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DECLARACIÓN DE ESTADO DE SALUD Versión: 4

Fecha: 04.01.2024
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APTITUDES FÍSICAS Y PSICOLÓGICAS

Fecha: ___________________
Los trabajadores abajo firmantes, declaran ingresar a la faena División Chuquicamata, Gerencia Concentradora en el siguiente estado de salud.
Conteste
SI o NO a lo expuesto a continuación:

En las últimas 12 Se encuentra

Presenta algún
horas ha En las últimas 12 tomando algún Se retira de faena en buenas
Presenta algún tipo de problema
consumido algún horas ha Medicamento que le condiciones de salud (Física)
NOMBRE RUT FIRMA ENTRADA tipo de dolencia que lo afecte FIRMA SALIDA
tipo de drogas o consumido produzca sueño,
física Psicológica o
sustancias alcohol somnolencia o alguna
emocionalmente
psicotrópicas alteración sicomotriz.

SI NO

10

11

12

13

14

15

OBSERVACIÓNES:

SI ALGUNA DE LAS RESPUESTAS ES SI COMUNIQUESELO A SU SUPERVISOR Y/O JEFE DE TURNO

V°B° Jefe de Terreno/Supervisor

Nombre: _______________________________________ Firma:__________________________________________