ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL REACTIVO

Área: MEDICINA INTERNA
Especialidad: NEUMOLOGÍA
Tema: ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVAS
Subtema: ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA

HOMBRE DE 62 AÑOS CON DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRÓNICA DESDE HACE 15 AÑOS. ACTUALMENTE EN SEGUIMIENTO.

HOMBRE DE 62 AÑOS.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD
PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
DESDE HACE 15 AÑOS.

ACTUALMENTE EN SEGUIMIENTO.

-.

-.

47 - LOS MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES INDICADOS AL PACIENTE QUE RELAJAN EL

MÚSCULO LISO BRONQUIAL INHIBIENDO A LA FOSFODIESTERASA SON:
B2 AGONISTAS DE CORTA ACCIÓN Los AGONISTAS B2 activan los receptores adrenérgicos B2 presentes en
abundancia en las vías respiratorias.

Estos receptores están acoplados a través de una proteína G estimuladora a la

adenilil ciclasa, lo que cataliza la PRODUCCIÓN DE MONOFOSFATO DE
ADENOSINA (AMP) CÍCLICO intracelular, este incremento de AMPc libera las
células del músculo liso e inhibe algunas células inflamatorias, en particular
los mastocitos. De ahí que su acción principal es la relajación del músculo liso
en el árbol bronquial y actuar como agonistas funcionales, lo que revierte y
evita la contracción de dichas células inducidas por broncoconstrictores
conocidos.

Otros efectos incluyen:

- inhibición de la liberación de mastocitos,

- reducción de exudado plasmático e

- inhibición de nervios sensitivos.

Los efectos secundarios conocidos son temblor muscular y palpitaciones,

sobre todo en ancianos y en administración oral.

AGONISTAS B2 DE CORTA ACCIÓN. Un grupo de pacientes con EPOC se

benefician con el uso de este tipo de broncodilatadores principalmente
aquellos con respuesta de más del 12% en el FEV1 después del salbutamol.
Se recomiendan también en aquellos pacientes con hipertrofia prostática en
quienes el uso de anticolinérgicos puede producir retención urinaria. En
pacientes con EPOC de moderado a grave o que no mejoran con el uso de un
solo broncodilatador, se deben recomendar Salbutamol combinado con
bromuro de ipratropio.

LOS B2 AGONISTAS INCREMENTAN LA CONCENTRACIÓN DE AMPC AL

“AUMENTAR SU PRODUCCIÓN”.
ANTICOLINÉRGICOS Los ANTICOLINÉRGICOS son antagonistas de los receptores muscarínicos
que tienen como primordial acción evitar la broncoconstricción inducida por
los nervios colinérgicos y la secreción de moco.

Son menos eficaces que los agonistas B2 como antiasmáticos ya que sólo
inhiben el componente reflejo colinérgico de la broncoconstricción, mientras
que los B2 impiden que actúen todos los mecanismos de la
broncoconstricción. Suelen utilizarse sólo como broncodilatadores
adicionales y no como tratamiento base en el asma no controlada.

Su tiempo de inicio de acción es algo prolongado por lo que, en fase aguda, se

prefiere su uso sólo después de la administración de B2.

El principal efecto secundario es la xerostomía y en ancianos, retención

urinaria y glaucoma.

En los pacientes con EPOC el tono colinérgico de la vía aérea está aumentado
en forma proporcional a la severidad de la obstrucción. Los broncodilatadores
anticolinérgicos por su modo de acción logran disminuir el tono vagal. Esto
los convierte en los broncodilatadores más recomendables en el paciente con
EPOC.

ANTICOLINÉRGICOS DE CORTA ACCIÓN.

Diversos estudios encaminados a investigar el mejor tratamiento

broncodilatador para pacientes con EPOC, demostraron que los agentes
anticolinérgicos en comparación con los agonistas B2 adrenérgicos de corta
acción, producen un mayor efecto sobre el FEV1, tolerancia al ejercicio y
disnea. Este efecto es aún mayor cuando el bromuro de ipratropio se combina
con salbutamol.

ANTICOLINÉRGICOS DE LARGA ACCIÓN.

Otro agente que antagoniza la acción de la acetilcolina es el bromuro de

tiotropio. A diferencia del tiempo de acción limitado de 4 a 6 hrs del bromuro
de ipratropio, el tiotropio tiene un efecto prolongado de hasta 24 horas. Su
efectividad radica en que permanece sobre los receptores M1 y M3 un tiempo
más prolongado, lo cual explica su potente efecto broncodilatador de acción
prolongada. El tiotropio ha probado mejorar la disnea y la calidad de vida, así
como disminuir el número de exacerbaciones y hospitalizaciones.

LA ACCIÓN DE LOS ANTICOLINÉRGICOS NO GUARDA RELACIÓN CON LA

PRODUCCIÓN DE AMPC.

B2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA Los broncodilatadores agonistas B2 adrenérgicos de acción prolongada que
existen son el salmeterol y el formoterol.

Su eficacia reside en su vida prolongada (la cual es de 12 horas) y que son

más selectivos (estimulan predominantemente los receptores B2).

El efecto del salmeterol y formoterol sobre el FEV1, la disnea y la tolerancia al

ejercicio es más prolongado que el efecto de bromuro de ipratropio.

También los B2 agonistas de larga acción han demostrado tener un efecto

sobre la calidad de vida en pacientes con EPOC.

LOS B2 AGONISTAS INCREMENTAN LA CONCENTRACIÓN DE AMPC AL

“AUMENTAR SU PRODUCCIÓN”.
 XANTINAS Las XANTINAS logran su efecto broncodilatador a través de la inhibición de
las fosfodiesterasas en las células del músculo liso del árbol bronquial. La
inhibición de los tipo II y IV de la fosfodiesterasa, evitan la degradación de la
monofosfato de adenosina (AMP) cíclico intracelular, lo cual conduce a un
incremento de ésta y a la relajación del músculo liso bronquial.

OJO: las dosis necesarias para lograr este efecto broncodilatador suelen
originar efectos secundarios mediados por la inhibición de las
fosfodiesterasas. Es por eso que se han dejado de usar y sustituido por los B2
agonistas, los cuales demás, tienen un mejor efecto broncodilatador.

Otros efectos: existe evidencia sobre efectos antiinflamatorios derivados de

mecanismos moleculares, estimulación de la movilidad ciliar, disminución de
la fatiga diafragmática, disminución de la presión arterial pulmonar,
estimulación del músculo cardíaco y del SNC.

Los efectos secundarios más comunes derivados de la inhibición de las

fosfodiesterasas son las náuseas, el vómito y la cefalea. También puede
haber diuresis y palpitaciones y, cuando se utilizan en grandes
concentraciones aparecen arritmias cardiacas, convulsiones epilépticas y
muerte por antagonismo del receptor de adenosina. Debido a que su
metabolismo depende del citocromo P450 en el hígado, sus concentraciones
plasmáticas se ven fácilmente modificadas por otros fármacos que pueden
bloquear la acción de dicho citocromo o bien, que inhiben su eliminación.

IMPORTANTE:

Por lo controvertido de los resultados de los estudios dirigidos a evaluar la

utilidad de las xantinas y por sus efectos adversos, las guías para el manejo y
tratamiento de EPOC, sólo recomiendan su uso en pacientes en quienes no
mejoran después del tratamiento por periodo prolongado con la combinación
de salbutamol más bromuro de ipratropio o bien en pacientes con
exacerbación. Los niveles séricos de aminofilina deben ser medidos en forma
periódica siempre que se prescriba. De esta forma se podrán alcanzar
concentraciones terapéuticas y evitar efectos colaterales indeseables (8- 12
ng/mL).

LA RELAJACIÓN DEL MÚSCULO LISO BRONQUIAL DADA POR LAS XANTINAS

SE DEBE A UN INCREMENTO DEL AMPC AL “EVITAR SU DEGRADACIÓN”.

En resumen:

La activación de la proteína cinasa A por parte del AMPc da lugar a la

fosforilación de una serie de proteínas intracelulares y, por tanto, a la
relajación de la musculatura lisa y la broncoconstricción. Por lo tanto,
cualquier tratamiento que aumente el nivel de AMPc intracelular es
susceptible de producir broncodilatación.

En la práctica esto sólo se puede lograr mediante dos mecanismos:

1. AUMENTANDO LA PRODUCCIÓN DE AMPC: se estimula por la activación

mediada por agonistas B2, de receptores B2 acoplados a proteína G (B2
agonistas)

2. INHIBICIÓN DE LA DEGRADACIÓN DE AMPC: las xantinas inhiben la

degradación del AMPC inhibiendo a la fosfodiesterasa.

Bibliografía:
1. GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA.
MÉXICO: SECRETARIA DE SALUD, 2009 2. LONGO DL, FAUCI AS, KASPER DL, HAUSERSL, JAMESON JL, LOSCALZOJ. HARRISON.
PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 18A EDICIÓN. MC GRAW HILL. NEW YORK, USA. 2012. 3. GOLDAN D, TASHJIAN A,
ARMSTRONG E, AMSTRONG A. PRINCIPIO DE FARMACOLOGÍA, 3ª EDICIÓN. WOLTERS KLUWER LWW. ESPAÑA. 2012.

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/037_GPC_EPOC/IMSS_037_08_EyR.pdf