Código :

Edición : Primera
PROTOCOLO EXAMEN TOMOGRAFÍA COMPUTADA Fecha :
A USUARIOS PROVENIENTES DE UNIDAD DE Página 16 de 20
EMERGENCIA Y SERVICIOS CLINICOS HCHM
Vigencia:

Anexo N° 2 ENCUESTA DE RIESGO

PREVIA A LA ADMINISTRACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE INTRAVENOSO (MCI)

FEECHA ____ de _____________ de ______

Nombre: ___________________________________________________________________________________
Edad: ________________ RUT: ______________________Teléfono de contacto: ________________________
Examen a realizar: __________________________________________________________________________
Diagnostico: ________________________________________________________________________________
Medico tratante:_____________________________________________________________________________
Creatinina: ________ mg/dl Clearance MDRD: ________ml/min Peso: ________ kg
1. USO PREVIO DE MEDIO DE CONTRASTE
¿Se ha realizado alguna vez exámenes con MCI? Sí ____ No ___
¿Tuvo alguna reacción alérgica o adversa grave? Sí ____ No ___
Indique: __________________________________________
(Shock anafiláctico, paro cardíaco, espasmo laríngeo = evaluar contraindicación MCI)
(Rash cutáneo = premedicar)
2. ANTECEDENTES DE ALERGIA IMPORTANTE
¿Ha presentado alguna reacción alérgica grave frente a Sí ____ No ___
Sustancias distintas a MCI? (Respuesta positiva = premedicar)
3. ENFERMEDADES CRÓNICAS
a) Asma en tratamiento (premedicar) Sí ____ No ___
b) Hipertensión arterial Sí ____ No ___
c) Diabetes mellitus Sí ____ No ___
d) Insuficiencia renal Sí ____ No ___
e) Otra: _________________________________________
f) Operaciones:_____________________________________
4. MEDICAMENTOS
¿Consume hipoglucemiantes orales con METFORMINA? Sí ____ No ___
(Respuesta positiva: suspender Metformina el día del examen y 48 hrs. posteriores)
5. EMBARAZO
Probabilidad de embarazo Sí ____ No ___
Fecha ultima menstruación: ___________________

LLENADO EXCLUSIVO POR TECNOLOGO MEDICO IMAGENOLOGIA

Revisión de aspectos técnicos y del usuario antes de la administración de medio de contraste
(por extravasación)
Aspecto Técnico SI NO Características del usuario SI NO
Punción venosa según técnica, con menos Problemas
de 24 horas de instalación neurológicos/Psiquiátricos,
Fijación de Complejo Vía – Llave 3 pasos u otro. Incapacidad de comunicarse.
Probar vía con suero fisiológico antes de la Incapacidad vascular o daño al
inyección de contraste. sistema venoso
Revisión al inicio de Inyección de contraste Linfadenectomia

ESQUEMA DE PREMEDICACIÓN SUGERIDO (En orden decreciente de prioridad)

- Prednisona 30 mg VO 12 y 2 hrs. antes de la administración de MCI
- Hidrocortisona 300 mg IV 2 hrs. antes de la administración de MCI (Dosis única)
- En casos de emergencia que no dispongan de tiempo de preparación, premedicar con Clorfenamina 10 mg IV 30 min.
Antes de la administración de MCI
ESTA INDICACIÓN DEBE SER VISADA POR EL MÉDICO TRATANTE

Nombre profesional que realizo la encuesta: ______________________________________________________

Rut: __________________ Firma: ________________________________