Fundamentos de la atención integral en trauma

torácico y abdominal en niño @s.

Original de Sylvia Fierro Salazar

Actualiz y Rev Roxana Millán Flores.
Mayo 2021
 CONSIDERACIONES GENERALES
• DEFINICION TRAUMATISMO: “Lesión resultante de la transferencia
de energía desde el medio ambiente al tejido humano”1
• Equipo enfermería observación.
– Maltrato infantil.
– Lesiones sugestivas abuso.
• Aunque personal de Enfermería en Urgencias debe considerar un
número importante de diferencias anatómicas, fisiológicas,
ambientales y de valoración con población pediátrica, las
prioridades de cuidado no cambian.

1. Emergency Nurses Association: Trauma nursing core course, ed 5, Des Plaines, III, 2000, The Association.
ABORDAJE PACIENTE POLITRAUMATIZADO
• Prioridades de asistencia
– Establecer y mantener vía aérea adecuada
– Asegurar ventilación efectiva
– Controlar hemorragia
• Lesiones potencialmente letales detectadas con valoración
primaria:
• Hemotórax, neumotórax, taponamiento pericárdico, tórax
volante y hemorragia.
TRAUMA TORACICO Y ABDOMINAL EN NIÑOS
TRAUMA TORACICO Y ABDOMINAL EN
NIÑOS
Fractura costal
Neumotórax
Hemoneumotórax
Tórax Volante
Herida penetrante de tórax
Herida penetrante de abdomen
¿Qué diferencias hay entre
niños y adultos?
 TRAUMA EN NIÑOS
Factores que intervienen en la producción de accidentes en
los niños:
• La visión
• La audición
• La relación causa – efecto
• Distancias, tiempos, velocidad
• Síntesis global
• La muerte
• El ambiente falsamente protector
• Las falsas imágenes del niño
• El sentido de imitación

Fuente: Ruza
 TRAUMA EN NIÑOS
Factores que intervienen en la producción de accidentes en los
niños:
• El ambiente falsamente protector
o Piensa que nada le puede pasar, si esta cerca de sus padres,
familia, casa o colegio
• Las falsas imágenes del niño
o Los objetos no tienen el mismo significado para ellos que para
los adultos
• El sentido de imitación
o Imita las malas conductas de los adultos, ejemplo no cruzar la
calle en pasos habilitados, etc.

Antes de los 12 años, un niño tiene mucha dificultad para

desenvolverse frente a la circulación de vehículos
Fuente: Ruza
 DIFERENCIAS FISIOLOGICAS
Vía aérea Respiración

Lengua

Vía aérea superior e inferior más pequeñas Respiración abdominal

Respiración nasal obligado (<3meses) Pared torácica más blanda

Cartílago cricoides zona más estrecho de V.A (TET) Músculos intercostales poco desarrollados
Laringe mayor y anterior Menor reserva respiratoria
Tráquea más corta
ANATOMIA TORSO NEONATO/ADULTO
Diferencias antropométricas

Kent R, Ch 13. Experimental Injury Biomechanics of Pediatric Thorax and Abdomen.

ORIENTACION PARRILLA COSTAL

RN 6 años 18
 TRAUMA TORACICO Y ABDOMINAL EN NIÑOS

OBSERVACIONES
• Caja torácica más elástica que la del adulto:
Lesión más frecuente:
• CONTUSIÓN PULMONAR
• Enfisema subcutáneo,
• fracturas costales altas lesión TB y CV
• Fracturas ultimas costillas Lesiones hepáticas y
esplácnicas.
 TORAX/TORSO PEDIATRICO

Tórax se
extiende desde FLEXIBILIDAD DE
DISTRIBUCION DE LA FUERZA
1ª costilla hasta HUESO
diafragma.
Vía aérea
inferior
órganos en
corazón pequeños hígado y bazo más órganos se
Existencia de
neumotórax en
Fractura costal
asociada a
espacios se anterior lesionan ausencia de trauma
grandes vasos y sobreponen fractura costal grave/muerte.

Esófago costillas
(12 pares)
Ouyang J, et al. Thoracic impact testing of pediatric cadaveric subjects. J Trauma (2006) 61:1492–1500
 ANATOMIA TORAX

Costillas grave contusión

pulmones, corazón,
COMPRIMEN en NO hay efecto de más que absorver, pulmonar
grandes vasos
lugar de deformación transfiere la energía
resultan aplastados •Causa N°1 de la
FRACTURARSE insuficiencia
respiratoria

Osificación
Mayor cartílago incompleta de
costillas
 TRAUMA TORACICO Y ABDOMINAL EN NIÑOS

OBSERVACIONES

• El traumatismo abdominal cerrado se

manifiesta con frecuencia con signos sutiles y
engañosos.
• Signos sugerentes:
• dolor, distensión abdominal y hematuria
• Shock hipovolémico injustificado por la perdidas
sanguíneas de otras lesiones.
 TRAUMA TORACICO Y
ABDOMINAL EN NIÑOS
 FRACTURAS COSTALES.
SIGNOS Y
SINTOMAS
• Dolor que aumenta en inspiración (espículas óseas
irritan pleura)
• Punto sensible (localiza)
• Disminución movilidad músculos torácicos
• Equimosis o abrasiones en zona lesión
• Deformidad palpable
• Crepitación ósea MANEJO TERAPEUTICO
• Enfisema subcutáneo
REPOSO
En niños sospechar de maltrato HIELO 1ªs 24 horas, calor posterior
cuando hay fractura costal ANALGESICOS SITEMICOS
inexplicable o fracturas
múltiples
 TRAUMA TORACICO NEUMOTORAX

Es la presencia de aire
entre las pleuras visceral
y parietal.
• Simple o cerrado:
• A tensión:
• Abierto:
 NEUMOTORAX SIMPLE

• El paso de aire al espacio

pleural es escaso
• Sin compromiso respiratorio
ni circulatorio.
• Los más pequeños pueden
ser asintomáticos.
Signos:
• Timpanismo
• Disminución de los ruidos
respiratorios.
 NEUMOTORAX A TENSION
“Constituye una urgencia vital”
• La existencia de un mecanismo valvular permite la
entrada de aire en la cavidad pleural pero no su salida.
• La presión en la cavidad pleural aumenta
progresivamente.
• Provoca un colapso del hemitórax afectado con
aparición de hipoventilación e hipoxemia y un
compromiso circulatorio con disminución del retorno
venoso y en consecuencia del gasto cardíaco.
• Desplazamiento mediastínico contralateral.
 NEUMOTORAX A TENSION
• Presenta los mismos signos y sintomatología
• Se agrega disnea y taquipnea.
• El compromiso circulatorio: se manifiesta por la
aparición de ingurgitación yugular, tonos cardíacos
apagados y desplazados y signos de bajo gasto
cardíaco.
• Lesión traqueo bronquial o estallido pulmonar
• Mas frecuente en niños(23%) que en adultos
(8,4%)
 NEUMOTORAX A TENSION
• Diagnóstico: clínico
▪ Insuficiencia respiratoria grave
▪ Signos de shock refractario a
tratamiento convencional
▪ Enfisema subcutáneo
▪ Injurgitación yugular
▪ Asimetría del tórax
▪ Timpanismo a la percusión
▪ Ausencia de murmullo
vesicular
 NEUMOTORAX A TENSION

• Tratamiento: Descompresión:
• Punción torácica:
o Teflón corto 14 o 16 Fr
o En 2° espacio intercostal,
línea media clavicular
• Toracotomía:
o Instalación sonda para
drenaje
o En 5° espacio, línea axilar
media del lado afectado
 NEUMOTORAX ABIERTO
“Constituye una urgencia vital”.
• Cuando en un traumatismo abierto el diámetro de la
herida es superior a los dos tercios del calibre de la
tráquea, el aire tiene menor dificultad para penetrar
en la cavidad torácica por la herida que por la
tráquea.
• El aumento progresivo de aire en la cavidad pleural
produce un colapso pulmonar y compromiso
circulatorio similar a neumotórax a tensión.
 HEMOTORAX

• Clínicamente su presentación es similar a la de los

neumotórax salvo por la existencia de una matidez a la
percusión del lado afecto.

– Radiográficamente se observa un velamiento del

hemitórax afecto con grados variables de
desplazamiento mediastínico hacia el lado sano.
 HEMOTORAX
– Simple: cuando la cantidad de
sangre es escasa sin compromiso
respiratorio ni hemodinámico

– Masivo cuando es mayor de

20cc/kg o más del 25% de la
volemia, constituyendo una
urgencia vital. Debuta con signos
de shock con compromiso
respiratorio por colapso
pulmonar secundario a la
ocupación del espacio pleural.
 HEMOTORAX
TRATAMIENTO:
• Si es pequeño se puede adoptar una actitud terapéutica
expectante.
• Si es de mayor cuantía: se debe colocar un catéter de
drenaje torácico en el 5º espacio intercostal en la línea
medioaxilar del lado afectado.
• Si es masivo:
– Reposición de volumen de sangre perdido.
– Toracotomía si:
• Drenaje inicial es superior a 15-20 ml/kg (guía GES: 16ml/kg)
• Débito del drenaje es superior a 2-3 ml/kg/h o si supera el
20-30% de la volemia.
 HEMOTORAX

• Se puede acumular volumen de sangre superiores al

40% de la volemia
• Menos frecuente que neumotórax
• Se asocia a mayor morbilidad e inestabilidad
hemodinámica, puede ser Uni o bilateral
• Masivo se asocia a compromiso hemodinámico grave
• Shock con compromiso respiratorio por colapso
pulmonar.
 HEMONEUMOTORAX
• Diagnóstico:
o Ausencia de murmullo vesicular y matidez a la percusión
o Certeza: radiografía de tórax

• Tratamiento:
o Toracentesis diagnóstica en 5° espacio intercostal, línea axila
media
o Inserción de drenaje en 5° espacio intercostal, línea axilar
media
o Toracotomía de urgencia si:
• Drenaje inicial > 16 ml/kg
• Ritmo drenaje > a 2ml/kg/hora
 TORACOCENTESIS

Fuente: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81.htm
 TORAX VOLANTE
• Frecuencia baja en trauma pediátrico: 1%
• 13% se asocia a fractura esternal
• 80% se asocia a contusión pulmonar: factor pronóstico
• Resultado de traumatismo de alta energía: fracturas
costales múltiples, con varios focos de fracturas en
una misma costilla.
• Perdida de continuidad en un segmento del tórax:
movimiento paradójico.
 TORAX VOLANTE, TORAX INESTABLE
• Baja frecuencia en niños
• Fractura costal en mas de 2 segmentos de su
longitud
• Se produce movimiento paradójico del tórax
• Puede resultar una hipoxemia grave, especialmente
si se acompaña además de contusión o daño
pulmonar
 TORAX VOLANTE, TORAX INESTABLE
• Tratamiento:
▪ Condicionado al grado de insuficiencia respiratoria:
o Analgesia vía infiltración anestésica local
o 0piáceos endovenosos o
o Analgesia epidural.
▪ Limitar administración de cristaloides, para evitar
extravasación a parénquima pulmonar
▪ Oxigeno humidificado 100%
▪ Insuficiencia respiratoria: intubación traqueal y
ventilación mecánica
 PENETRANTES TORACICAS y ABDOMINALES

• Causa por accidentes automovilísticos y otros

Compromiso variable:
pulmón, corazón, bazo, hígado.
• Daño depende edad, sitio, elemento,
profundidad y órganos afectados.
• Heridas penetrantes:
– Simples
– Viscerales
• Univisceral
• Multivisceral
 PENETRANTES TORACICAS

• Tratamiento:
o Manejo signos y síntomas, según compromiso.
o Intervención quirúrgica
 CONTUSION CARDIOPULMONAR
• C Pulmonar: es la lesión mas frecuente: 43% de
los niños con traumatismo de tórax.
• C Cardiaca: 3%, se sospecha en trauma cerrado
significativo, con fractura esternal o contusión
pulmonar
Características:
• Desestructuración de la arquitectura parenquimatosa
• Rotura alveolar y alteración de la permeabilidad capilar:
edema y hemorragia
• Hipoxia, diminución distensibilidad pulmonar y distress
respiratorio, hemoptisis
• Cardiaca: dolor precordial, palpitaciones, soplos, roce
pericárdico, signos de bajo gasto cardiaco
 CONTUSION CARDIOPULMONAR
• Diagnostico:
o Radiológico
o Alteraciones electrocardiográficas (taquicardia
supraventricular sostenida, extrasístoles, bloqueo de
rama derecha) y elevación de isoenzimas cardiacas: CPK-
MB y troponina
• Tratamiento: UCI
o Según el cuadro, desde oxigenoterapia a ventilación
mecánica, catéter de Swan Ganz
o Catéter de Swan Ganz, drogas vasoactivas
 TAPONAMIENTO CARDIACO
“Consecuencia de traumatismo penetrante en la
mayoría de los casos”.
• Disminución del llenado ventricular en diástole:
disminución significativa del gasto cardiaco
• Diagnóstico:
o Sospecha: hipotensión refractaria a reposición de
líquidos, ingurgitación yugular (no en hipovolemia) y
disminución de tonos cardiacos. Pulso paradójico y
disminución voltaje de ondas de ECG
o Ecocardiograma
 TAPONAMIENTO CARDIACO
• Tratamiento
o Pericardicentesis percutánea.
o Toracotomía exploratoria
 TRAUMA TORACICO

Fuente: http://www.sccalp.org/boletin/204/BolPediatr2008_48_160-170.pdf
 TRAUMA TORACICO Y
ABDOMINAL EN NIÑOS

• Las lesiones múltiples pueden ocultar

una lesión abdominal.
• Contusiones y erosiones, como marcas
del cinturón de seguridad o manubrio de
la bicicleta deben alertar de posibles
lesiones internas.
• Distensión abdominal, no olvidar la
aerofagia (SNG u OG puede solucionar él
diagnostico diferencial).
• Revisar la región dorsal
• Revisar por la presencia de hematomas
perineales o hematoceles.
 SIGNOS Y SINTOMAS TRAUMA
•
ABDOMINAL
Magulladuras o abrasiones
• Moretones o hematomas
• Disminución o ausencia de ruidos intestinales
• Distensión o rigidez abdominal
• Defensa
• Masas
• Heridas abiertas
• Dolor
• Blumberg
• Inestabilidad pélvica
• Sangrado o molestias rectales
• Dolor o edema testicular
 MANEJO TERAPEUTICO
• ABC.
• Instalar sonda naso u orogástrica.
• Sonda vesical.
• Curación herida.
• Si hay evisceración se debe mantener húmeda.
• NO retornar a presión la víscera a sus posición
anatómica normal.
• Examinar en búsqueda de lesiones diferentes
órganos abdominales.
 TRAUMA TORACICO Y ABDOMINAL EN NIÑOS
• Hematuria es un signo de lesión abdominal grave
• Auscultación de un íleo no tiene gran valor pronostico,
si es importante en la evolución.
• La percusión es útil no solo para diferenciar liquido de
gas, sino también para localizar el dolor.
TRAUMA ABDOMINAL

Fuente: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/traumatismo_abdominal.pdf
 TRAUMA PELVICO
• Supone gravedad importante en los niños
• La mayoría por accidentes de tránsito:
atropellos, accidentes en motos y choques
de automóviles y bicicletas
• Fracturas producen inestabilidad vertical y
horizontal de la pelvis
• Mortalidad alrededor del 20%: sepsis e
infecciones profundas por heces y orina

Fuente: Ruza
 TRAUMA PELVICO
• Éxito del tratamiento depende de
estabilización mecánica de la pelvis
• Tratamiento quirúrgico según lesiones

Fuente: Ruza
Pruebas diagnósticas:

• Exámenes de laboratorio
• Radiografías
• Otras pruebas avanzadas

* Para determinar diagnóstico y estado fisiológico del

niño/a

Fuente: AHA, AAP. “Soporte vital avanzado pediátrico, Libro del proveedor”. 2010. Cap 2
EXAMENES SANGUINEOS E IMAGENOLOGICOS.
• Grupo y RH, pruebas cruzadas
• Hemograma
• Pruebas coagulación
• ELP, Crea, BUN
• Glucosa, Amilasa
• Gases.
• Radiografías columna cervical, tórax, pelvis
• Imágenes de extremidades
• Columna Torácica y Lumbar
• Radiografía cráneo===➔TAC
• TAC: cuello, tórax, abdomen y pelvis.
• RNM: lesiones médula espinal.
 EJERCICIOS.
• CASO 1:
Prescolar de 3 años, cae desde altura de 2 metros cayendo sobre
una pandereta, contusión de tórax, dificultad respiratoria, en
aumento, no hay mejoría de su estado, a pesar de la reposición
de volumen.
Realizar Valoración General
Realizar Valoración Primaria
Secundaria Terciaria
A la reevaluacion, muy hipotensa, medico decide inicio de DVA
Peso 14kg.
✓ Calcule la infusión de Dobutamina para esta paciente.

✓ Cual es la velocidad de infusión para administrar 12 Ug/kg/min

 TRABAJO INDIVIDUAL

En forma individual describa la VALORACION

GENERAL de un paciente pediátrico con lesión
tórax o abdominal:
• Conciencia
• Respiración
• Color
 TRABAJO INDIVIDUAL

En forma individual realice la valoración

primaria de un paciente con lesión
toracoabdominal: CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA

Valorar: Hallazgos: Condiciones que

amenazan la vida:
A ▪ Movimiento de tórax y • Despejada Obstrucción total o
abdomen • Mantenible grave de la vía aérea
▪ Ruidos respiratorios • No mantenible
 TRABAJO INDIVIDUAL
En forma individual realice la valoración primaria
de un paciente con lesión toracoabdominal:
CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA

Valorar: Hallazgos: Condiciones que

amenazan la vida:
B ▪ Frecuencia respiratoria • Dificultad Apnea, aumento
▪ Esfuerzo respiratorio respiratoria considerable del
▪ Expansión torácica y movimiento del leve, esfuerzo
aire moderada o respiratorio,
▪ Ruidos respiratorios y de la vía aérea grave bradipnea
▪ Saturación de oxigeno por oximetría • Insuficiencia
de pulso respiratoria
 TRABAJO INDIVIDUAL
En forma individual realice la valoración primaria
de un paciente con lesión toracoabdominal:
CONDICIONES QUE AMENAZAN LA VIDA

Valorar: Hallazgos: Condiciones que

amenazan la
vida:
C ▪ Frecuencia y ritmo cardíaco • Shock Ausencia de
▪ Pulsos: periféricos y centrales compensado pulso palpable,
▪ Llene capilar • Shock hipotenso mala perfusión,
▪ Color y temperatura de la piel hipotensión,
▪ Presión arterial bradicardia
 EJERCICIOS.
• CASO 1:
Prescolar de 3 años, cae desde altura de 2 metros cayendo
sobre una pandereta, contusión de tórax, dificultad
respiratoria, en aumento, no hay mejoría de su estado, a
pesar de la reposición de volumen.

A la reevaluacion, muy hipotensa, medico decide inicio de

DVA
Peso 14kg.
✓ Calcule la infusión de Dobutamina para esta paciente.

✓ Cual es la velocidad de infusión para administrar 12 Ug/kg/min

 PROCESO DE ENFERMERIA

• Qué lesiones PROBABLES podría presentar

el paciente?.....
• Cuáles son las necesidades alteradas?
• Cuáles serían las intervenciones de
enfermería?
 EJERCICIOS.
• CASO 1:
Prescolar de 3 años, cae desde altura de 2 metros cayendo
sobre una pandereta, contusión de tórax, dificultad
respiratoria, en aumento, no hay mejoría de su estado, a
pesar de la reposición de volumen.
A la reevaluacion, muy hipotensa, medico decide inicio de
DVA
Peso 14kg.
✓ Calcule la infusión de Dobutamina para esta paciente.

✓ Cual es la velocidad de infusión para administrar 12 Ug/kg/min

 EJERCICIOS.
• CASO 2:
Prescolar de 4 años, mientras se desplaza en su bicicleta, a una
velocidad mayor a la esperada por un descenso pierde el control
y se cae, se observa en zona abdominal, lesión equimótica,
contusiones múltiples cara manos y extremidades inferiores,
refiere dolor zona abdominal, se aprecia lesión en dicha zona y
distensión abdominal, en aumento, no hay mejoría de su estado,
a pesar de la reposición de volumen, se comienza a
comprometer su hemodinamia, medico decide inicio de DVA
Peso 18kg.
✓ Calcule la infusión de Dopamina para esta paciente.

✓ Cual es la velocidad de infusión para administrar 10 Ug/kg/min

 REFERENCIAS
• Guía GES 2007
http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/articles-3717_guia_clinica.pdf
• Tratado de Cuidados intensivos Pediatrico de FRANCISCO RUZA TARRIO
Editores Norma-capitel.
• PUC
http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/cirugiapediatrica/CirPed33.html

• http://www.analesdepediatria.org/es/neumotorax/articulo/13046473/

• https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/11_4.pdf

• http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo95/capitulo95.htm

• http://issuu.com/separ/docs/manual26

• http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81.htm
 TORACOCENTESIS

Fuente: http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo81/capitulo81.htm