VERSIÓN: O1

FORMATO
F01-DE-GTH-08
FECHA DE EDICIÓN
HOJA DE VIDA BRIGADISTAS 29-07-2022

Fecha diligenciamiento:

foto
Sede donde esta ubicado: Pedro A. Lopez Bancol Mezanine Fontibón

DATOS DEL BRIGADISTA

Nombres y Apellidos completos:

Documento de Identidad: Lugar y Fecha de Nacimiento:

Antigüedad en
Dependencia: Extensión:
la Entidad:

Tipo de Vinculación Funcionario Contratista Proveedor Nombre Jefe /supervisor Inmediato :

Dirección Residencia: Teléfono fijo: Celular:

Correo electrónico
Correo electrónico personal:
institucional/personal:

Nombre de persona de contacto en caso de emergencia:

Teléfono persona contacto:

Correo institucional Jefe inmediato:

¿Ha pertenecido a otras Brigadas de Emergencia, cuáles?

¿Cuánto tiempo?

Fecha de ingreso a la Brigada del Minagricultura:

¿Qué lo motivó a participar en la Brigada?

¿Qué cualidades suyas considera son un aporte en su rol como

brigadista?

MARQUE CON UNA X, SI HA RECIBIDO CAPACITACIÓN O ENTRENAMIENTO EN LOS SIGUIENTES TEMAS RELACIONADOS CON BRIGADA DE EMERGENCIA

CAPACITACION O ENTRENAMIENTO SI NO OBSERVACIONES

a. Análisis de riesgos

b. Prevención de emergencias

c. Planes de emergencia y contingencias

d. Primeros auxilios

e. Contraincendios

f. Evacuación

g. Rescate

h. Materiales químicos peligrosos

i.Uso Desfibrilador Externo Automatico

j. Otros cuáles:

¿Ha participado en simulacros de evacuación dentro de alguna brigada de

SI NO
emergencia?

Si la respuesta es SI, que rol desempeñó:

INTERVENCIÓN ACTUAL EN LA BRIGADA

¿Con qué grupo de respuesta de la brigada de emergencias se identifica? (Puede ser uno o varios)

CONTRA PRIMEROS COMUNICACIÓNES Y

EVACUACIÓN LOGÍSTICA
INCENDIO AUXILIOS ADMINISTRATIVA

Apto No Apto
Fue valorado por medicina laboral para ejercer su rol
Si No Concepto medicina laboral
como brigadista
Apto con recomendaciones

Nombre y firma brigadista:

Nombre y firma del jefe inmediato:

Nombre y firma del reponsable del SG-SST: No. Licencia:

Declaro de manera libre, expresa e inequívoca que AUTORIZO al Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural para que en los términos del literal a) del artículo 6 de la Ley 1581 de 2012, realice la recolección, almacenamiento, uso y en general
el tratamiento de mis datos personales, incluyendo datos sensibles, con el fin de dar implementación de lo contenido en el Capítulo 6, Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, del Decreto 1072 del 26 de mayo de 2015.

Código: GH-F-118 V.2