GESTIÓN DOCUMENTAL Y

DISEÑO DE PROTOCOLOS
Mg. Margarita Consuegra Silva

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 Objetivos de la clase
• Conocer el concepto de Gestión documental.
• Comprender la importancia de contar con un sistema
de gestión documental.
• Conocer el tipo de documentos que se usan en
gestión clínica.
• Conocer y manejar las herramientas metodológicas
para diseñar protocolos.
• Relacionar el proceso de acreditación con el tipo de
documentos y sus características, para contribuir al
éxito de la evaluación.
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 Contenidos de la clase
• Definición de Gestión documental.
• Características y elementos de la Gestión
documental.
• Tipos de documentos usados en los
establecimientos de salud.
• Definición de protocolos y procedimientos.
• Componentes de un protocolo.

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 Lluvia de ideas……
¿Qué entendemos por gestionar documentos?...

¿Qué es un protocolo?..........

¿Necesitamos protocolos en salud?......

¿Quiénes deben construir los protocolos?...........

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 Gestión documental
• Un sistema de gestión de la información
eficiente está asociado intrínsecamente a la
implementación de buenas prácticas al
interior de las organizaciones.
• Facilita el manejo y la distribución de grandes
volúmenes de información y preserva
adecuadamente la seguridad de los datos.

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 Gestión documental
• El Proceso de Acreditación en Salud, involucra
la creación, y actualización de diversos
documentos al interior de la Institución.
• La estandarización y registro de las actividades
clínicas disminuyen la variabilidad en la
atención y los cuidados.
• Mejoran la calidad de los servicios prestados y
facilita la atención a personal de nueva
incorporación.
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 Gestión documental
• No existen documentos universales .
• Cada Institución debe reflejar en ellos su
realidad local, considerando infraestructura y
recursos humanos.
• ya que podemos tener un sistema
documental, por ejemplo de protocolos y
procedimientos clínicos muy bien
desarrollado, pero con bajos niveles de
cumplimiento.
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 Gestión documental
La gestión de documentos se entiende como:
• un proceso que permite:
La información registrada,
recibida, creada y utilizada por
 analizar, una organización en
correspondencia con su misión,
difundir y objetivos y procesos.

controlar sistemáticamente

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 Gestión documental
1. Análisis de la situación inicial de los
documentos.

• Asegurar que la información contenida en

ellos este disponible en cualquier momento
permitiendo
 Llevar a cabo de manera eficiente los
procesos y actividades
 Cumplir con la normativa legal y
reglamentaria, tanto de la Institución como
externa
 Obtener información para las evaluaciones
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 Gestión documental
El diagnóstico inicial de la situación nos debe
dar una idea precisa acerca de los principales
atributos de la gestión documental de la
Institución en cuanto a:
• Los tipos documentales que se elaboran y que
utiliza cada Servicio y/o Unidad,
• Las atribuciones que tiene cada
Servicio/Unidad sobre cada documento ,

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 Gestión documental
• El soporte utilizado (papel/electrónico) ,
• Dónde y por cuánto tiempo se archivan si es
pertinente su archivo,
• Dónde y cuándo se eliminan,
• Quién o quienes tienen acceso a
determinados documentos.

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 Gestión documental
Recomendación:
• que el sistema de gestión se encuentre
centralizado, lo que permitirá dar mayor
uniformidad a los documentos, que la
Institución maneje un lenguaje común y se
detecten más fácilmente algunos puntos
críticos y áreas de mejora.

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Gestión documental

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 Gestión documental
2. Atributos un de un Sistema de Gestión
documental (Norma ISO 15489).
1. Ingreso al Sistema: Se establece la forma en
la cual un documento comienza a formar
“oficialmente” parte del Sistema:
Ejemplo: cuándo la Resolución administrativa ha
sido firmada y se ha difundido según su
distribución.

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 Gestión documental
2. Registro: Se deja constancia de la creación del
documento y su distribución.
Se debe confirmar su adecuada codificación
para facilitar su recuperación.
3. Clasificación: Basada en las actividades de la
Institución de clasifica el tipo de documento:
ejemplo: Gestión Clínica, Gestión de Calidad,
etc.

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 Gestión documental
4. Conservación y Almacenamiento: la
Organización resguarda que los documentos y
registros clínicos que contengan datos sensibles,
deben conservarse en un entorno seguro,
controlando la manipulación,protegiendo contra
el acceso y destrucción no autorizados, así como
su pérdida y deterioro.

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 Gestión documental
Se establecen también los períodos por los
cuáles se almacenarán determinados
documentos y lugar físico o respaldo
electrónico.
En caso de ser un circuito documental
electrónico, el Prestador debe asegurar el
respaldo de los datos y medidas de acceso a la
información en caso de alguna falla en el
sistema informático.
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 Gestión documental
5. Acceso: Se establece a quién se permite llevar
a cabo determinada función:
creación,
consulta,
modificación,
eliminación.
Dependerá de los requisitos legales y de
confidencialidad dentro de la Institución.
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 Gestión documental
• 6. Trazabilidad: Se asegura que los
documentos puedan ser localizados cuando se
precisen y que se tenga conocimiento de su
ubicación en toda la ruta documental.
• 7. Disposición: Distribución de los
documentos dentro y eventualmente fuera de
la Institución. Destino una vez finalizado el
plazo de conservación.

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 Gestión documental
3. Identificación de los requisitos documentales
Para un Prestador Institucional que desee
acreditarse es fundamental considerar entre
estos requisitos las exigencias en relación a la
documentación del Estándar General aplicable.

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 Tipos de documentos utilizados para la
estandarización y descripción de procesos y
procedimientos asistenciales

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 Tipos de documentos utilizados para la
estandarización y descripción de procesos y
procedimientos asistenciales

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Mg. Margarita Consuegra Silva 24
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 Documentos relacionados con la
Gestión de Calidad:
• Describen las actividades enmarcadas en la
Política de Calidad del Prestador.
• Incluyen todos aquellos documentos que la
definen (Programa, Plan)

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 Documentos relacionados con la
Gestión de Calidad:

• así como las actividades que se realizan para

preservar una adecuada calidad de las
atenciones en todas sus dimensiones.
Ejemplo: programas de inducción y capacitación
del personal en temas relevantes para la
seguridad del paciente.

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 Documentos relacionados con la
Gestión Clínica:
• Describen protocolos y/o procedimientos
clínicos con el fin de estandarizar las
atenciones de mayor riesgo o críticas para la
seguridad del paciente.
Ejemplos:
Protocolo de administración de
medicamentos.
Protocolo de prevención de caídas.
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 Documentos relacionados con la
Gestión Interna de la Organización:
• Describen protocolos y/o procedimientos
administrativos y/o logísticos orientados a
asegurar una adecuada calidad de la atención,
como lo puede ser el procedimiento
mantenimiento preventivo de equipos o el
plan de evacuación en caso de emergencia.

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 Gestión documental
Identificar los documentos y contenidos que
serán exigibles según el Estándar de
Acreditación aplicable e interiorizarse de los
Elementos Medibles que menciona la Pauta
de Cotejo correspondiente en relación a cada
documento, ya que en algunas características
se solicitan contenidos específicos en relación
directa a los procedimientos o
complementando la información de su
desarrollo. Mg. Margarita Consuegra Silva 30
 Diseño de protocolos
• ¿Qué es un protocolo?.........

• Necesitamos protocolos en salud?.

• ¿Quiénes deben elaborar los protocolos?

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Tipos de documentos utilizados para
la estandarización de procesos y
procedimientos asistenciales

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 TIPO DE DOCUMENTO CARACTERÍSTICAS

Protocolo clínico • Documento de ámbito

específico-local.
• Define el cuidado de los
pacientes en situaciones y
contexto específico.
• Generalmente tiene un
carácter normativo local.
• Están basados en el consenso
de un grupo de expertos a
nivel local con evidencia
científica
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 Lluvia de ideas……
¿Qué es un procedimiento?..........

¿Necesitamos procedimientos en salud?......

¿Quiénes deben construir los

procedimientos?...........

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 TIPO DE DOCUMENTO CARACTERÍSTICAS
PROCEDIMIENTO • Documento de ámbito muy
específico, habitualmente en
directa relación a un
protocolo.
• Contiene las instrucciones
detalladas para desarrollar
cierta técnica.
• Están basados en el consenso
y la experiencia local. De
carácter normativo.

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 Características Básicas de un
protocolo:
• Relevante, Concreto y Coherente.
• Claro: La redacción debe permitir un buen
entendimiento, evitando hacer interpretaciones
sobre su contenido.
• Conciso: Evitar discursos y citas muy amplias.
• Viable: factibles de llevar a cabo con los recursos
disponibles.
• Vigente: Evidencia científica actualizada

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 Características Básicas de un
protocolo:
• En su confección deben participar las personas
operativas involucradas en el proceso, en
conjunto con los profesionales que conocen y
distribuyen los recursos existentes.

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 Características Básicas de un
protocolo:
• Deben dar origen a programas de supervisión
de cumplimiento.

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Componentes de un Protocolo Clínico
Introducción: Contextualizar la razón por la cual es
importante el protocolo en la institución
1. Objetivos:
• Objetivo General o Propósito: es el para qué
estamos haciendo un Protocolo
Seguridad del paciente
• Objetivos Específicos: son aquellos que nos guían a
las acciones que nos permitirán cumplir con el Plan.

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Componentes de un Protocolo Clínico
2. Alcance:
Mencionar a quienes involucra (servicios,
funcionarios y pacientes)
3. Responsables de su aplicación:
No olvidar los roles jerárquicos de los servicios.
Se recomienda expresar en una tabla, columna
izquierda el funcionario y columna derecha
responsabilidades concretas y específicas.

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Componentes de un Protocolo Clínico
4. Documentos relacionados:
Todos aquellos cuya ejecución nos permiten dar
cumplimiento al protocolo:
– Normativas ministeriales.
– Normativas IAAS.
– Manual de Acreditación.

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Componentes de un Protocolo Clínico
5. Desarrollo:
Descripción de cada una de las etapas.
Procedimiento. Se puede incluir el flujograma.
6. Criterios mínimos a supervisar:
Se recomienda que sean los mismos que se evaluarán
en pauta de cotejo.
7. Registros:
Son todos aquellos que se deben generar, dependiendo
del tema del protocolo.
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 Componentes de un Protocolo Clínico
8. Glosario de términos y abreviaturas.

9. Anexos (documentos que se usan en su aplicación).

10.Modificaciones: fecha y causa. también se puede

escribir en la tapa del protocolo.

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 Ejemplos de Protocolos Clínicos:
• Protocolo de prevención de Caídas.

• Protocolo de prevención de eventos adversos

asociados a procesos Quirúrgicos.

• Protocolo de reanimación cardio pulmonar.

• Protocolo de identificación de pacientes.

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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ACREDITACIÓN

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 ACREDITACIÓN
• En ocasiones se pide que el documento sea de
“carácter institucional”, Lo que significa que
debe estar aprobado por la máxima autoridad
técnica del establecimiento (director). A través
de un acto administrativo, como por ejemplo
una resolución exenta.

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ACREDITACIÓN

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 ACREDITACIÓN

Si es su
primera
acreditación
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 Conclusiones
• La gestión documental tiene un impacto positivo en los
establecimientos de salud.
• El objetivo de contar con protocolos y procedimientos es
estandarizar la atención sanitaria, disminuyendo los riesgos
de ocurrencia de eventos adversos y centinelas.
• El hecho de involucrar a los funcionarios sanitarios que
participan en el proceso asistencial, en el diseño de los
protocolos, contribuye a su implementación exitosa.
• Los protocolos se deben difundir de una forma eficiente a la
totalidad de los funcionarios que están involucrados en la
atención de salud.

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