FICHA BIOANTOPOMETRICA DE LA CONDICION FISICA

I. DATOS PERSONALES.
Apellidos y nombres.
FOTO DE
IDENTIFICACIÓN
………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Grado y sección.
……………………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento. …………………………………………………………………………………………… Edad
…………………………..
Número de DNI.
……………………………………………………………………………………………………………

II. DATOS BIOANTOPOMETRICOS.

Medidas Datos de nivel del Datos de nivel del

morfológicas entrada imc salida imc
Peso

Talla

III. PERIMETRO CORPORAL.

Perímetro Datos de Datos de
Perímetro abdominal
torácico entrada salida
Datos de Datos de
inspiración
entrada salida
espiración
Elasticidad
torácica

IV. TEST DEL INDICE RUFFIER DICKSON. VALOR RENDIMIENTO

0 EXELENTE
0.1 a 5 BUENO
5.1 a 10 PROMEDIO
10.1 a 15 INSUFICIENTE
REQUIERE
15.1 a MAS EVALUACIÓN
MEDICA

1
DATOS DE INGRESO DATOS DE SALIDA
Pr Pe Pd Pr Pe Pd

RENDIMIENTO O VALOR RENDIMIENTO O VALOR

2
Luego de tomarte el primer pulso (PR) antes del
ejercicio, desarrolla el ejercicio de las sentadillas
durante 45 segundos. Terminado ello, te vuelves a
tomar el pulso durante 45 segundos. (PE)
NIVEL DE PULSACIONES
Seguidamente, tómate un descanso de 1 minuto.
Pasado el minuto de descanso, Te vuelves a tomar PULSACIONES
EDADES
POR MINUTO
el pulso por un periodo de 45 segundos (PD)
5 A 6 AÑOS 75 A 110
7 A 9 AÑOS 70 A 110
10 A MAS 60 A 100

SEGÚ N LA
IMAGEN INDICA
QUE TIPO DE PIE
TIENES
3
V. DATOS MEDICOS INFORMADOS POR LOS PP.FF O APODERADOS.
DESVIACIÓN DE LA
COLUMNA

DEFORMACIÓN DE LOS PIES

DOLENCIAS

OPERACIONES

AUDICIÓN

VISIÓN

¿ES ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO?

OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES QUE PRESENTE SU MENOR HIJO.

VI. DECLARACION JURADA DE LOS PP.FF O APODERADOS.

Yo

………………………………………………………………………………………………………………………………

……………….con DNI N° ………………………………

y N° de celular (para corroborar dicha información)

…………………………………………………………..DECLARO BAJO JURAMENTO,

que los datos MEDICOS, OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS

Y ASUMO toda la responsabilidad, sí mi menor hijo (a) realiza actividades físicas y deportivas, perjudicando su

salud, debido a datos omitidos en el presente documento.

En la ciudad de ………………………………………………………. A los días del mes de

……………………………………………..del año 2024.

4
 Dando conformidad firmo el presente documento.

FIRMA DEL PP.FF O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS:
…………………………………………………………………………..
DNI: ………………………………………………………………..
HUELLA DACTILAR