Código: SGI-R-010

Versión: 1
DECLARACIÓN DE ESTADO DE SALUD FÍSICO Y PSICOLÓGICO Fecha: 11.04.2023
INGRESO Y SALIDA DE FAENA Página: 1 de 1

Fecha:
Los trabajadores abajo firmantes, declaran ingresar a la faena División Chuquicamata, Gerencia Concentradora en el siguiente estado de salud. Conteste SI o NO a lo expuesto a continuación:

Firme SI: Se retira de faena

Presenta algún tipo Presenta algún tipo de En las últimas 12 horas ha En las últimas 12 horas Se encuentra tomando algún en buenas condiciones de
NOM BRE RUN FIRMA problema que lo afecte consumido algún tipo de Medicamento que le produzca sueño, salud (Física) , Firme NO: Si
de dolencia física ha consumido alcohol NO se retira en buenas
Psicológica o drogas o sustancias somnolencia o alguna alteración condiciones de salud (Física)
emocionalmente sicotropicas sicomotriz.
SI NO
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OBSERVACIÓN:

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ES SI COMUNIQUESELO A SU SUPERVISOR

V°B° Supervisor Toma de Conocimiento Depto. Prevención de Riesgos

Nombre : Nombre :
Firma : Firma :