Enfrentamiento del Paciente

con Queja Cognitiva

Dr Ignacio López Barrenechea
Neurólogo de Adultos
Hospital Clínico Regional de Concepción
CESFAM Víctor Manuel Fernández
 Definición y generalidades sobre demencia

Mencionar flujos de derivación

Objetivos Entregar herramientas para discriminar entre

una queja subjetiva, envejecimiento y deterioro
cognitivo
Mencionar tests de screening, dominios
cognitivos y valoración funcional
 Extenderse sobre garantías GES

Mencionar tratamientos

No son
objetivos Extenderse sobre la aplicación de tests

Extenderse en los diagnosticos

diferenciales de deterioro cognitivo mayor
 Demencias
La demencia es una condición adquirida y crónica, caracterizada por un deterioro
de diversas funciones cerebrales, sin distinción de sexo y situación socioeconómica,
que se acompaña de síntomas cognitivos, psicológicos y cambios conductuales

La demencia afecta aproximadamente a un 5-8% de los individuos de más de 65

años, a un 15-20% de los de más de 75 años y a un 25-50% de los de más de 85
años

Se estima que en Chile el 1,06 % de la población total país, presenta algún tipo de
demencia. (Slachevsky et al 2012)
GES 85 – Enfermedad de Alzheimer y Otras
Demencias
• La enfermedad de Alzheimer y otras demencias son síndromes crónicos y progresivos
caracterizados por el deterioro de las capacidades cognitivas. Dicho deterioro suele ir
acompañado, y en ocasiones precedido, por deterioro del control emocional y
conductual, interfiriendo en las actividades de la vida diaria y provocando pérdida de la
independencia y la autonomía.

• El manejo integral de las demencias tiene como objetivo retardar la progresión de la

enfermedad, disminuir intensidad de los síntomas psicológicos y conductuales asociados
y mejorar la calidad de vida de la persona que vive con demencia y su entorno.
Método clínico, adaptado al diagnóstico del
deterioro cognitivo
Criterios Deterioro Cognitivo Mayor DSM V
A. Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno
o más de los dominios cognitivos referidos:
1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del profesional con respecto a un
declive sustancial en las funciones cognitivas.
2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los tests del
rango de 2 o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en una evaluación
neuropsicológica formal o ante una evaluación clínica equivalente.
B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (ejemplo: requerir
asistencia para las actividades instrumentales o complejas de la vida diaria, como el uso del
transporte público, el manejo del dinero o de su propia medicación).
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium.
D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos
mentales (Ejemplo: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition.
Delirium
Cuadro de comienzo agudo y curso fluctuante caracterizado por:
• Incapacidad de mantener la atención
• Alteración del nivel de conciencia
pueden verse afectados el lenguaje, el pensamiento, la memoria, la percepción, el ciclo
sueño-vigilia o la orientación

Hay evidencia de la anamnesis, la exploración física o los hallazgos de laboratorio de que la

alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o
abstinencia de sustancias (droga de abuso o medicamento), o la exposición a una toxina o
se debe a múltiples etiologías.

DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition.

Queja de Memoria
• Queja subjetiva de memoria (QSM) se define como la percepción personal de fallas
mnésicas que pueden generar, o no, preocupación en el paciente. Estos síntomas
cognitivos percibidos por el paciente no son objetivables ni evidenciables a través de
pruebas psicométricas objetivas, y tampoco tienen un impacto relevante en la vida del
paciente.

• Prevalencia de hasta el 39% de todas las consultas en unidades neurológicas

especializadas en trastornos cognitivos

Garcia-Ptacek, Subjective cognitive impairment: Towards early identification of Alzheimer

disease, Neurología (English Edition), Volume 31, Issue 8, October 2016, Pages 562-571
Motivos de Consulta
• Se queja de tener la palabra en la punta de la lengua y no puede nombrar algo,
pero después se acuerda

• Trastornos de la memoria de trabajo

• Dificultades con las tareas dobles: multitasking

• Fenómeno de la puerta: entrar a una habitación y no recordar a qué iba

• No recordar un numero de teléfono o dirección y no recordarlo si te interrumpen

 • Con los rasgos de personalidad: las personas con
baja confianza en si mismo, impulsividad y
neuroticismo y baja autoestima tienen mas quejas
de memoria
Factores • Ansiedad y depresión: sobretodo en la población
mas joven. Además quienes tienden a sobrevalorar
asociados sus fallos que los aciertos son quienes tienen mas
quejas de memoria.
• Baja percepción de calidad de vida: va ligada a la
salud física, al trabajo y a las relaciones sociales.

REV NEUROL 2013;57:396-404

Envejecimiento
normal Envejecimiento Envejecimiento
normal patológico

• Velocidad de procesamiento
Tarea de Bien Mal
• Organización y generación de identificación
estrategias, que es lo que se necesita
para guardar información a nivel mas Tarea de recuerdo Mal Mal
semántico libre

• Efecto de la interferencia: se distraen Tarea de recuerdo Bien Mal

libre CON claves
con mucha facilidad, les cuesta mucho
focalizar la atención y suprimir los
estimulos externos.
Banderas Rojas
• Curso progresivo
• Interfiere con Actividades de la Vida
Diaria
• Características de la queja
Antidepresivos: amitriptilina, bupropion, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina,
paroxetina, sertralina, venlafaxina

Antihistamínicos: presentes en muchos antigripales de uso sin receta, remedios para

conciliar el sueño, y en el dimenhidrinato/Gravol

Fármacos para el insomnio: trazodona, zopiclona

Inhaladores antimuscarínicos: todos

Antipsicóticos: aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona

Antiespasmódicos: hioscina/Buscopan

Fármacos para la vejiga: ej: oxibutinina, tolterodina

Opioides: todos

THERAPEUTICS LETTER-Es, ISSN 2369-8691

Mo Med. 2016 May-Jun; 113(3): 207–214
Enfrentamiento del paciente con Queja Cognitiva
¿Existe una queja cognitiva objetivable

Sí No

Perfil temporal

Agudo Crónico

Trastorno Psiquiátrico

Sí No (o compensado)

Deterioro Funcional

Sí No
Persiste queja de memoria
Solicitar exámenes
• Hemograma
• Creatinina en sangre
• Electrolitos plasmáticos
• Perfil bioquímico
• Perfil hepático
• Vitamina B12
• TSH
• Orina completa y urocultivo
• VDRL
• Determinación de anticuerpos VIH
Evaluación Neuropsicológica

¿En quienes realizar screening?

• Observación clínica de alteraciones cognitivas

durante control de salud.

• Quejas cognitivas subjetivas

• Alteraciones cognitivas expresadas por

acompañantes.

• Casos especiales como interdicción

Joseph F. Kulas, Indications for neuropsychological assessment, Cleveland clinic journal of medicine, 2003.
Cuando no realizar una Evaluación
Neuropsicológica
Absoluta:
• Afasia de comprensión.
• Delirium.
• Rechazo por paciente.

Relativas:
• Aislamiento
• Impedimento físico, sensorial o
lingüístico para realizar pruebas.
• Demencias avanzadas.
Atención
Selección de la información para
el procesamiento y acción
conscientes.
Región frontal
medial- giro
cingulado, ganglios
de la base

Á. prefrontal y
Zona reticular parietal
ascendente. derechas – Á.
visual/auditiva.

Cristopher M. Filley, the neuroanatomy of Attention, 2002.

M. J. Benedet, Neuropsicología Cognitiva, Aplicaciones a la clínica y la investigación. Fundamento teórico y metodológico de la Neuropsicología cognitive, 2002.
Función Ejecutiva Región
prefrontal

Conjunto de funciones cognitivas y conductuales.

Conformada por:
✓ Control de la atención
✓ Pensamiento creativo
✓ Velocidad de procesamiento.
✓ Memoria de trabajo
✓ Volición
✓ Planificación – Organización - Categorización.
✓ Flexibilidad cognitiva
✓ Inhibición

D. A. Pineda, La función ejecutiva y sus trastornos, Rev Neurol 2000, 30: 764-8.
Habilidades visuoespaciales y de construcción

• Capacidad de dirigir atención

en el espacio
• Manejo del espacio
• Capacidad de de/codificar
variables visuoespaciales

M. J. Benedet, Neuropsicología Cognitiva, Aplicaciones a la clínica y la investigación. Fundamento teórico y metodológico de la Neuropsicología cognitive, 2002.
Carolina Pérez, Contribución de la Neuropsicología al diagnóstico de enfermedades neuropsiquiátricos, Rev Med CLC, 2012; 23(5) 530-541.
Memoria y aprendizaje Hipocampo
Reg.
Prefrontal
Corteza
Entorrinal y Amígdala Á. motoras
perirrinal.

• Clasificación
• Procedimental
• Primaria
• Episódica
• Sistemas de representación
perceptual
• Semántica

M. J. Benedet, Neuropsicología Cognitiva, Aplicaciones a la clínica y la investigación. Fundamento teórico y metodológico de la Neuropsicología cognitive, 2002.
Carolina Pérez, Contribución de la Neuropsicología al diagnóstico de enfermedades neuropsiquiátricos, Rev Med CLC, 2012; 23(5) 530-541.
Lenguaje
• Clasificación:
• Receptivo
• Expresivo
• Lectura, escritura, lenguaje verbal y
no verbal.
• Lenguaje Verbal:
• Comprensión
• Producción

M. J. Benedet, Neuropsicología Cognitiva, Aplicaciones a la clínica y la investigación. Fundamento teórico y metodológico de la Neuropsicología cognitive, 2002.
Francisco Román Lapuente; María del Pino Sánchez López, Lenguaje, Afasias y trastornos relacionados.
Junqué C y Barroso J, Manual de Neuropsicología, Madrid, Síntesis Psicología, 2009.
Cálculo
• Modo en que opera el sistema para combinar las cantidades
simbolizadas por números.
• Para su desarrollo, se requiere:
• Comprensión de simbología.
• Computar la solución.
• Recuperar el nombre del número para dar la respuesta.

Lóbulo Parietal,
corteza
cingulada

Ganglios de Región
la base Prefrontal

Josep M. Serra-Grabulosa, Ana Adan, Bases neurales del procesamiento numérico y del cálculo, Rev Neurol 2010; 50 (1): 39-46.
Mini-Mental State Examination

✓ MMSE Folstein (11 ítems). Test cognitivo

global.
✓ Corta duración.
✓ Puntuación máxima: 30 puntos.
• Leve: 21 puntos
• Moderado: 11-17 puntos
• Severo <11 puntos
• Sesgo escolaridad, efecto techo-suelo., infl. de alt. Sensoriales.
✓ MMSE (P. Quiroga).
• Validado en Chile.
• Puntaje de corte <21 puntos.
• Demencia: S: 93,6%, E: 46,1%

• DCL: S: 18%

Gonzalez et al., Normalización del “Mini-Mental State Examination” según edad y educación, para la población de Santiago de chile, Rev Memoriza, 3:23-34, 2009.
Pilar Quiroga, Cecilia Albala, Validación de un test de tamizaje para el diagnóstico de demencia asociada a edad, en Chile, Rev Méd Chile 2004; 132: 467-478.
Sara Llamas-Velasco, Lucía Llorente-Ayuso, Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE). Cuestiones para su uso en la práctica clínica, Rev Neurol 2015; 61 (8): 363-371
 MoCa
✓ Breve (10-15 min).
✓ Test de memoria de mayor complejidad
que MMSE.
✓ Validado en Montreal: PC 26/30 puntos.
Demencia
S: 100%.
DCL:90%
✓ > S que MMSE para deterioro vascular.
✓ Sesgo educacional.
✓ Corrección <12 años escolaridad: +1 pto.

Carolina Delgado, Pablo Salinas, Evaluación de las alteraciones cognitivas en adultos mayores, Rev Hosp Clín Univ Chile 2009; 20: 244 – 51
Valoración funcional
• TADL-Q
• Escala de Estadificación Clínica en la Demencia
• Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS)
• Escalas de Actividades Básicas de la Vida Diaria de Katz y
• Índice de Barthel
• Escala de Lawton & Brody
• Cuestionario de Actividad Funcional de Pfeffer (FAQ)
ABVD AIVD AAVD
• Alimentación • Manejo de medicamentos • Trabajo
• Vestuario • Manejo de dinero • Recreación
• Baño • Manejo de las finanzas • Participación en organizaciones
• Uso del WC • Uso del transporte público sociales
• Interés en apariencia personal • Manejas • Viajar
• Movilidad en el barrio • Uso del computador
• Viajes fuera del ambiente • Uso del internet
familiar • Uso del correo electrónico
• Cocinar • Uso de las redes sociales
• Poner la mesa
• Reparaciones en el hogar
• Lavado de ropa
• Compra de alimentos
• Uso del teléfono y teléfono
celular
• Conversar
• Comprender una conversación
• Leer
• Escribir
• Uso del cajero
 MORBILIDAD EMP / EMPAM CONSULTA OTRO
INTERSECTOR
PROFESIONAL

-Historia clínica

-Examen Físico
CONSULTA MEDICO
-EXAMENES MINIMOS:
Hemograma, Glicemia,
Crea, ELP, TSH, Vit B12,
Hepático, VDRL (puede
solicitar otros)

URGENCIA
MÉDICA

Aplicación NO SI
instrumentos Paciente:
MoCA, T-AQDL, NPIQ,
Test Depresión Cornell,
Escala Lawton y Brody
CONSULTA SALUD MENTAL
Informante clave:
DERIVACION
MEDICO
Cuestionario AD8, NIVEL 3
Zarit, PHQ-9, QOL-AD

DEMENCIA DUDA

SI

INGRESO GES
Caídas o trastornos de la marcha desde las primeras etapas de la enfermedad
Toda demencia o sospecha de demencia, en persona menor de 65 años
Parkinsonismo desde la primera etapa de la enfermedad.
Cuadro clínica sugerente de una demencia rápidamente progresiva

Alucinaciones desde las primeras etapas de la enfermedad

Deshinibición moderada a severa desde las primeras etapas de la enfemedad

Apatía severa desde las primeras etapas de la enfermedad

Trastornos del lenguaje predominantes desde el inicio de la enfermedad (anomia, agramatismo, trastorno de
expresión o comunicación)

Crisis convulsivas desde el inicio de la enfermedad

Traumatismo encéfalo craneano reciente
Signo focal de reciente instalación con o sin historia previa de ACV o ACV estudiado previamente

Historia de incontinencia urinaria y trastornos de la marcha en primeras etapas de trastornos demenciantes

Antecedentes de cáncer
Uso de anticoagulantes o historia de trastorno de la coagulación
DERICACIÓN DESDE
HOSPITALIZACIÓN
Unidad de
Memoria
Enfrentamiento del Paciente
con Queja Cognitiva
Dr Ignacio López Barrenechea
Neurólogo de Adultos
Hospital Clínico Regional de Concepción
CESAM Víctor Manuel Fernández