REGISTRO INDIVIDUALIZADO DE PACIENTES CON MEDICAMENTOS PSICOTRÓPICOS ENTR

ESTADO:________________________PERIODO REGISTRADO:
COORDINADOR / A:_________________________________________________________________________

S
E
X
O

orgánicos, incluidos los

trastornos sintomáticos
E
Nº

Trastornos mentales
APELLIDO Nº. DE D
Nº. TELEFÓNIC
Y NOMBRE CEDULA A F M
O
D

1
2
3
4
5
6
7
8
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95
96
97
98
99
100
101
Esquizofrenia, trastornos
esquizotípicos y trastornos
delirantes

Trastornos del humor

(afectivos)

______________________________
_______________________
Trastornos neuróticos,
trastornos relacionados con el
stress y trastornos
somatomorfos

Síndromes del
comportamiento asociados
con alteraciones fisiológicas y
factores físicos

Trastornos de la personalidad
y del comportamiento en
adultos

Retraso mental
NTOS PSICOTRÓPICOS ENTREGADOS A TRAVÉS DEL PROGRAMA SALUD MENTAL

Trastornos del desarrollo

psicológico
DIAGNÓSTICO (CIE-10)

Trastornos emocionales y del

comportamiento que
aparecen habitualmente en la
niñez u en la adolescencia
TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
 ORTAMIENTO
Trastorno mental no
especificado

Enfermedades degenerativas
del sistema nervioso

Trastornos episódicos y
paroxístico (EPILEPSIA)

Parálisis cerebral y otros

síndromes paralíticos

Otros trastornos del sistema

nervioso

ÁCIDO VALPROICO (TAB

500 MG)

ÁCIDO VALPROICO (TAB

260 MG)

ÁCIDO VALPROICO
(JARABE)
CARBAMAZEPINA (TAB 200
MG)

CARBAMAZEPINA
(SUSPENSION)

FENITOINA (TABLETA)

FENITOINA (SUSPENSION)

FENOBARBITAL (TABLETA)

FENOBARBITAL
(SUSPENSION)

BIPERIDENO
CLORHIDRATO (TABLETA)

ALPRAZOLAM (TABLETA)
BROMAZEPAM (TABLETA)

CARBONATO DE LITIO
(TABLETA)

DIAZEPAM (TABLETA)

HALOPERIDOL (AMPOLLA)

HABLOPERIDOL (GOTAS)

HALOPERIDOL (TABLETAS)

LEVOMEPROMAZINA
MEDICAMENTOS

(TABLETA)

LEVOMEPROMAZINA
(SUSPENSION)
 MIDAZOLAM (AMPOLLA)

x
x
OLANZAPINA (TAB 5 MG)

OLANZAPINA (TAB 10 MG)

RISPERIDONA (TAB 1 MG)

RISPERIDONA (TAB 2 MG)

RISPERIDONA (TAB 3 MG)

TRIFLUOPERAZINA (TAB 5
MG)

FLUOXETINA (TAB 20 MG)

x
x
QUETIAPINA (TAB 200 MG)

CLONAZEPAM (TAB 2 MG)

ESCITALOPRAM
(TABLETAS)

LEVETIRACETAM (TAB 100

MG)

MIRTAZAPINA (TABLETAS)

OXCARBAZEPINA (TAB 300

MG)

LAMOTRIGINA (TAB 100

MG)
DEL/LA
PACIENTE
DIRECCION
Simon Bolivar

TIPO DE PACIENTE

NOMBRE
DEL OTROS
ESTABLECI MEDICAME
FECHA DE
MIENTO NTOS QUE
DX. DE LA
DONDE SE MUNICIPIO
ENF.
CONTROLA UTILIZA
MENTAL
EL/LA
EL/LA PACIENTE
PACIENTE

ING 1a AÑO SUC