FORMATO DE AUTO REPORTE DE

Versión: 01
CONDICIONES DE SALUD
Fecha: 20/04/21

EMPRESA: FECHA DD MM AA

CENTRO DE TRABAJO:
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NRO IDENTIFICACIÓN

SEXO F M EDAD (años) ESTADO CIVIL Casado Soltero U. Libre Separado

EPS AFP ARL

Cargo Proceso:
¿Actualmente presenta alguna enfermedad o esta en tratamiento médico? Explique

Describa que síntoma(s) físico(s) o emocional(es) percibe y el tiempo de evolución

¿Considera que tiene alguna relación estos síntomas con su trabajo? Explique

¿Considera que tiene alguna relación éste síntoma con sus actividades fuera del trabajo? Explique

¿Ha consultado a su servicio de salud por estos síntomas? Si No Porqué?

¿Durante el último año ha sido incapacitado por esta causa? Si No Porqué?

¿Tiene Ud. algún hobbie, o practica algún deporte? ¿Cual(es)? ¿Qué tiempo le dedica a cada uno?

SUGERENCIAS Y RECOMENDACIONES PARA EL MEJORAMIENTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD

FIRMAS

Firma del trabajador

C.C Firma Coordinador de coordinador de alturas

FT-HSEQ-047 VER: 01
JUNIO 2017
FORMATO DE AUTO REPORTE DE
Versión: 01
CONDICIONES DE SALUD
Fecha: 20/04/21

FT-HSEQ-047 VER: 01
JUNIO 2017