NME 7540-0272

FORMULARIO DE EXAMEN PSICOFISICO DE INGRESO

APELLIDO Y NOMBRE DNI: SEXO:
Fecha y Lugar de nacimiento: Domicilio actual Fecha
Examen:
Lugares anteriores de residencia (más de 6 meses)
Teléfono:

A. A NTECEDENTES PERSONALES

SI NO TILDAR CADA ITEM SI NO TILDAR CADA ITEM SI NO TILDAR CADA ITEM

Fiebre reumática Internaciones Tabaquismo
Neumopatias Interven Quirúrgicas Uso de drogas
asma Desmayos Hipertensión arterial
alergias Amnesias Trastornos Menstruales
otitis – sinusitis Convulsiones/Epilepsia Tras Génito Urinario
Anginas a repetición Depresión Embarazos Abortos
Diabetes Irratabilidad Enfermedad Venerea
Intol a medicamentos Véertigos-Zumbidos otros
Traumatismos-heridas Habitos alcoholicos otros

B. A NTECEDENTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES

C. T RABAJOS ANTERIORES
______________________________________________________________......................................
(DECLARO QUE LOS DATOS QUE ANTECEDEN DADOS POR MI, SON LA FIEL EXPRESION DE LA VERDAD) FIRMA DEL EXAMINADO

BIOMETRIA 1. ALTURA 2. PESO 3. PER 4. CONTEXTURA FISICA-

TORAC Delgado Mediano Pesado Obeso
NORMAL EXAMEN CLINICO ANORM NOTAS : D ESCRIBACUALQUIER
5.Cabeza, Cara. Cuello, Cabello
ANORMALIDAD CON DETALLE ,
6. 6.Toraz y pulmones
7.Corazón (Ritmo-sonidos) ANOTANDO EL NUMERO DEL
8.Sistema vascular (Várices) PARRAFO PERTINENTE .
9Abdomen y víceras (Hernias)
10. Ano y recto (Hemor,fistul)
11. Sistema endocrino
12. Sistema génito urinario
13. Extremidades superiores
14. Pies
15. Extremidades inferiores
16. Columna vertebral
17. Señas particulares, tatuajes
18. Piel y linfáticos

19 E XAMEN CLINICO – CARDIOLOGICO

20. P RESION S IST : 21. P ULSO 22. E. C. G.

A RTERIAL D IAST : RECOSTADO

23. D ENTAL
CARIES CURABLES 9 0 CORONA 24.
CARIES INCURABLES- P PIVOT DEFECTOS
DIENTE EXTRAIDO = I INCRUSTACION O ENFER-
DIENTE AUSENTE X 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 PUENTE MEDADES
DIENTE TEMPOR T CHAPA BUCO
OBTURACION / G A N C H O /P A R E S DENTALES
PARADENTOIDES PD ORTODONDCIA
 NME 7540-0272

NORMAL EXAMEN CLINICO ANOR NOTAS: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD CON

25. O J O S –G E N E R A L DETALLE, ANOTANDO EL NUMERO DEL PARRAFO
26. OFTALMOSCOPIA PERTINENTE
27. PUPILAS (REACCION)
28. NOTILIDAD OCULAR
29. V I S I O N 30. R E F R A C C I O N 31. V I S I O N 32 R E T E R O F O R I A 33. V I S I O N
LEJANA CERCANA (ACLARAR DISTANCIA) CROMATICA
OD C/C
OI C/C
NORMAL EXAMEN CLINICO ANOR NOTAS: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD CON
34. N A R I Z DETALLE, ANOTANDO EL NUMERO DEL PARRAFO
35.S E N O S P A R A N A S A L E S PERTINENTE
36. B O C A Y G A R G A N T A
37. O J O S G E N E R A L
38 T Í M P A N O S P E R F O R A C
39 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AUDIOMETRIA
DERECHO
IZQUIERDO

40. NEUROLOGIA 41. PSIQUIATRIA

42. TESTS PSICOLOGICOS 43. E.E.G.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

LABORATORIO
44. ORINA SEDIMENTO ALBUMINA GLUCOSURIA EMBARAZO
DENSIDAD

45 SANGRE UREMIA ERITRO CREATININEMIA URICEMIA

GLUCEMIA
TIEMPO DE KPTT GL ROJOS GL BLANCOS HEMOGL HEMAT
PROT
FORM N M.E. N.B. O.L. P.M. RECUENTO PLAQUETAS

SEROLOGIAS V.D.R.L. HIV (Elisa) HEPATITIS B

CHAGAS MAZZA (Inmunofluorescencia)) BRUCELOSIS (Ruddlesson)

RADIOLOGIA
46 TORAX COLUMNA LUMBO SACRA

47 NOTAS

CLASIFICACION:

FECHA:..........................................................

..............................................................
FIRMA AUTORIDAD MEDICA .

ENTERADO:..................................................
FIRMA DEL POSTULANTE