Apellidos y nombres.

……………………………………………………………………………………………………………………………………
FOTO DE
Grado y sección. …………………………………………………………………………………………………………… IDENTIFICACIÓN

Fecha de nacimiento. …………………………………………………………………………………………… Edad …………………………..

Número de DNI. ……………………………………………………………………………………………………………

Medidas Datos de nivel del Datos de nivel del

morfológicas entrada imc salida imc

Peso

Talla

Perímetro Datos de Datos de

Perímetro abdominal
torácico entrada salida
Datos de Datos de
inspiración
entrada salida

espiración

Elasticidad
torácica

VALOR RENDIMIENTO
Datos de ingreso Datos de salida 0 EXELENTE
Pr Pe Pd Pr Pe Pd 0.1 a 5 BUENO
5.1 a 10 PROMEDIO
10.1 a 15 INSUFICIENTE
Rendimiento o valor Rendimiento o valor REQUIERE
15.1 a MAS EVALUACIÓN
MEDICA

Luego de tomarte el primer pulso (PR) antes del

ejercicio, desarrolla el ejercicio de las sentadillas
durante 45 segundos. Terminado ello, te vuelves
a tomar el pulso durante 45 segundos. (PE)

Seguidamente, tómate un descanso de 1 minuto.

Pasado el minuto de descanso, Te vuelves a
tomar el pulso por un periodo de 45 segundos
(PD)

1
 DESVIACIÓN DE LA
COLUMNA
DEFORMACIÓN DE LOS
PIES

DOLENCIAS

OPERACIONES

AUDICIÓN

VISIÓN

Yo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….con DNI N° ………………………………

y N° de celular (para corroborar dicha información) …………………………………………………………..DECLARO BAJO

JURAMENTO,

que los datos MEDICOS, OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES que detallo, son VERDADEROS

Y ASUMO toda la responsabilidad, sí mi menor hijo (a) realiza actividades físicas y deportivas, perjudicando su

salud,

debido a datos omitidos en el presente documento.

En la ciudad de ………………………………………………………. A los días del mes de ……………………………………………..del año 2024.

Dando conformidad firmo el presente documento.

FIRMA DEL PP.FF O APODERADO

NOMBRES Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………..

DNI: ………………………………………………………………..
HUELLA DACTILAR