PROCESO: Versión: 1

FOMENTO AL DESARROLLO HUMANO Y SOCIAL CÓDIGO:

FORMATO: FD-FR-114
FICHA DE EVALUACIÓN DE LA APTITUD FISICA Fecha: 23/07/2021

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
FECHA DE SEXO DE
NOMBRE COMPLETO DD MM AAAA M H I
NACIMIENTO NACIMIENTO
TIPO DE
No. DE CÉDULA RH DEPARTAMENTO O MUNICIPIO
SANGRE

ROL CONTRACTUAL MUNICIPIO No. 1 MUNICIPIO No. 2 MUNICIPIO N° 3

2. ANTECEDENTES PERSONALES

2.1 PARQ & YOU (Marque con una X su respuesta)

1. ¿Le ha dicho alguna vez su médico que tiene una afección del corazón y que únicamente debe hacer
SI NO 2. ¿Siente dolor en el pecho cuando realiza actividad física? SI NO
actividad física recomendada por un profesional de la salud?
3. ¿Durante el mes pasado, sufrió dolor en el pecho mientras hacía actividad física? SI NO 4. ¿Pierde el equilibrio debido a mareo o alguna vez ha perdido la conciencia? SI NO

5. ¿Tiene algún problema óseo o de articulaciones (ej. espalda, rodilla o cadera) que podría ser SI NO
6. ¿Está tomando actualmente algún medicamento recetado por su médico para la presión sanguínea o SI NO
empeorado por aumento en su actividad física? afección de corazón?
7. ¿Conoce usted alguna razón por la que no debería realizar actividad física? SI NO

En caso de haber marcado "SI" en una o más preguntas, por favor amplíe su respuesta a continuación y consulte a su médico
antes de iniciar cualquier tipo de actividad física, con el fin de evitar riesgos durante la práctica de la misma:

2.2 FACTORES DE RIESGO (Marque con un X su respuesta)

RIESGO 1. ¿Su hermano o su padre han sufrido un infarto ó han tenido una cirugía del corazón 2. ¿Su hermana o su madre han sufrido un infarto ó han tenido una cirugía del corazón antes de los 65
SI NO SI NO
FAMILIAR antes de los 55 años? años?
3. Le han diagnosticado diabetes SI NO 4. Le han diagnosticado Hipertensión arterial SI NO

5. Se encuentra usted en Sobrepeso u Obesidad SI NO 6. Es usted físicamente inactivo SI NO

7. Cirugías recientes (si su respuesta en afirmativa, registrar cual? SI NO Cuál

8. Fuma actualmente? SI NO 9. ¿Alguna condición de salud que considere importante mencionar? SI NO

Si desea ampliar alguna respuesta, por favor hágalo a continuación:

3. MEDICIONES DIRECTAS
INICIALES FINALES
FECHA: FECHA:

PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA SÍSTÓLICA PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA SÍSTÓLICA

RECUPERACIÓN FRECUENCIA CARDIACA RECUPERACIÓN FRECUENCIA CARDIACA

EN REPOSO EN REPOSO
MÁXIMA TEÓRICA MÁXIMA TEÓRICA
(FCer) (FCer)
FC Post Test FC 2min IRC % FC Post Test FC 2min IRC %
FRECUENCIA FRECUENCIA
CARDIACA CARDIACA

PERFIL LIPÍDICO (Opcional) PERFIL LIPÍDICO (Opcional)

COLESTEROL TOTAL LDL HDL TRIGLICÉRIDOS COLESTEROL TOTAL LDL HDL TRIGLICÉRIDOS

GLICEMIA EN AYUNAS GLICEMIA EN AYUNAS

4. EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FÍSICA

4.1 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS

INICIALES FINALES
FECHA: FECHA:
PESO En kilogramos TALLA En metros IMC PESO En kilogramos TALLA En metros IMC

PERÍMETRO DE CINTURA En centímetros PERÍMETRO DE CINTURA En centímetros

VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS POR BIOIMPEDANCIA (Opcional) VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS POR BIOIMPEDANCIA (Opcional)

% MASA GRASA % MASA MUSCULAR % MASA GRASA % MASA MUSCULAR

4.2. PRUEBAS FÍSICAS

INICIALES FINALES
FECHA: FECHA:

POTENCIA FUERZA RESISTENCIA CARDIORRESPIRATORIA FLEXIBILIDAD POTENCIA FUERZA RESISTENCIA CARDIORRESPIRATORIA FLEXIBILIDAD

CORE segundos TEST V Sit CORE segundos TEST V Sit

TEST DE TEST DE
and reach and reach
SALTO Centímetros Centímetros SALTO Centímetros Centímetros
TEST DE LA MILLA test o TEST DE LA MILLA DE test o
VERTICAL # de sentadillas VERTICAL # de sentadillas
SENTADILLA DE TROTE DE 1609 Fcpost test YMCA SENTADILLA TROTE DE 1609 METROS Fcpost test YMCA
máx máx
METROS (1 milla) (1 milla)
# máx de # máx de
FLEXOEXTENSIÓN DE FLEXOEXTENSIÓN DE
flexoextensiones flexoextensione
CODO de codo CODO s de codo

Declaro que en forma libre y voluntaria he decidido realizar la “Guía de procedimiento para las mediciones directas y evaluación de la aptitud física”, cuyo objetivo es el conocimiento de la situación de salud y condición física del Equipo
Colombia HEVS, que forma parte del Programa Nacional de Hábitos y Estilos de Vida Saludable. Afirmo que los datos consignados son veraces, que se me ha explicado e informado ampliamente acerca de los beneficios, naturaleza de
las pruebas y los riesgos, así mismo he tenido la oportunidad de plantear preguntas o exponer inquietudes respecto de las pruebas y han sido resueltas satisfactoriamente. Me comprometo a informar oportunamente cualquier cambio
en mi condición física y de salud que pueda afectar mi participación en las pruebas. Por todo lo anterior, exonero de toda responsabilidad a quienes lideran, dirigen y controlan la actividad, asumiendo la responsabilidad de cualquier
tipo de inconveniente que se genere por mi participación. Autorizo al Ministerio del Deporte para que la información suministrada sea verificada. NOTA: En caso de que la información o los datos que he suministrado no sean
verdaderos, seré el responsable por los daños y consecuencias que este hecho pudiese ocasionar.

FIRMA SUPERVISOR FIRMA GESTOR (A) o FACILITADOR (A) HEVS FIRMA ARTICULADOR (A) HEVS/VAS, MONITOR (A) O PROMOTOR (A)

NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE NÚMERO DE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE
DOCUMENTO DE DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
IDENTIDAD IDENTIDAD
 PROCESO: Versión: 1
FOMENTO AL DESARROLLO HUMANO Y SOCIAL CÓDIGO:
FORMATO: FD-FR-114
FICHA DE EVALUACIÓN DE LA APTITUD FÍSICA Fecha: 23/07/2021

La presente ficha, tiene el propósito de recopilar los datos para realizar el análisis de los antecedentes personales, mediciones directas y pruebas físicas de los integrantes del
equipo Colombia del Programa Nacional de Hábitos y Estilos de Vida Saludable HEVS de acuerdo a la Guía de evaluación de aptitud física 2021, garantizando la trazabilidad de los
mismos. Deberá ser diligenciado y verificando que la información consignada sea veraz y clara de entender. Diligenciarlo a computador
ENCABEZADO
Insertar el logo del ente territorial para los convenios de cofinanciación con el Ministerio del Deporte, ubicándolo en la esquina superior derecha del formato en el espacio
designado, guardando márgenes y proporciones.
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES COMPLETO Registrar el nombre completo tal como aparece en el contrato.
FECHA DE NACIMIENTO Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad. DÍA - MES - AÑO, ejemplo: 23-11-1978
EDAD Se registra la cantidad de años cumplidos al momento de diligenciar el formato; ejemplo: 33
SEXO DE NACIMIENTO M:Mujer H: Hombre I: Intersexual. Marque con una (x) a lo que corresponda.

NÚMERO DE CÉDULA Se consigna el dato de acuerdo al documento de identidad. Esta información se debe diligenciar sin puntos, ni comas.

TIPO DE SANGRE y RH Seleccione de la lista de despligue su tipo de sangre y RH, como aparece en su documento de identidad
DEPARTAMENTO O MUNICIPIO Registre el Departamento o Municipio donde se desarrolla el Programa HEVS.
ROL CONTRACTUAL Seleccione de la lista de despliegue el rol contractual de acuerdo a su contrato
MUNICIPIO No. 1 y/o No. 2 Municipio (s) donde se desarrolla el Programa HEVS.
2. ANTECEDENTES PERSONALES
Responder con veracidad las 7 preguntas del cuestionario, marcando con una X según corresponda (SI o NO). En caso de haber marcado
2.1 PARQ & YOU "SI" en una o más preguntas, por favor amplíe su respuesta en las casillas libres y consulte a su médico antes de iniciar cualquier tipo de
actividad física, con el fin de evitar riesgos durante la práctica de la misma.
Responder con veracidad las 9 preguntas del cuestionario, marcando con una X según corresponda (SI o NO). En caso de haber marcado
2.2 FACTORES DE RIESGO
"SI" a la pregunta 7 y/o 9, por favor amplíe su respuesta en las casillas libres.
3. MEDICIONES DIRECTAS
Digite el dato que corresponde después de la toma de la presión arterial. NOTA: Se recomienda que esta medición la realice una persona
PRESIÓN ARTERIAL entrenada y en lo posible en áreas de la salud

Es el mínimo pulso que tiene una persona en estado consciente y despierto. No debemos confundir ésta con la
EN REPOSO (FCer) frecuencia cardiaca basal; se mide siguiendo el protocolo consingnado en la guia, registrando el número de
pulsaciones por minuto; ejemplo: 68
Se relaciona con el mayor valor de la frecuencia cardiaca que se alcanza en un esfuerzo de máxima intensidad. Se
calcula con la Formula de Tanaka y cols (2001) Actualizada en American College of Sports Medicine. (2018).
MÁXIMA TEÓRICA FC Max =208 - (0,7 * edad en años)
Registrar el resultado de la formula; ejemplo: Fc Max 208 - (0,7x33) = 184
FRECUENCIA CARDIACA
Frecuencia Cardiaca Post Test. Es el mayor valor de la frecuencia cardiaca que se alcanza en un esfuerzo de
máxima intensidad. Se debe medir inmediatamente se finaliza el test de escalón) se mide siguiendo el protocolo
FC Post Test anterior, registrando el número de pulsaciones por minuto; ejemplo: 193 ppm
Ejemplo: 193
Se debe medir durante el periodo de recuperación después de aplicar el test de escalón Se registra la frecuencia
FC 2min cardiaca tomada al minuto 2, siguiendo el protocolo anterior, registrando el número de pulsaciones por minuto;
ejemplo: FC 2min:100
El Índice de Recuperación Cardiaca IRC, es un valor que nos indica cómo es la adaptación del cuerpo a las
sesiones de entrenamiento que se está realizando y cuál es la capacidad que tiene para reducir el número de
latidos tras terminar de realizar nuestro entrenamiento o prueba

ÍNDICE DE RECUPERACIÓN
IRC % Ejemplo:
CARDIACA

Las siguientes mediciones NO son obligatorias. Sin embargo, contribuyen a tener mayor información referente a factores de riesgo.
COLESTEROL TOTAL Se registra el dato que corresponde al colesterol alto acorde al resultado del análisis de laboratorio
PERFIL LIPÍDICO (OPCIONAL) LDL Se registra el dato que corresponde al LDL acorde al resultado del análisis de laboratorio
HDL Se registra el dato que corresponde al HDL acorde al resultado del análisis de laboratorio
GLICEMIA EN AYUNAS Se registra al dato Glicemia en ayunas acorde al resultado del análisis de laboratorio
4. EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FÍSICA
4.1 VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS
FECHA Corresponde a la fecha en la que se realiza la medición, se escribe de la siguiente manera: DÍA-MES-AÑO, ejemplo: 24-07-2020.
PESO Se registra el resultado que arroje la báscula. Registre el dato en kilogramos solo números
TALLA Escriba el dato en metros Ej:1,53
Esta casilla ya se encuentra formulada de acuerdo a los datos que registro en peso y talla, digite éstos datos de manera correcta para que la
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) fórmula sea asertiva.

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Es el valor de la circunferencia de la cintura tomada en el punto medio entre el borde inferior de la reja costal y el segmento más alto de la
(CC) cresta ilíaca. Registre el dato en centímetros, ejemplo 92
Las siguientes mediciones NO son obligatorias. Sin embargo, contribuyen a tener mayor información referente a factores de riesgo.
NOTA: Se recomienda que esta medición la realice una persona entrenadao y en lo posible en áreas de la salud
VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS Registre el % de grasa acorde al protocolo consignado en la Guía si es por medión de pliegues cutáneos (Fórmula
POR BIOIMPEDANCIA (Opcional) % GRASA
de Yuhasz) o bioimpedancia eléctrica.
 PROCESO: Versión: 1
FOMENTO AL DESARROLLO HUMANO Y SOCIAL CÓDIGO:
FORMATO: FD-FR-114
FICHA DE EVALUACIÓN DE LA APTITUD FÍSICA Fecha: 23/07/2021

La presente ficha, tiene el propósito de recopilar los datos para realizar el análisis de los antecedentes personales, mediciones directas y pruebas físicas de los integrantes del
VARIABLES ANTROPOMÉTRICAS
equipo Colombia del Programa Nacional de Hábitos y Estilos de Vida Saludable HEVS de acuerdo a la Guía de evaluación de aptitud física 2021, garantizando la trazabilidad de los
POR BIOIMPEDANCIA
mismos. (Opcional)y verificando que la información consignada sea veraz y clara de entender. Diligenciarlo a computador
Deberá ser diligenciado
% LIBRE DE GRASA Registre el % de masa libre de grasa o masa muscular acorde al protocolo consignado en la guía.
4.2 PRUEBAS FÍSICAS
Corresponde a la fecha en la que se realizan las pruebas teniendo en cuenta los dos momentos (inicial y final), se escribe de la siguiente
FECHA
manera: DÍA-MES-AÑO, ejemplo: 24-07-2020.
TEST DE SALTO Registre en centímetros la distancia entre el punto A y punto B, de acuerdo al protocolo consignado en la Guía de
POTENCIA
VERTICAL evaluación de aptitud física. Ejemplo: 41

TEST DE LA SENTADILLA Se registra el número de repeticiones validas realizadas en 1 minuto, ejemplo. 20

TEST DE
FUERZA RESISTENCIA FLEXOEXTENSIÓN DE Se registra el número de repeticiones validas realizadas en 1 minuto, ejemplo. 30
CODO (PUSH UPS)

TEST DE PLANCHA
PRONO( CORE)
Se registra el tiempo máximo en SEGUNDOS que mantuvo la posición correcta de la plancha prono. Ej 5

TEST DE LA MILLA DE
RESISTENCIA
TROTE DE 1609 METROS Se registra el Vo2máx acorde a la fórmula consignada en la Guía. Ejemplo: 45,2
CARDIORESPIRATORIA (1 milla)
Se han de realizar las firmas por parte de Supervisor(a), Gestor(a) y Monitor(a) Articulador HEVS-VAS , Facilitador o Promotor quien llevará a
FIRMAS
cabo la evaluación de aptitud física