Seguridad y Salud Ocupacional

LISTA DE CHEQUEO Contrato : EISI-LCR-94

CILINDRADORA MANUAL Revisión : 0

Fecha : 01-07-2019

TRABAJADOR QUE INSPECCIONA: _____________________________

ESPECIALIDAD: __________________________

CODIGO/SERIE: _________________________

FIRMA: __________________________

FECHA DESDE: _______________FECHA HASTA___________________

INSPECCIÓN PARA 5 DÍAS DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5

PARTES A INSPECCIONAR B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
01. ¿Cuenta con engrase?
02. Estado de engranajes
03. Estado de manivela
04. Estado de rodillos
05. ¿Cuenta con anclaje?
06. ¿El anclaje está nivelado?
06. ¿Cuenta con protección de partes
móviles?
07. Otro
08. Inspección color del mes
CODIFICACION DE COLORES PARA INSPECCIÓN MENSUAL
OBSERVACION COLOR MESES
AZUL Enero Julio
BLANCO Febrero Agosto
NEGRO Marzo Septiembre
ROJO Abril Octubre
AMARILLO Mayo Noviembre
VERDE Junio Diciembre

Ítem Acción Correctiva Responsable Fecha de Ejecución

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

NOMBRE Y FIRMA DÍA 1 NOMBRE Y FIRMA DÍA 2 NOMBRE Y FIRMA DÍA 3 NOMBRE Y FIRMA DÍA 4

_____________________ LAS FIRMAS DEBEN

NOMBRE Y FIRMA DÍA 5 SER DIARIAS DEL
SUPERVISOR/CAPATAZ