteria cerebral
posterior izquierda, que afecta a zonas perisilvianas (especialmente en el giro angular) y
zonas limítrofes occipitotemporales, como el área de la forma visual de la palabra
(Rapcsak y Beeson, 2015). A nivel cognitivo, la alteración estriba en la ruta léxica de la
escritura de palabras, específicamente en el léxico ortográfico de salida o en su acceso
desde el sistema semántico. Algunos autores también consideran que podría estar
afectado el propio sistema semántico. En tal caso, se habla de agrafía superficial central
o agrafía semántica (aunque en realidad se trata de una alteración más global: una afasia
semántica) y se caracteriza por la gran cantidad de paragrafías semánticas Si el problema
está a nivel léxico (o en su acceso), se conoce como agrafía superficial de salida. En
cualquiera de ambos tipos, hay errores ortográficos y de regularización tanto en la
152
escritura espontánea, en la denominación escrita de dibujos, como en la escritura al
dictado. La ruta fonológica de escritura (vía conversión fonológico-ortográfica de
unidades subléxicas) no está afectada, de tal forma que a través de ella se pueden escribir
correctamente las palabras regulares y sin arbitrariedades ortográficas. Con las
irregulares, por el contrario, se generan errores de regularización. Con las de ortografía
arbitraria (v. g., giba) existe una considerable probabilidad de errar, puesto que en el
proceso de conversión se ha de elegir entre dos o más grafemas para un mismo fonema:
el sonido /b/ se puede escribir como b o v, y en mucha menor frecuencia como w (v. g.,
barco, ventana y wagneriano); el sonido /x/ se puede escribir con los grafemas g seguida
de e/i, con j o en algunos casos también con la x (v. g., geranio, berenjena y México); la
aparición o no de la h (v. g., ermita y hacer); para la mayoría de hablantes del español,
por el proceso de deslateralización del fonema /ʎ/ (yeísmo), también existe ambigüedad
a la hora de escribir el sonido / / con el grafema ll o con y (v. g., lluvia y ayuda); y,
finalmente, en aquellas variedades del español en las que se da el seseo, el sonido /s/
puede corresponderse con las letras s o c seguidas de e/i o la letra z (v. g., sábado, cerilla
y cazar). También hay algunas otras ambigüedades pero, por la escasa cantidad de
palabras que realmente incluyen una de las opciones ortográficas, no son muy
relevantes: el sonido /k/ se puede escribir con c seguida de a/o/u, con qu seguida de e/i, o
alternativamente, aunque en pocas palabras, con k en cualquier contexto (v. g., casa,
parque, kilo y karma); el sonido /θ/ puede ser escrito con c seguida de e/i o con z seguida
de a/o/u y en algunas pocas palabras también de e/i (v. g., cenar, cazo y zénit).
Los pacientes con agrafía superficial también tendrán problemas para escribir
correctamente palabras homófonas, ya que en la mayoría de las ocasiones son palabras
de ortografía arbitraria (v. g., atajo-hatajo, baya-valla o bacilo-vacilo). No obstante, los
pacientes, si no tienen problemas semánticos o de percepción del lenguaje, las pueden
comprender sin problemas a partir de la palabra escrita, en una oración hablada o
asociadas a un dibujo. La ejecución escrita se ve condicionada por variables como la
frecuencia léxica y la edad de adquisición de la palabra, entre otras. Las palabras
frecuentes y de edad de adquisición temprana suelen mostrar una mejor ejecución que
las infrecuentes y las tardías, respectivamente. Si el problema afecta al acceso al léxico
ortográfico desde el sistema semántico, también influirá la imaginabilidad (con mejor
ejecución para palabras concretas que abstractas) y aumentará el porcentaje de errores de
sustitución semántica. Si solamente se ve afectada la conexión y no el léxico ortográfico
en sí, los pacientes podrán escribir correctamente palabras irregulares y arbitrarias sin
mediación semántica, esto es, sin comprender dichas palabras (Patterson, 1986; Hall y
Riddoch, 1997; Law y Or, 2001). Esto es posible debido a la conexión que existe entre el
léxico fonológico de salida hacia el léxico ortográfico (véase figura 1.2). A este subtipo
se lo conoce como agrafía de acceso semántico.
6.2.3. Agrafía profunda
153
En la agrafía profunda, también conocida como agrafía global (en inglés, deep agraphia
y global agraphia), se ve afectada la escritura de forma generalizada, debido a la
alteración de ambas rutas de escritura. Se suman los síntomas de la agrafía superficial a
los de la agrafía fonológica y aparecen con mayor incidencia las paragrafías semánticas y
derivativas (Bub y Kertesz, 1982). Puede haber variación de síntomas entre pacientes en
función de las unidades afectadas en el proceso de conversión y de si el problema de la
ruta léxica afecta al léxico o solo a su acceso. Esta agrafía está asociada a lesiones de
zonas amplias perisilvianas y de la corteza frontoparietal del hemisferio izquierdo
(Rapcsak y Beeson, 2015). Las variables que influyen en la ejecución son las que ya
hemos visto anteriormente para la agrafía superficial y fonológica, esto es, las que
afectan al nivel léxico y al proceso de conversión. Existe un fuerte efecto de la
imaginabilidad de la palabra, con mejor escritura de palabras concretas que con
abstractas; y del tipo de palabras, con mejor ejecución con sustantivos que con verbos, y
con estos mejor que con palabras funcionales (para un caso de agrafía profunda en
español, véase Cuetos y Labos, 2001).
El solapamiento de las zonas lesionadas y la similitud en los síntomas ha llevado a
algunos autores (v. g., Rapcsak et al., 2009) a sugerir que existe un continuo y no una
separación entre la agrafía fonológica y la profunda, de forma similar a Friedman (1996)
respecto a las alexias. Según la propuesta del continuo de síntomas, la evolución natural
de la agrafía profunda se orientaría hacia la fonológica. Sería esperable, pues, que fueran
remitiendo paulatinamente las paragrafías semánticas, los errores derivativos, etc. hasta
quedar residualmente un problema con la escritura de pseudopalabras. Sin embargo, esta
evolución de síntomas no está demostrada y requiere mayor sustento empírico mediante
estudios longitudinales de pacientes con agrafía profunda.
6.2.4. Agrafía grafémica
También conocida como agrafía para los grafemas o alteración del buffer grafémico (en
inglés, graphemic agraphia o graphemic-buffer agraphia), se trata de un tipo de agrafía,
dentro de las llamadas periféricas, que afecta a la escritura de palabra y pseudopalabras y
también al deletreo (v. g., Ellis y Young, 1988; Cuetos, 1998). Sin embargo, los síntomas
no son semejantes a los de la agrafía profunda porque no hay errores semánticos, sino
que predominan las paragrafías ortográficas, especialmente de omisión, sustitución, e
intercambio de unidades subléxicas –en particular, de grafemas–. Esta alteración está
asociada a daños en el córtex frontoparietal dorsal y en el surco intraparietal izquierdo,
que no son zonas específicas de la escritura, sino áreas también implicadas en otras
tareas cognitivas que requieren la intervención de la memoria operativa visual (Rapcsak
y Beeson, 2015; Rapp, Purcell, Hillis, Capasso y Miceli, 2016). Se ve afectado el
almacén-buffer ortográfico, que es un proceso común, compartido y en el que confluyen
ambas vías de escritura (véase figura 1.2). Por ello, los errores se producen igualmente
en la escritura de cualquier tipo de palabra (regulares, irregulares, de ortografía
arbitraria, etc.) o pseudopalabra, en cualquier modalidad de escritura (manuscrita, a
154
ordenador, móvil, con letras de plástico, etc.), y también en su deletreo.
Si de forma particular el problema radica en la selección o activación de grafemas,
que es una de las operaciones que se realiza en este componente, se observa un
incremento de los errores de omisión y de sustitución con unos determinados grafemas
en particular, mientras que otros permanecen completamente preservados. Además, los
errores no dependen de la posición que ocupen en la palabra, es decir, no hay mayor
acumulación de errores al comienzo, mitad o final de esta. La copia tampoco se ve
afectada, ni siquiera la demorada (v. g., caso FV de Miceli, Silveri y Caramazza, 1985;
véase modelo de Margolin y Goodman-Shulman, 1992, sobre configuración del almacén
grafémico).
La agrafía grafémica también puede deberse a la alteración de otro proceso que
ocurre conjuntamente con la activación de grafemas, que es la memoria operativa de
output visual. Esta memoria es la capacidad de almacenar y mantener ordenada, durante
un corto intervalo de tiempo, la información ortográfica activada (grafemas de salida)
durante la escritura. La longitud de la palabra o pseudopalabra se convierte, entonces, en
la variable crítica para la ejecución: a mayor longitud, mayor carga de memoria y, por lo
tanto, más se evidencia el déficit de esta. Además, el déficit de memoria ocasiona una
gran diversidad de errores ortográficos: omisiones, sustituciones, transposiciones o
intercambios, adiciones y anticipaciones de grafemas. También explicaría aquellos casos
en los que aparecen con mayor frecuencia errores en la parte final de las palabras,
especialmente si son largas, o a mitad o al final de las oraciones. Por último, el
funcionamiento anómalo de la memoria operativa visual no solo afectaría a la escritura
sino a otras habilidades como la copia demorada de palabras y dibujos (sobre la
disociación entre memoria operativa visual y espacial, véase Rapp et al., 2016).
6.2.5. Agrafía alográfica
En la agrafía alográfica (en inglés, allographic agraphia), o también agrafía a nivel de

alógrafos, los pacientes presentan una escritura más o manos fluida y ortográficamente
correcta en términos generales, pero con variaciones en el formato y en el tipo de letra.
Se produce una alternación inadecuada entre mayúsculas y minúsculas, o entre la
escritura cursiva (esto es, enlazando una letra con otra) con la escritura de imprenta (es
decir, letras separadas, imitando las de molde), incluso dentro de una misma palabra (v.
g., EJeMplO). En algunos casos, en lugar de mezclar los tipos de letras, se produce una
incapacidad de escribir solo las mayúsculas, y en otros casos ocurre el patrón inverso;
hay casos con problemas de unos determinados alógrafos o en los que los errores solo
aparecen con letras aisladas (véanse Cuetos 1998; Menichelli, Machetta, Zadini y
Semenza, 2012). Esta agrafía está principalmente asociada a lesiones de zonas variadas
ubicadas en el córtex frontoparietal dorsal izquierdo (Rapcsak y Beeson, 2015), aunque
también se ha encontrado algún caso con lesión en áreas occipitotemporales del
hemisferio izquierdo (Menichelli, Rapp y Semenza, 2008). A nivel cognitivo se ven
alteradas las correspondencias entre las representaciones grafémicas y las de las formas
155
gráficas específicas para los distintos formatos de letras, o simplemente se han perdido
dichas formas. Por lo tanto, los errores ocurren tanto en escritura manuscrita como a
ordenador o móvil, pero no en el deletreo, que está completamente preservado (como ya
explicamos en el capítulo 1, tras la selección grafemas se produce una bifurcación de
procesos: en la escritura, se activan los alógrafos, mientras que en el deletreo se buscan y
activan los nombres de las letras). La copia puede estar preservada, pues el paciente tiene
la capacidad visual y la destreza manual suficiente para copiar, pero esta no se realiza de
la forma habitual, sino que es más lenta, escribiendo las letras rasgo a rasgo y con
constantes comprobaciones con el modelo. Todo apunta a que se realiza mediante la
denominada copia esclava o no lingüística, en la que las letras se copian como si fueran
dibujos. Si el resto de capacidades están preservadas, el paciente podrá realizar con
normalidad cualquier tarea cognitiva que no requiera de la escritura (de memoria a corto
plazo, de copia de dibujos, lectura, etc.).
6.2.6. Agrafía apráxica
La agrafía apráxica (apraxic agraphia) es otra de las agrafías periféricas. Se caracteriza

por una escritura con letras deformadas y de trazos irregulares. Esta agrafía está también
asociada a lesiones en la corteza frontoparietal, desde el surco intraparietal hasta el área
premotora del hemisferio izquierdo (Rapcsak y Beeson, 2015). A nivel cognitivo se ven
afectados o bien los patrones de movimientos necesarios para ejecutar los alógrafos
activados, o bien las órdenes enviadas a los órganos ejecutores, que en función de la
modalidad de escritura que se realice (manuscrita, en ordenador, etc.) podrá incluir el
brazo, la mano o los dedos (Ellis y Young, 1988). Normalmente solo se ve afectada la
escritura manuscrita, ya que requiere una mayor complejidad en la coordinación de los
movimientos. Aunque, con carácter general, la escritura a ordenador o con letras de
plástico suele permanecer preservada, estas pueden verse alteradas si el patrón motor
afectado está implicado en algunas de ellas. La copia de palabras puede permanecer
aparentemente intacta porque el paciente puede utilizar la copia esclava, que puede
requerir a patrones motores distintos a los afectados; pero en realidad sí se ve afectada,
tal y como evidencia su mayor lentitud de copia. En ausencia de otras lesiones o
alteraciones cognitivas, el paciente podrá realizar correctamente cualquier otra tarea o
prueba lingüística que no involucre la escritura.
6.2.7. Agrafía aferente

Los síntomas más distintivos de la agrafía aferente (afferent agraphia) son la escritura en
renglón torcido, apelmazamiento de las letras, micrografía, y la omisión o duplicación de
rasgos y letras (v. g., lllave en lugar de llave o ŦOMO en lugar de TONO). Suele darse
junto a otros problemas visuales o atencionales (como el neglect), por lo que estos
pacientes tienen, además, problemas con la lectura, la copia de dibujos, la localización
156
espacial, etc. Precisamente esta concurrencia de síntomas es lo que ha motivado que se
sugiera que la agrafía aferente ocurre por una alteración perceptiva visual, propioceptiva
o cenestésica de los móvimientos realizados durante la escritura (v. g., Cuetos, 1998,
2007; López-Escribano, 2012). No obstante, Cubelli (1999), tras estudiar un caso de
agrafía aferente pura, sin otras alteraciones visuales o atencionales importantes, sostiene
que esta agrafía se debe a un déficit en un mecanismo específico de monitorización de la
escritura ejecutada (véase también Cubelli, Guiducci y Consolmagno, 2000). En
cualquier caso, lo evidente y útil de cara a la terapia es que los pacientes escriben sin una
referencia precisa de qué, dónde y cómo escriben.
6.2.8. Alteración del deletreo

La alteración específica del deletreo oral (oral spelling impairment), ha sido
documentada en un par de pacientes con lesión cerebral, ambos por un ACV en la arteria
cerebral media izquierda pero sin localización más precisa (Kinsbourne y Warrington,
1965; Bub y Kertesz, 1982) y también en un paciente con demencia (Croisile, Brabant,
Carmoi, Lepage, Aimard y Trillet, 1996). Estos pacientes muestran una incapacidad o
dificultad específica para decir el nombre de las letras que componen una palabra
hablada, mientras sus capacidades de escritura al dictado y de copia están preservadas o
son notablemente mejores que la del deletreo oral. No obstante, pueden realizar algunas
aproximaciones al nombre de las letras mediante la emisión de los fonemas
correspondientes. Se trata pues de un problema en la recuperación del nombre de la
letras; una especie de anomia específica y exclusiva para la forma fonológica de estos
nombres.
Puesto que el déficit común en todas las agrafías es la incapacidad o dificultad en la

escritura espontánea o al dictado de palabras y oraciones, ya sea debido a problemas en
los procesos centrales o en los periféricos, la terapia de rehabilitación cognitiva se centra
precisamente en tratar de mejorar dichas habilidades. Dependiendo del tipo de trastorno
y también de su gravedad, se sugieren unos tipos u otros de terapias y de ejercicios: se
pueden encontrar terapias puramente léxicas, subléxicas o mixtas (v. g., Johnson, Ross y
Kiran, 2017; para una exhaustiva revisión, véase Thiel, Sage, y Conroy, 2015). Al igual
que ocurre con las alexias, resulta esencial conocer el nivel de escritura premórbido del
paciente, puesto que no es razonable marcar unos objetivos terapéuticos sin conocer cuál
es el nivel adquirido por el paciente antes de la lesión. Existe mucha diversidad en el
nivel de escritura adquirido en la población en general, ya que depende esencialmente de
la formación recibida, del hábito lector y de la experiencia en la propia escritura. De
hecho, hay que tener en cuenta que no es raro encontrar errores ortográficos y de
expresión en una considerable parte de la población hispanohablante.
157
6.3.1. Ejercicios para la agrafía fonológica
Para los casos en los que el componente afectado es el conversor fonológico-ortográfico
de unidades subléxicas, los ejercicios más utilizados se enmarcan en las tareas que
describimos a continuación (véase Cuetos, 1998; Whitworth et al., 2014; Thiel et al.,
2015; también el caso MM y cuadro 6.2). Es preciso apuntar que es esperable que estos
ejercicios tengan efectos de generalización sobre materiales no entrenados:
Tareas ya descritas para la alexia fonológica (véase capítulo 5): análisis

metafonológico, asociación grafema-fonema, leer y componer palabras con
letras de colores, y asociación grafema-icono-fonema (véanse figura 8.4 y
ejercicio 9 del capítulo 8). Se recomienda incrementar el protagonismo de la
respuesta escrita por parte del paciente en los ejercicios en los que sea
posible.
Asociación fonema-palabra-grafema. Es idéntica a la tarea de asociación
grafema-palabra-fonema que explicamos en la alexia fonológica, pero con
una pequeña adaptación: se invierte el orden de la asociación realizada. Por
ejemplo, el fonema /t/ se asocia, mediante la técnica de memorización que
prefiera el paciente, a la palabra tarta. Así, cuando el paciente escuche el
sonido /t/ deberá activar la palabra tarta, de la que extraerá la primera letra, t,
para su escritura.
Composición de pseudopalabras. Consiste en escribir sílabas sueltas,
palabras desconocidas y pseudopalabras a partir de segmentos (v. g., la
primera sílaba) de palabras que conozca el paciente. Primero se determina
qué palabra desconocida o qué pseudopalabra se desea entrenar (v. g.,
tahona). Luego el paciente debe escribir, por indicación del terapeuta,
palabras que contengan en primera posición las sílabas de la palabra objetivo
(v. g., taza, hola y nada). Seguidamente debe escribir solo las primeras
sílabas de esas palabras y, finalmente, las debe escribir juntas para construir
la nueva palabra.
158
CUADRO 6.2. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en las agrafías
centrales
159
160
Composición de palabras funcionales. Es una variación del ejercicio anterior.
Consiste en generar palabras funcionales a partir de segmentos de palabras
que el paciente sepa escribir (v. g., detrás a partir las primeras sílabas de
derecho y trasto).
Escritura al dictado de palabras. Se realizan dictados con palabras
problemáticas, como pueden ser las derivadas y flexionadas
morfológicamente, o las palabras infrecuentes. En el caso de las primeras, se
deben marcar prosódicamente o repetir los morfemas más problemáticos.
Con las infrecuentes, la estrategia es más bien compensatoria, para que las
palabras se vayan incorporando, mediante la ejercitación de su escritura y su
asociación con el significado, al léxico ortográfico de salida. De esta forma
no tienen que ser escritas en próximas ocasiones a través de la ruta
fonológica, sino que lo serán a través de la léxica.
Escritura de pseudopalabras. Consiste en escribir al dictado pseudopalabras
como forma de ejercitar los procesos de conversión ortográfico-fonológica.
Es muy importante administrar claves y adecuar el ejercicio para un aumento
muy progresivo de su dificultad.
6.3.2. Ejercicios para la agrafía superficial
En los casos en los que la ruta afectada es la léxico-semántica, ya sea en el léxico

ortográfico de salida o en su acceso desde el sistema semántico, los ejercicios más
utilizados y útiles se enmarcan en las tareas descritas a continuación (véanse Cuetos,
1998; Whitworth et al., 2014, Thiel et al., 2015 y el caso MM; también cuadro 6.2). Es
habitual que estos ejercicios no tengan efectos de generalización sobre materiales no
entrenados:
Tareas ya descritas para la alexia superficial (véase capítulo 5).

Diferenciación de palabras homófonas, asociación ortografía y fonología de
palabras irregulares (añadiendo palabras de ortografía arbitraria), y copia
demorada de palabras.
Escritura de palabras homófonas. Consiste en presentar una palabra
homófona mediante una definición, en una oración o con un dibujo, para que
el paciente la escriba con la ortografía correspondiente a su significado. El
terapeuta debe enfatizar las distinciones ortográficas con respecto a la otra
palabra homófona (se pueden usar materiales similares a los de la figura 8.1).
Dictado de palabras irregulares y de ortografía arbitraria con claves. El
paciente escucha las palabras y debe escribirlas con alguna ayuda o clave
visual o semántica que facilite la activación de las representaciones léxico-
semánticas (se pueden usar materiales similares a los de la figura 5.3). Una
variación consiste en que el terapeuta segmente oralmente las palabras en
161
sílabas y luego pedirle al paciente que escriba cada segmento con su
ortografía correcta. Una vez escritos todos los segmentos por separado, se le
pide que escriba la palabra completa.
Anagrama y copia. Se trata de una combinación de tareas muy utilizada en
los tratamientos de la agrafía (en inglés, anagram and copy therapy o ART;
Beeson, Hirsch y Rewega, 2002): 1) nombrado escrito de dibujos o dictado
de palabras; 2) si el paciente falla, entonces se le muestran las letras de la
palabra objetivo desordenadas (anagrama) y se le pide también que escriba la
palabra; 3) si la escritura es correcta, se realiza al menos otra copia de la
palabra; 4) si la escritura en el paso 2 es incorrecta, se le da el modelo
correcto y el paciente copia tres veces la palabra; y 5) se esconden las
respuestas del paciente y se realiza de nuevo el paso 1 (véase figura 6.1.a).
Copia y recuerdo. Es otra de las combinaciones de tareas más usadas (en
inglés, copy and recall treatment o CART; Beeson, Rising y Volk, 2003): 1)
nombrado escrito de dibujos o dictado de palabras; 2) si el paciente falla,
entonces se le muestra un modelo manuscrito de la palabra y se le pide que la
copie al menos tres veces, dando feedback cada vez; y 3) se retiran las
respuestas del paciente y se vuelve al paso 1 solicitando que recuerde y
escriba la palabra (véase figura 6.1.b).
Escritura con modelos ideovisuales. Se presentan al paciente palabras
aisladas o en frases con imágenes incrustadas que evocan la forma visual de
las letras clave, para que realice la asociación entre las imágenes y las letras
(v. g., Sanjuán-Nájera, 1997; Sanjuán-Nájera y Sanjuán Álvarez, 2002). Unos
instantes después, el paciente debe escribir las palabras, aisladas o en
oraciones dictadas, sin tener los modelos ideovisuales delante (véase figura
8.10).
Reglas ortográficas. Consiste en enseñar las reglas ortográficas más comunes
y más útiles (aunque se basa en la técnica de reaprendizaje, es posible que
sea un aprendizaje ex novo para algunas reglas). Por ejemplo, todas las
palabras que comienzan por /bu/, /bus/ o /bur/ se escriben con b, excepto
vudú; o todas las palabras que comienzan por /ia/, /ie/, /ue/ o /ui/ comienzan
con h. Hay muchos recursos que recogen todas las reglas ortográficas del
español (v. g., Real Academia Española y Asociación de Academias de la
Lengua Española [RAE-AALE], 2010).
Escritura y copia de palabras morfológicamente complejas. Consiste en
escribir este tipo de palabras por partes: raíz y afijos flexivos o derivativos.
Se pueden marcar los morfemas más problemáticos mediante entonación,
subrayado, color, etc.
Nombrado escrito. Consiste en escribir el nombre de un objeto o concepto
(nombre, verbo, adjetivo, etc.) a partir de un objeto real, una imagen o
dibujo.
162
FIGURA 6.1. Descripción de las tareas de: a) anagrama y copia y b) copia y recuerdo. Adaptadas de Beeson et al.,
2002 y 2003.
Escritura espontánea o provocada. Se basa en la composición escrita de

oraciones y textos de conceptos, ideas o relatos generados por el propio
paciente o a partir de la presentación de la imagen de una escena.
Escritura de ejemplares semánticos. Consiste en escribir palabras de
conceptos pertenecientes a una determinada categoría semántica o asociados
a un concepto (adaptación escrita de la tarea representada en la figura 3.3.c).
163
6.3.3. Ejercicios para las agrafías periféricas
Los ejercicios habitualmente empleados para este tipo de agrafías son comunes a los
descritos para las agrafías centrales, ya que con dichos ejercicios también se ponen en
práctica los procesos de activación de grafemas, alógrafos y ejecución motora (véase
Beeson y Rapcsak, 2015). Otras tareas específicas recomendables son (véanse también
Cuetos, 1998; Whitworth, et al. 2014; y cuadro 6.3):
Búsqueda en diccionario. Tras escribir al dictado las primeras letras de una

palabra, el paciente debe mantener la palabra en la memoria y buscarla en un
diccionario. Una vez encontrada, debe completar la escritura de la palabra.
Copia y recuerdo de palabras con distinta tipología de letras. Es la misma
tarea explicada anteriormente para las alexias de la ruta léxica, pero usando
palabras con distintos tipos de letras, con primera letra en mayúscula, siglas,
abreviaturas, etc.
Completar la palabra. Consiste en seleccionar la letra o letras necesarias (en
mayúsculas o minúsculas) para completar una palabra dada. Se puede dejar
que sea el paciente el que espontáneamente complete la palabra o se le
pueden dar varias letras para elegir.
Segmentación del mensaje y autodictado. Consiste en segmentar una palabra
larga u oración habladas en secuencias más cortas, que luego el paciente
escribe de una en una mientras las dice y repite en voz alta o subvocalmente
(autodictado). La versión más sencilla consiste en pedirle al paciente que
primero deletree oralmente la palabra y que luego la escriba letra a letra. Es
una técnica de reorganización que pretende dotar a la persona de una
estrategia de memorización que no sature la memoria operativa visual
durante la escritura.
164
CUADRO 6.3. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en las agrafías
periféricas y en el deletreo
165
166
Reglas ortográficas de mayúsculas y minúsculas. Es la misma tarea descrita
anteriormente para las alexias de la ruta léxica, pero sobre las normas
específicas del uso de mayúsculas y minúsculas. Por ejemplo, la primera letra
de los nombres propios se escribe con mayúscula, todas las letras de siglas o
acrónimos se escriben normalmente con mayúscula, o el uso de mayúsculas
en títulos del texto, entre otros.
Pauta grafomotriz. Se repiten determinados movimientos de la escritura
mediante una pauta visual o una guía mecánica como, por ejemplo, guiar la
mano del paciente durante la escritura, repasar con el lápiz palabras escritas o
guías de puntos, completar letras, copia, etc. Esta tarea es especialmente útil
para la rehabilitación de la agrafía apráxica.
Autoseguimiento o monitorización. Consiste en inspeccionar cuidadosamente
la escritura realizada para detectar posibles errores. Se trata de sistematizar y
de hacer más consciente y controlado el procedimiento de revisión. En caso
de error, se realiza una marca sobre la letra en cuestión (primero debe
intentarlo el paciente y, si no detecta el error, entonces lo hace el terapeuta),
se comenta el motivo del error y se dan instrucciones para corregirlo. Esta
tarea puede integrarse con cualquier otra tarea de escritura.
Estrategias de anotación. Consiste en usar abreviaturas, símbolos y signos de
puntuación relevantes mientras se cogen notas de un discurso oral. Se trata de
una técnica compensatoria.
Teclados y dispositivos electrónicos. Se considera una medida de adaptación
para aquellos casos en los que la escritura manuscrita no sea una prioridad.
El uso de este tipo de herramientas para escribir está ampliamente extendido
y no tiene por qué entenderse como una adaptación comunicativa
estigmatizadora.
Procesador de texto. De forma complementaria a la anterior adaptación, un
procesador de textos puede señalar las paragrafías ortográficas, la repetición
de letras y palabras, el uso de mayúsculas y minúsculas, etc.
Prótesis para escritura. Otra técnica de adaptación es el uso de dispositivos
especialmente diseñados para ejercer un control mecánico sobre la mano y el
brazo durante la escritura.
Además de las señaladas en el capítulo 2, las ayudas y claves especialmente indicadas

para los ejercicios de rehabilitación de las agrafías son:
Ofrecer pistas semánticas a través de dibujos, gestos, símbolos o

pictogramas, y también mediante la palabra hablada, onomatopeyas o
imitaciones del sonido que hace el objeto o animal de la palabra entrenada o
167
de alguna asociada semánticamente.
Ofrecer pistas fonológicas. Se puede facilitar la escritura a partir del primer
sonido o sílaba de la palabra objetivo.
Ofrecer pistas morfosintácticas. Se puede facilitar la escritura mediante
marcas visuales, prosódicas o verbales de las características morfológicas y
sintácticas de la palabra objetivo. Por ejemplo, se subraya un determinado
sufijo en la tarea de copia, se pronuncia de una forma especial, o se silabea el
morfema flexivo de una palabra en una tarea de dictado, etc.
Ofrecer pistas visuoortográficas. Se muestra un elemento de la palabra que
se ha de escribir: un determinado rasgo, una parte de una letra, la primera
letra, una sílaba, una pauta de puntos, etc.
Mostrar el modelo de escritura, ya sea en cursiva o en formato imprenta, con
mayúsculas o minúsculas, según interese en el ejercicio. Se puede realizar
repasando el contorno de la letra o palabra, con copia demorada, etc.
Silabación oral. Producción oral sílaba a sílaba de una palabra dada.
Normalmente se combina con la repetición o con el nombrado, y también
puede hacerse con la lectura en voz alta.
Si la lectura está preservada, se puede pedir al paciente que lea la palabra
antes de escribirla o mientras la escribe.
Facilitar sistemas de escritura a ordenador, en tableta o con letras de plástico
magnéticas, etc.
Proporcionar un feedback inmediato, tanto en ejercicios de escritura de
pseudopalabras y de palabras aisladas como de oraciones. Si hay muchos
errores en las oraciones, hay que realizar ejercicios con las palabras aisladas
o en frases cortas.
Basar la rehabilitación de la escritura partiendo de situaciones cotidianas o
relevantes para el paciente, como escribir un mensaje de texto, anotar una
dirección de correo, una cita, nombres de personas, escribir un verso o poesía
conocida, etc. (Funnell, 2002).

Los parámetros más apropiados para programar la secuenciación de los ejercicios de
rehabilitación de las agrafías son:
Varios de los factores de secuenciación de los ejercicios propuestos para las

alexias son directamente aplicables a los ejercicios para tratar las agrafías:
cantidad de irregularidades, distinción visual de letras, longitud, estructura
silábica, frecuencia y complejidad grafémicas, frecuencia léxica, edad de
adquisición, entornos semánticos, imaginabilidad, prototipicidad, distinción
visual y vecindad ortográfica de palabras (véase apartado 5.3.5).
Cantidad de ambigüedades ortográficas: dentro de las palabras de ortografía
168
arbitraria, primero usar las que tienen una sola ambigüedad (v. g., ventana) y
luego las que poseen mayor cantidad de ellas (v. g., giba o llave).
Tiempo máximo de escritura: comenzar sin tiempo límite para realizar la
escritura de letras, palabras o frases. Luego establecer un tiempo límite
amplio (v. g., 20 segundos por palabra) e ir disminuyéndolo hasta un tiempo
más o menos normal. En algunos ejercicios mediante ordenador se puede
establecer un tiempo máximo para la pulsación de una tecla o para la
escritura de una palabra.
Demora en la copia: el tiempo que transcurre desde que se retira la palabra
hasta que se puede escribir debe ser muy breve al comienzo de la terapia;
luego se puede incrementar progresivamente.
Pauta visual: de pauta muy evidente o marcada (v. g., repasar letras de
puntos) a más sutiles (v. g., solo una fracción o rasgo de la palabra, para que
el paciente la complete).
Amplitud del movimiento: de movimientos amplios (v. g., escribir en una
pizarra) a movimientos más precisos y pequeños (escribir en una libreta,
rellenar un formulario, etc.).
Complejidad del movimiento: de movimientos simples y repetitivos (v. g.,
secuencias en bucle) a movimientos complejos (v. g., combinaciones de
letras con rasgos por encima y por debajo de la línea de escritura, como en la
palabra bajo).
6.4. Caso clínico:

MM, paciente con agrafía profunda
Se presenta a continuación un caso clínico de intervención para tener una visión más
realista de cómo se pueden implementar las tareas y recomendaciones anteriores (para
una compilación de estudios sobre terapias cognitivas de agrafías, véase Whitworth et
al., 2014). El caso presenta múltiples afectaciones de las capacidades lingüísticas y la
intervención es bastante compleja, así que, por motivos didácticos y de espacio,
simplificaremos la descripción y la centraremos en la intervención realizada sobre los
problemas de escritura. Se trata del caso informado por Greenwald (2004): MM, un
hombre norteamericano de 53 años que, como consecuencia del un ACV en la arteria
cerebral media izquierda mostró debilidad en las extremidades superiores e inferiores y
problemas con el lenguaje. La visión, la audición, la capacidad atencional y la memoria a
corto plazo no se vieron afectadas. Fue diagnosticado inicialmente de afasia transcortical
motora (para más detalles, véase cuadro 6.4). Tras seis meses de intervención sobre los
problemas anómicos se realizó una nueva evaluación neuropsicológica que evidenció la
persistencia y estabilidad de los problemas en producción oral, lectura y escritura. El
cuadro específico de problemas con la escritura concordaba con el de una agrafía
profunda: total incapacidad de escribir palabras y pseudopalabras y comisión de una gran
169
variedad de errores, incluyendo un porcentaje muy significativo de paragrafías
semánticas. Además, mostraba una buena capacidad de detección de sus propios errores
durante y tras la escritura, pero una incapacidad absoluta para corregirlos, lo que
demuestra que era mayor su capacidad de reconocimiento visual de palabras que la de
producción escrita.
Comenzó entonces una intervención orientada a recuperar las capacidades de lectura
y escritura, con dos fases terapéuticas perfectamente diferenciadas: 1) la primera
orientada a la mejora de la vía subléxica de escritura, mediante ejercicios propios de las
alexias y agrafías fonológicas; y 2) una segunda fase, diseñada para mejorar la ruta
léxico-semántica de la escritura mediante tareas de escritura de oraciones en un contexto
real, como el envío de correos electrónicos. Esta última actividad, además, sirvió para un
seguimiento telemático de los ejercicios encomendados para realizar en casa (véase
cuadro 6.5).
Fase 1
El entrenamiento de la primera fase consistió en un primer momento en ejercicios de
conversión grafema-fonema (que denominaremos terapia 1B) y, después, en ejercicios
de conversión fonema-grafema (terapia 1C). Se empleó un diseño de tratamientos
alternativos para comprobar la eficacia de estas dos terapias. Se entrenaron 28 grafemas
distintos, divididos en cuatro listas de 7 grafemas cada una. Dos de estas listas fueron
entrenadas en la terapia 1B, permaneciendo las otras dos sin evaluación y con la función
de control. En la terapia 1C se invirtieron los roles de las listas, de tal modo que las listas
entrenadas en 1B pasaron a ser los controles y los anteriores controles pasaron a ser los
ítems ahora entrenados. En la línea base, durante los tratamientos, y también en una
etapa posterior de seguimiento, se emplearon cinco pruebas de evaluación para conocer
el rendimiento de MM: fonación de grafemas, lectura de pseudopalabras,
emparejamiento sonido-letra, escritura de palabras con anagramas y escritura de
pseudopalabras con anagramas. Veamos a continuación los ejercicios empleados dentro
de cada terapia de la primera fase:
CUADRO 6.4. Antecedentes del paciente MM
Idioma nativo Inglés
Nivel educativo y profesión Cuatro años universitarios; periodista y editor gráfico
Localización cerebral de la Posiblemente áreas irrigadas por arteria cerebral media izquierda (no se
lesión aporta mayor precisión)
Visión Preservada
Locomoción y motricidad Debilidad en extremidades superiores e inferiores
170
Quejas informadas Debilidad motórica, anomia, alexia y agrafía
Ejecución normal Comprensión del habla; asociación semántica; memoria operativa;
repetición de palabras y de pseudopalabras; reconocimiento de letras,
decisión léxica visual; ensamblaje de fonemas; detección de paragrafías
Ejecución patológica Habla espontánea; nombrado de dibujos; lectura de pseudopalabras;
escritura de palabras y de pseudopalabras; incapacidad en corrección de
paragrafías
Módulo cognitivo afectado Léxico fonológico; conversor grafema-fonema; léxico ortográfico;
conversor fonema-grafema
Diagnóstico Anomia léxica, alexia fonológica y agrafía profunda
CUADRO 6.5. Características de la terapia realizada a MM
Diseño experimental – Fase 1: tratamientos alternativos (1B y 1C)
– Fase 2: línea base múltiple
Comienzo Casi tres años tras la lesión
Duración 11 meses (fase 1 = 7 meses; fase 2 = 4 meses)
Frecuencia de las sesiones – Fase 1: dos sesiones por semana, de una hora
– Fase 2: una sesión por semana, de una hora
Tipo de terapia – Fase 1: reaprendizaje del conversor fonemagrafema
– Fase 2: reactivación del léxico ortográfico
Ejercicios – Fase 1: asociación grafema-fonema (1B) y fonema-grafema (1C),
ambas con repetición de la respuesta correcta
– Fase 2: escritura de oraciones al dictado en el ordenador y con claves
(en sesiones presenciales y en trabajo autónomo en casa)
Materiales – Fase 1: 28 grafemas entrenados, divididos en cuatro listas de siete
ítems (presentados mediante tarjetas con letras o grupos de letras)
– Fase 2: 32 oraciones entrenadas, agrupadas en tres listas de ocho
oraciones entrenadas + ocho oraciones no entrenadas (lista control)
Jerarquía (dificultad) Ninguna en particular
Claves y pistas Pistas sobre articulación de los fonemas; modelo hablado y escrito de letras
y palabras; repetición
Terapia 1B. Los ejercicios consistían en presentar una lámina con una o dos
letras que formaban un grafema simple o complejo, respectivamente, y el
paciente debía decir el sonido de dicho grafema. Si la respuesta era correcta,
el paciente debía repetir el fonema tres veces mientras veía la lámina. Si
erraba, el terapeuta corregía inmediatamente dando la respuesta correcta, a la
vez que se proporcionaban claves visuales sobre el modo y posición de la
articulación correcta. Luego se pedía al paciente que repitiera el sonido. Cada
grafema se entrenaba entre cinco y seis veces por sesión.
Terapia 1 C. El terapeuta decía un sonido y se le pedía a MM que eligiera,
entre varias opciones, la letra o grupo de letras que se correspondía con dicho
sonido. Se daba feedback inmediato. En caso de error, se le mostraba la
respuesta correcta, se indicaban claves visuales sobre la articulación y se le
171
pedía repetir tres veces el fonema mientras se señalaban la letra o letras
correctas. Cada emparejamiento fonema-grafema se entrenaba entre cinco y
seis veces por sesión.
Los resultados de la fase 1 mostraron efectos claramente debidos a las terapias

realizadas y no por remisión espontánea. La terapia 1B mejoró la ejecución del paciente:
en la tarea de fonación de grafemas, pasando de un 43% de respuestas correctas en la
línea base a un 100% de aciertos al finalizar la terapia; en la tarea de emparejamiento
fonema-grafema, aumentando del 57% al 100%; en la lectura de pseudopalabras, del 0%
al 71%; y, en menor medida, en la escritura de palabras, del 29% al 57%. Estos efectos
no se generalizaron a las listas no entrenadas. Con la terapia 1C se obtuvieron resultados
similares muy rápidamente en la capacidad de conversión fonema-grafema con las listas
entrenadas (las que no lo fueron en la terapia 1B), posiblemente debido a que el paciente
ya había mejorado dicha capacidad por la terapia anterior. De hecho, en la cuarta sesión
de la terapia 1C se obtuvieron cotas del 100% de aciertos para tres listas y del 86% para
la restante, en la prueba de emparejamiento sonido-letra. Finalmente, ninguna de las
terapias tuvo efecto sobre la prueba de escritura de pseudopalabras.
Fase 2
En esta fase se entrenó al paciente con ejercicios de escritura de palabras en el
contexto oracional. La motivación de los autores para emprender este tipo de terapia
radica en dos razones: 1) que el sujeto experimentó una evidente mejora en la escritura
de palabras en la fase anterior y 2) que un contexto oracional aporta claves semánticas y
gramaticales que pueden servir de ayuda para la producción escrita de palabras. Se
utilizó un diseño de línea base múltiple. Por un lado, el material estuvo compuesto por
32 oraciones de aspectos cotidianos y altamente funcionales para MM. De hecho, fueron
generadas o aprobadas por él tras una propuesta del terapeuta (v. g., ¿quieres venir
conmigo?, está lloviendo o fui a la asociación de lesionados). Estas oraciones fueron
distribuidas en cuatro listas de ocho oraciones, controlando que contuvieran oraciones de
la misma extensión, con similar frecuencia léxica, misma cantidad de palabras
irregulares, etc. Tres de esas listas fueron entrenadas y la otra para usarla como medida
de control. Además, se generó otra nueva lista con ocho oraciones extraídas de las otras
listas de entrenamiento, pero variando algunas palabras. Esta nueva lista no se presentó
en ningún momento a MM durante la terapia, con el fin de comprobar en ella una posible
generalización de los efectos. Las pruebas utilizadas para comprobar la ejecución del
paciente antes y después de la terapia fueron las mismas que en la fase 1, aunque se
renovaron todos los ítems ya empleados.
La fase 2 se compuso de ejercicios que se realizaban en las sesiones presenciales
con el terapeuta y de otros que MM debía hacer autónomamente en casa:
Ejercicios en sesiones presenciales. Los ejercicios se hacían en un ordenador
172
siguiendo el siguiente procedimiento: 1) el terapeuta decía una frase en voz
alta y MM tenía que intentar escribirla usando el teclado; 2) si la respuesta
era correcta, entonces el terapeuta daba el feedback, repetía lentamente la
palabra mientras señalaba las letras que habían sido entrenadas en la fase 1, y
luego pedía al paciente que leyera en voz alta la oración tres veces; 3) si la
respuesta era incorrecta, el terapeuta señalaba los errores en la pantalla y le
pedía al paciente que los corrigiera tratando de usar estrategias de conversión
fonema-grafema; 4) si MM seguía sin poder realizar la corrección, el
terapeuta decía en voz alta la palabra, marcando prosódicamente el segmento
problemático, y le pedía al paciente que repitiera la palabra en voz alta
mientras trataba de corregir la palabra con el teclado; y 5) si persistían los
errores, el terapeuta dictaba letra a letra las palabras problemáticas para que
MM las escribiera, pidiendo finalmente que leyera en voz alta la oración tres
veces. Cada oración se entrenaba entre 1 y 2 veces por sesión.
Ejercicios para casa. Los ejercicios consistían en escribir oraciones a
ordenador y luego enviarlas por correo electrónico al terapeuta. Para ello se
le daba a MM una grabación con los 28 fonemas entrenados de la fase
anterior, junto a las frases que se estaban entrenando en cada momento en las
sesiones presenciales. Además, se le facilitaron por escrito y ordenados los
grafemas de las oraciones que aparecían en el audio. El procedimiento que
debía seguir MM consistía en: 1) realizar el emparejamiento entre cada
fonema del audio con la tecla del ordenador correspondiente; 2) después de
haber pulsado la tecla, realizar una comprobación mirando la lista de
grafemas proporcionada y, en su caso, corregir; 3) escuchar una oración e
intentar escribirla completamente; 4) comprobar lo escrito con la lista de
oraciones proporcionada y, en su caso, realizar las correcciones necesarias; y
5) enviar todo al terapeuta en un documento adjunto por correo electrónico.
MM hacía este ejercicio entre 3 y 4 veces por semana.
Los resultados obtenidos fueron muy buenos. MM consiguió una ejecución del
100% en la tarea de escritura al dictado de oraciones en todas las listas entrenadas,
mientras que no mostró mejoría alguna en la lista no entrenada. No obstante, las
respuestas correctas no se producían de manera inmediata, sino que MM seguía
dudando, tardaba algún tiempo e, incluso, necesitaba en ocasiones las claves oportunas
para poder escribir o corregir las oraciones. Además, era capaz de responder con un 90%
de acierto a preguntas cuya respuesta era alguna de las oraciones entrenadas, lo que
demuestra cierta generalización de lo aprendido a tareas funcionales o cotidianas.
También mostró un efecto de generalización de lo aprendido con las listas entrenadas a
la otra lista compuesta por variaciones de aquellas, pasando de un 0% a un 75% de
respuestas correctas al escribir estas.
Respecto al resto de pruebas administradas, MM mejoró sustancialmente en la
escritura de pseudopalabras, pasando de un 5% en la línea base a un 70% tras la terapia;
173
de palabras regulares, aumentando del 10% al 50% de respuestas correctas; y también de
palabras frecuentes, pasando del 20% al 50%. No mejoró con las palabras irregulares ni
con las infrecuentes. Este patrón residual es similar al de una agrafía superficial,
sugiriendo que esta segunda fase de la intervención había reforzado el uso estratégico del
reaprendizaje del proceso de conversión subléxica de la primera fase.
La conclusión general de Greenwald (2004) fue que los dos tipos de terapias (la
subléxica y la léxico-oracional) se mostraron eficaces en la mejora de la capacidad de
escritura de un paciente con agrafía profunda. La primera fase sirvió para que MM
reaprendiera el proceso de conversión, mientras que la segunda, más que para generar
una reactivación léxica, consiguió que el paciente aplicara contextual y funcionalmente
lo adquirido en la primera fase.
174
7
Rehabilitación de las alteraciones
oracionales y de la pragmática
I need his voice. I do understand it. It makes me laugh. It tells me things – about the world
and myself as well as about John’s thoughts – that are beyond words.
(Sheila Hale, sobre el habla de su marido afásico; Hale, 2002: 254)
Hasta ahora hemos analizado y planteado posibles intervenciones en las alteraciones que
afectan al manejo de las palabras aisladas. En este capítulo veremos la rehabilitación de
las alteraciones de la comprensión y producción de oraciones y de los aspectos
pragmáticos del lenguaje, como la comprensión de alto nivel (lenguaje no literal, uso
contextual del lenguaje, etc.), la prosodia y el acompañamiento gestual del habla.
Entre los trastornos a nivel oracional encontramos una primera clasificación en
función de si se ve afectada la comprensión (comprensión sintáctica) o la producción del
lenguaje (agramatismo y paragramatismo). Los modelos sobre los que se sustentan las
explicaciones de estas alteraciones son los que disocian el análisis semántico del
sintáctico (Frazier, 1987; véanse figuras 1.2 y 1.3; Boland, 1997; Levelt, 1999). Así, el
problema puede radicar exclusivamente en el análisis sintáctico mientras el semántico
está preservado o viceversa. En algunos casos también puede verse afectado el proceso
de monitorización del habla (Levelt, 1999). A nivel cerebral, las lesiones asociadas a los
trastornos de producción suelen estar localizadas en torno al área de Broca, mientras que
los de comprensión suelen localizarse en el área de Wernicke.
Los pacientes con comprensión asintáctica tienen problemas a la hora de
comprender las oraciones tanto en el lenguaje hablado como en el escrito, aunque no
manifiestan problema alguno con el manejo de palabras aisladas. Este es el síntoma
principal y definitorio pero, como veremos, el origen se puede deber a un mal
funcionamiento exclusivamente del análisis sintáctico, verbal o semántico. Los pacientes
con agramatismo presentan principalmente problemas en la producción oral y escrita del
lenguaje. Aunque lo normal es que también manifiesten problemas de comprensión,
existen algunos casos que evidencian la doble disociación que comentábamos
anteriormente (véase Caramazza y Berndt, 1985). El agramatismo ha estado
175
generalmente considerado como un síntoma propio de la afasia de Broca, pero de hecho
constituye una alteración específica; para algunos, un síndrome que tiene entidad propia
(v. g., Caramazza, Capasso, Capitani y Miceli, 2005). El problema se evidencia en la
estructura oracional del discurso, quedando esta reducida a una secuencia de palabras de
contenido, normalmente sustantivos, no flexionadas morfológicamente y desordenadas,
lo que habitualmente se conoce como lenguaje telegráfico. El agramatismo, por lo tanto,
tiene claramente su origen en un déficit de la formulación sintáctica del lenguaje. El
paragramatismo se produce cuando la selección de las palabras durante el discurso es
inadecuada. La estructura gramatical está en general preservada, pero el habla es
semánticamente incoherente o incluso ininteligible. El paragramatismo se ha asociado
tradicionalmente con la afasia de Wernicke, como uno de sus síntomas principales. Al
igual que el agramatismo, tiene suficiente entidad como para considerarse un trastorno
propio. Finalmente, en la jergafasia semántica encontramos también un discurso
incoherente, pero por una causa distinta al paragramatismo: la falta de monitorización
del discurso, que causa también cierto grado de anosognosia (Prigatano, 2010).
Las oraciones son necesarias para transmitir y comprender ideas nuevas o
complejas, de tal forma que no poder procesarlas correctamente ocasiona una gran
limitación comunicativa. No obstante, el procesamiento de palabras aisladas está
preservado, lo que supone un fuerte pilar para construir programas de rehabilitación o,
en su caso, de compensación.
También analizaremos en este capítulo una serie de trastornos adquiridos del
lenguaje que no suelen desarrollarse extensamente –en ocasiones, ni se mencionan– en
los manuales al uso. Se trata de las alteraciones de la pragmática del lenguaje. Es un
hecho que el estudio de este ámbito del lenguaje en pacientes con afasia no se ha llegado
a desarrollar tanto como el del procesamiento de palabras y oraciones. Sin embargo, los
profesionales clínicos demandan respuestas terapéuticas para estos procesos de alto nivel
y de interacción social (v. g., Ylvisaker, Turkstra y Coelho, 2005). Por ello, hemos
considerado pertinente incluir una serie de pautas para intervenir en los problemas de
comprensión de alto nivel, la prosodia y la comunicación no verbal. Los problemas en
estos ámbitos no son tan desadaptativos desde el punto de vista comunicativo como los
de otros ámbitos de más bajo nivel, pero sin duda son aspectos que sí causan una
desadaptación social, puesto que estos aspectos que tratar porque la pragmática es muy
importante para las relaciones interpersonales.
Siguiendo el mismo orden de los trastornos enumerados y resumidos en los cuadros 7.1
y 7.2, veamos los tipos de trastornos afásicos a nivel oracional y pragmático,
respectivamente (para la evaluación neuropsicológica de la sintaxis, la prosodia y la
pragmática, véase González Nosti y Herrera Gómez, 2019).
CUADRO 7.1. Trastornos afásicos en la comprensión y producción de oraciones
176
CUADRO 7.2. Trastornos del nivel pragmático en pacientes afásicos
177
7.2.1. Comprensión asintáctica
También conocida como comprensión agramática (en inglés, asyntactic comprehension
o agrammatic comprehension), esta alteración consiste en la imposibilidad o dificultad
de comprender oraciones. Los estudios de neuroimagen asocian estos déficits con
lesiones de regiones del lóbulo temporal superior, anterior y posterior, y del parietal
inferior, ambos del hemisferio izquierdo (v. g., Rogalsky, LaCroix, Chen, Anderson,
Damasio, Love y Hickok, 2018). La comprensión de los significados de las palabras
aisladas suele estar preservada, pero cuando no lo está, el déficit predomina en la
comprensión de los verbos. Los problemas de comprensión se producen tanto en
oraciones habladas como escritas: el paciente no entiende instrucciones más o menos
sencillas, es incapaz de comprender un texto escrito, no puede seguir una conversación,
un programa de televisión, de radio, etc. Pero el problema no es semántico, ya que el
paciente es capaz de reconocer objetos. Además, en los casos en los que no concurre con
agramatismo, el habla es fluida, lingüísticamente bien estructurada y semánticamente
coherente. Volviendo a los problemas de comprensión del lenguaje, no todas las
oraciones presentan la misma dificultad para los pacientes con comprensión asintáctica,
sino que es directamente proporcional, por un lado, a la falta de un contexto concreto y,
por otro, a la complejidad morfosintáctica y de relaciones semánticas entre los sintagmas
de la oración. Por una parte, el contexto ayuda comprender las oraciones, ya que
restringe las posibilidades semánticas: una instrucción del tipo “Mete la botella dentro
del carro” será mejor comprendida en el contexto concreto de estar haciendo la compra
en el supermercado que sin el contexto apropiado. Por otra, aquellas oraciones en las que
su significado puede extraerse completa o casi completamente de la semántica léxica –
esto es, de los significados simples de las palabras componentes– resultan más fáciles de
comprender que aquellas oraciones en las que su significado depende del análisis
sintáctico o del semántico derivado de este. Así tenemos una serie de características
oracionales que facilitarán la comprensión de un paciente con comprensión asintáctica.
Pero esto no significa que los procesos afectados mejoren en tales circunstancias, sino
que son menos necesarios para entender globalmente la oración. Cuantas más
características de las siguientes se den en la oración, mayor probabilidad habrá de que
esta sea entendida por el paciente:
Orden canónico. En castellano es habitual encontrar el orden sujetoverbo-

objeto (SVO) en las oraciones enunciativas, como por ejemplo en (1).
Después del objeto directo suele aparecer el objeto indirecto y luego los
complementos circunstanciales. Los pacientes aplican una estrategia
probabilística en la que atribuyen el rol de agente al primer sustantivo que
aparece en la oración y el papel de paciente al primer sustantivo después del
verbo (objeto directo). Por ello, las oraciones pasivas (2), de objeto
focalizado (3), de sujeto omitido (4), complejas con subordinadas que
rompen el orden canónico (5), o cualquier otra en la que se altera el orden
178
SVO, les resultarán realmente difíciles de comprender a estos pacientes.
(1) Carmen come el helado.
(2) El helado es comido por Carmen.
(3) El helado lo come Carmen.
(4) Come el helado.
(5) Carmen, que camina con su hermano, come el helado.
Irreversibilidad. Hay oraciones, conocidas como reversibles, en las que el
objeto puede convertirse en sujeto y viceversa (6 y su reversa 7). Otras son
irreversibles, puesto que al realizar el intercambio de roles la oración es
semánticamente irreal (8, como reversa de 2), posible pero muy improbable
(9), o simplemente no es posible realizar gramaticalmente la fórmula reversa
(10). Las oraciones irreversibles resultarán más fáciles de entender, puesto
que la semántica léxica y el conocimiento de la realidad limita las
posibilidades combinatorias de los significados.
(6) Miguel ama a Victoria.
(7) Victoria ama a Miguel.
(8) Carmen es comida por el helado.
(9) El niño recetó el jarabe a la doctora.
(10) Un banquero murió ayer.
Simplicidad morfosintáctica. Cuanto mayor sea el número de palabras de
contenido (principalmente sustantivos y verbos) y de palabras funcionales,
mayor es la necesidad de realizar análisis sintácticos para establecer las
correspondencias entre ellas. Así, a los pacientes les resultará más difícil de
comprender la oración cuando hay distintos complementos circunstanciales,
oraciones subordinadas, verbos sustantivados, mayor complejidad
morfológica en sustantivos y verbos, etc.
Dependiendo del proceso alterado podemos encontrar algunas variaciones en la

sintomatología (véase apartado 1.2.5). Si el problema radica en el analizador sintáctico,
entonces el paciente tendrá dificultades en determinar qué palabras forman sintagmas y
qué función gramatical realizan dichos sintagmas. Este tipo de pacientes, muy
escasamente documentados en la literatura científica, muestran una baja ejecución en
tareas de juicios de gramaticalidad. Esta tarea consiste en decir si una oración es
correcta o no desde el punto de vista gramatical, tenga esta un significado real o no (v.
g., la oración (8) es gramaticalmente correcta, aunque carezca de sentido). Si el problema
radica en el análisis semántico, esto es, el encargado de asignar papeles temáticos a los
sintagmas, entonces el paciente podrá realizar un análisis sintáctico correcto de la
oración (v. g., responderá correctamente en la tarea de juicios de gramaticalidad o podrá
determinar qué palabras forman sintagmas) pero no entenderá el significado de esta. Este
subtipo de comprensión asintáctica es el más frecuente. Finalmente, si el análisis verbal
179
está afectado, cabría esperar una peor comprensión de las oraciones cuando el verbo
aparece en voz pasiva, en forma compuesta, en alguna flexión irregular o cuando el
significado es clave para entender la oración. Por ejemplo, en las oraciones (11) y (12) el
verbo indica por sí mismo, de hecho, solo él, la direccionalidad del objeto (el libro va
desde o hacia el sujeto). Por el contrario, la comprensión mejora cuando el verbo aparece
en voz activa en la posición habitual tras el sujeto, con una flexión simple, o cuando no
tiene un significado muy específico (v. g., dar, hacer, tener, estar, etc.).
En cualquiera de los tres perfiles de pacientes comentados aparecen, además,
problemas con la comprensión de las palabras funcionales, especialmente cuando estas
desempeñan un papel clave en la oración (13), o cuando aparecen formando locuciones
preposicionales (v. g., en orden a, a fuerza de), adverbiales (v. g., de repente, de
antemano), etc. Por esta razón, las oraciones locativas (14) resultan especialmente
difíciles de entender para los pacientes con comprensión asintáctica.
(11) Marina prestó un libro.
(12) Marina encargó un libro.
(13) El hombre corre tras el dinosaurio.
(14) El bolso está encima de la silla.
Finalmente, es necesario precisar que también es habitual encontrar problemas de
memoria a corto plazo y operativa en los pacientes con comprensión asintáctica. Existe
controversia al respecto sobre si los problemas de memoria son añadidos y agravan la
capacidad de comprensión oracional, o si en realidad constituyen la causa de los
problemas de comprensión (para revisión, véase Papagno y Cecchetto, 2018). En
cualquier caso, la relación es relevante a efectos de intervención, siendo recomendable
realizar con estos pacientes ejercicios para mejorar la capacidad de memoria de trabajo y
operativa, como los que sugerimos más adelante.
7.2.2. Agramatismo
El agramatismo, en inglés agrammatism, es un trastorno que está habitualmente

vinculado a lesiones en el área de Broca. No obstante, se ha encontrado tal variedad de
zonas lesionadas en pacientes con agramatismo que sería actualmente un error reducir su
etiología a lesiones de dicha área (para revisión, véase Dick, Bates, Wulfeck, Utman,
Dronkers y Gernsbacher, 2001). El agramatismo también ha sido normalmente
considerado un síntoma de la afasia de Broca, pero en realidad puede aparecer
independientemente del resto de síntomas de tal síndrome, en especial de la dificultad
motora del habla (v. g., Berndt, 1987; Dick et al., 2001). El trastorno se caracteriza por
un habla telegráfica, esto es, por una producción interrumpida de protooraciones de
pocas palabras, un tanto desordenadas, normalmente sustantivos, apenas flexionadas
morfológicamente y sin palabras funcionales. Conforme al modelo de procesamiento
(véase figura 1.4) y los patrones de síntomas analizados empíricamente, se pueden
180
identificar dos subtipos de agramatismo (Caramazza y Berndt, 1985). El que podríamos
denominar agramatismo estructural, en el que se aprecia un discurso con palabras
desordenadas, pero con la morfología relativamente preservada y con un correcto uso de
palabras funcionales. En relación al modelo de procesamiento, el déficit radica en estos
casos en la codificación gramatical posicional. Cuando el déficit se sitúa en la
codificación gramatical funcional se observa un habla espontánea con estructura
oracional conservada, pero en la que apenas hay flexión morfológica de las palabras de
contenido, y ausencia o uso incorrecto de palabras funcionales. Este tipo de agramatismo
se puede denominar como agramatismo funcional. No obstante, es preciso señalar que la
tónica común es encontrar gran diversidad de síntomas en la producción oral de los
pacientes con agramatismo (para una revisión, véase Almagro, Sánchez-Casas y García-
Albea, 2005).
Además, existe actualmente un debate sobre si los pacientes con agramatismo
manifiestan necesariamente también comprensión asintáctica o no. Es muy frecuente
encontrar la concurrencia de síntomas de ambas alteraciones, lo que ha provocado que
muchos autores prefieran considerar el agramatismo como un síndrome en lugar de un
trastorno específico del lenguaje productivo. No obstante, existe evidencia de una
disociación doble, es decir, de pacientes con comprensión asintáctica que no presentan
signos de agramatismo en su producción oral (v. g., los casos JR y PD analizados por
Berndt, 1987), frente a los casos que muestran un cuadro de agramatismo pero sin
problemas de comprensión del habla (v. g., los casos HW y ML, analizados por
Bastiaanse, 1995 y por Caramazza y Hillis, 1989, respectivamente).
Por otro lado, Ardila (2001) realizó una revisión de las características especiales de
pacientes de habla hispana con agramatismo. Las conclusiones fueron las siguientes:
Pérdida del artículo que acompaña al nombre.

Producción en orden SVO. A pesar de la flexibilidad que la gramática
española otorga al orden de las palabras, en los pacientes con agramatismo
predomina el orden canónico.
Preservación de la concordancia sujeto-verbo, posiblemente debido a la
redundancia de las claves morfológicas del español.
Ausencia casi absoluta de producciones en voz pasiva, probablemente debido
a que es una construcción muy infrecuente en castellano en comparación con
la voz activa.
El agramatismo evoluciona de muy distinta manera en cada paciente, así que no es

posible establecer un patrón común. La variabilidad de los síntomas y su gravedad, las
variables individuales (género, edad, nivel educativo, etc.), las características de la lesión
y las diferencias gramaticales entre idiomas hacen que casi no haya dos pacientes con
agramatismo iguales, por lo que es razonable pensar que su evolución tampoco lo sea.
No es infrecuente, además, encontrar que los síntomas del agramatismo se evidencien
pasados varios meses tras la lesión, posiblemente por la desaparición de otros síntomas
181
más graves como los neologismos, la apraxia del habla o el habla estereotipada
(Springer, Huber, Schlenck y Schlenck, 2000). Se han realizado algunos estudios
longitudinales de pacientes con agramatismo, pero, como era de esperar, muestran
patrones distintos en la evolución. Por ejemplo, una paciente española con agramatismo
fue analizada durante dos años por Fernández y Cuetos (2000). Encontraron una mejoría
más evidente en la longitud de las frases y en el léxico empleado, frente a otras mejorías
más discretas en la posición de los sintagmas y en el uso de la forma infinitiva del verbo.
Por otro lado, Ulatowska, Sadowska y K dzielawa (2001) encontraron que una paciente
polaca, 13 años después de la lesión, seguía mostrando mejorías en los sufijos nominales
pero un estancamiento en las flexiones de género en los verbos. Finalmente, como en
otros trastornos afásicos, aparecen estrategias compensatorias, como la aparición de una
gesticulación especial, o la omisión intencionada de partes de la oración (estilo
telegráfico o elíptico) si la gramática del idioma lo permite, como en el caso del español.
7.2.3. Paragramatismo
Paragramatismo (en inglés, paragrammatism) es un término acuñado a comienzos del

siglo pasado (Kleist, 1916), usado para describir los errores morfosintácticos que suelen
aparecer en el habla de pacientes con afasia de Wernicke. Los errores consisten en la
flexión morfológica incorrecta de algunas palabras, en un uso incorrecto de las palabras
por su significado inadecuado o por su mala ubicación en la oración, en un discurso
fluido y con una clara estructura oracional, y en un uso correcto de palabras funcionales.
Ha habido bastante debate sobre el origen cognitivo de estos errores. Marshall (2006),
tras revisar gran cantidad de casos, concluye que el paragramatismo no tiene un origen
en la composición gramatical de la oración, sino que el problema se da durante la
selección léxica (véase figura 1.4). Así, puede estar alterada la selección de los lemmas
que se realiza durante la codificación gramatical funcional, o puede estar afectada la
selección de los lexemas durante la codificación morfofonológica. En el primer caso,
predominarán las parafasias semánticas, conformando así un subtipo de paragramatismo
conocido como jergafasia semántica. En el segundo caso, en el que predominarán las
parafasias morfológicas y fonológicas, hablaríamos de paragramatismo fonológico, y si
aparecen también neologismos estaríamos en realidad ante una jergafasia neologística
(trastorno que ya describimos en el apartado 4.2.2). Evidentemente, se pueden dar ambos
tipos de errores en el mismo caso, lo que se conoce como parafasias mixtas (mezcla de
semánticas y fonológicas en una misma palabra), lo que indicaría que el problema afecta
a ambos procesos. En cualquiera de los casos, es también frecuente encontrar cierto
grado de anomia para las palabras aisladas. De hecho, la evolución natural de pacientes
con paragramatismo tiende a la mejora de los síntomas relacionados con la producción
oral de oraciones, y es entonces cuando se evidencian más los síntomas de la anomia
léxica (v. g., Eaton et al., 2011).
Otra característica del paragramatismo es la incapacidad de detección o
autocorrección de los errores durante el habla. Esto ha llevado a que muchos autores
182
sugieran que también existe un problema en el proceso de monitorización del habla,
derivando en una especie de anosognosia del habla (v. g., Marshall, 2006; Sampson y
Faroqi-Shah, 2011). Esta explicación es coherente con la característica de discurso
verborrágico e incoherente, a veces ininteligible, de los pacientes con paragramatismo.
De hecho, algunos estudios que han analizado la evolución de pacientes con
paragramatismo han observado que no existe un patrón de variación sistemática de los
errores a lo largo del tiempo, lo que refuerza la idea de que los procesos de control del
lenguaje y del habla están afectados (v. g., Butterworth, Panzeri, Semenza y Ferreri,
1990).
7.2.4. Aprosodia
En la aprosodia, también conocida como disprosodia adquirida, debe diferenciarse la
expresiva (en inglés, expressive aprosody) de la perceptiva o receptiva (receptive
aprosody), porque se ha encontrado una disociación doble en diversos pacientes con
lesión neurológica (Sidtis y Van Lancker Sidtis, 2003). La aprosodia expresiva es la
alteración en la entonación, ritmo o calidad vocálica del habla. El habla es fluida pero
mantiene una melodía alterada y un uso inadecuado de la entonación y de la calidad de
voz en relación a la intención comunicativa (exhortación, pregunta, sugerencia, ironía,
burla, etc.). La sintomatología es muy diversa, pero algunos patrones típicos son el habla
sintetizada (como si fuera por ordenador), en otras aparece sin variación tonal (habla
plana o monotónica) y en otras con una especie de acento raro o extranjero; de hecho, se
puede encontrar en la literatura el llamado síndrome del acento extranjero, caracterizado
por cambios tonales y fonéticos en fonemas y sílabas (Edwards, Patel y Pople, 2005). El
trastorno en espejo en el ámbito de la comprensión es la aprosodia perceptiva. No hay
que confundirla con las dificultades en la identificación o procesamiento de las
emociones y del lenguaje con carga emocional que padecen las personas con trastornos
afectivos (alexitimia, depresión, etc.), ya que la aprosodia perceptiva hace referencia al
déficit en la identificación de las cualidades prosódico-lingüísticas del habla. Por otro
lado, la aprosodia emocional o afectiva consiste en la dificultad de reconocer el sentido
emocional del habla, así como en producir una entonación apropiada para la emoción
que se desea transmitir. Esta disociación entre los aspectos lingüísticos y afectivos de la
prosodia ha sido evidenciada tanto a nivel comportamental o sintomático como en las
áreas cerebrales implicadas (Leiva, Difalcis, López, Micciulli, Abusamra y Ferreres,
2017).
Ante tal diversidad de aspectos de la prosodia que aparecen disociados, y ante la
falta de evidencia convergente sobre una localización cerebral única de las lesiones que
ocasionan aprosodia, la hipótesis actualmente más aceptada es que la prosodia es, en
realidad, un constructo que engloba una serie de componentes acústicos de más bajo
nivel (frecuencia, ritmo, timbre, etc.) asociados a aspectos emocionales y semánticos. No
obstante, no existe en la actualidad un modelo cognitivo del procesamiento de la
prosodia, y los modelos anatómicos al respecto tampoco están suficientemente
183
desarrollados (véanse Ellis y Young, 1988; Sidtis y Van Lancker Sidtis, 2003). Por ello,
en el plano anatómico no se puede precisar más allá de una diferenciación general entre
las aprosodias expresiva y perceptiva –las relacionadas con los aspectos lingüísticos de
la prosodia– de aquellas que afectan a los aspectos del significado emocional. Mientras
las primeras aparecen como consecuencia de lesiones en una serie de áreas cerebrales
que van desde la corteza frontoparietal, pasando por el cerebelo, hasta el tronco cerebral
del hemisferio izquierdo, las segundas parecen situarse en el hemisferio derecho (v. g.,
Kotz, Meyer, Alter, Besson, Von Cramon y Friederici, 2003). Así, los aspectos
fonéticos, la acentuación de sílabas, la entonación oracional, las pausas y el ritmo están
localizados en el hemisferio izquierdo, mientras que los aspectos más acústicos, como la
intensidad, la frecuencia base, el timbre de voz y la entonación emocional, se procesan
en varias áreas corticales y subcorticales del hemisferio derecho.
En cualquier caso, la aprosodia no causa una desadaptación comunicativa tan grave
como otros trastornos afásicos, ya que el mensaje, al menos, el literal, se consigue
transmitir con más o menos normalidad. Además, la prosodia no es crucial para que el
interlocutor pueda entender completamente el mensaje si el contexto es suficiente.
Finalmente, también cabría destacar que existe una mayor tasa de recuperación
espontánea en la aprosodia que en los otros trastornos afásicos (Gorelick y Ross, 1987).
Por todo ello, no es de extrañar que apenas se hayan desarrollado técnicas o programas
específicos para su rehabilitación (Wymer, Lindman y Booksh, 2002).
7.2.5. Déficits en los procesos de comprensión de alto nivel
Se han documentado una serie de alteraciones asociadas a procesos de nominados de alto

nivel, es decir, aquellos en los que se conjugan aspectos lingüísticos con los del
pensamiento y razonamiento. De hecho, los déficits que veremos a continuación
aparecen como consecuencia de lesiones en el hemisferio cerebral derecho, lo que indica
que estos procesos de alto nivel van más allá de los modelos de procesamiento del
lenguaje que presentamos en el primer capítulo. Se trata pues de procesos adicionales y
complementarios a los de reconocimiento y comprensión de palabras y oraciones, que se
activan en paralelo a los significados que se van obteniendo del input lingüístico, con el
objetivo de integrar dicha información con otra ya existente en el sistema y con la del
contexto en la que se produce la comunicación (Jung-Beeman, 2005).
Se han encontrado pacientes con daño en el hemisferio derecho sin afasia pero con
problemas en los siguientes ámbitos (Ellis y Young, 1988; Igoa, Belinchón y Marulanda,
2011):
Comprensión de oraciones sobre ideas abstractas, nuevas o que requieran

algún tipo de inferencia o análisis lógico-formal.
Resolución de problemas del tipo Si A > B ¿Cuál es menor?, o que requieran
razonamiento espacial.
Comprensión del lenguaje no literal como metáforas, frases hechas,
184
modismos e ironías.
Humor verbal, como los juegos de palabras o chistes con carga inferencial.
Repetición y narración de historias y cuentos.
Los procesos de pensamiento y razonamiento implicados en estos ámbitos

sobrepasan los objetivos de esta obra, por lo que el lector interesado puede profundizar
en ellos mediante otras obras monográficas y especializadas (v. g., Moya y Georgieva,
2014).
Finalmente, una variable determinante en los procesos de comprensión de alto nivel
es la presencia de un contexto. Cuanto más amplio y concreto sea el contexto mejor será
la comprensión del interlocutor, su razonamiento general y la resolución de problemas.
El contexto activa dominios semánticos, marcos y esquemas conceptuales que, a su vez,
delimitan las posibilidades de interpretación semántica del input lingüístico y facilitan un
guion para la narración.
7.2.6. Déficits en la comunicación no verbal
Los gestos y posturas corporales (gesticulación manual, signos convencionales,

expresiones faciales, etc.), así como otras reglas tácitas que acompañan al lenguaje en la
interacción social diaria (la mirada, el turno de palabra, etc.), se convierten en poderosos
aliados comunicativos de los pacientes afásicos, de sus familiares y también de los
terapeutas (Rose, 2006). Por ello, los déficits en la capacidad de gesticular y su terapia
específica merecen también un espacio en esta guía.
Hogrefe et al. (2012) encontraron que el déficit en la capacidad gestual está
relacionado con las capacidades no verbales, y no con las del lenguaje. De hecho, tras el
estudio de más de una veintena de pacientes afásicos con un grave déficit en la expresión
verbal y una pobre expresión gestual, encontraron tres perfiles de pacientes en una tarea
de narración de historias: 1) pacientes con un grave trastorno en el procesamiento
semántico no verbal o de alto nivel, que mostraban una escasa diversidad de gestos
manuales; 2) pacientes con semántica preservada pero con apraxia de extremidades
(trastorno neurológico que impide el movimiento intencionado de brazos y piernas que
no está explicado por problemas motores o sensoriales), que mostraban gran diversidad
de gestos manuales y una evidente intencionalidad comunicativa, pero que eran muy
ineficientes transmitiendo información porque no seleccionaban adecuadamente los
rasgos distintivos de los conceptos que debían gesticular; y 3) pacientes sin problemas
semánticos ni apraxia de extremidades, que mostraban diversidad en los gestos y un uso
eficiente de estos, de tal forma que los interlocutores comunicaban que la gesticulación
aportaba información valiosa a la (pobre) expresión verbal.
Ellis y Young (1988) ya apuntaron una secuencia de procesos para el mensaje no
verbal. Primero, el mensaje que se quiere transmitir está en un formato preverbal. Si este
mensaje es suficientemente simple, es una idea convencional o tiene un referente
concreto, los gestos manuales o corporales correspondientes se podrán activar, en
185
paralelo a la formulación lingüística. Estos gestos pueden llegar a ejecutarse o no,
dependiendo del contexto. Por ejemplo, si se quiere decir no lo sé, se pueden subir los
hombros; si se quiere decir no, se puede girar la cabeza; si se quiere decir estoy de
acuerdo, se puede levantar el dedo pulgar; o si se quiere decir por allí, se puede señalar
con el dedo o hacer un movimiento direccional con la cabeza. Modelos más recientes
sobre la producción de gestos (Rothi y Heilman, 1997; De Ruiter, 2000) han incorporado
las disociaciones encontradas entre: a) los déficits para la producción de gestos
convencionales (saludo, OK, despedida, etc.) y del uso de los objetos (cómo se utiliza un
sacacorchos, un martillo, ponerse una gorra, etc.), y b) los de producción icónica de
gestos, es decir, gestos que imitan la forma visual de los conceptos. Así, los pacientes
que tiene problemas de procesos de comprensión de alto nivel mostrarán escasez y uso
inadecuado de los gestos; no porque fallen los mecanismos propiamente gestuales, sino
porque el mensaje preverbal no se ha compuesto correctamente. Otros pacientes, por el
contrario, forman un mensaje preverbal adecuado pero no pueden activar los procesos
específicos de la expresión no verbal, ya sea porque han perdido los gestos
convencionales y de uso de objetos, o bien porque tienen problemas de coordinación,
control postural, apraxia de extremidades, etc.
De todo ello se concluye que no siempre el uso de la comunicación no verbal en
pacientes afásicos va a ser útil en una terapia de compensación o sustitución. La
asociación directa entre la capacidad de comprensión y la diversidad y eficacia de los
gestos indica que, si la primera no está preservada, no se ha de esperar que la capacidad
gestual sirva para reforzar o mejorar la comunicación verbal. Igualmente, si se ven
afectados el almacén de gestos o los procesos motores, también es esperable que los
gestos sean limitados e idiosincrásicos (no convencionales).
La intervención en los problemas afásicos a nivel oracional cuenta con un gran

desarrollo en su estudio y aplicación clínica. No obstante, no siempre se ha empleado el
enfoque de la neuropsicología cognitiva, es decir, un enfoque centrado en la función
cognitiva alterada. De hecho, es frecuente encontrar intervenciones de amplio espectro
desarrolladas con una extensa diversidad metodológica y, además, aplicadas en pacientes
también con gran variedad de síntomas a nivel oracional. En los apartados que siguen
hemos seleccionado aquellas tareas y técnicas sobre las que existen evidencias de su
efectividad, y hemos tratado de ordenarlos por tipo de alteración y de aquilatarlos con
fines didácticos.
En relación con los déficits de la pragmática, encontramos una situación contraria a
la anterior, esto es, un escaso desarrollo de intervenciones sobre la aprosodia, los
procesos de alto nivel y en la comunicación no verbal. Podría pensarse que la
intervención en estas alteraciones requiere un enfoque también pragmático, es decir,
tareas y técnicas cuyo único objetivo sea mejorar la comunicación del paciente en la
186
actividad diaria. Aunque es cierto que las terapias basadas en esta orientación pragmática
han demostrado su utilidad (v. g., Holland, 1991), también lo es que deben acompañarse
de terapias orientadas a tratar de corregir específicamente los problemas lingüísticos o
paralingüísticos a nivel cognitivo, esto es, los de los procesos y habilidades alterados (v.
g., Helm-Estabrooks y Albert, 2005).
7.3.1. Ejercicios para la comprensión asintáctica

Las tareas consisten básicamente en volver a mostrar las relaciones sintácticas y
semánticas (papeles temáticos) de las palabras y sintagmas de las oraciones
problemáticas. Se trata pues de técnicas de reaprendizaje en las que, con distintos tipos
de materiales, se entrena la identificación de sintagmas y sus relaciones sintácticas y
semánticas. De manera complementaria se pueden realizar ejercicios para mejorar o
compensar los déficits de capacidad de memoria a corto plazo. Así, las tareas que se
pueden emplear son (véase cuadro 7.3):
Reaprendizaje de la estructura oracional. Consiste en instruir sobre las

reglas gramaticales del idioma en cuestión, especialmente las referidas a la
sintaxis y morfología oracional. Por ejemplo, se pueden realizar ejercicios
para entrenar la comprensión de los siguientes aspectos relevantes:
– El sintagma nominal (determinante + sustantivo) suele formar el sujeto
sintáctico; dependiendo de la voz será agente o paciente.
– Estructura sintáctica canónica SVO para las oraciones enunciativas; se
explicita que, estratégicamente, lo que antecede al verbo es el sujeto y
lo que le sucede es el predicado.
– Concordancia morfológica de género y número como elemento para
establecer relaciones intra e intersintagmáticas, prestando especial
atención a las letras que constituyen sufijos flexivos (-a, -o, -s, -es, etc.).
Dependiendo del proceso que esté afectado, se debe focalizar el ejercicio en

identificar sintagmas, analizar el verbo, o, extraer los papeles temáticos de los
sintagmas. Por ejemplo, el programa de Jacobs y Thompson (2000) perseguía
enseñar los papeles temáticos. Para ello se presentaban oraciones con tarjetas de
palabras sin orden canónico y se explicaba la estructura oracional (por ejemplo,
de las pasivas). A continuación se presentaba otra oración en la que faltaba el
sujeto, el verbo o el objeto, y se le pedía al paciente que eligiera la tarjeta con la
palabra apropiada de entre varias opciones.
187
CUADRO 7.3. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en trastornos
afásicos a nivel oracional
188
189
Reaprendizaje de las palabras funcionales. Consiste en volver a enseñar el
uso y función de preposiciones, artículos, conjunciones, adverbios, etc. Si se
desea mejorar el análisis sintagmático se pueden dar instrucciones del tipo:
“La preposición a indica a quién va dirigida la acción en las oraciones (6) y
(7)”. Si se desea mejorar el análisis verbal, se pueden realizar ejercicios con
adverbios de clase cerrada. Si se desea mejorar el aspecto semántico de las
palabras funcionales, se pueden dar instrucciones como la siguiente: “La
palabra tras significa detrás de en la oración (13); el primer sustantivo
(sujeto) que aparece en la oración es el que hace la acción (correr), y lo hace
detrás del segundo sustantivo (objeto)”.
Mapeos entre sintaxis y semántica, y viceversa. Reaprendizaje y
reorganización de las relaciones sintáctico-semánticas, basadas en diversas
claves de apoyo (colores, dibujos, números, preguntas guía, figuritas, etc.).
Algunos ejercicios son:
– Relación espacial entre dos objetos con apoyo de claves de colores,

formas y números para la interpretación de las preposiciones o
locuciones locativas (Byng, 1988; véanse figura 7.1 y la descripción
del ejercicio 12 del capítulo 8).
El círculo está dentro de el cuadrado
El círculo está sobre el cuadrado
FIGURA 7.1. Ejemplos de materiales para el entrenamiento de comprensión de oraciones de relaciones locativas.
– Emparejamiento oración-dibujo y oración-actuación con figuritas u

objetos. Se ha observado que mostrar los papeles temáticos con objetos
o figuras, a modo de representación teatral, reduce la carga de memoria
y mejora el establecimiento de asociaciones entre la cláusula sintáctica
190
y el rol semántico en oraciones sin orden SVO, como las relativas de
objeto, las pasivas, etc. (v. g., Kiran et al., 2012).
– Mapeo visual y auditivo (Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Martin,
1994). Primero se presenta una oración escrita (15) que el paciente
debe leer o intentar leer; luego es leída en voz alta por el terapeuta.
Seguidamente, se formulan una serie de preguntas sobre el verbo
(“¿Cuál es el verbo? Subráyalo en verde”), el agente (“¿Quién está
haciendo el arreglo? Subráyalo en rojo“) y el paciente (“¿Qué está
cocinando ella? Subráyalo en azul”). El paciente debe responder
subrayando el verbo y los nombres según corresponda y con distinto
color cada uno. Se proporciona un feedback inmediato.
(15) La señora está arreglando el enchufe
Los pacientes con comprensión asintáctica pueden tener una especial dificultad en la
comprensión de los verbos. Por ello, es preciso realizar ejercicios centrados en el
análisis verbal. Siguiendo a Wisenburn (2010), las terapias que han mostrado éxito en
este ámbito han consistido en analizar los siguientes aspectos del verbo:
Análisis de la clase semántica. Se muestra una imagen de la acción descrita

en el verbo, y el terapeuta explica su categoría semántica, es decir, si es un
verbo de movimiento (v. g., mover, correr, etc.), de causa (v. g., hacer,
causar, provocar, etc.), de sentimiento (v. g., odiar, amar, etc.), de
pensamiento u opinión (v. g., pensar, razonar, considerar, etc.).
Seguidamente define el verbo y le pide al paciente que nombre el verbo en
voz alta.
Análisis del tipo de verbo. Se sigue el mismo procedimiento descrito
anteriormente, pero en este caso explicando el tipo de verbo (v. g.,
transitivo/intransitivo, reflexivo, impersonal, copulativo, etc.) y la estructura
argumentativa que implica cada caso, esto es, las cosas o personas
involucradas en la acción y qué roles desempeñan en ella. Por ejemplo, con
un verbo transitivo debe haber al menos un sujeto y un objeto, en un verbo
intransitivo solo es necesario un sujeto, en uno reflexivo también solo se
requiere un sujeto pero la acción se realiza sobre ese mismo sujeto, con un
verbo impersonal no hay sujeto expreso, etc.
Compleción morfológica del verbo en oraciones. Se presenta una escena al
paciente junto a una frase relacionada con dicha escena, en la que falta el
verbo (en infinitivo). Se le pide al paciente que diga en voz alta el verbo y
que a continuación lo escriba. Luego se presenta otra escena en la que el
verbo está flexionado (v. g., tercera persona del singular y en tiempo pretérito
perfecto simple), y se le pide al paciente que diga y escriba el verbo en su
forma correcta. Es recomendable incluir claves suficientes en la oración para
191
dejar claro el modo, la voz, el tiempo, la persona y el número. Por ejemplo, si
se quiere que el sujeto complete una oración con distintos tiempos verbales,
se pueden incluir adverbios de tiempo.
Emparejamiento imagen-verbo flexionado. Se presentan al paciente
imágenes de una misma acción con distinto tiempo (pasado, presente y
futuro) o realizada por una o varias personas (género y número), junto con
tarjetas de distintas flexiones del verbo. A continuación se le pide que
empareje las palabras con las imágenes. Se recomienda comenzar con un
número reducido de tarjetas. Posteriormente se pueden introducir otros
verbos con la flexión correcta, pero semánticamente incorrectos.
Producción oral y escrita de verbos flexionados. Se le pide al paciente que
elija un verbo y que diga todas las flexiones que se le ocurran. A
continuación, el terapeuta escribe una oración con otro verbo pero flexionado
en alguna de las formas que ha dicho el paciente. Se pide entonces al
paciente que escriba una oración similar, empleando el primer verbo en la
misma conjugación que la frase modelo. Luego debe leerla en voz alta.
Respecto a la capacidad de memoria a corto plazo y operativa, existe cierta

discrepancia sobre la efectividad de las terapias cognitivas. No obstante, una reciente
revisión de Majerus (2018) concluye que algunas intervenciones han logrado que
pacientes afásicos mejoren en esta capacidad, aunque con ciertas limitaciones en el
alcance de la mejora –destaca que los efectos suelen limitarse a los estímulos entrenados
y no a la capacidad general de memoria–. Los ejercicios empleados son de distinto tipo
en función del componente de la memoria que se desea entrenar:
Memoria operativa verbal. Se usan tareas de repetición hacia atrás o de otro

tipo de transformación de la información, de listas de palabras o de
pseudopalabras que van incrementándose en longitud (número de letras o de
palabras). También se utiliza la repetición de frases, en las que se incrementa,
además de la longitud, la complejidad sintáctica y semántica, de tal forma
que se trata de implicar procesos adicionales al mero recuerdo serial.
Control ejecutivo y atencional. Se usan tareas que implican el control y
distribución de la atención para procesar distintos aspectos del estímulo. Por
ejemplo:
– Una tarea similar a la reading span (amplitud de lectura), que consiste en
pedirle al paciente que lea, una tras otra, una serie de oraciones y que
mantenga en la memoria la categoría semántica de la última palabra de
cada oración. Luego debe evocar estas categorías semánticas.
Progresivamente se va incrementando la longitud de las frases, su
cantidad y el número de categorías semánticas distintas que se han de
memorizar.
– Tareas habitualmente encontradas en los test de memoria operativa al
192
uso, como composición de palabras a partir de letras y sílabas,
reordenamiento de listas de números o palabras, etc.
Memoria a corto plazo. Tareas en las que solo se entrena la capacidad de
recordar o reconocer información serial; por ejemplo, pidiendo al paciente
que discrimine entre pares de listas de ítems que pueden estar en el mismo
orden o no.
En otras ocasiones se emplean estrategias de compensación, en las que se pretenden

que los pacientes manejen más eficazmente la información. Por ejemplo, se enseña a los
pacientes a dividir las frases o palabras largas en fragmentos significativos que sí pueda
almacenar, o generar imágenes mentales a partir de estímulos verbales.
7.3.2. Ejercicios para el agramatismo
Aunque los procesos sintácticos de producción y comprensión de oraciones son

independientes, se ha observado una generalización y transferencia de efectos de las
terapias orientadas a la mejora de la comprensión de oraciones hacia las capacidades de
producción de oraciones en pacientes con ambos tipos de problemas, pero no a la inversa
(Adelt, Hanne y Stadie, 2018). Por lo tanto, los ejercicios planteados para la mejora de la
comprensión asintáctica en el apartado anterior también resultarán eficaces para el
agramatismo. Además, otros ejercicios de producción de oraciones que se han mostrado
eficaces para mejorar los síntomas del agramatismo estructural se encuadran en las
siguientes tareas y técnicas (Davis, 2007; Wisenburn, Donahue y Sobrinski, 2010; véase
caso 2 del capítulo 8):
Elaboración de la respuesta. Esta técnica de facilitación y reaprendizaje

consiste en usar como input las producciones espontáneas o provocadas del
paciente, para encadenarlas, reelaborarlas y repetirlas, con el objetivo de
producir oraciones completas. En otras palabras, consiste en el modelado y
moldeado progresivo de las producciones del paciente (v. g., Wambaugh y
Martínez, 2000). Por ejemplo, si el paciente emite una oración correcta
mientras describe una lámina, se le refuerza esa producción. Si comete algún
error u omisión, el terapeuta ofrece pistas para que el paciente lo vuelva a
intentar. Si no lo consigue, el terapeuta ofrece un modelo de producción que
el paciente debe repetir. Tras ese logro, se vuelve a la lámina y se repite la
secuencia con una nueva producción del paciente.
Entonación melódica. Es una técnica de reorganización que se basa en
enseñar al paciente a entonar o cantar secuencias de palabras y frases,
primero de dos o tres palabras y luego más largas (Schlaug, Marchina y
Norton, 2008). Cada palabra, sintagma o frase debe entonarse lentamente, a
un mismo volumen pero alternando tonos altos y bajos. Los tonos altos deben
193
coincidir con los sintagmas, palabras o sílabas clave, y los bajos con las
unidades menos importantes, siempre y cuando esto no contravenga la
acentuación léxica y la prosodia oracional normal (para una revisión de la
melodía y entonación del español y algunos recursos online, véase Llisterri,
2018). Se puede acompañar el ritmo con la mano, con golpecitos en la mesa,
chasquidos de dedos, etc. Una vez que el paciente es capaz de producir frases
cantadas se realiza el proceso inverso, pasando de una entonación exagerada
a una algo menos forzada y, finalmente, a una normal. Esta técnica está
especialmente indicada para pacientes con el hemisferio derecho
completamente preservado (véase Norton, Zipse, Marchina y Schlaug, 2009).
Estimulación de la sintaxis (programa HELPSS de Helm-Estabrooks y
Ramsberger, 1986). Dependiendo de la gravedad del paciente, se le solicita
que repita una oración de un determinado tipo tras haberle presentado una
historia, incluyendo imágenes a modo de contexto (nivel 1); o bien se le pide
que genere por sí mismo una oración con una estructura sintáctica inducida
(nivel 2) (para más detalles, véanse figura 7.2 y el ejercicio 6 del capítulo 8).
FIGURA 7.2. Ejemplo del programa HELPSS. Imagen central obtenida de pixabay.com y catalogada CC0-
Creative Commons.
Movimiento sintáctico. Esta técnica también se conoce con el nombre de

tratamiento lingüístico específico o de formas subyacentes. El objetivo es el
reaprendizaje de las distintas estructuras sintácticas canónicas para cada tipo
de oración (pasiva, activa, de relativo, etc.). Para ello, se presentan tarjetas
con palabras que el terapeuta ordena para formar una oración enunciativa
activa que describe una escena o dibujo. A continuación se le pide al paciente
que haga lo mismo con otra escena (habitualmente la escena contraria) y que
señale quién está haciendo la acción, quién recibe la acción y en qué consiste
la acción. Si no es capaz, se le dice la función que realiza cada uno en la
194
escena. Seguidamente, el terapeuta va añadiendo tarjetas con palabras para
completar la oración con complementos o mueve las que hay de posición
para construir otro tipo de oración, según el objetivo concreto en cuestión, y
la lee en voz alta. El paciente vuelve a tratar de identificar la acción y el resto
de papeles temáticos que pueda. Entonces se cambia de nuevo el dibujo para
que el paciente construya una oración con estructura similar a la anterior, y
se vuelve a repetir el ciclo. Se puede realizar una variación de la tarea
anterior para entrenar la producción de oraciones interrogativas, pidiendo al
paciente que formule las preguntas adecuadas para responder a una incógnita
planteada por el terapeuta. Por ejemplo, “Si quieres saber cuál es mi nombre,
me tienes que preguntar…”, o “Si quieres saber dónde vivo, me tienes que
preguntar…”. Como es habitual, se administran claves para tratar de
provocar la respuesta correcta (por ejemplo, la primera o las dos primeras
palabras).
Priming estructural de repetición. Consiste en inducir la producción de una
determinada estructura oracional mediante el ensayo previo, repitiendo,
escribiendo o simplemente escuchando oraciones de un determinado tipo (v.
g., Schwartz, Fink y Saffran, 1995; Cho-Reyes, Mack y Thompson, 2016).
Por ejemplo, el terapeuta pide al paciente que repita o lea en voz alta unas
oraciones, atienda a la narración de una historia o a la descripción de una
escena que representa el terapeuta, usando siempre la misma estructura
oracional que se desea inducir en el paciente (activa, pasiva, transitiva, etc.).
Luego se le pide que describa una lámina animándole a usar el mismo tipo de
oración.
Estilo elíptico. Es una técnica de compensación en la que se usan oraciones
con elipsis, es decir, oraciones en las que se omiten una o varias palabras
(pronombre, verbo, palabras funcionales, etc.) pero se conserva, por la
morfología y por el contexto, el mensaje (v. g., “Todos, adentro”, “¿Qué tal?”
o “Muy cansado”; Ruiter, Kolk y Rietveld, 2010).
Para las terapias orientadas al agramatismo morfológico, también se pueden utilizar

las siguientes tareas y ejercicios (véase cuadro 7.3):
Entonación melódica, usando en esta ocasión solo una o dos palabras para
marcar algún aspecto morfofonológico (v. g., tonicidad silábica, prefijos y
sufijos derivativos y flexivos, concordancia entre el determinante y el núcleo
del sintagma, etc.).
Reaprendizaje de palabras funcionales, como ya explicamos para la
comprensión asintáctica, pero en este caso solicitando al paciente que repita
y use las palabras funcionales en sintagmas y frases.
Reaprendizaje de prefijos y sufijos. Consiste esencialmente en enseñar los
morfemas flexivos y derivativos más frecuentemente utilizados, y pedirle al
195
paciente que los repita y los use en palabras y frases cortas. Por ejemplo, los
sufijos -a y -o para indicar género, -s y -es para indicar número, sufijos
nominales como -er(o/a) para indicar profesión, -ería para indicar
establecimiento, sufijos adjetivales como -eñ(o/a) para gentilicios, -able/-ible
para indicar capacidad, o los prefijos verbales como multi- para indicar
cantidad o subpara indicar posición inferior o baja. La Real Academia
Española recopila los elementos compositivos, prefijos y sufijos, como
apéndice del Diccionario esencial de la lengua española (2006; versión
accesible online en la URL www.rae.es/diccionario-esencial).
Uno de los principales problemas de los pacientes con agramatismo, sea estructural
o morfológico, es la dificultad en el uso adecuado del verbo en relación al significado o a
los aspectos morfosintácticos, como su forma o ubicación en la oración. Por ello, es
preciso realizar ejercicios centrados en el análisis verbal, como los que ya presentamos
para la comprensión asintáctica, tratando de adaptarlos para fomentar su producción por
parte del paciente; por ejemplo, pidiéndole que trate de evocar el verbo correcto, que lo
lea en voz alta o que lo repita.
Para acabar esta sección sobre tratamientos cognitivos del agramatismo, hay que
señalar que existen varios programas que, combinando y variando las distintas técnicas y
tareas anteriores, han mostrado ser eficaces en la rehabilitación de distintos aspectos
morfosintácticos. Simplemente a modo de ejemplo, Bazzini et al. (2012) consiguieron
mejorar la producción de oraciones transitivas e intransitivas en pacientes con
agramatismo con respecto a los papeles temáticos. Para ello usaron un programa de seis
fases en el que se le solicitaba al paciente que fuera produciendo incrementalmente las
partes básicas de oraciones transitivas e intransitivas (fases 1-3), luego se añadía la
producción morfológica de género y número para los sintagmas nominales (fase 4),
posteriormente se sumaban las preposiciones al predicado (fase 5) y, finalmente, la
concordancia entre sujeto y verbo (fase 6). Por otra parte, Links, Hurkmans y Bastiaanse
(2010) consiguieron mejorar la producción de verbos en modo personal e impersonal
(infinitivo) mediante el programa ACTION, que consta de cuatro fases: denominación
del verbo a partir de una imagen, lectura de una frase que había que completar con ese
mismo verbo en infinitivo, lectura de otra fase con el verbo flexionado y, finalmente,
producción hablada de una oración a partir de una imagen.
7.3.3. Ejercicios para el paragramatismo
Debemos recordar que el proceso alterado en el paragramatismo es la selección léxica

durante la producción de oraciones. Por ello, los ejercicios recomendados para el
paragramatismo fonológico –recordemos, el ocasionado por déficits en la selección del
lexema– serán los mismos que propusimos para la jergafasia neologística, con la
salvedad de que los materiales, obviamente, no deben ser palabras aisladas sino
oraciones. Respecto al paragramatismo semántico o jergafasia semántica, es decir, el que
196
está provocado por errores en la selección del lemma durante la formulación sintáctica de
la oración, se pueden realizar ejercicios de carácter semántico, como los que describimos
para la agnosia semántica y la anomia léxica (v. g., Marshall, Robson, Pring y Chiat,
1998; Bose, 2013); también los sugeridos para la comprensión asintáctica, porque
recordemos que existe transferencia de los efectos del entrenamiento en procesos de
comprensión hacia los de producción (Adelt et al., 2018). Por último, otros ejercicios
específicos para el paragramatismo que han mostrado resultados prometedores (para una
revisión, véase Marshall, 2018; también véase cuadro 7.4) son:
Lectura atenta y resumen restringido. Se le pide al paciente que lea en voz

alta y atentamente un texto, realizando un breve resumen de cada frase.
Durante el resumen no se pueden utilizar pronombres ni palabras comodín
como así, eso o cosa. Por el contrario, se anima al paciente a usar tantas
palabras de contenido y tan precisas como pueda.
197
CUADRO 7.4. Resumen de ejercicios e indicaciones para la intervención en trastornos
pragmáticos
198
199
AphasiaScriptsTM (Lee, Kaye y Cherney, 2009). Es un tratamiento
computarizado en el que el paciente practica un discurso programado con un
avatar virtual que desempeña con el rol de terapeuta. Cada conversación se
preprograma específicamente para cada caso y en relación a algún tema de
actualidad o interesante para el paciente. La conversación se puede practicar
de forma independiente en casa. También se pueden manipular las ayudas o
claves que se administran. En su versión más sencilla, el paciente puede leer
el texto y ve el avatar. En el modo más avanzado, el paciente debe realizar la
conversación sin ningún apoyo visual.
Compañero/a de conversación. Se instruye a alguna o algunas personas del
entorno del paciente sobre lo que supone el paragramatismo y sobre cómo
desarrollar técnicas y estrategias para conversar con el paciente: dar
feedback, administrar claves, solicitar repetición, ofrecer un modelo de
oración, etc. Esta técnica es eficaz pero costosa, ya que requiere la
intervención de terceros, que no siempre tienen la formación ni la motivación
suficiente para desarrollar una intervención duradera. No obstante, cuando se
pueda realizar, es muy recomendable dada su elevada eficacia (v. g., Turner y
Whitworth, 2006).
Por otro lado, hay que tener presente que los pacientes con paragramatismo tienen
un mayor o menor grado de anosognosia, de tal manera que esto es una dificultad
adicional a la hora de afrontar el tratamiento. Algunos pacientes pueden negar los
síntomas y otros los reconocen pero distorsionan la causa de estos, desvinculándolos de
un origen cerebral (Prigatano, 2010). En ambos casos sería esperable cierto rechazo al
tratamiento porque, desde la perspectiva del paciente, es innecesario o ineficaz. Por lo
tanto, queda en manos del terapeuta emplear las técnicas que considere más adecuadas
en cada paciente y en cada momento, para tratar de evitar o minimizar su reacción
negativa –una reacción de este tipo, si es intensa o persistente, puede conducir a efectos
indeseados como la falta de colaboración o, incluso, el abandono de la terapia–. No
existen apenas estudios de terapias específicas para tratar el control y monitorización,
pero recientemente Marshall (2018) ha recopilado algunas ya practicadas y otras que
deberían teóricamente funcionar, a saber:
Nombrado y asociación imagen-palabra hablada. Se trata de una terapia de

facilitación, en la que el paciente trata de nombrar un dibujo. Lo consiga o
no, luego escucha del terapeuta la palabra en cuestión. Esto ayuda a detectar
mejor y, en su caso, corregir los errores futuros que el paciente comete con
ellas. Sin embargo, no se ha demostrado un efecto de generalización sino que
solo funciona con las palabras entrenadas.
Autocomprobación del habla. Se le pide al paciente que diga si las
producciones orales que emite, en nombrado de dibujos, en repetición o en
200
habla espontánea, son correctas o no. Todas las respuestas se graban; en caso
de error, se reproduce la grabación y se analiza con el paciente el tipo y
posible causa del error. Esta técnica requiere que el paciente tenga
preservada la comprensión del habla.
Detención del habla. Esta técnica tiene por objetivo prevenir o detener la
verborrea. Se entrena al paciente en controlar su habla, deteniéndola ante la
aparición de un signo o sonido, como poner el dedo frente a la boca o sisear.
Al principio, el signo o sonido lo emite el terapeuta y, posteriormente, es el
propio paciente el que lo hace. Hay que advertir que es posible una reacción
adversa ante esta técnica por parte de pacientes con anosognosia.
Finalmente, para aquellos casos de pacientes resistentes a los tratamientos

anteriormente citados, se pueden emplear otras técnicas de compensación o sustitución.
Por ejemplo, se pueden realizar ejercicios para utilizar la escritura en lugar del habla.
Aunque el paragramatismo también afecta a la producción escrita, se ha comprobado
que, en general, los pacientes progresan en la producción escrita y, sobre todo, la asumen
como una buena estrategia comunicativa. También se pueden realizar terapias orientadas
a la adquisición de gestos que sustituyan o refuercen el mensaje verbal (Marshall, 2018).
7.3.4. Ejercicios para la aprosodia
Muchas de las técnicas logopédicas habitualmente utilizadas para el tratamiento de los

problemas del habla y de la voz, y en especial para las disfonías y tartamudez, pueden
ser usadas, con una mínima adaptación, para el tratamiento de la aprosodia expresiva.
Suelen basarse en tareas de imitación, de modulación de la voz (voz impostada, falsete,
etc.), control de la respiración, corrección postural, seguimiento de ritmos, etc. Estas
tareas son especialmente útiles para recuperar la entonación adecuada en pacientes con
síndrome del acento extranjero (Checa-Moreno y Quevedo-Blasco, 2017). Otras tareas
que también se emplean en la práctica logopédica y que merecen ser destacadas porque
han sido probadas de forma específica y exitosamente para el tratamiento de la aprosodia
son (Wymer et al., 2002; Hargrove, Anderson y Jones, 2009):
Feedback visual. Una forma de hacer más evidente ante el paciente su

prosodia anómala y poder compararla con la adecuada al tipo de oración es
mediante el uso de espectrogramas. Se trata de un gráfico bidimensional que
representa visualmente la frecuencia principal de la voz (en el eje vertical) a
lo largo de la dimensión temporal (eje horizontal). La mayoría de editores de
audio lo llevan incorporado entre sus funciones principales. Así, se registra el
habla del paciente y se muestra el espectrograma junto a un modelo de la
prosodia adecuada. Se analizan con el paciente las semejanzas y diferencias,
y se vuelve a realizar una nueva grabación con la indicación de aumentar o
disminuir el parámetro acústico que sea necesario. Progresivamente se van
201
ajustando la entonación y el ritmo deseados. Una variación consiste en dejar
que el paciente realice el ajuste mientras observa su habla y la compara con
el modelo que ha de imitar (técnica similar al biofeedback). Otra variación
consiste en administrar una clave visual a través del movimiento de la mano,
subiéndola con los tonos agudos y bajándola con los graves.
Uso de léxico con carga afectiva. Se puede realizar una compensación en la
aprosodia expresiva mediante el entrenamiento en la selección de palabras de
alto contenido afectivo acorde con la emoción que se desea transmitir (v. g.,
usar la palabra “entusiasmado” para transmitir alegría, o la palabra “abatido”
para indicar tristeza). De esta manera, se compensa el déficit afectivo de la
prosodia con un marcado significado emocional del léxico empleado.
Detección por la intensidad de la voz. Se trata de una técnica de
compensación para la aprosodia perceptiva. Se basa en reducir la percepción
de la carga emocional del habla a una única variable acústica: la intensidad o
volumen de voz. Se entrena al paciente para considerar que, si el interlocutor
eleva la voz, estará expresando ira, alegría o sorpresa. Por el contrario, si usa
un volumen bajo, estará transmitiendo tristeza, vergüenza o aburrimiento. El
paciente podrá concretar qué emoción es la correcta en función del contexto.
Entrenamiento metalingüístico. Consiste simplemente en instruir al paciente
sobre cuándo y cómo se han de producir determinados formatos prosódicos.
Por ejemplo, se explican las entonaciones apropiadas para afirmar, preguntar,
exclamar, ordenar o desear; cómo se ha de marcar un ritmo lento, casi
silabeando, cuando se desea destacar una parte del discurso; o en qué
contextos se permite mayor o menor carga emocional del lenguaje (v. g.,
poca carga emocional en situaciones formales, y mucha carga cuando se está
en familia o con amigos).
Asociación entonación-emoción. Se realizan ejercicios de emparejamiento
entre una determinada entonación con o sin contenido lingüístico y su
correspondiente emoción básica (alegría, ira, tristeza, asco y miedo). Para
representar las emociones se pueden emplear fotografías de personas
expresando facialmente la emoción en cuestión, pictogramas o la palabra
escrita.
Diferenciación de la acentuación. Es una tarea de reaprendizaje en la que se
entrena la acentuación de palabras. Está especialmente indicada para las
aprosodias lingüísticas, tanto para la expresiva como para la receptiva. Se
usan palabras de contraste para mostrar las diferencias al paciente. Por
ejemplo, agudas, llanas y esdrújulas; o palabras con los mismos fonemas
pero distinta sílaba tónica (v. g., artículo, articulo y articuló; media y medía).
En la obra de Moreno (2002) se pueden encontrar más ejercicios prácticos de
este tipo.
Para realizar los ejercicios anteriores se requieren en muchas ocasiones audios de
202
palabras y frases con distintos tipos de entonación o ritmo, o con mayor o menor carga
emocional por su significado. Aunque siempre es factible que sean generados por el
terapeuta, existen algunos recursos que nos pueden facilitar el trabajo con materiales
diversos y de calidad. Por ejemplo, el Atlas interactivo de la entonación del español (en
prosodia.upf.edu/atlasentonacion/) recoge de forma sistemática audios y vídeos sobre la
prosodia y la entonación de los dialectos del español. En ese portal hallaremos además
unos materiales útiles para el entrenamiento prosódico del español europeo (sistema
Sp_ToBI, en prosodia.upf.edu/sp_tobi/en/). Por otro lado, se pueden obtener las palabras
con fuerte carga semántica en una o varias emociones básicas a partir de los estudios
normativos que existen en español (v. g., Stadthagen-González, Ferré, Pérez-Sánchez,
Imbault e Hinojosa, 2018).
7.3.5. Ejercicios para las alteraciones en los procesos de comprensión de

alto nivel
No existen apenas estudios que hayan desarrollado programas específicos de
intervención en procesos de alto nivel en personas con lesión cerebral, y menos que
hayan comprobado válidamente su eficacia (Ylvisaker et al., 2005; Ferré, Ska, Lajoie,
Bleau y Joanette, 2011). La mayoría de los estudios se han desarrollado en población
infantil y juvenil, con o sin trastornos del desarrollo, con el objetivo de potenciar las
habilidades de empatía, de razonamiento inferencial, del lenguaje no literal y de las
habilidades comunicativas y sociales. No obstante, las tareas empleadas son en el fondo
y en la forma bastante parecidas entre ellas, ya que los procesos, alterados en unos casos
y no desarrollados en otros, son esencialmente los mismos. Algunas de estas tareas ya se
han descrito en el apartado de la aprosodia, y otras se verán en el siguiente apartado de
comunicación no verbal. Aquí vamos a destacar las que se han desarrollado de forma
más específica para pacientes con daño cerebral y problemas en los procesos de
razonamiento, de análisis del lenguaje no literal y en la detección del contexto
sociocomunicativo (Struchen, 2005; Ferré et al., 2011; Gabbatore, Sacco, Angeleri,
Zettin, Bara y Bosco, 2015):
Tareas de razonamiento manipulativo y espacial. Se pueden proponer juegos

como la resolución de laberintos, formar figuras de tangram, resolver puzles
o rompecabezas de lápiz y papel o manipulativos, tres en raya y similares,
etc.
Tareas de razonamiento abstracto e inferencial. Son problemas bien de
lógica, deductivos y matemáticos, o bien de debate sobre dilemas éticos, en
los que aparezcan conceptos abstractos, sentimientos o se presenten
razonamientos que requieren un contexto social para ser bien comprendidos
(de política, protección medioambiental, movimientos solidarios,
reivindicaciones sindicales, etc.).
Reaprendizaje de modismos y refranes. Se explican al paciente los
203
significados de expresiones fijas, frases hechas, locuciones, refranes y
dichos. Se debe incidir en las diferencias entre el lenguaje literal y el no
literal, así como en los posibles contextos donde suelen aparecer o pueden
usarse estas expresiones. Es tan importante explicar de forma explícita los
contextos en los que se pueden usar determinadas expresiones como los que
no, ya que hay que reducir al mínimo la capacidad de adivinación del
paciente en este sentido.
Analizar el lenguaje humorístico. El humor es tan relevante en la interacción
y el bienestar social como lo es su dificultad para trabajarlo de forma
específica y explícita en la clínica, debido a todos los matices lingüísticos y
contextuales que se ponen en juego. No obstante, se pueden hacer algunos
ejercicios de reorganización o compensación para que el paciente pueda
detectar claves normalmente asociadas con producciones humorísticas como
chistes, ironías, juegos de palabras, etc. Por un lado se puede explicar la
estructura narrativa de un chiste, resaltando que la pieza clave que genera el
humor suele aparecer en la última parte o colofón, y sobre la que hay que
realizar alguna inferencia respecto a lo dicho anteriormente, al contexto
próximo o al social general. Por otro lado, se pueden realizar ejercicios de
reconocimiento de la prosodia de expresiones burlescas, irónicas o
extravagantes. También se puede entrenar la estrategia de valorar un posible
contenido humorístico en aquellas expresiones verbales del interlocutor
cuando estas van acompañadas de signos faciales o corporales asociados con
la alegría (v. g., sonreír, levantar las cejas, guiñar un ojo, saltar o realizar un
paso o movimiento de baile). Finalmente, podemos decirle al paciente que
algunas claves para detectar los juegos de palabras pueden ser las rimas o los
cambios muy marcados en el ritmo, la intensidad o la entonación.
Visualización y análisis de escenas de interacción comunicativa. Se
presentan vídeos de duración corta, donde dos personas interactúan, hablando
o gesticulando, en torno al tema que se desea tratar (relaciones sociales y
afectivas, humor, ironía, modismos, temas abstractos como la espiritualidad,
etc.). Al final de cada vídeo se invita al paciente a discutir las interacciones
representadas, tratando de estimular y ampliar su comprensión de las
situaciones comunicativas. La conversación también tiene como objetivo
mejorar la coherencia discursiva del paciente.
Juego de roles. Consiste en crear escenarios interactivos en los que los
participantes recrean y reproducen situaciones cotidianas. El objetivo es
promover y, en su caso, analizar y corregir, la comunicación referencial del
paciente en un contexto parecido al real, a la vez que se entrenan las
capacidades de reconocimiento y producción de la expresión facial, los
gestos y la prosodia. También es interesante grabar audiovisualmente estas
sesiones para luego analizarlas junto al paciente. Esto le permitirá ser más
consciente de sus errores y limitaciones, a la vez que se pueden desarrollar
204
soluciones consensuadas a estos.
Narración. Se le pide al paciente que vea una lámina y la describa, o bien
que lea un texto y luego lo narre con sus propias palabras. Se le van
realizando correcciones sobre la marcha, con especial incidencia en las
inferencias y en la coherencia y cohesión semántica de la historia. Se puede
grabar la sesión y luego analizarla con el paciente. En este segundo análisis
se pueden dar pistas o claves narrativas y oratorias para mejorar la
producción del discurso: expresiones de continuidad, búsqueda de palabras
alternativas en caso de bloqueo, recapitular antes de pasar el turno de
palabra, evitar las muletillas, fomentar la comunicación no verbal, etc.
7.3.6. Ejercicios para la alteración de la comunicación no verbal

Aquellos pacientes afásicos que conservan habilidades motoras suelen desarrollar, como
consecuencia de una terapia, o de forma casi natural, un desarrollo de habilidades no
verbales como fórmula compensatoria de comunicación (Marshall et al., 2012; Hogrefe,
Ziegler, Wiesmayer, Weidinger y Goldenberg, 2013). Pero ¿qué ocurre cuando está
alterada también la capacidad de gesticular? En estos casos, la intervención, además de
afrontar los problemas específicos del lenguaje, debe contemplar ejercicios para mejorar
la capacidad expresiva no verbal. Si el problema radica en el plano conceptual, entonces
se pueden realizar los ejercicios descritos para la agnosia semántica y para la alteración
de los procesos de comprensión de alto nivel. Si el problema estriba en los componentes
específicos de la capacidad gestual, y en particular la realización de gestos con las
extremidades superiores, la cabeza y la cara, algunos ejercicios efectivos se engloban en
las siguientes tareas (Helm-Estabrooks y Albert, 2005; Dovern, Fink, y Weiss, 2012):
Reaprendizaje de gestos transitivos. Son gestos que requieren un objeto, real

o simulado, que es sobre el que se realiza la acción (tocar la guitarra, barrer,
usar un martillo, etc.). Por lo tanto, la mayoría son gestos funcionales, o
dicho de otro modo, gestos sobre cómo se usan las cosas. Smania, Girardi,
Domenicali, Lora y Aglioti (2000) emplearon un programa de reaprendizaje
de este tipo de gestos, con tres fases: 1) enseñaban al paciente a usar una
serie de objetos comunes (una cuchara, un encendedor, etc.); 2) cuando había
conseguido una tasa alta de aciertos en la fase anterior pasaban a la siguiente,
que consistía en mostrar una fotografía de alguien usando los objetos
anteriores, y se le pedía al paciente que realizara el mismo gesto; y 3) en la
última fase, una vez superada la anterior, se le presentaba una foto del objeto
y tenía que realizar el gesto de su uso.
Reaprendizaje de gestos intransitivos-simbólicos. Son gestos que no
requieren un objeto pero que, por similitud visual o por convención,
representan un concepto conocido (v. g., juntar las manos y pegarlas a la
mejilla como gesto de dormir o levantar los hombros como gesto de
205
desconocimiento o indiferencia). Smania et al. (2000), al igual que en los
transitivos, emplearon también una terapia de tres fases para entrenar estos
gestos, pero con una técnica distinta: 1) primero se entrenaba la asociación
contexto-gesto mediante la presentación de parejas de imágenes. En una
aparecía el contexto (por ejemplo, un adulto durmiendo en una cama), y en la
otra una persona haciendo el gesto (cabeza ladeada hacia un hombro, con las
manos juntas por las palmas y pegadas a la mejilla), seguidamente se pedía al
paciente que imitara el gesto; 2) en la siguiente fase se solicitaba al paciente
que realizara el gesto ante únicamente la imagen del contexto; y 3)
finalmente, se pedía al paciente que hiciera el gesto ante una foto del
contexto pero con una escena distinta a la empleada en las fases anteriores (v.
g., un niño durmiendo en un sofá).
Reaprendizaje de gestos intransitivos-no simbólicos. Son gestos, dinámicos o
estáticos, que no requieren un objeto y no tienen un concepto asociado, es
decir, son gestos no significativos por sí mismos (v. g., acercar y alejar
repetidamente las manos). Se realiza un entrenamiento mediante imitación,
con moldeamiento progresivo mediante correcciones verbales o posicionales
del brazo y la mano.
Entrenamiento estratégico. Es una técnica de reaprendizaje guiado empleada
por Van Heugten, Dekker, Deelman, Van Dijk, Stehmann-Saris y Kinebanian
(1998). Se puede utilizar sobre todo tipo de acciones motoras, incluyendo los
gestos habituales durante una conversación o los simbólicos que pueden
utilizarse como estrategia compensatoria (v. g., levantar las manos por
encima de la cabeza para indicar alegría, poner los brazos en jarra para
indicar enfado o para esperar una respuesta). El paciente va acompañado de
un terapeuta que, en situaciones cotidianas, le proporciona información sobre
cada acción en tres momentos: inicio, ejecución y control (y en su caso,
corrección). El nivel de ayuda también varía en función de las capacidades
del paciente. En pacientes leves, las indicaciones son solo verbales y
generales, mientras que en pacientes con dificultades más acusadas, el
terapeuta puede realizar indicaciones más precisas (movimiento a
movimiento) y corregir directamente la posición y orientación de la parte del
brazo, mano o dedos que sean necesarios.
Biofeedback. Se ha utilizado esta técnica para la recuperación de la
motricidad fina de las manos durante la realización de gestos. Para ello, se
instalan una serie de sensores de movimiento en el brazo y en la mano en
cuestión. Los sensores envían la señal a un ordenador; este la procesa y la
muestra mediante una señal visual y auditiva entendible para el paciente,
junto al modelo de señal que se desea alcanzar. Los modelos de señal se
graban previamente a partir de las activaciones enviadas desde cada sensor
para cada gesto que se desea entrenar (v. g., Yungher y Craelius, 2012).
Análisis y ensayo de turnos de palabra. Finalmente, sugerimos que también
206
se realicen ejercicios para la detección y control de los turnos de palabra. Es
importante instruir y ensayar cuándo uno puede intervenir o no en una
conversación, cuándo ha de esperar un silencio evidente, cuándo puede
hablar inmediatamente después de otro interlocutor, y cómo sugerir con
gestos que uno desea intervenir. Para ello, se pueden realizar ejercicios de
juego de roles, analizar vídeos en los que se vean los distintos estilos
conversacionales, o dar claves para anunciar que uno va a comenzar a hablar:
levantar levemente una mano, incorporarse o inclinarse sutilmente hacia el
interlocutor, hacer un gesto con la boca como entreabrirla o humedecerse los
labios, intensificar los movimientos de asentimiento con la cabeza, etc.

Además de las claves y ayudas expuestas en el capítulo 2, son especialmente útiles para
los casos de los trastornos oracionales y del nivel pragmático las siguientes:
Ofrecer un contexto con el que poder desambiguar oraciones, reducir sus

posibles significados y para reconocer y producir distintos usos del lenguaje.
Hay que reforzar siempre las correcciones sobre la marcha o los intentos de
corrección, aunque no sean completamente exitosos.
Usar las expresiones faciales, la risa, la respiración, onomatopeyas y otros
ruidos bocales para enfatizar la emoción o estado afectivo que se desea
transmitir.
Fraccionar y agrupar la información aportada en los ejercicios para tratar de
no sobrecargar la memoria a corto plazo.
Ofrecer pistas semánticas a partir de sinónimos, palabras asociadas, dibujos,
algún recuerdo episódico asociado, etc.
Ofrecer pistas fonológicas a partir del primer fonema, sílaba, palabras que
rimen, etc.
Propiciar, cuando sea posible, una persona acompañante para conversar,
explicar situaciones de interacción social, etc.
Facilitar un feedback visual acorde con la prosodia: golpecitos para marcar el
ritmo, subir y bajar la mano para la entonación, mostrar un espectrograma en
el ordenador, dibujar trazos esquemáticos de la entonación junto a la frase
escrita, etc.
Si la lectura está preservada, dar instrucciones por escrito, ofrecer claves
escritas (v. g., tarjetas con palabras) y dejar leer las frases.
Si la escritura está preservada, sugerir al paciente que copie las palabras o
frases, o que escriba la palabra antes de producirla.
Dar descripciones y explicaciones verbales detalladas en los ejercicios de
prosodia y gesticulación.
Mostrar el modelo de prosodia y de gesticulación.
207
Ofrecer apoyo visual en los ejercicios con oraciones escritas para destacar los
sintagmas, tipos de palabra, los papeles temáticos, etc., mediante marcas de
color, símbolos, subrayados, etc.
Añadir palabras coadyuvantes en las oraciones, como adjetivos y adverbios,
para remarcar la flexión verbal o su significado.
Mostrar signos de escucha activa como asentir con la cabeza, repetir su
última producción, no interrumpir (excepto en el caso de que se esté
entrenando la detención de habla), etc.
Proporcionar notas musicales, canciones, melodías o sonidos reales de
objetos relacionados con los rasgos acústicos que se estén trabajando en los
ejercicios de prosodia.
Respecto a la secuenciación o jerarquía de los ejercicios a lo largo del proceso

rehabilitador, para los pacientes con problemas a nivel oracional y pragmático, hay que
considerar las siguientes variables:
Longitud de las palabras y frases: desde palabras monosilábicas y secuencias

de dos palabras hasta oraciones largas.
Entorno semántico del paciente: desde palabras y frases de mucho interés
para el paciente (de hecho, las puede elegir él o ella) a dominios semánticos
más generales.
Complejidad contextual: de contextos simulados en los que se controlan las
variables ambientales y discursivas, pasando por escenarios reales pero
controlados, hasta situaciones reales y con un grado normal de
improvisación.
Número de elipsis: de oraciones donde no se omite ninguna palabra a
oraciones con varias elipsis.
Número de inferencias: de oraciones o escenas sin inferencias a oraciones
con varias de ellas.
Imaginabilidad de las palabras: comenzar con palabras concretas para pasar
posteriormente a utilizar palabras abstractas.
Estructura oracional: de oraciones canónicas SVO a oraciones en voz pasiva
o con subordinadas.
Reversibilidad: de oraciones irreversibles a reversibles.
Número de distractores: en las tareas de diferenciación o emparejamiento, al
principio usar el mínimo posible de distractores y, progresivamente, ir
incluyendo más y relacionados con la respuesta correcta.
Complejidad acústica: de rasgos acústicos simples como tonos puros, ritmos
lentos y constantes, cambios evidentes de intensidad, a combinaciones de
ellos, inclusión de cambios de voz, variaciones más sutiles, etc.
208
Complejidad prosódica: de oraciones rítmicas y con una trayectoria más o
menos lineal, ascendente o descendente, de la frecuencia principal, a
oraciones con pausas, cambios de ritmo y frecuencia fluctuante.
Complejidad emocional: de palabras que reflejan emociones básicas y
unitarias (v. g., agradar) a otras palabras que denotan estados afectivos más
complejos (v. g., avergonzar).
Complejidad del humor: de escenas cómicas o chistes simples y más bien de
carácter visual o con referentes concretos, a humor más verbal, abstracto y
contextual.
Complejidad gestual: de gestos estáticos o que requieran un movimiento
simple y grueso de una mano (v. g., levantar la mano, saludo), pasando por
otros más elaborados y que precisen motricidad fina (v. g., extender el brazo
y levantar el dedo pulgar para indicar acuerdo, llevar el dedo a la frente y
mover la mano y así mostrar que alguien hace locuras), a gestos que
impliquen la coordinación de varios tipos de movimientos y distintas partes
del cuerpo.
Número de interlocutores: primero solo debe interactuar una persona con el
paciente en los ejercicios; posteriormente se pueden sumar progresivamente
más interlocutores.
Complejidad verbal: de verbos simples y concretos, pasando por verbos
compuestos y abstractos, hasta perífrasis verbales.
Frecuencia y complejidad de las palabras funcionales: primero se entrena la
utilización de palabras funcionales frecuentes y simples (v. g., que, de, a, en,
pero, hacia, para, con, el, la, un, una, porque, etc.) y, progresivamente, otras
más infrecuentes (v. g., si, tras, según, aun, etc.), giros conjuntivos (palabra
funcional + verbo en infinitivo) o locuciones de distinto tipo (a fin de, de
repente, en orden a, etc.).
Frecuencia de los afijos nominales y adjetivales: primero sufijos flexivos de
género y de número, luego prefijos y sufijos derivativos más frecuentes y,
por último, aquellos más infrecuentes.
Flexión verbal: primero sufijos de persona, género y número en voz pasiva,
modo indicativo y tiempo presente. Luego se introducen las flexiones de
tiempo, luego las de modo y, finalmente, la voz pasiva.
209
8
Ejercicios y casos para practicar
[…] aunque una interpretación cognitiva del trastorno aporta mucha información de cara a la
elaboración del programa de rehabilitación, también es cierto que deja sin respuesta otros
muchos aspectos que son críticos y en los que el terapeuta tiene que seguir su propia intuición, u
otras directrices que no son las propiamente cognitivas.
(Cuetos, 1998: 207)
En este capítulo propondremos una serie de ejercicios y de casos para que el lector o
lectora los analice y resuelva. Las resoluciones de los ejercicios, que se presentan al final
del capítulo, se han planteado de forma más detallada que en los capítulos anteriores
para mostrar cómo dichos ejercicios se pueden desarrollar y adaptar en la práctica diaria
con pacientes afásicos. Para los casos de pacientes ya diagnosticados, se presentan unas
propuestas de intervención, más o menos realistas, pero ajustadas al contexto específico
planteado en cada caso. También se sugiere al lector o lectora que realice un contraste
crítico y racional con otros programas de intervención que pudiera idear por su cuenta.
En definitiva, en este capítulo se plantean actividades con el fin de practicar el
desarrollo, en contextos aplicados, de los programas, tareas, ejercicios y actividades de
rehabilitación cognitiva descritos en los capítulos anteriores.
8.1. Introducción
El objetivo principal de los siguientes ejercicios y casos es que el lector o lectora pueda
aplicar los contenidos de los capítulos anteriores a situaciones prácticas y avanzar en el
aprendizaje desde cualquier nivel previo de conocimiento y experiencia con la
rehabilitación neuropsicológica cognitiva. Asumiendo que, por lo general, la realidad
clínica con pacientes afásicos no es tan simple como la que se expone a continuación,
también es cierto que las actividades que se plantean ayudarán a conformar o
perfeccionar la perspectiva cognitiva para afrontar casos reales. Asimismo, estos
ejercicios resultarán útiles para familiarizarse con esos aspectos que, como decía la
anterior cita de Cuetos (1998), van a requerir de la intuición del terapeuta y de otras
directrices, especialmente las señaladas en el capítulo 2.
210
Los ejercicios se componen de actividades concretas y focalizadas a un aspecto
particular de la intervención. Los casos, por el contrario, requieren un planteamiento
global de resolución. Para ello, entre otros aspectos, debemos comprobar si disponemos
de la información necesaria y suficiente para comenzar a diseñar un programa de
rehabilitación; decidir qué tipo de diseño experimental resulta más adecuado para
comprobar la efectividad de la intervención; definir los objetivos terapéuticos y su
jerarquía; y seleccionar los ejercicios más eficaces para cada trastorno.
Por ello, animamos al lector o lectora a que, para afrontar el análisis y resolución de
los ejercicios y casos que se plantean en este capítulo, siga estos pasos:
1. Si no lo ha hecho ya, debería realizar una lectura de los capítulos anteriores,

con especial atención al primero y al segundo.
2. Para aquellos que no estén familiarizados con la perspectiva cognitiva, es
muy recomendable comenzar con los ejercicios y casos que hemos
considerado de baja dificultad.
3. Es preferible realizar primero los ejercicios y posteriormente enfrentarse a
los casos completos.
4. Es conveniente hacer una primera propuesta de resolución sin buscar la
solución en el texto de los capítulos anteriores, aunque sea de forma
tentativa.
5. Después, realice la lectura del texto en el que puede encontrar las claves para
resolver la tarea y revise, o en su caso rehaga, la resolución propuesta.
6. Finalmente, contraste sus respuestas con las soluciones incluidas al final de
este capítulo.
8.2. Estructura de los ejercicios y casos
Tanto los ejercicios como los casos propuestos presentan una misma estructura, con
doble intención didáctica: generar una expectativa estable de lo que se requerirá en cada
ejercicio y caso, y promover la consolidación del aprendizaje a través de la práctica
repetida de la estrategia de resolución descrita en el apartado anterior.
Cada ejercicio se presenta bajo una denominación convencional o alguna de las
usadas en los capítulos anteriores. Además, se proporciona el contexto de uno o varios
trastornos en los que podría usarse dicho ejercicio dentro de un programa de
rehabilitación. De esta forma, con la denominación y el contexto patológico, el lector o
lectora puede tener suficiente información para ir respondiendo a las cuestiones o
aspectos que se solicitan en cada ejercicio, a saber:
1. Descripción general del ejercicio: debe realizarse una descripción breve

(sugerimos no más de tres líneas), pero lo más precisa posible de en qué
consiste el ejercicio.
2. Objetivos: enumeración del objetivo u objetivos terapeúticos principales del
211
ejercicio. Consiste en responder a la pregunta ¿qué aspectos del
procesamiento de las palabras u oraciones se pretenden mejorar?
3. Técnica terapéutica: si el ejercicio es de facilitación, reaprendizaje,
reorganización, compensación o sustitución (aunque ya avanzamos que no
habrá ninguno de las dos últimas técnicas).
4. Instrucciones al paciente: hay que responder a la pregunta ¿cómo se le
explica al paciente la tarea que debe realizar?
5. Feedback: si se administrará feedback o no, en qué momento del ejercicio y
en qué consistirá.
6. Claves: si se administrarán claves que faciliten la tarea en caso de que el
paciente lo necesite, en qué momento y en qué consistirán (claves
semánticas, fonológicas, ortográficas, onomatopeyas, etc.).
7. Materiales: enumeración de los distintos materiales que pueden ser usados
en el ejercicio (imágenes de objetos, acciones o escenas, letras, fonemas,
palabras, pseudopalabras, oraciones, sonidos ambientales, etc.) y su
modalidad (táctil, auditiva o visual).
8. Aumento de dificultad: variaciones en la tarea, actividad o características del
material que incrementarán la dificultad del ejercicio. Se sugiere que, al
menos, se planteen dos factores que incrementen progresivamente la
dificultad.
9. Para hacer en casa: adaptación del ejercicio o referencias a materiales ya
editados con el objetivo de que el paciente pueda realizarlo fuera del
gabinete.
10. Referencias: materiales y recursos seleccionados que pueden servirnos para
realizar el ejercicio (recursos web, programas de intervención, pruebas de
evaluación, fichas, etc.).
Por otro lado, cada caso se presenta con una descripción más o menos extensa de los
datos relevantes para su análisis: datos personales (género, edad, nivel educativo, etc.),
diagnóstico y gravedad, facultades preservadas y variables que condicionan la ejecución
y la rehabilitación. Con ello, se sugiere al lector o lectora que diseñe un programa de
rehabilitación, basado en las directrices y ejemplos de los capítulos anteriores, que
incluya los siguientes aspectos:
1. Objetivos: enumeración del objetivo u objetivos terapeúticos principales del

programa de rehabilitación, jerarquizados por su pronóstico de consecución.
2. Comprobación de eficacia: selección y descripción del diseño de
investigación más adecuado para conocer la eficacia del programa de
rehabilitación (obtención de la línea base, medidas de monitorización,
controles, etc.).
3. Serie de ejercicios: breve descripción de los ejercicios que se plantean,
ordenados crecientemente en dificultad y en consonancia con la jerarquía de
212
los objetivos propuestos.
4. Cronograma: propuesta de estructura, orden y duración de las sesiones
terapéuticas.
5. Otros aspectos: aspectos de carácter práctico o particulares del caso
analizado que pueden condicionar la resolución de este.
8.3. Ejercicios
Se presentan diversos ejercicios para practicar ordenados por dificultad de resolución

(baja, media y alta), de tal forma que puedan ser seleccionados por el lector o lectora en
función de sus necesidades o grado de experiencia con la intervención desde la
neuropsicología cognitiva. Para cada ejercicio, se debe responder a los siguientes
aspectos: descripción general, objetivo u objetivos de la intervención, técnica
terapéutica, instrucciones al paciente, feedback, claves, materiales, aumento de
dificultad, adaptación para hacer en casa y referencias.
8.3.1. Ejercicios de dificultad baja
Los siguientes ejercicios son considerados de dificultad baja porque son ejercicios de
referencia para determinados trastornos, su denominación es muy transparente en cuanto
al objetivo del ejercicio o sobre la actividad que debe realizar el paciente, o porque las
variables que condicionan su dificultad son muy limitadas.
Ejercicio 1. Repetición de fonemas y sílabas. Este ejercicio está

especialmente indicado para la agnosia fonológica, pero también pueden
emplearse para la sordera verbal pura, la disfasia semántica y la anomia
fonológica.
Ejercicio 2. Denominación de imágenes. Este ejercicio está especialmente
indicado para la anomia pura, aunque puede usarse también para la afasia
semántica.
Ejercicio 3. Diferenciación de palabras homófonas (con claves). El ejercicio
se emplea de forma específica en la alexia superficial cuando el módulo
alterado es el léxico visual y también en la alexia profunda.
Ejercicio 4. Categorización semántica de imágenes. Se trata de un ejercicio
especialmente útil en la afasia semántica.
8.3.2. Ejercicios de dificultad media
Los siguientes ejercicios son considerados de resolución más compleja que los anteriores
porque tienen una denominación poco transparente en cuanto al objetivo del ejercicio o
213
sobre la actividad que debe realizar el paciente, porque requieren la combinación de
distintas tareas, o porque las variables que condicionan su dificultad son variadas.
Ejercicio 5. Copia demorada de palabras. El ejercicio se puede usar para

tratamiento de alexia superficial, alexia profunda, agrafía superficial y
agrafía profunda.
Ejercicio 6. Estimulación de la sintaxis (programa HELPSS). Ejercicio
especialmente diseñado para intervenir en el agramatismo.
Ejercicio 7. Asociación definición hablada-dibujo. El ejercicio está
especialmente indicado para la afasia semántica, aunque también podría
usarse con la sordera para el significado de las palabras.
Ejercicio 8. Diferenciación de fonemas y sílabas. Este ejercicio está casi en
exclusiva orientado a la sordera verbal pura.
8.3.3. Ejercicios de dificultad alta
Los siguientes ejercicios son considerados de dificultad alta porque, además de las
características propias de los anteriores, son complejos y requieren combinaciones de
distintas actividades y tareas.
Ejercicio 9. Asociación grafema-icono-fonema. El ejercicio está

especialmente indicado para la alexia fonológica y la agrafía fonológica.
Ejercicio 10. Escritura con modelos ideovisuales. El ejercicio se usa
principalmente para la agrafía superficial y profunda, también puede servir
para la alexia superficial y profunda, y más indirectamente para la sordera
para la forma de la palabra.
Ejercicio 11. Redes semánticas para conceptos abstractos. El ejercicio se
utiliza para la rehabilitación de la afasia semántica.
Ejercicio 12. Papeles temáticos en oraciones locativas (programa de Byng).
El ejercicio está diseñado para el tratamiento de la comprensión asintáctica.
8.4. Casos
Se presentan tres casos para practicar ordenados de menor a mayor dificultad de

resolución:
Caso 1. Anomia pura. MAF es una paciente de 42 años que, como

consecuencia de TCE por accidente de tráfico, ha tenido secuelas cognitivas.
Actualmente mantiene un diagnóstico de anomia pura léxica (alteración
dentro del léxico fonológico). La gravedad es media, ya que se observa que
MAF sigue manteniendo algunas palabras, sobre todo, de referentes
214
concretos. El resto de habilidades (lectura y escritura) se encuentran
prácticamente preservadas, aunque habría que señalar que la comprensión del
lenguaje hablado no es completamente perfecta. Antes de la lesión, MAF era
profesora de ciencias naturales en educación secundaria. Tiene pareja y dos
hijos adolescentes dispuestos a ayudar, y se encuentra muy motivada con
comenzar un tratamiento cognitivo.
Caso 2. Agramatismo. VCM es un paciente de 66 años que, tras un ACV que
afectó a la zona frontotemporal izquierda, manifiesta problemas en la
producción oral del lenguaje. Sus producciones apenas tienen estructura
sintáctica (palabras desordenadas), no hay concordancia morfológica entre
palabras, y muestra un uso precario de las palabras funcionales. Es, por lo
tanto, un caso claro de agramatismo, tanto estructural como funcional.
Mantiene una buena comprensión del lenguaje hablado y escrito de palabras
aisladas y de oraciones. Además, VCM no presenta problemas con la
denominación de dibujos y la lectura de palabras aisladas. También
manifiesta algunos problemas en la lectura de oraciones y de textos, sobre
todo errores derivativos y en palabras funcionales, aunque en menor medida
y con conciencia de ellos en comparación con los del habla espontánea.
VCM está separado, tiene tres hijos adultos y vive solo. Manifiesta cierto
pesimismo sobre su situación actual.
Caso 3. Alexia profunda. BPS es un paciente de 71 años que, tras extirparle
un tumor cerebral en el hemisferio izquierdo, ha sufrido una alexia profunda.
Muestra una gran dificultad tanto en la lectura de nuevas palabras y de
pseudopalabras como de palabras familiares (alteraciones en el proceso de
conversión ortográfico-fonológico y en el acceso en el léxico visual). Comete
errores semánticos, derivativos, lexicalizaciones y de tipo visual. La
comprensión oral está completamente preservada. Antes de jubilarse, BPS
trabajaba en el departamento de comunicación de una multinacional. Tenía
un buen nivel de inglés y un nivel básico de francés. Era lector habitual y en
los últimos años escribía una columna de opinión en un periódico regional.
Tiene gran apoyo familiar y de sus amistades en el proceso de recuperación.
Tiene grandes expectativas del tratamiento cognitivo, aunque ha manifestado
que le da pavor cometer errores en actividades que le resultaban tan fáciles y
gratificantes antes del ACV, y más si es presencia de otras personas.
8.5. Resolución de los ejercicios
8.5.1. Ejercicio 1: Repetición de fonemas y sílabas

Descripción general del ejercicio: consiste en la repetición de fonemas
aislados, de sílabas de distinta complejidad o de pseudopalabras. Las
215
pseudopalabras se pueden construir a partir de unidades subléxicas, o de
combinaciones de estas, de palabras que el paciente sí puede repetir.
Objetivos: rehabilitar 1) prioritariamente, el funcionamiento del proceso de
conversión acústico-fonológico; 2) secundariamente, los procesos de análisis
auditivo y del almacén-buffer fonémico; y 3) también mejorar el nivel
fonético y los procesos motores.
Técnica terapéutica: reaprendizaje.
Instrucciones al paciente: “Intente repetir los siguientes sonidos y palabras
inventadas. Si necesita escucharlos otra vez, puede hacerlo”. En caso de
construir pseudopalabras a partir de palabras: “De esta palabra que acaba de
repetir, diga ahora solo la primera/última parte (una sílaba)”.
Feedback: inmediato. Si hay error u omisión, se da una segunda oportunidad.
Si persiste el error u omisión, se administran claves.
Claves: 1) facilitar lectura labial y 2) lectura en voz alta de los fragmentos
que se han de repetir.
Materiales: 1) fonemas aislados, 2) sílabas que no formen palabra y 3)
pseudopalabras polisilábicas inventadas o creadas a partir de fragmentos de
palabras (v. g., de ceniza y patata, cetata).
Aumento de dificultad: complejidad y frecuencia de los fonemas. Primero
oclusivas, sordas y con puntos de articulación anteriores; primero fonemas
frecuentes, además de las vocales, como la /t/,/b/,/s/ o la /k/, y luego la /x/, /f/
/ʧ/o la /ɲ/.
Para hacer en casa: 1) una tarjeta con varios ítems para que un familiar los
lea y el paciente los repita, 2) una grabación de los estímulos que ha de
repetir y 3) una lista de pseudopalabras escritas para su lectura en voz alta y
repetición posterior.
Referencias: Alfabeto Fonético Internacional (International Phonetic
Association, 2015).
8.5.2. Ejercicio 2: Denominación de imágenes

Descripción general del ejercicio: se presentan imágenes o dibujos de
objetos u acciones y el paciente debe decir en voz alta el nombre (o un
nombre si hay varios posibles) del concepto representado.
Objetivos: mejorar 1) prioritariamente, los procesos de acceso y recuperación
léxica de las representaciones fonológicas de salida; 2) secundariamente, el
sistema semántico; y 3) los procesos fonémicos, fonéticos y de articulación
motora en el habla.
Técnica terapéutica: de facilitación si el problema es de acceso al léxico
fonológico desde el sistema semántico y de reaprendizaje en el caso de que el
problema haya afectado a las representaciones fonológicas.
Instrucciones al paciente: “Diga el nombre en voz alta de los siguientes
216
objetos u acciones. Si puede usar varias palabras para la misma imagen,
utilice la que considere más adecuada. Si no encuentra ninguna palabra o
piensa que está incompleta, intente decir la primera letra o cualquier otra
parte”.
Feedback: inmediato. En caso de error u omisión, se da una segunda
oportunidad. Si persiste el error u omisión, se administran claves.
Claves: 1) semántica (rasgos semánticos, sinónimos, ejemplares de la misma
categoría, etc.), 2) fonológica (primer sonido o sílaba, una palabra que rime,
etc.) y 3) ortográfica, palabra escrita completa o un fragmento.
Materiales: 1) imágenes o dibujos, más o menos realistas, de objetos y
acciones; y 2) objetos reales (véase figura 4.1).
Aumento de dificultad: 1) frecuencia de las palabras (primero frecuentes y
posteriormente infrecuentes), 2) edad de adquisición de las palabras (primero
tempranas y luego tardías), 3) palabras del entorno del paciente (primero
palabras del entorno cercano, luego más lejano), 4) nivel categorial (primero
conceptos supraordinados, luego básicos y finalmente subordinados) y 5)
concreción (primero palabras de referentes concretos y luego abstractos).
Para hacer en casa: 1) tarjetas con dibujos para que el paciente los nombre y
2) pedir que nombre en voz alta objetos que vea cotidianamente en su casa, la
calle, etc.
Referencias: test de vocabulario de Boston (Goodglass y Kaplan, 1996), test
de vocabulario Peabody (Dunn, Dunn y Arribas, 2006), diversas baterías de
dibujos y de fotografías de objetos (v. g., Cycowicz, Friedman, Rothstein y
Snodgrass, 1997; Pérez y Navalón, 2003; Brodeur, Dionne-Dostie, Montreuil
y Lepage, 2010) y de pictogramas (v. g., de ARASAAC; Palao, 2013).
8.5.3. Ejercicio 3: Diferenciación de palabras homófonas (con claves)
Descripción general del ejercicio: se presentan visualmente al paciente

parejas de palabras homófonas (ola/hola, baya/valla, etc.) asociadas a sendos
dibujos o imágenes que representan su significado. Se explica oralmente la
asociación entre la ortografía y el significado y la diferenciación ortográfica
entre las palabras.
Objetivos: reforzar o incorporar representaciones ortográficas de entrada
(léxico visual) de las palabras entrenadas.
Técnica terapéutica: facilitación en caso de reforzar el acceso a las
representaciones ortográficas entrenadas, o reaprendizaje en caso de tener
que volver a generarlas.
Instrucciones al paciente: “Mire estas dos palabras. Si las lee se dará cuenta
de que suenan igual pero se escriben de forma distinta. Esta palabra (se lee en
voz alta), que se escribe con… (se señalan las letras clave) significa esto (se
señala el dibujo y se define el significado). Esta otra palabra… (se repite la
217
operación). Es importante que se fije en las diferencias (se remarcan las
diferencias ortográficas)”.
Feedback: no procede, ya que el paciente no tiene que emitir una respuesta,
sino realizar una asociación de estímulos (ortografía-significado).
Claves: los dibujos y las explicaciones orales no son opcionales, sino
necesarias para el ejercicio.
Materiales: 1) palabras homófonas, 2) dibujos o imágenes que representan
los significados y 3) definiciones extraídas del diccionario o expresamente
realizadas para el ejercicio (véase figura 8.1).
posteriormente infrecuentes), 2) diferencias ortográficas (de mayor grado de
diferencias a pares mínimos, por ejemplo, primero baya/valla y luego
basto/vasto) y 3) respuesta del paciente (solicitar progresivamente al paciente
que defina la palabra).
Para hacer en casa: 1) tarjetas con las asociaciones palabra-dibujo para
repasarlas en casa, 2) ejercicios de completar el hueco de una oración con la
palabra homófona adecuada y 3) solicitar que escriba frases utilizando
correctamente cada palabra homófona.
Referencias: listado de homófonos de las pruebas 36 y 44 del test EPLA
(Valle y Cuetos, 1995) y lista de palabras homónimas (Wikilengua, 2017).
Para las imágenes, véanse las referencias del ejercicio 2.
8.5.4. Ejercicio 4: Categorización semántica de imágenes
Descripción general del ejercicio: agrupación de varios dibujos o imágenes

en categorías de acuerdo con un determinado criterio.
Objetivos: mejorar la representación del conocimiento semántico-categorial
de los conceptos entrenados (sistema semántico).
ablando hablando
ala hala
aremos haremos
arrollo arroyo
asta hasta
atajo hatajo
baya valla
baca vaca
barón varón
basto vasto
bota vota
echo hecho
hola ola
honda onda
huso uso
218
malla maya
raya ralla
sabia savia
tubo tuvo
hola
(saludo)
ola
(onda del mar)
baca
(soporte para el coche)
vaca
(animal)
FIGURA 8.1. Ejemplos de materiales para el ejercicio 3 (diferenciación de palabras homófonas). Dibujos
adaptados de la fuente webdings y de Pérez y Navalón, 2003.
Instrucciones al paciente: “Clasifique estos objetos (o dibujos) en las

siguientes categorías… (enumerar las categorías)”. En caso de usar claves, 1)
“Esto es un (decir el nombre de los objetos)”, 2) “Puede fijarse también en la
219
palabra escrita” y 3) “En esta categoría o grupo debe incluir los objetos que
tengan/sean (decir rasgos)”.
Feedback: inmediato, estímulo a estímulo o una vez que haya terminado la
clasificación. En caso de error, se señala el objeto y se traslada a la categoría
correcta mientras se explica el porqué. Luego se hace un resumen de los
rasgos en común o individuales pero distintivos de los ejemplares de cada
categoría.
Claves: 1) decir en voz alta el nombre de cada objeto, 2) palabra escrita junto
a cada imagen y 3) definir la categoría o enumerar los rasgos semánticos
esenciales de los ejemplares que debe contener.
Materiales: 1) dibujos o imágenes de objetos u acciones y 2) palabras
escritas junto a los dibujos (véase figura 8.2).
FIGURA 8.2. Ejemplos de materiales para el ejercicio 4 (categorización semántica de imágenes). Dibujos
obtenidos de Pérez y Navalón, 2003.
Aumento de dificultad: 1) nivel categorial (primero categorías

supraordinadas, luego básicas y finalmente subordinadas), 2) concreción
(primero ejemplares concretos y luego abstractos, usando iconos y símbolos),
3) entorno del paciente (primero categorías del entorno cercano, luego más
lejano) y 4) número de categorías (de un mínimo de dos hasta siete u ocho
220
como máximo).
Para hacer en casa: 1) tarjetas con dibujos para que el paciente realice el
ejercicio en casa, junto a distintas consignas, por escrito, sobre cómo
clasificarlos; y 2) ordenar objetos cotidianos en la cocina, baño, garaje, etc.
por proximidad semántica o asociativa (cosas que se usen juntas, por
ejemplo).
Referencias: las mismas del ejercicio 2.
8.5.5. Ejercicio 5: Copia demorada de palabras

Descripción general del ejercicio: se presentan una palabra escrita durante
unos segundos. Luego se retira la palabra y, tras unos pocos segundos, el
paciente debe escribirla.
Objetivos: mejorar 1) las representaciones ortográficas de salida (léxico
ortográfico) de las palabras entrenadas y 2) también las ortográficas de
entrada (léxico visual).
Técnica terapéutica: facilitación en caso de reforzar el acceso a las
representaciones ortográficas entrenadas, o reaprendizaje en caso de tener
que volver a generarlas.
Instrucciones al paciente: “Mire esta palabra. Procure memorizar su
ortografía. Ahora se la retiro. A continuación, debe escribirla”. En caso de
usar claves, 1) “Si lo desea, puede repetir en voz alta la palabra el tiempo que
lo necesite”; y 2) “También puede recordar la imagen del significado para
intentar recuperar su escritura”.
Feedback: inmediato. En caso de error u omisión, se muestra de nuevo la
palabra modelo, una parte de ella o se administra una clave. Si persiste el
error u omisión, se permite una copia directa, con el modelo presente, y se
discuten los elementos clave de la ortografía de la palabra.
Claves: 1) permitir la repetición en voz alta, 2) incluir una imagen junto a la
palabra escrita que se presenta y 3) en caso de error, presentar una parte de la
palabra o decirle la palabra en voz alta.
Materiales: 1) palabras escritas y 2) dibujos de los referentes.
tempranas y luego tardías), 3) demora de la copia (de más breve a más
extensa), 4) arbitrariedad ortográfica (de palabras sin ambigüedad ortográfica
a palabras con gran cantidad de ambigüedades) y 5) longitud de la palabra
(de cortas a largas), puesto que con ella aumenta la carga de memoria a corto
plazo.
Para hacer en casa: 1) tarjetas con palabras (en su caso, también con
dibujos), para que el paciente realice la tarea por su cuenta; y 2) pedir que
copie palabras que lea en la vida cotidiana, tratando de mantener el modelo
221
en la memoria hasta su copia completa y sin mirar constantemente al modelo.
Referencias: para las palabras, no procede. Para las imágenes, véanse las
referencias del ejercicio 2.
8.5.6. Ejercicio 6: Estimulación de la sintaxis (programa HELPSS)

Descripción general del ejercicio: en el nivel 1, se solicita al paciente que
repita una oración con una determinada estructura sintáctica tras haberle
presentado una narración, junto a una o varias imágenes, que actúan como
contexto. En el nivel 2, se pide al paciente que genere por sí mismo una
oración con una estructura sintáctica inducida.
Objetivos: reactivación y reaprendizaje de estructuras sintácticas y
morfológicas.
Técnica terapéutica: facilitación (nivel 2) y reaprendizaje (nivel 1).
Instrucciones al paciente: nivel 1: “Le voy a narrar una breve historia. Estas
imágenes acompañan la narración. Cuando finalice, le preguntaré algo que se
puede responder repitiendo la última frase de la narración”. En el nivel 2 se
repiten las instrucciones del nivel 1 pero la instrucción final consiste en:
“Cuando esté acabando, le pediré que complete la oración que finaliza la
historia”.
Feedback: inmediato tras la respuesta del paciente. En caso de error u
omisión, se le dice la respuesta correcta y se le pide que la repita varias
veces.
Claves: las propias de la tarea, el contexto narrativo y de imágenes.
Materiales: 1) oraciones objetivo (la que se debe repetir o completar) con
diversidad en la estructura sintáctica y morfológica, 2) historia marco y 3)
imágenes (véase figura 7.2).
Aumento de dificultad: 1) nivel de la tarea (primero el 1, repetición, y luego
el 2, compleción) y 2) estructura oracional de la oración objetivo (de
estructuras más simples, como imperativas o declarativas, a comparativas o
pasivas).
Para hacer en casa: 1) fichas para que familiares o cuidadores le apliquen el
ejercicio y 2) solicitar que esté atento a conversaciones cotidianas y que trate
de repetir las frases y oraciones finales de sus interlocutores en cada turno de
palabra.
Referencias: trabajo original de Helm-Estabrooks y Ramsberger (1986),
oraciones de las pruebas 35 y 53 del test EPLA (Valle y Cuetos, 1995) y la
26 de la BETA (Cuetos y González-Nosti, 2009). Para las imágenes, véanse
las referencias del ejercicio 2.
8.5.7. Ejercicio 7: Asociación definición hablada-dibujo
222
Descripción general del ejercicio: se define un determinado concepto y se le
solicita al paciente que señale, entre varios posibles, la imagen que representa
dicho concepto.
Objetivos: mejorar las representaciones de 1) rasgos semánticos y
categoriales de los conceptos entrenados y 2) en menor medida, de las
representaciones fonológicas de entrada (léxico auditivo) de las palabras
incluidas en la definición y sus conexiones con los conceptos asociados.
Instrucciones al paciente: “Le voy leer una definición. Señale la imagen que
representa el concepto definido. Solo una de las imágenes es la correcta”.
Feedback: inmediato. En caso de error, se le ofrece una nueva oportunidad de
responder si el número de imágenes es superior a dos. Tras el acierto, se
comentan en voz alta los rasgos distintivos del concepto y las diferencias
respecto a los otros conceptos.
Claves: 1) se puede administrar la palabra escrita junto a la imagen y 2) el
terapeuta puede nombrar en voz alta cada imagen.
Materiales: 1) imágenes, la que concuerde con la definición más las que
actúen como distractoras (se recomienda incluir conceptos más o menos
asociados semánticamente con el concepto objetivo); 2) definiciones
extraídas del diccionario o expresamente realizadas para el ejercicio; y 3)
para las claves, las palabras escritas (véase figura 8.3).
/mamífero que vive con los humanos, maúlla y le encanta el pescado/
FIGURA 8.3. Ejemplo de material para el ejercicio 7 (asociación definición hablada-dibujo). Dibujos obtenidos de
la fuente webdings.
Aumento de dificultad: 1) familiaridad del concepto (primero conceptos

familiares, posteriormente menos familiares), 2) concreción (primero con
conceptos concretos y luego más abstractos), 3) entorno del paciente
(primero conceptos del entorno cercano, luego más lejano), 4) número de
distractores (de un mínimo de dos hasta cuatro o cinco como máximo) y 5)
dificultad de los distractores (primero distractores poco asociados con el
concepto objetivo, luego más próximos).
Para hacer en casa: 1) fichas para que el paciente haga el ejercicio en casa y
223
2) solicitar a familiares que usen definiciones además de los nombres para
referirse a objetos de la vida cotidiana.
Referencias: las definiciones puede extraerse (y adaptarse, si fuera necesario)
de la RAE (2015) o de cualquier otra obra de consulta o enciclopédica,
incluyendo las online. Para las imágenes, véanse las referencias del ejercicio
2.
8.5.8. Ejercicio 8: Diferenciación de fonemas y sílabas
Descripción general del ejercicio: se le dicen al paciente parejas de fonemas

o sílabas que pueden ser distintas entre sí o no. Hay que procurar una buena
pronunciación y evitar la lectura labial en primera instancia. La tarea del
paciente consiste en atender a las diferencias marcadas por el terapeuta y a
continuación discriminar qué par es igual y cuál distinto.
Objetivos: mejorar el análisis fonético y fonológico de entrada (análisis
auditivo).
Instrucciones al paciente: “A continuación le voy a decir dos sonidos (o
sílabas). Preste mucha atención a las diferencias que le voy a señalar porque
luego debe decirme si otro par de sonidos son iguales o diferentes”.
Feedback: inmediato tras cada par de estímulos. En caso de omisión de
respuestas, se debe realizar una repetición de los estímulos. En caso de error,
se administran claves. Si persiste el error, se indica la respuesta correcta. Con
las parejas de estímulos diferentes, en todo caso, se explica de nuevo al
paciente la o las diferencias.
Claves: 1) permitir lectura labial, 2) usar palabra complementada o sistema
similar y 3) proporcionar transcripción de los estímulos.
Materiales: 1) fonemas; 2) monosílabos de distinta estructura consonante-
vocal (CV) y 3) letras y sílabas escritas, como claves (véase figura 3.2).
Aumento de dificultad: 1) distinción fonológica (de pares de fonemas o
sílabas muy distintos a pares mínimos), 2) pronunciación (de una
pronunciación exagerada o muy marcada a una normal), 3) punto de
articulación en caso de facilitar la lectura labial (de sonidos más anteriores,
como bilabiales o labiodentales, a más posteriores, como palatales y velares),
4) estructura silábica (de estructuras simples CV o VC, a estructuras más
complejas, VVC o CCVC) y 5) posición del fonema diferente en la sílaba (en
este orden: inicial, final e intermedia).
Para hacer en casa: 1) solicitar a la familia que pronuncien correcta y
lentamente, 2) realizar la tarea en casa con grabaciones de audio y 3) que el
paciente anote las palabras que le suenen parecidas.
Referencias: pruebas 1 y 2 del test EPLA (Valle y Cuetos, 1995) y la 1 de la
BETA (Cuetos y González-Nosti, 2009).
224
8.5.9. Ejercicio 9: Asociación grafema-icono-fonema
Descripción general del ejercicio: se presenta una tríada de estímulos: a) un
icono (o dibujo) de forma similar a la letra con la que se quiere asociar el
fonema y cuyo nombre comience por dicho fonema, b) nombre escrito del
referente del icono y c) el fonema. La tarea del paciente es acceder del
grafema al fonema (lectura) o del fonema al grafema (escritura) con
intermediación del icono.
Objetivos: mejorar la lectura y escritura de pseudopalabras y de nuevas
palabras mediante el establecimiento de relaciones grafemafonema y
fonema-grafema.
Técnica terapéutica: reorganización.
Instrucciones al paciente: “Mire esta palabra. Lleva un icono (o dibujo) en
lugar de la letra… pero que se parece mucho en la forma. El nombre del
objeto representado es… Intente asociar esta letra, con el icono, y con el
primer sonido del nombre. Así, cuando vea la letra recordará el icono, y el
primer sonido del nombre será el que empleará para leer la letra. Cuando
escriba, haga lo contrario: al oír el sonido, recordará el icono y escribirá la
letra que se le parece”.
Feedback: inmediato y constante durante la fase de asociación de la tríada.
Hay que enriquecer la relación grafema-icono-fonema.
Claves: no procede.
Materiales: 1) palabra escrita sin manipulación y 2) palabra escrita con icono
incrustado (véase figura 8.4).
FIGURA 8.4. Ejemplo de material para el ejercicio 9 (asociación grafema-icono-fonema): a) Asociación de

estímulos durante el aprendizaje (letra parecida visualmente al icono >> el nombre del referente empieza por el
mismo sonido de la letra), b) secuencia de representaciones activadas esperable tras el aprendizaje (grafema >>
icono >> nombre >> fonema). Dibujos obtenidos de la fuente webdings.
Aumento de dificultad: frecuencia del grafema (de grafemas más frecuentes a

menos frecuentes).
Para hacer en casa: 1) tarjetas o fichas con la asociación grafema-icono-
fonema y 2) solicitar al paciente que piense en palabras que comiencen por el
fonema que se ha entrenado y que busque objetos cotidianos que tengan la
225
forma de la letra de ese fonema.
Referencias: para las letras y palabras, no procede. Para las imágenes e
iconos, véanse las referencias del ejercicio 2.
8.5.10. Ejercicio 10: Escritura con modelos ideovisuales

Descripción general del ejercicio: se presentan al paciente palabras aisladas
o en frases con imágenes incrustadas que evocan la forma de las letras
(modelo ideovisual) para que realice la asociación entre el dibujo y la letra de
que se trate. En un momento posterior, no inmediatamente después, el
paciente debe escribir las palabras aisladas o en oraciones dictadas.
Objetivos: mejorar 1) las representaciones ortográficas de salida (léxico
ortográfico) de las palabras entrenadas, 2) también las ortográficas de entrada
(léxico visual) y 3) con el dictado también se tratan las representaciones
fonológicas de input (léxico auditivo).
Instrucciones al paciente: “Mire esta palabra y fíjese en que esta letra está
representada mediante un dibujo. El dibujo a su vez se refiere al mismo
concepto de la palabra o a uno parecido. Puede leerla en voz alta. Es
importante que se fije y trate de aprender la forma de la letra-imagen”. En un
momento posterior: “Ahora vamos a escribir las palabras (se dictan las
palabras aisladamente o en oraciones)”. Se revisa la escritura producida.
Feedback: inmediato y estímulo a estímulo o una vez que haya terminado el
dictado. En caso de error u omisión, se analiza de nuevo el modelo ideovisual
y se sugiere una copia demorada. Si persiste el error u omisión, se permite la
copia inmediata.
Claves: 1) dar una pista sobre la imagen incrustada en la palabra objetivo y
2) dar algún rasgo visual significativo de la letra o letras que representan el
problema.
Materiales: palabras ideovisuales (con imágenes incrustadas; véase figura
8.5).
FIGURA 8.5. Ejemplo de material para el ejercicio 10 (escritura con modelos ideovisuales). Dibujos obtenidos de
la fuente webdings y de Pérez y Navalón, 2003.
226
tempranas y luego tardías), 3) arbitrariedad ortográfica (de palabras con una
sola letra ideovisual a otras con mayor cantidad) y 4) entorno del paciente
(primero palabras del entorno cercano, luego más lejano).
Para hacer en casa: 1) cuadernillos y fichas con ortografía ideovisual para
que el paciente realice la tarea por su cuenta y 2) pedir que genere su propio
diccionario ideovisual, con asociaciones letra-imagen inventadas por él o
ella.
Referencias: Diccionario ortográfico ideovisual (Sanjuán Nájera, 1997; y
otras ediciones posteriores).
8.5.11. Ejercicio 11: Redes semánticas para conceptos abstractos

Descripción general del ejercicio: se realiza, junto al paciente, un gráfico
similar a un mapa conceptual, en el que el concepto objetivo ocupa la zona
central. Desde este concepto se enlazan progresivamente conceptos asociados
con referentes concretos.
Objetivos: generar representaciones semánticas de conceptos abstractos.
Instrucciones al paciente: “Vamos a ir realizando una especie de red que
conectará este concepto clave (el que se desea entrenar) con otros asociados
y que le resultan más fáciles de comprender. Para ello, me tiene que ayudar
respondiendo a las siguientes preguntas (se pregunta sobre aspectos
asociados al concepto clave)”.
Feedback: se refuerza cada conexión establecida mediante una descripción
explícita de esta. Tras terminar la red semántica, se hace un repaso global de
ella. Se invita al paciente a que realice una descripción de la red con sus
propias palabras.
Claves: múltiples, cualquiera que permita obtener información del paciente
sobre sus propias asociaciones semánticas.
Materiales: 1) palabras escritas, 2) imágenes y dibujos, 3) iconos y símbolos,
4) flechas y otros conectores y 5) códigos de colores (véase figura 3.1).
Aumento de dificultad: 1) entorno del paciente (primero conceptos del
entorno cercano, luego más lejano) y 2) complejidad (de conceptos abstractos
sencillos o cerrados, como estado o renta, a más complejos como justicia o
solidaridad).
Para hacer en casa: 1) con ayuda de familiares, el paciente debe crear redes
semánticas personales para una serie de conceptos; y 2) pedir al paciente que
apunte conceptos concretos asociados a abstractos que se le ocurran en
cualquier momento, para luego incluirlos en la red.
Referencias: véanse las del ejercicio 2.
227
8.5.12. Ejercicio 12: Papeles temáticos en oraciones locativas (programa de
Byng)
Descripción general del ejercicio: entrenamiento con oraciones locativas, de
relaciones espaciales entre dos objetos e imágenes, con apoyo de claves
(símbolos, números y colores) para la interpretación de las preposiciones o
locuciones locativas.
Objetivos: mejorar la comprensión de oraciones escritas y habladas, en
particular las de construcción locativa.
Instrucciones al paciente: “Lea esta oración. Se refiere a la relación espacial
que hay entre dos objetos o personas. Uno puede estar delante, detrás,
encima, debajo, frente a… Junto a cada oración verá dos imágenes. Debe
señalar la que considera que representa la oración. Puede ayudarse con este
diagrama de símbolos, números y colores para conocer la relación espacial
que hay entre los objetos de la oración. También le voy a mostrar la oración
con las palabras clave marcadas en la misma clave de colores usada en el
diagrama”.
Feedback: inmediato y constante durante la fase de aprendizaje del código y
de su aplicación. También feedback inmediato tras cada respuesta. En caso
de error u omisión, hay que explicar el diagrama de claves, presentar la
oración coloreada y solicitar una nueva respuesta. Si persiste el error, se
resuelve el ejercicio explicando en voz alta y paso a paso cómo se debe
interpretar el diagrama en relación a los elementos de la oración.
Claves: 1) diagrama compuesto por símbolos, números y colores; y 2) tarjeta
en la que se presenta la oración objetivo con los elementos marcados con
color coincidente con los del diagrama.
Materiales: 1) oración sin colores; 2) imágenes que representen la oración y
su opuesto; 3) diagrama de símbolos, números y colores; y 4) oración con
determinadas palabras clave coloreadas (véase figura 7.1).
Aumento de dificultad: frecuencia de la preposición o locución locativa
(primero frecuentes como encima de, debajo de, dentro de, etc., y luego
menos frecuentes como tras, por encima de, etc.).
Para hacer en casa: 1) tarjetas con ejercicios para hacer en casa; el paciente
puede autocorregirse con las claves del diagrama; y 2) pedir a familiares que
trabajen las preposiciones o locuciones entrenadas con objetos de la vida
cotidiana y con frases de verdadero/falso (v. g., el cesto está encima la
bandeja).
Referencias: trabajo original de Byng y Coltheart (1986). Para las imágenes e
iconos, véanse las referencias del ejercicio 2.
228
8.6. Propuestas de resolución para los casos
8.6.1. Caso 1 - Anomia pura: MAF

Objetivos: el objetivo principal es el reaprendizaje del mayor número posible
de palabras para su producción hablada. En primer lugar se entrenarán
palabras de referentes concretos, de nivel categorial básico, frecuentes, de
edad de adquisición temprana y de entornos semánticos próximos a la
paciente. Progresivamente, se entrenarán palabras abstractas, de nivel
subordinado, infrecuentes, de edad de adquisición tardía y de entornos
semánticos más lejanos o de menos interés para la paciente.
Comprobación de eficacia: diseño de línea base múltiple. Se tomarán dos
medidas pretratamiento con dos semanas de diferencia para establecer la
línea base, con tres pruebas: a) prueba ad hoc de denominación de 30 dibujos
correspondientes a palabras que formarán parte del entrenamiento posterior,
como medida de la eficacia directa del tratamiento; b) prueba 52 del EPLA,
denominación por frecuencia (estas palabras no serán entrenadas), como
medida para conocer el grado de generalización del tratamiento; y c) prueba
3 de la BETA, emparejamiento palabra hablada-dibujo, como medida control
para registrar posibles efectos de remisión espontánea o de placebo;
recordemos que la paciente tiene también un leve problema en la
comprensión oral de palabras. Tras el tratamiento se tomará una nueva
medida de cada prueba para comprobar los resultados.
Serie de ejercicios: a) repetición y descomposición fonológica de palabras
(asociadas a significados), b) denominación de imágenes (con claves
semánticas y fonológicas), c) denominación a partir de la definición (con
claves semánticas y fonológicas) y d) las mismas tareas pero sin claves.
Habrá varios listados de palabras: 1) 10 palabras concretas, de nivel básico,
frecuentes, tempranas y del entorno próximo; 2) 10 palabras concretas, de
nivel básico, frecuentes, tempranas y de un entorno distante; 3) 10 palabras
concretas, de nivel básico, infrecuentes, tardías, y del entorno próximo; 4) 10
palabras concretas, de nivel básico, infrecuentes, tardías, y de un entorno
distante, etc.; y 5) 10 palabras concretas, de nivel subordinado, frecuentes,
tempranas, entorno próximo, etc.
Cronograma: dos sesiones semanales de 45 minutos cada una, con ejercicios
para realizar en casa, por un periodo no inferior a dos meses antes de realizar
la comprobación de la eficacia (véase cuadro 8.1).
Otros aspectos: la motivación que manifiesta MAF y la disponibilidad de su
familia son elementos importantes para preparar y adaptar ejercicios para
casa. Además, sería recomendable orientar a la familiar en cómo facilitar la
comunicación de MAF y cómo aprovechar situaciones cotidianas para
229
mejorarla.
8.6.2. Caso 2 - Agramatismo: VCM

Objetivos: 1) reaprendizaje de estructuras sintáctico-oracionales, con
incremento progresivo en la complejidad de las oraciones (de imperativas
simples de una sola palabra, pasando por enunciativas con orden canónico
sujeto-verbo-objeto, a pasivas y subordinadas); 2) reaprendizaje de la
morfología, primero la flexiva y posteriormente de la derivativa, y de la
concordancia morfológica sintagmática y oracional; y 3) uso de palabras
funcionales, primero de artículos y conectores (v. g., conjunciones) y
posteriormente de preposiciones y locuciones.
Comprobación de eficacia: se plantean dos terapias diferenciadas, una
orientada al objetivo 1 (agramatismo estructural) y otra para los objetivos 2 y
3 (agramatismo funcional), por lo que la eficacia de sendas terapias se
evaluará con un diseño de tratamientos alternativos. Se tomarán medidas para
una línea base en dos momentos anteriores a la intervención. Tras la primera
terapia (la del objetivo 1) se procederá a una nueva evaluación de las
capacidades, y después de la segunda terapia se realizará otra medición. Para
evaluar el estado tanto de la codificación gramatical-posicional como de la
gramatical-funcional se utilizará el análisis del habla conversacional y
expositiva (entrevista y descripción de la lámina el robo de galletas del test
de Boston).
CUADRO 8.1. Cronograma propuesto para el caso 1 (MAF)
230
Nota: entre paréntesis, el número de repeticiones de cada lista/ejercicio.
Serie de ejercicios: para la terapia enfocada al agramatismo estructural y en

este orden: 1) elaboración de la respuesta, 2) entonación melódica de
secuencias de palabras (frases hechas o cortas), 3) estimulación de la sintaxis
(programa HELPSS), 4) ejercicios de movimiento sintáctico y 5) priming
estructural de repetición. Para la terapia enfocada al agramatismo funcional:
1) entonación melódica de una o dos palabras (v. g., concordancia
morfológica entre determinante y sustantivo); 2) reaprendizaje de palabras
funcionales, y para el análisis verbal; 3) reaprendizaje de sufijos derivativos;
y 4) compleción morfológica del verbo en oraciones.
Cronograma: una sesión por semana durante un mínimo de tres meses para
el objetivo 1, y otros tres meses para la otra terapia (objetivos 2 y 3; véase
cuadro 8.2).
Otros aspectos: facilitar los ejercicios al máximo, incluso reducirlos al
principio a la mera repetición de palabras y frases, con el objetivo de
procurar la adhesión al tratamiento. También adaptar los ejercicios para que
el paciente los realice en casa o en situaciones reales (v. g., darle frases
grabadas para que las repita y las emplee como mejor pueda).
8.6.3. Caso 3 - Alexia profunda: BPS

Objetivos: 1) reaprendizaje de las reglas de conversión grafema-fonema
(primero los grafemas simples y posteriormente los complejos o con fonemas
231
dependientes del contexto) y 2) facilitación del acceso a las representaciones
ortográficas de input (primero de palabras frecuentes, de adquisición
temprana y del interés del paciente, y posteriormente menos frecuentes,
tardías y de menor interés para el paciente).
Comprobación de eficacia: se plantean dos terapias diferenciadas, una
orientada al objetivo 1 (ruta fonológica; conversor grafema fonema) y otra
para el objetivo 2 (ruta directa; acceso al léxico visual), por lo que la eficacia
de sendas terapias se evaluará con un diseño de tratamientos alternativos. Se
tomarán medidas para una línea base en dos momentos anteriores a la
intervención. Tras la primera terapia (la del objetivo 1) se procederá a una
nueva evaluación de las capacidades, y tras la segunda terapia se realizará
otra medición. Para evaluar el estado del conversor grafema-fonema se puede
usar la prueba 14 de la BETA (lectura de pseudopalabras) y para conocer el
estado del léxico visual, las pruebas 29 y 33 del test EPLA.
Serie de ejercicios: para la terapia enfocada a la ruta fonológica, en este
orden: 1) análisis metafonológico, 2) asociación grafema-fonema, 3)
asociación grafema-icono-fonema, 4) lectura de palabras infrecuentes y 5)
lectura de pseudopalabras. Para la terapia enfocada a la ruta directa: 1)
asociación palabra escrita-dibujo, 2) asociación ortografía-fonología de
palabras irregulares, 3) diferenciación de palabras homófonas y 4) lectura
repetida de oraciones y de textos.
Cronograma: una sesión por semana durante un mínimo de dos meses para
el objetivo 1, y dos sesiones por semana durante otros tres meses para la
terapia del objetivo 2. Una distribución de los ejercicios por sesiones similar
a la del siguiente cuadro.
CUADRO 8.2. Cronograma propuesto para el caso 2 (VCM)
232
Nota: la X indica la realización del ejercicio en la sesión.
Otros aspectos: facilitar al máximo los ejercicios de la primera terapia y

restar importancia a los errores en las primeras sesiones. Crear un ambiente
disentido y agradable. Aprovechar el hábito lector y escritor, y sus
conocimientos de idiomas, para incluir materiales (palabras y oraciones) de
interés para BPS. Orientación a familiares y amigos para facilitar la
capacidad lectora en la vida cotidiana (v. g., haciendo primero ellos una
lectura en voz alta).
233
Bibliografía recomendada
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y

prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas empleadas en
este libro se encuentra disponible en la página web de la editorial: www.sintesis.com.
Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les convenga:
conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.
Benedet, M. J. (2006). Acercamiento Neurolingüístico a las Alteraciones del Lenguaje (vols. I y II). Madrid: EOS.
Coltheart, M. (2017). “The assumptions of cognitive neuropsychology: Reflections on Caramazza (1984, 1986)”.
Cognitive Neuropsychology, 34(7-8), pp. 397-402.
Coltheart, M., Job, R. y Sartori, G. (eds.) (1987). The Cognitive Neuropsychology of Language. Hove: Lawrence
Erlbaum Associates Inc.
Cuetos, F. (1998). Evaluación y Rehabilitación de las Afasias. Aproximación Cognitiva. Madrid: Editorial Médica
Panamericana.
Cuetos, F. (ed.) (2012). Neurociencia del Lenguaje. Bases neurológicas e implicaciones clínicas. Madrid:
Editorial Médica Panamericana.
Ellis, A. W. y Young, A. W. (1988). Human Cognitive Neuropsychology. Hove: Lawrence Erlbaum.
González Nosti, M. y Herrera Gómez, E. (2019). Evaluación neuropsicológica del lenguaje. Madrid: Síntesis.
Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Manual de la afasia y de terapia de la afasia. Madrid: Editorial
Médica Panamericana.
Hillis, E. (ed.) (2002). The Handbook of Adult Language Disorders. Nueva York: Psycholy Press, pp. 185-206.
Rapp, B. (ed.) (2001). Handbook of Cognitive Neuropsychology. Filadelfia: Psychology Press.
Whitworth, A., Webster, J. y Howard, D. (2014). A cognitive Neuropsychological Approach to Assessment and
Intervention in Aphasia: A Clinician ´s Guide. Nueva York: Psychology Press.
234
Índice
Portada 4
Página de derechos de autor 6
Índice 7
Prólogo 13
1. Neuropsicología cognitiva del lenguaje 15
1.1. Introducción 15
1.2. Modelos de procesamiento 24
2. Rehabilitación cognitiva. Aspectos generales 38
2.1. Introducción a la rehabilitación cognitiva 38
2.2. Fases en el diseño de un programa de rehabilitación 50
2.3. Pautas para implementar los programas de intervención 57
2.4. Evaluación de los programas de rehabilitación 61
2.5. Otras consideraciones 67
2.6. Resumen y avance de los siguientes capítulos 68
3. Rehabilitación de las agnosias auditivas 70
3.1. Descripción del problema 70
3.2. Tipos, síntomas y evolución 71
3.3. Técnicas y ejercicios de rehabilitación 81
3.4. Casos clínicos 91
4. Rehabilitación de las anomias 99
4.3. Tratamiento y técnicas 108
5. Rehabilitación de las alexias 120
6. Rehabilitación de las agrafías 147
235
6.4. Caso clínico: MM, paciente con agrafía profunda 169
7. Rehabilitación de las alteraciones oracionales y de la pragmática 175
8. Ejercicios y casos para practicar 210
8.1. Introducción 210
8.2. Estructura de los ejercicios y casos 211
8.3. Ejercicios 213
8.4. Casos 214
8.5. Resolución de los ejercicios 215
8.6. Propuestas de resolución para los casos 229
Bibliografía recomendada 234
236

Miguel Ángel Pérez Sánchez, Julia García Sevilla - Intervención Neuropsicológica en Los Trastornos Adquiridos Del Lenguaje - Libro Dinámico

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INTERVENCIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN

LOS TRASTORNOS ADQUIRIDOS DEL

OTRAS SERIES DE LA MISMA COLECCIÓN:

Neuropsicología de los procesos cognitivos y psicológicos

© Miguel Ángel Pérez Sánchez

1. Neuropsicología cognitiva del lenguaje

2. Rehabilitación cognitiva. Aspectos generales

3. Rehabilitación de las agnosias auditivas

4. Rehabilitación de las anomias

5. Rehabilitación de las alexias

6. Rehabilitación de las agrafías

7. Rehabilitación de las alteraciones oracionales y de la pragmática

8. Ejercicios y casos para practicar

Javier García Orza,

(Ellis y Young, 2014: VI)

En este capítulo se presenta la disciplina psicológica en la que se enmarca esta guía: la

La neuropsicología cognitiva es una disciplina tan apasionante y útil como,

1.1.1. Breve reseña histórica

1.1.2. Conceptuación de la neuropsicología cognitiva

Mientras la neuropsicología cognitiva usa el estudio de caso único de

Por otra parte, la neuropsicología cognitiva también contribuye a la investigación

Una evaluación precisa de las alteraciones cognitivas de los pacientes con

1.1.3. Supuestos teóricos

Ya desde los orígenes de la neuropsicología cognitiva se planteó la necesidad de

Modularidad funcional. Implica que la arquitectura funcional del sistema

Donde las funciones cognitivas de una persona lesionada (L) equivalen a

1.1.4. Diferencias respecto a la neuropsicología clínica

1. Objeto de estudio. Aunque ambas disciplinas persiguen en última instancia el

CUADRO 1.1. Resumen de las principales diferencias entre la neuropsicología clínica

1.2. Modelos de procesamiento

A continuación vamos a presentar de manera sucinta los modelos cognitivos que

Por otro lado, y siguiendo a Thomson y Faroqi-Shah (2002) y a Martin (2006),

1.2.1. Reconocimiento auditivo de palabras

Los procesos componentes en el reconocimiento y comprensión de palabras habladas

Análisis auditivo. La secuencia de procesos comienza con el análisis auditivo

1.2.2. Producción oral de palabras

Sistema semántico. Siguiendo a Ellis y Young (1988) y, para un desarrollo

Los procesos descritos intervienen en una serie de habilidades, como la producción

1.2.3. Lectura de palabras

Los procesos componentes en la lectura de palabras familiares son: el análisis visual de

Análisis visual. Según Ellis y Young (1988) y, para un desarrollo profundo y

1.2.4. Escritura de palabras

Los procesos componentes en la producción escrita de palabras habladas son análogos a

Léxico ortográfico. Según el modelo de procesamiento propuesto por Ellis y

Es importante subrayar la idea de que tanto la escritura de palabras como el deletreo

Nivel de alógrafos. Tras la activación de los grafemas se seleccionan los

Por el contrario, si lo que se demanda es deletrear una palabra que se ha presentado

1.2.5. Comprensión y producción de oraciones

Uno de los módulos es el denominado parser o analizador sintáctico,

Preparación del mensaje. Se prepara lo que se desea decir, en formato

Finalmente, se producen los procesos de programación y ejecución articulatoria, que

1.2.6. Aspectos pragmáticos de la comunicación

Prosodia. Es el conjunto de cambios de intensidad, el aumento y el descenso

(Whitworth, Webster y Howard, 2014: 91)

2.1. Introducción a la rehabilitación cognitiva

La rehabilitación cognitiva es una disciplina cuyo objetivo básico es aumentar o mejorar

2.1.1. Supuestos más importantes

Modularidad funcional. Como vimos en el capítulo 1, las distintas funciones

2.1.2. Evaluación para la rehabilitación

FIGURA 2.1. Proceso de evaluación y diagnóstico.

Las categorías diagnósticas que nosotros proponemos en esta obra se fundamentan

Reactivación. También conocida con el nombre de facilitación, es una

FIGURA 2.2. Orientaciones para la selección de la técnica de intervención.