15 Traumatismos torácicos
DEIDRE L. WYRICK y R. TODD MAXSON
Los traumatismos son una causa importante de morbimorta-
lidad en la infancia. Aunque representan una minoría de las
lesiones traumáticas (4-25%), los traumatismos torácicos tienen
una mortalidad 20 veces más alta que la de los niños lesionados
sin traumatismo torácico.1–10 Un traumatismo torácico aislado
en un niño tiene una mortalidad del 5% aproximadamente, en
gran parte por un traumatismo penetrante.1 No obstante, los
niños con traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico
y traumatismo abdominal pueden tener una mortalidad cercana
al 40%.5
Los estudios epidemiológicos han calculado una incidencia
dos a tres veces más alta de traumatismo torácico en los niños
que en las niñas.9–15 La mayoría de las lesiones (80-95%) son
traumatismos no penetrantes, habitualmente por un accidente
de tráfico en el que el niño es un pasajero o un peatón.2,10 De
manera previsible, muchos de estos niños tienen lesiones en
varios órganos con una puntuación de gravedad de la lesión
(ISS) alta. Las lesiones penetrantes son más frecuentes en niños
mayores y adolescentes, pero la mortalidad es más alta en los
más pequeños.5
Las lesiones torácicas más frecuentes son las contusiones y
los desgarros del parénquima pulmonar, y pueden asociarse a
fracturas costales y neumotórax o hemotórax. Las lesiones del
árbol traqueobronquial (< 1%), esófago (< 1%), aorta (< 1%),
diafragma (4%) y corazón (6%) son infrecuentes, pero tienen
importancia clínica.12
Anatomía y fisiología
Los niños tienen propiedades anatómicas y fisiológicas singu-
lares importantes para el diagnóstico y el tratamiento de
las lesiones torácicas. Igual que en cualquier paciente con una
lesión traumática grave, es fundamental el abordaje secuencial
de la vía respiratoria, la respiración y la circulación. La vía res-
piratoria del lactante/niño puede presentar complicaciones por
varios factores. La cabeza de un lactante es proporcionalmente
mucho más grande que la del adulto, por lo que predispone a la
flexión del cuello y a la oclusión de la vía respiratoria en decúbito
supino. La lengua y el paladar blando más grandes, así como la
glotis más anterior, pueden dificultar la visualización de la vía
respiratoria. La tráquea infantil es más corta en relación con el
tamaño corporal, más estrecha y compresible que la del adulto.
La región subglótica es la zona más estrecha de la tráquea en
los niños. La vía respiratoria infantil es más propensa a la obs-
trucción por moco o por edema leve porque su diámetro trans-
versal es más pequeño.
La pared torácica es más flexible en los niños con menos masa
muscular como protección de tejido blandos. Esto permite que
se transmita más energía a los órganos subyacentes cuando
se produce un traumatismo. Esta es la razón por la que las
lesiones torácicas forman parte con frecuencia de una lesión
multiorgánica. La pared torácica más delgada facilita también la
transmisión de los ruidos respiratorios, lo que puede retrasar el
diagnóstico de un hemotórax o un neumotórax. Los niños tienen
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también más riesgo de hipoxia porque su consumo de oxígeno es
más alto por unidad de masa corporal y su índice de capacidad
residual funcional/volumen pulmonar total es más bajo.
Al evaluar la circulación es importante tener en cuenta que
el mediastino es más móvil en los niños que en los adultos,
especialmente en los niños pequeños. Los cambios unilaterales
de presión torácica, como en un neumotórax, pueden causar
desplazamiento mediastínico, descenso del retorno venoso y
fisiología de tensión. El efecto fisiopatológico es parecido al del
shock hipovolémico y es más intenso que el observado habitual-
mente en un adulto.
Los niños compensan el descenso del gasto cardíaco mediante
aumento de la frecuencia cardíaca. En los lactantes, el incremen-
to del volumen sistólico aporta poco en la compensación de la
hipotensión. Los lactantes y los niños tienen también un índice
de área de superficie corporal/peso más alto que los adultos que
predispone a la hipotermia. De hecho, esto puede dificultar
la valoración de la perfusión.
Lesiones específicas y tratamiento
Las lesiones torácicas infantiles pueden clasificarse por su loca-
lización como se muestra en el cuadro 15.1.
PARED TORÁCICA
Fracturas costales
Las fracturas costales causan pocas veces morbimortalidad
relevante, pero son un signo de transferencia intensa de ener-
gía.16 Los niños más pequeños tienen un tórax flexible y costillas
cartilaginosas, y hasta los 8-10 años de edad no empiezan a
parecerse a los adultos. Como consecuencia, las fracturas cos-
tales son poco frecuentes en los niños pequeños y más habituales
en los adolescentes. Las fracturas costales aisladas son infre-
cuentes y cuando se detectan debe realizarse un reconocimiento
meticuloso del niño en busca de lesiones graves en otras regiones
corporales.17
Las fracturas costales se sospechan a menudo en la explora-
ción física y se identifican en la radiografía de tórax durante la
valoración inicial. No están claras las indicaciones de tomografía
computarizada (TC) en la evaluación diagnóstica de los trauma-
tismos torácicos pediátricos y existe una tendencia a disminuir
la radiación que reciben estos pacientes. Varios estudios retros-
pectivos han mostrado que la TC no modifica el tratamiento en
una proporción alta de los pacientes.18–20 Yanchar et al. llegaron
a la conclusión de que no debe realizarse una TC a los pacientes
con una radiografía de tórax normal.19
Las fracturas y las luxaciones de los huesos y articulaciones
del tórax pueden causar dolor intenso a largo plazo. Además
de neumotórax y hemotórax, los niños con una fractura de la
primera costilla tienen una probabilidad alta de fractura de
clavícula, lesión del sistema nervioso central, fracturas faciales,
fracturas pélvicas, lesiones en las extremidades y lesiones trau-
© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
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Cuadro 15.1 Lesiones torácicas
según la localización
Pared torácica
Fractura costal
Tórax flotante
Neumotórax abierto
Asfixia traumática
Cavidad pleural y parénquima pulmonar
Neumotórax a tensión
Hemotórax
Neumotórax simple
Contusión/desgarro pulmonar
Lesión diafragmática
Mediastino
Taponamiento pericárdico
Lesión traqueobronquial
Lesión de grandes vasos
Contusión cardíaca
Lesión esofágica
máticas vasculares graves.21,22 Los niños con fracturas costales
múltiples tienen una mortalidad hasta del 42%.22 Rosenberg
et al. hallaron que la mortalidad aumentaba de manera lineal
al incrementar el número de fracturas costales.23
Una fractura costal en un niño menor de 3 años debe hacer
sospechar un traumatismo por maltrato (TMT).24,25 Los niños
que sufren un TMT tienen más probabilidades de presentar
fracturas costales múltiples que los niños con lesiones acci-
dentales.26 La gammagrafía ósea y la serie ósea radiográfica
son útiles para diagnosticar fracturas fuera del tórax óseo en
niños maltratados. Además, si las radiografías iniciales son
ambiguas puede ser útil una prueba de imagen específica para
una lesión.27
El tratamiento de las fracturas costales es sintomático nor-
malmente. Una analgesia adecuada previene la atelectasia y la
neumonía. Además de una analgesia multimodal, en los niños
son efectivos los bloqueos nerviosos y epidurales.28 Es apropiado
el drenaje inmediato de líquido, sangre o aire mediante una
sonda pleural o un catéter porque las fracturas costales pueden
asociarse a neumotórax o hemotórax.
Tórax flotante
Las fracturas costales múltiples en serie (tórax flotante) son
infrecuentes en los niños pequeños porque su pared torácica es
muy flexible.29 Debido al amplio intervalo de edad y de tamaño,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el tratamiento del tórax flotante en los niños, quirúrgico o no
quirúrgico, es más complejo que en los adultos. La fisiología y la
dinámica de la pared torácica difieren bastante en los lactantes
y en los adolescentes. Se han identificado casos de tórax flotante
incluso en el período neonatal y esto aumenta la complejidad
del tratamiento de estos pacientes.30
El paciente con un tórax flotante presenta un descenso del tra-
bajo respiratorio debido al movimiento paradójico del segmento
flotante. La fuerza intensa necesaria para provocar esta lesión
daña siempre el pulmón subyacente y esto contribuye al deterio-
ro respiratorio. Igual que otras lesiones torácicas, el tratamiento
va dirigido a evitar la depresión respiratoria y la neumonía.31
Las modalidades terapéuticas no invasivas empleadas en estos
pacientes son analgesia adecuada, oxígeno suplementario,
fisioterapia torácica y ventilación con presión positiva continua.
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15  •  Traumatismos torácicos 225
Figura 15.1 Neumotórax abierto (herida traumatopneica) en un niño
ensartado en el pomo de una puerta en la región lateral de la pared
torácica.
En algunos adultos, el tratamiento quirúrgico del tórax
flotante baja la morbilidad, reduce el tiempo con respirador,
acorta la estancia en la unidad de cuidados intensivos y baja
el coste hospitalario.32,33 El tratamiento quirúrgico consigue
resultados parecidos con morbimortalidad mínima en los niños
lesionados.14 Las indicaciones de tratamiento quirúrgico son
imposibilidad para retirar la ventilación artificial, disnea grave
y deformidad torácica considerable.34,35
Las técnicas utilizadas en la actualidad en los adultos son
cerclaje con alambre, pinzado, fijación con placa y fijación intra-
medular, y se ha observado que disminuyen la morbilidad.36–38
También se han utilizado placas reabsorbibles para fijar las
fracturas costales con buenos resultados.39 Hay pocos datos
sobre el uso de estas técnicas en los niños y debido al crecimiento
futuro de la cavidad torácica del niño no está claro cuál es el
tratamiento quirúrgico óptimo. Es importante un tratamien-
to interdisciplinar por cirujanos pediátricos, traumatólogos e
intensivistas.
Neumotórax abierto
El neumotórax abierto (herida traumatopneica) se produce
cuando existe un defecto grande en la pared torácica y habi-
tualmente está causado por una lesión por onda expansiva, una
lesión por avulsión grave o empalamiento (fig. 15.1). Es poco
frecuente en los niños, pero puede ser potencialmente mortal. La
presión negativa en la cavidad pleural creada por la respira-
ción espontánea introduce aire en el tórax y hace que la ventilación
sea inefectiva. La retención de aire colapsa el pulmón homo-
lateral y desplaza el mediastino, igual que en el neumotórax a
tensión. El tratamiento consiste en apósito oclusivo para evitar
la entrada adicional de aire en la cavidad torácica y una sonda
pleural o un catéter para drenar el hemotórax o el neumotórax
que puede haberse formado.
Asfixia traumática
La asfixia traumática está causada habitualmente por una
fuerza compresiva intensa contra la pared torácica combinada
con inspiración profunda contra la glotis cerrada (maniobra
de Valsalva). El incremento de la presión torácica comprime
la aurícula derecha, obstruye el retorno venoso por la vena
cava superior y rompe vénulas y capilares en la cara y en la
cabeza.40 Los pacientes tienen hemorragias conjuntivales,
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226 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica
Figura 15.2 Este niño pequeño sufrió un accidente de tráfico y presen-
taba asfixia traumática con hemorragias petequiales en la cara y en la
región superior del tórax. (Fotografía por cortesía del Dr. David Notrica.)
tumefacción facial y petequias en la cara y en la región superior
del tórax (fig. 15.2). Las petequias son más llamativas en la
mucosa bucal y en las conjuntivas, y con frecuencia aparecen
2-3 h después del accidente. Puede haber síntomas otológicos
como hemotímpano, otorrea, acúfenos e hipoacusia. También
produce manifestaciones oculares como cambios papilares,
exoftalmos, cambios visuales e incluso ceguera. Los síntomas
neurológicos son frecuentes y van desde la confusión has-
ta una lesión neurológica permanente. 41 La gravedad
de la lesión está relacionada con el momento y la intensidad de la
compresión.42 La mayoría de los niños que sobreviven tienen
buen pronóstico.43–45
CAVIDAD PLEURAL Y PARÉNQUIMA PULMONAR
Neumotórax-desgarros pulmonares
El neumotórax puede estar causado por una herida penetrante
en la pared torácica o por una fuga de aire al espacio pleural
a través de un desgarro pulmonar o de una rotura en las vías
respiratorias altas. Es relativamente frecuente en los niños con
traumatismos torácicos penetrantes y no penetrantes. La fuga de
aire puede disecar bajo la pleura para causar neumomediastino
y enfisema subcutáneo. El neumotórax simple es asintomático
habitualmente porque no aumenta la presión intratorácica. Por
este motivo es importante realizar una radiografía de tórax de
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cribado a los niños con una lesión torácica. El aire en el interior de
la cavidad pleural puede estar en el espacio anterior, posterior
o subpulmonar. El neumotórax simple puede pasar desaperci-
bido con facilidad en la radiografía de tórax y se detecta en una
TC subsiguiente.46 No obstante, un estudio reciente sobre la
utilidad de la TC como prueba de imagen de cribado para sus-
tituir a la radiografía de tórax concluyó que la TC es muy sensible
pero no debe ser la prueba de imagen inicial debido a su coste
y a la sensibilidad razonable de las radiografías de tórax.47 La
ecografía es otra prueba de imagen casi tan sensible como la
TC para detectar la presencia de un neumotórax oculto y ha
tenido mucha aceptación como prueba de cribado, incluso en
recién nacidos.48,49
La necesidad de intervención en presencia de un neumo-
tórax simple depende de su gravedad y del estado clínico del
niño. Los neumotórax ocultos visibles en la TC pero no en las
radiografías no precisan una sonda pleural por lo general.50
Algunos expertos han señalado que si el volumen del neumo-
tórax ocupa más del 20% del espacio pleural debe drenarse.51
La inserción de una sonda pleural puede ser apropiada en casi
todos los neumotórax traumáticos, pero existen otras opciones
como los catéteres con extremo en bucle (pigtail). 52 Antes
era habitual tratar los neumotórax simples solo con oxígeno
suplementario. El fundamento de este tratamiento es que la
mayor parte del aire retenido es aire atmosférico (78% de nitró-
geno). Si se «lava» el nitrógeno en la sangre mediante aumento
del oxígeno inspirado se crea un gradiente de nitrógeno que
acelera la absorción del aire. El oxígeno puede administrarse
mediante cánula nasal, campana o mascarilla. Puede ser nece-
sario mantener el oxígeno suplementario durante 24-48 h. No
obstante, los resultados de este tratamiento publicados en la
bibliografía son dispares.
Por el contrario, un neumotórax a tensión es una lesión
potencialmente mortal que precisa descompresión inmediata
(fig. 15.3). El neumotórax a tensión causa probablemente
síntomas al principio por hipoxemia y después por aumento
de la presión intrapleural con el consiguiente descenso del
retorno venoso y colapso cardiovascular. 53 Si el médico sos-
pecha un neumotórax a tensión en un paciente con signos
y síntomas patognomónicos es razonable la descompresión
sin esperar a la radiografía de tórax. Si es imposible conseguir
el drenaje rápido del aire intrapleural con una aguja, una
toracotomía digital o introducción de un catéter con extremo
en bucle debe colocarse una sonda pleural. Un neumotórax
a tensión tratado inicialmente mediante descompresión con
aguja precisa una sonda pleural o un catéter con extremo en
bucle debido a la acumulación continua de aire a presión en
el hemitórax afectado. Si uno o ambos pulmones permanecen
comprimidos mucho tiempo puede producirse un edema pul-
monar por reexpansión.54
Todas las lesiones parenquimatosas pulmonares y los aumen-
tos de la presión intrabronquial pueden causar una embolia
gaseosa sistémica, creando una fístula venosa broncopulmo-
nar.55 Esto se observa con más frecuencia cuando el paciente
lesionado necesita ventilación con presión positiva de apoyo. Los
cambios neurológicos bruscos o la descompensación cardiovas-
cular pueden ser el signo inicial de embolia gaseosa en los vasos
coronarios o cerebrales. Si se detecta esta complicación deben
tomarse medidas para prevenir una embolia gaseosa adicional.
Si es posible debe valorarse la extracción del aire intravascular.
Una de las opciones terapéuticas es la toracotomía con sonda,
pero si no soluciona el problema la toracotomía abierta urgente
corrige de inmediato la fisiopatología de la embolia gaseosa.
Debe ocluirse el hilio pulmonar para evitar un escape adicional
de aire al interior del sistema venoso y debe lograrse un control
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Figura 15.3 Neumotórax a tensión en un niño que sufrió un accidente
de tráfico. Obsérvense el desplazamiento del mediastino hacia la derecha
del paciente y el descenso pronunciado del hemidiafragma izquierdo.
de la interfase broncovenosa. La mortalidad asociada a esta
complicación es alta.
Hemotórax
El hemotórax puede estar causado por una lesión penetrante
o no penetrante en cualquiera de los vasos intratorácicos, los
vasos de la pared torácica, la pleura o el parénquima pulmonar
(fig. 15.4). Con escasa frecuencia, una fractura costal puede
desgarrar un vaso intercostal o el parénquima pulmonar. El
hemotórax puede ser asintomático excepto si el volumen
de sangre es alto. La TC detecta con facilidad volúmenes bajos de
sangre, que pueden confirmarse mediante medición de la den-
sidad Hounsfield para facilitar el diagnóstico.56 Cada hemitórax
puede alojar el 40% aproximadamente del volumen sanguíneo
de un niño y es difícil calcular la pérdida de sangre en una radio-
grafía de tórax.57 La colocación inmediata de una sonda pleural
permite evacuar la sangre del espacio pleural y la reexpansión
pulmonar. También permite al cirujano calcular la pérdida de
sangre y si persiste la hemorragia. Algunos datos indican que los
hemotórax de volumen escaso, como los observados en la TC que
no son visibles en las radiografías, pueden tratarse de manera
segura mediante observación sin necesidad de toracotomía con
sonda.58
En algunas circunstancias puede ser necesaria una interven-
ción quirúrgica para detener un sangrado intratorácico activo.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Después de la toracotomía con sonda, la salida inmediata de
15 ml/kg de sangre o una pérdida persistente de 2-3 ml/kg/h
durante ≥ 3 h son indicaciones de exploración torácica.59,60 Si
no se drena, el hemotórax puede organizarse con formación de
un fibrotórax que puede causar un defecto pulmonar restrictivo.
Esto predispone a la atelectasia, desequilibrio ventilación-perfu-
sión y consiguiente neumonía.
La sangre residual es también un medio de cultivo excelente
y un hemotórax que no se drena puede provocar empiema y
sepsis. En el 10% de estos pacientes la toracotomía con sonda no
consigue evacuar adecuadamente un hemotórax postraumático
organizado.61 En estas circunstancias puede ser útil la toracos-
copia para evacuar los coágulos residuales. Los pacientes a los
que se realiza una toracoscopia temprana tienen menos morbili-
dad.62,63 No obstante, algunos datos indican que el tratamiento
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15  •  Traumatismos torácicos 227
Figura 15.4 Hemotórax izquierdo en un adolescente con una herida
por arma de fuego en el hemitórax izquierdo.
trombolítico es efectivo también en los hemotórax crónicos.61
Se ha utilizado activador tisular del plasminógeno (tPA) intra-
pleural para tratar los hemotórax traumáticos residuales y otros
procesos paraneumónicos con buenos resultados.64,65
Quilotórax
El quilotórax causado por una lesión de los vasos linfáticos torá-
cicos es una complicación infrecuente de los traumatismos
torácicos. El quilotórax aparece habitualmente 3-7 días des-
pués de la lesión. El diagnóstico se hace mediante identificación
de linfocitos y lípidos en una muestra de líquido pleural. El
tratamiento consiste en drenaje y nutrición enteral con tri-
glicéridos de cadena media o nutrición parenteral. El trata-
miento quirúrgico está indicado solo si fracasa el tratamiento
médico.66 La reparación es más fácil si se administra nata con
colorante en el tubo digestivo para ayudar a identificar la zona
de fuga de quilo en el tórax.
Contusión pulmonar
Una de las lesiones torácicas más frecuentes en los niños es la
contusión pulmonar, que puede estar causada por traumatismos
penetrantes o no penetrantes (fig. 15.5).1 La pared torácica
flexible de un niño permite que se produzca una contusión pul-
monar sin fractura costal, con zonas de consolidación pulmonar
y de contusión de la pared costal. El análisis microscópico de
una contusión pulmonar muestra hemorragia, consolidación
y edema alveolar. La contusión pulmonar disminuye la dis-
tensibilidad pulmonar y provoca hipoxia, hipoventilación y
un desequilibrio ventilación-perfusión. La radiografía de tórax
inicial puede mostrar la contusión pulmonar. No obstante, a
veces es difícil distinguir de una contusión pulmonar el líquido
o la sangre en el espacio pleural porque la radiografía se realiza
en decúbito supino. Una TC puede mostrar zonas de contusión
pulmonar ausentes en la radiografía de tórax y puede distinguir
un proceso parenquimatoso (contusión) del líquido libre.67 No
obstante, si se observa una contusión pulmonar en la radio-
grafía el niño tiene habitualmente un volumen más alto de
parénquima lesionado y un grado más alto de alteración de la
oxigenación.68 Además, un porcentaje sustancial de estos niños
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228 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica
Figura 15.5 La contusión pulmonar es una de las lesiones torácicas más
frecuentes en la infancia. En esta fotografía se observa una contusión
pulmonar en el lóbulo pulmonar superior izquierdo de un niño involu-
crado en un accidente de tráfico. También se observa un neumotórax
apical pequeño, y los bordes del pulmón se han resaltado con rotulador
negro. Se colocaron sondas pleurales bilaterales.
necesitan apoyo ventilatorio. Si la contusión pulmonar es visible
solo en la TC la morbilidad es parecida a la de los niños con TC
normal.69 El tratamiento consiste en reposición prudente de
volumen, oxígeno suplementario, analgesia y medidas para
prevenir la atelectasia y la neumonía.
Un porcentaje sustancial de los pacientes que sufren una
contusión pulmonar pueden presentar una neumonía o un sín-
drome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).13 La mortalidad
del SDRA puede llegar al 60%. En algunos niños, la contusión
pulmonar puede causar hipoxia potencialmente mortal que
no se corrige mediante ventilación convencional, incluyendo
oscilación de alta frecuencia. En circunstancias extremas se ha
empleado apoyo vital extracorpóreo en pacientes con contusio-
nes pulmonares graves o SDRA.70 Los niños con contusiones
pulmonares pueden tener cambios prolongados de la función
respiratoria y anomalías radiográficas. Los hallazgos en la radio-
grafía de tórax tienen bastante retraso respecto al cuadro clíni-
co y no deben utilizarse para determinar el tratamiento. Estos
cambios pueden persistir mucho tiempo después de la resolución
de los síntomas.71 Sin embargo, estos niños no tienen secuelas
relevantes a largo plazo.15
Lesiones diafragmáticas
La rotura diafragmática por un traumatismo torácico cerrado
es poco frecuente. Afecta con más frecuencia al hemidiafragma
izquierdo debido al efecto protector del lóbulo hepático derecho.
Se han publicado algunos casos de lesión diafragmática bilateral
(fig. 15.6).72,73 La frecuencia de lesiones asociadas, en especial
lesiones hepáticas y esplénicas, es muy alta.73 Las lesiones dia-
fragmáticas no penetrantes pueden causar diversos síntomas,
pero por lo general producen dolor torácico irradiado a hombro,
disnea y/o dolor abdominal. Pueden estar atenuados los ruidos
respiratorios y pueden auscultarse ruidos intestinales sobre el
hemitórax homolateral.74
Un contorno diafragmático anómalo, una elevación del dia-
fragma o una superposición dudosa de las sombras viscerales
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Figura 15.6 Rotura diafragmática bilateral por un traumatismo abdo-
minal no penetrante. Se han colocado pinzas de hemostasia en el borde
inferior de la rotura diafragmática.
abdominales en las pruebas de imagen son signos de una lesión
diafragmática. Una hernia visceral o una posición anómala de
una sonda nasogástrica en el hemitórax izquierdo son pato-
gnomónicos (fig. 15.7). Muchas roturas diafragmáticas no se
identifican en los primeros días y es posible que se detecten bas-
tante tiempo después (fig. 15.8).75 Los hallazgos en la radio-
grafía de tórax pueden estar ocultos por contusión o atelectasia
asociada en las bases pulmonares. En los pacientes que necesitan
intubación es posible que la hernia de una víscera abdominal a
través del defecto diafragmático no se produzca hasta la retirada
de la ventilación con presión positiva.76 Se ha utilizado la TC
para hacer el diagnóstico, pero en algunos pacientes puede ser
normal. Es necesario un grado alto de sospecha de estas lesiones
para evitar complicaciones tardías como hernia visceral o lesión
intestinal.
Un traumatismo penetrante por debajo de la línea del pezón
debe hacer sospechar una lesión diafragmática. Las pruebas de
imagen son poco fiables a menudo en estas circunstancias. Por
tanto, después de comprobar la presencia de lesiones poten-
cialmente mortales en el corazón, pulmón, hígado, bazo o tubo
digestivo, puede ser necesaria una exploración y una reparación
quirúrgica.74 Para la exploración quirúrgica se ha empleado con
éxito laparoscopia, toracoscopia, toracotomía o laparotomía
(v. fig. 15.8C y D).
MEDIASTINO
Lesiones de las vías respiratorias
Las lesiones del árbol traqueobronquial son infrecuentes en
la infancia. Las lesiones de las vías respiratorias pueden estar
causadas por traumatismos penetrantes o no penetrantes con
energía alta de aceleración o desaceleración. Hasta el 75% de
estas lesiones se localizan a 2 cm de la carina y casi el 50% en los
primeros 2 cm del bronquio principal derecho.77 La mayoría de
los pacientes con lesiones traqueales tienen aire mediastínico en
la radiografía de tórax. Las lesiones más distales pueden comuni-
car con el espacio pleural y provocar un neumotórax a tensión.
Otros hallazgos en lesiones graves de las vías respiratorias son
fuga de aire voluminosa y persistente sin neumotórax, aire
mediastínico o alteración respiratoria evidente. Es infrecuente
que una sección transversal completa de un bronquio principal
distal cause un colapso pulmonar total y un desplazamiento
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Figura 15.7 Este niño sufrió un accidente de tráfico y se le hizo esta radiografía. Obsérvese el contorno anómalo del hemidiafragma izquierdo, y que
el estómago con la sonda nasogástrica está herniado en el hemitórax izquierdo (A). Los hallazgos intraoperatorios se muestran en (B). Obsérvese la
avulsión completa del hemidiafragma izquierdo, que permite ver el pulmón con claridad a través del defecto diafragmático.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Figura 15.8 Este paciente de 16 años ingresó inicialmente en otro hospital después de un accidente de tráfico y le colocaron una sonda pleural izquierda.
Seis semanas después comenzó a sufrir dolor en hemitórax izquierdo y vómitos. (A) Obsérvese la punta de la sonda nasogástrica en el hemitórax izquierdo
(flecha) en la radiografía de tórax. (B) Se realizó una TC en el primer hospital y se observó un nivel hidroaéreo en el estómago situado en el hemitórax
izquierdo. El contenido gástrico sólido está marcado con un asterisco. (C) Fotografía laparoscópica del defecto diafragmático. (D) Se cerró el defecto por
vía laparoscópica, y el paciente recibió el alta hospitalaria 2 días después. Se ha recuperado sin complicaciones y no ha tenido problemas postoperatorios
durante un seguimiento de más de 6 años.

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230 Holcomb y Ashcraft. Cirugía pediátrica

mediastínico en la radiografía de tórax.78 Los neumomediastinos

y los neumotórax persistentes en la radiografía de tórax después
de toracotomía con sonda deben llevar al médico a sospechar
una lesión del árbol traqueobronquial (fig. 15.9). La TC torácica
multifase puede ser apropiada para detectar las lesiones tra-
queales o bronquiales, sobre todo si se realizan reconstrucciones
tridimensionales de las vías respiratorias (broncoscopia virtual)
(fig. 15.10).79,80 Muchas lesiones de las vías respiratorias se
diagnostican mediante broncoscopia flexible o rígida. Lo ideal
es hacerlo en el quirófano preparado con el material necesario
para la toracotomía por si la broncoscopia empeora la lesión
bronquial.
Una vez detectadas, estas lesiones precisan un diagnóstico y
un tratamiento inmediato. El aire o las colecciones de líquido
pleurales deben drenarse mientras se hace una evaluación y un
diagnóstico preciso de la lesión de las vías respiratorias. En estas
circunstancias puede ser necesaria la ventilación mecánica por
insuficiencia respiratoria. Los ajustes de ventilación son presión
teleespiratoria positiva (PEEP) baja, volumen corriente bajo y
tiempo inspiratorio reducido con el objetivo de mantener la pre-
sión en las vías respiratorias por debajo de la presión de apertura
broncopleural. En algunos pacientes puede ser útil la ventilación
pulmonar diferencial con intubación del bronquio principal
intencional o tubo endotraqueal de luz doble. Algunos pacientes
precisan oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) por
fracaso de las técnicas de ventilación convencionales.81
En los niños es relativamente frecuente el retraso diagnóstico.
Un estudio retrospectivo halló que el 75% de los pacientes con
diagnóstico retrasado de lesión traqueobronquial eran menores
de 15 años.82 Se pensó que estaba relacionado con la probabi-
lidad de que las lesiones incompletas en los niños causen pocos
síntomas y que los niños víctimas de accidentes graves con pér-
dida de un familiar pueden ser reacios a expresar los síntomas. Figura 15.9 Radiografía de tórax de un paciente de 2 años atropellado
por un coche. Obsérvese el neumotórax derecho voluminoso persis-
En general, cuando se identifica una lesión traqueobronquial tente a pesar de la posición adecuada de la sonda pleural. Se detectó
es necesario un tratamiento quirúrgico. La reparación puede una rotura completa del bronquio principal derecho en el orificio del
retrasarse si es posible neutralizar los síntomas sin morbilidad bronquio para el lóbulo superior derecho.
relevante. La reparación de algunas lesiones bronquiales puede
tener éxito incluso 1 año después de la lesión.77 Algunas lesio-
nes bronquiales más distales pueden cicatrizar sin tratamiento
quirúrgico.83 La resección pulmonar es efectiva habitualmente
en las lesiones bronquiales distales, pero en las más proximales
es mejor la reparación directa. El tratamiento no quirúrgico
de una lesión traqueobronquial puede causar estenosis de las
vías respiratorias. Si se retrasa mucho el diagnóstico la cica-
trización patológica puede reducir la luz de las vías respirato-
rias y causar un colapso crónico de un segmento o un lóbulo
pulmonar. El grado de lesión influye también en la decisión de
reparar o resecar. Las roturas transversales completas se asocian
con frecuencia a obliteración bronquial distal que puede evitar
la infección del parénquima pulmonar, lo que hace posible la
reparación. Por el contrario, en las roturas incompletas se forma
tejido de granulación y fibrosis que hacen que la luz permanezca
permeable pero más estrecha, lo que predispone a la retención
de secreciones y a la infección del parénquima pulmonar rela-
cionado. Esto hace necesaria una resección en algún momento.
Las reconstrucciones tridimensionales de la tráquea y de los
bronquios mediante TC helicoidal son útiles para planificar el Figura 15.10 TC torácica de un niño que sufrió un traumatismo pene-
tratamiento quirúrgico. Si una lesión de las vías respiratorias trante. Este corte corresponde a la región torácica superior. Obsérvese
está cerca de una lesión esofágica puede formarse una fístula la presencia de aire en el tejido subcutáneo y en el mediastino. El niño
traqueoesofágica.84 tenía lesiones en la tráquea y el esófago.

Lesiones de los grandes vasos una mortalidad superior al 40%.85 Se han observado roturas
Las lesiones del corazón y de los grandes vasos son infrecuentes traumáticas de la aorta torácica en niños de 4 años. 86,87 No
en los niños pequeños. El National Trauma Data Bank calcula obstante, estas lesiones son más probables en niños mayores.
una incidencia de lesión aórtica no penetrante del 0,1% con La mayoría (80%) de los niños que sufren una rotura de la

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Figura 15.11 Este paciente de 8 años viajaba sin sujeciones en un coche que sufrió un accidente de tráfico. (A) La radiografía de tórax muestra un ensan-
chamiento mediastínico y pérdida de definición del cayado aórtico (flecha). También se ve un neumotórax derecho tratado mediante toracotomía con
sonda. (B) La aortografía muestra un seudoaneurisma (flecha) en la zona del ligamento arterial justo distal a la arteria subclavia izquierda que indica la
rotura transversal parcial de la aorta descendente en este punto.
aorta torácica tienen lesiones asociadas graves en los pulmo-
nes, el corazón, el sistema musculoesquelético, los órganos
abdominales o el sistema nervioso central.88 Solo la mitad de
estos pacientes tienen signos externos de lesión torácica. La
mayoría de las lesiones aórticas infantiles están relacionadas
con lesiones por desaceleración de alta velocidad como una
caída de altura o un accidente de tráfico, sobre todo si el niño
no lleva sujeciones.
Puede ser difícil diagnosticar una lesión aórtica en un niño. Los
hallazgos en la radiografía de tórax son casquete apical izquierdo,
contusión pulmonar, ensanchamiento mediastínico, desplaza-
miento de la tráquea a la derecha, descenso del bronquio principal
izquierdo y aorta difuminada.87 Sin embargo, ninguno de estos
hallazgos tiene sensibilidad ni especificidad suficiente para hacer
el diagnóstico. No obstante, una radiografía de tórax normal tiene
un valor predictivo positivo alto de ausencia de lesión aórtica.89
Una TC puede mostrar un hematoma mediastínico o una lesión
aórtica. Para hacer el diagnóstico es útil también la ecocardio-
grafía transesofágica.90 La TC torácica y la ecocardiografía trans-
esofágica pueden diagnosticar las lesiones aórticas pero la aorto-
grafía proporciona un detalle anatómico excelente (fig. 15.11). El
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
hallazgo más frecuente en una lesión aórtica traumática es un
seudoaneurisma en la aorta descendente proximal. Se cree
que es secundario al anclaje de la aorta por el ligamento arterial, que
provoca un desgarro en la íntima y en la media aórtica.91
No se han realizado estudios colectivos amplios en niños
con lesiones aórticas. No obstante, más del 70% de los que
sobreviven hasta que se hace el diagnóstico siguen vivos hasta
el alta hospitalaria.87,88 La isquemia medular espinal es una
complicación que puede estar asociada a inestabilidad cardio-
vascular preoperatoria.92 Todas las lesiones aórticas no pene-
trantes deben tratarse inicialmente mediante regulación de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Las roturas y los
colgajos de la íntima pueden tratarse no quirúrgicamente con
repetición de las pruebas de imagen, pero los seudoaneurismas
precisan reparación semiurgente. La terapia antiimpulso inicial
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con β-bloqueantes permite tratar otras lesiones potencialmente
mortales antes de tratar la lesión aórtica no penetrante.86,92–94
Esta tendencia de tratamiento ha permitido usar técnicas
endovasculares menos invasivas para reparar estas lesiones.
En los adultos se ha confirmado la utilidad de la reparación
endovascular de la aorta torácica (REVAT) en lesiones aórticas
traumáticas.95 La extrapolación de esta técnica a los niños ha
conseguido resultados satisfactorios esporádicos en niños de
8-14 años.94,96–101 En un estudio se realizó una reparación
endovascular con manguitos o endoinjertos ilíacos al 62% de
los pacientes.96 Otras opciones de reparación son las endopró-
tesis cubiertas.93,96,99,102 En cirugía programada, como para
el tratamiento endovascular de la coartación aórtica, se han
tratado lactantes y adolescentes con endoprótesis de adultos
más voluminosas.103–105 Hasta ahora, la persona más joven a la
que se ha realizado una reparación endovascular de una rotura
aórtica traumática es un niño de 8 años.96 No se han evaluado
las secuelas a largo plazo de las endoprótesis permanentes en los
niños con aortas «crecientes». No obstante, las prótesis expandi-
bles nuevas pueden permitir intervenciones múltiples en un
paciente concreto.106
Lesiones cardíacas
El corazón y los grandes vasos están protegidos por el tórax óseo,
pero son vulnerables a diversas lesiones de dos tipos principales:
no penetrantes y penetrantes. Estas lesiones pueden ser com-
pletamente asintomáticas o pueden causar una exanguinación
rápida y la muerte en el lugar del accidente.
Lesiones penetrantes
Los mecanismos predominantes de las lesiones cardíacas pene-
trantes en EE. UU. son las heridas por armas de fuego o por arma
blanca.107 La incidencia de lesiones penetrantes en los niños
difiere mucho con la edad, de manera que los adolescentes sufren
seis veces más lesiones cardíacas que los niños pequeños. 108
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Figura 15.12 Esta niña de 6 años estaba sacando punta a un lápiz, tropezó y cayó. Llegó a urgencias con el lápiz clavado en el hemitórax izquierdo.
Pasó directamente de la ambulancia a quirófano, donde se realizó una esternotomía media. Se inspeccionó el corazón y no se observó ninguna lesión
posterior, por lo que se extrajo el lápiz y el cirujano taponó el orificio con un dedo. Reparó el defecto con cuatro puntos de sutura de polipropileno para
detener la hemorragia. Un ecocardiograma transesofágico en la mesa de quirófano descartó una lesión papilar. Se recuperó sin complicaciones y a los
4 días recibió el alta hospitalaria. El seguimiento regular indica que se ha recuperado sin secuelas.

No obstante, los niños pequeños son más propensos a las lesio-
nes por caídas. En las heridas en la región precordial y epigás-
trica debe evaluarse una posible lesión cardíaca.
La evaluación apropiada depende por completo de la estabili-
dad hemodinámica del niño (fig. 15.12). En los niños en estado
agónico debe realizarse una toracotomía urgente. Los niños
que han sufrido una parada cardíaca por una lesión penetrante
tienen una supervivencia muy baja a pesar de la toracotomía
urgente en urgencias.109,110
En los niños más estables durante la presentación debe
realizarse una ecografía específica de traumatismos (FAST)
como prueba de imagen inicial para ver signos de lesión con
presencia o ausencia de líquido pericárdico. No obstante, las
lesiones pericárdicas muy amplias pueden provocar la salida
de la sangre al hemitórax con un resultado negativo de la eco-
grafía FAST. Un volumen muy pequeño de líquido pericárdico
puede causar deterioro hemodinámico y la presencia de líqui-
do pericárdico obliga a ampliar la evaluación diagnóstica. La
ecocardiografía transtorácica o transesofágica puede ser útil
para evaluar el líquido pericárdico, la integridad valvular y la
movilidad de la pared. Los niños hemodinámicamente inestables
que precisan una intervención quirúrgica abdominal pueden
valorarse simultáneamente mediante una ventana pericárdica
subxifoidea. Un estudio de Meyer et al. mostró que la ventana sub-
xifoidea tenía una sensibilidad y una especificidad del 100 y
del 92%, respectivamente, bastante más altas que las de la eco-
cardiografía.111 El cirujano que realiza la ventana subxifoidea
debe estar preparado para convertirla en una esternotomía si
el sangrado es abundante al abrir el pericardio. Si solo hay un
pequeño volumen de sangre en el pericardio y se ha detenido
el sangrado, el tratamiento puede consistir en colocación de
drenajes y evaluación adicional. El tratamiento de las lesiones
cardíacas penetrantes de los niños es parecido al de los adultos.
El cirujano debe estar preparado para detener el sangrado, prin-
cipalmente mediante oclusión digital al principio, seguida de
cierre con sutura o grapas según sea apropiado. El taponamiento
provisional con el balón de una sonda de Foley permite ganar
tiempo, pero conlleva riesgo de ampliar la lesión miocárdica.
Lesiones cardíacas no penetrantes
Una lesión por una fuerza no penetrante directa en el tórax
puede tener diversas consecuencias patológicas, desde una
alteración de la conducción hasta una rotura miocárdica. Lo
primero es realizar una anamnesis del traumatismo directo,
tomar las constantes vitales y hacer un electrocardiograma de
cuatro derivaciones. La inestabilidad hemodinámica, la hipo-
tensión y/o las alteraciones de la conducción determinan la
evaluación diagnóstica adicional. El electrocardiograma (ECG)
de 12 derivaciones y la medición de las enzimas cardíacas son
recomendaciones de nivel 1 en las directrices de cribado de
lesiones cardíacas no penetrantes de la Eastern Association for
the Surgery of Trauma (EAST).112 Unas enzimas cardíacas y un
ECG normales descartan una lesión cardíaca no penetrante. Los
pacientes con alteraciones enzimáticas o electrocardiográficas
quedan ingresados para monitorización y ecocardiografía. En
pacientes con aumento inicial de las enzimas cardíacas o ano-
malías ECG se recomienda un ecocardiograma de seguimiento
3-4 semanas después del traumatismo.113 Conviene recordar
que el término contusión cardíaca no es un descriptor útil y debe
evitarse. En su lugar, los médicos de urgencia deben describir
la lesión como «lesión cardíaca no penetrante con secuelas
anatómicas o fisiológicas específicas». El defecto de conducción
más frecuente son los latidos ventriculares anómalos, la taqui-
cardia y la fibrilación. Estas alteraciones aparecen por lo general
en las primeras 24 h y son el motivo de las recomendaciones
de monitorización. La conmoción cardíaca es una fibrilación
ventricular causada por un traumatismo precordial directo,
habitualmente en adolescentes durante la práctica deportiva.
Esta arritmia tiene una tasa de mortalidad del 80% excepto si
se realiza reanimación cardiopulmonar (RCP) y desfibrilación
inmediata. Otras secuelas de las lesiones cardíacas directas no
penetrantes son rotura y hernia pericárdica, rotura miocárdica,
rotura de las cuerdas tendinosas y la consiguiente insuficiencia
valvular, e insuficiencia cardíaca y trombosis arterial coronaria
con infarto agudo de miocardio.
Lesiones esofágicas
Las lesiones esofágicas son infrecuentes, sobre todo en los niños,
y representan menos del 1% de las lesiones torácicas.114 La
mayoría de las lesiones esofágicas son penetrantes y el segmento
afectado con más frecuencia es el esófago cervical. Son útiles
algunos signos como la salida de saliva por el cuello, pero están
presentes en una minoría de los pacientes. Algunos síntomas
como la disfonía y la disfagia y el dolor torácico y epigástrico

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son inespecíficos. Las lesiones del esófago intratorácico causan
con frecuencia hemotórax, neumotórax o aire mediastínico.
La esofagografía fue durante mucho tiempo la prueba de
imagen principal para evaluar estas lesiones, pero ha sido sus-
tituida por la TC de alta resolución con contraste oral reducido
(v. fig. 15.10). A menudo se usa la esofagoscopia, con un valor
predictivo negativo del 100% y un valor predictivo positivo del
33%.115 Aunque las lesiones yatrógenas pueden tratarse con
antibióticos, las lesiones traumáticas externas penetrantes o
no penetrantes se tratan quirúrgicamente. El retraso de la expo-
sición, drenaje y reparación quirúrgica causa con frecuencia
sepsis y muerte por estas lesiones.
La mejor vía de abordaje al esófago cervical es la cervical
izquierda por delante del músculo esternocleidomastoideo. Hay
que ser cautos para evitar la lesión del nervio laríngeo recurren-
te en el surco traqueoesofágico. El esófago debe rodearse con un
drenaje de Penrose para conseguir una exposición y una repara-
ción completa. Para las lesiones intratorácicas es más apropiada
una toracotomía posterolateral derecha. La sección de la vena
ácigos permite lograr una exposición óptima. Debe evitarse una
disección demasiado distal porque la irrigación del esófago distal
es segmentaria. Para acceder al 20% distal del esófago puede
realizarse una toracotomía lateral en el octavo espacio intercos-
tal izquierdo o una laparotomía. Es importante recordar que el
esófago carece de serosa y que las lesiones son más extensas en
la mucosa que en la capa muscular. Por este motivo, después
de desbridar el tejido desvitalizado debe abrirse la muscular
lo suficiente para ver con claridad la extensión completa de la
lesión mucosa. El cierre debe efectuarse en dos planos. Debe
intentarse la cobertura de la reparación esofágica con un colgajo
pediculado de pleura, pericardio o mejor un colgajo intercostal
vascularizado.116 Esto es más importante aun en presencia de
una lesión traqueal concomitante. La reparación se realiza con
frecuencia sobre una sonda de alimentación fina colocada en
el estómago con visión directa. Esto permite reanudar antes la
nutrición enteral y puede facilitar la esofagografía con contraste
que se hace a los 7 días de la cirugía para descartar fugas antes
de iniciar la alimentación oral. Las lesiones distales en la unión
gastroesofágica se protegen con una envoltura gástrica.66
Las lesiones que se diagnostican tarde están asociadas a
menudo a sepsis y se tratan con antibióticos de amplio espec-
tro, desbridamiento, drenaje amplio y a menudo derivación.
La mortalidad está alrededor del 20%.117
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