SISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA POLICÍA

NACIONAL FICHA MEDICA EXÁMENES MÉDICOS LABORALES

(Artículos 1º, 3º, 4º y 7º Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)
(Acuerdo Nro. 003-CSSMP-Abril 27 de 2001)
1.- APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS 2.- GRADO O CARGO 3.- IDENTIFICACIÓN C.C. o C.M.
FLOREZ FLOREZ NEIDER FIDEL MARINERO PRIMERO 1005850382
4.- DIRECCIÓN Y DOMICILIO – CIUDAD 5. EVENTO POR EL CUAL SE PRACTICA EL PRESENTE EXAMEN:
VIA 40 CALLE 58 ESQUINA –BARRANQUILLA (Artículo 4º Decreto 1796 Septiembre 14 de 2000)
6.- FECHA DEL EXAMEN seleccione el número correspondiente que se hallan al pie del
17/04/2023 presente formulario, y consígnelo en la casilla del frente
7
7.- SEXO 8.- NACIONALIDAD 9.- TIEMPO DE SERVICIO
MASCULINO COLOMBIANO 9 AÑOS
10.- FUERZA: EJE, ARC, FAC, PNC 11.- UNIDAD O REPARTICIÓN 12.- FECHA DE NACIMIENTO 13. LUGAR DE NACIMIENTO
ARC ENSUB 10/09/1995 CHAPARRAL-TOLIMA
14.- NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PARIENTE MAS CERCANO 15.- DEPENDENCIA MEDICA DONDE SE PRACTICA EL
EXAMEN
FIDEL FLOREZ ALAPE CHAPARRAL TOLIMA DMBAQ
16.- CARGO QUE ASPIRA O PROMUEVE OBSERVACIONES
SUBOFICIAL TERCERO
MEDICINA GENERAL
Describir cada anormalidad detalladamente (escriba cada
NORMAL ANORMAL REGÍSTRESE CADA ÍTEM EN LA
COLUMNA APROPIADA. ANOTE (NE) NOTA: número de ítem perteneciente antes de cada comentario.
SI NO EVALUÓ Continúe en el ítem 66 t adiciones hojas si es necesario
17.- Cabeza, Cara, Cuero Cabelludo
18.- Nariz
19.- Estatura Peso
20.- Color Cabello
21.- Oído en General
22.- Color Ojos
23.- Ojos en general
24.-Raza
25.- Tensión Arterial Pulso
26.- Movilidad Ocular
27.- Pulmones y Tórax
28.- Corazón y grandes vasos
29.- Sist. Vascular Perif. Y Linfático
30.- Abdomen y Vísceras
31.- Ano y Recto
32.- Sistema Endocrino
33.- Génito urinario
34.- Extremidades Superiores
35.- Extremidades Inferiores
36.- Pies
37.- Columna vertebral y esqueleto
38.- Señales cicatrices, tatuajes
39.- Pies y faneras
40.- Pecho
41.- Temperatura
Para Mujer 42.- Pelvis Vagina Rectal 43.- Enfermedades que haya tenido en el servicio
Grado y Nombre en letras de imprenta o máquina del Médico Firma y sellos autorizados
General
ODONTOLOGÍA
 Caries - Obturadas X No tratables A - Ausentes II – Prótesis Fija ( ) Prótesis removibles
44.- Boca: Dentadura: Colocar los signos apropiados arriba y abajo del número Observaciones y otros defectos y enfermedades dentales
de los dientes superiores e inferiores respectivamente. Partes Estado Gral.
Articulación Oclusión Blandas De la Boca
Normal    
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 33 24 25 26 27 28
Anormal    
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNOSTICO:
Paralelamente a la elaboración de ésta ficha para el ascenso al grado de Subteniente, y
Cabo Tercero, y sus equivalentes en las demás Fuerzas, o de ingreso para personal
Civil, debe iniciarse la ficha odontológica que formará parte de la HISTORIA
MEDICA PERSONAL que se lleva en cada unidad.
Firma, Postfirma y sello autorizado del Odontólogo
EVENTOS: 1) Selección alumnos de escuela de formación y su equivalente en la Policía Nacional 2) Escalafonamiento. 3) Ingreso personal civil
y no uniformado. 4) Reclutamiento. 5) Incorporación. 6) Comprobación. 7) Ascenso personal uniformado. 8) Aptitud sicofísica especial. 9)
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Comisión al exterior. 10) Retiro. 11) Licenciamiento. 12) Reintegro. 13) Definición de la situación médico-laboral.
14) Por orden de las autoridades médico-laborales. 15) Exámenes de revisión a pensionado por invalidez 16) Ascensos personal Civil.

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 PRUEBAS DE LABORATORIO
45.- ORINA 46.- RX de columna lumbosacra
47.- SEROLOGÍA 48.- Prueba de Sida GLICEMIA
49.- GRUPO RH 50.- Cuadro Hermàtico
EEG EOG
OTROS: a) Triglicéridos b) Colesterol c) Ácido Úrico
OFTALMOLOGÍA
51.- Visión a distancia 52.- Refracción 53.- Visión de cerca
Derecho 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. Cil. Corrige a Con
Izquierdo 20/ Corrige 20/ Por lent. Esf. Cil. Corrige a Con
54.- Heteroforias
Es. Es. Hip. Derecho Hip. Izquierdo Prm. Div. Prm. Conv. P.C. P.D.
(especifíquese)
55.- Acomodación 56.- Visión de color 57.- Percepción de profundidad Sin corregir

IZQ. DER Con corrección

58.- Campo visual 59.- Visión nocturna 60.- Lente Roja 61.- Tensión Intraocular

Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del

Oftalmólogo y Oficial correspondiente
Firma, Postfirma y Sello autorizado
OTORRINO
62.-Capacidad auditiva 63.-Audiometría 64.- Tímpanos

250 550 1.000 2.000 3.000 4.000 8.000

256 512 1.024 2.028 3.896 4.096 8.182

Derecho

Izquierdo

Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del

Oficial u Otorrino de Sanidad
Firma, Postfirma y Sello autorizado
PSICÓLOGO
65.- Test Psicológico (Especifique las pruebas usadas y el puntaje obtenido)

Grado y Nombre en letra de imprenta o a máquina del

Oficial u Otorrino de Sanidad
Firma, Postfirma y Sello autorizado
REVISIÓN Y CALIFICACIÓN
66.- OBSERVACIONES: Debe ser diligenciado por Medicina Laboral
RESUMEN DE DEFECTOS Y DIAGNÓSTICOS
RENUNCIA COMPATIBLE CON LA APTITUD
1.- 1.-
2.- 2.-
3.- 3.-
APLAZADO NO APTO APTO
1.- 1.-
2.- 2.-
3.- 3.-

Grado y nombre del

Oficial Revisor

Al termino de la práctica de todos los exámenes de la presente Ficha Médica, ésta tendrá una validez de 60 días calendario,
acuerdo artículo 1º y 7º del Decreto 1796 de 2000 (Sept 14). Queda exento de lo anterior, personal civil al servicio del
Ministerio de Defensa Nacional y de las Fuerzas Militares y el personal no uniformado de la Policía Nacional, vinculado con
anterioridad a la vigencia de la Ley 100 de 1993, continuara rigiéndose, en lo referente a las
indemnizaciones y pensiones de invalidez, por las normas pertinentes del decreto 094 de 1989.

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 ARMADA NACIONAL
PLIEGO DE ANTECEDENTES Sitio para el
retrato Tamaño
(Debe llenarse en los exámenes para Ingreso y 3x4 Papel delgado
Reingreso) Léase la nota final del reverso antes de Brillante
escribir

1.- Apellidos y nombres 2.- Grado 3.- Cédula de Ciudadanía o T.I.

FLOREZ FLOREZ NEIDER FIDEL MARINERO PRIMERO 1005850382
4.- Dirección de la residencia habitual 5.- Motivo del Examen 6.- Fecha del Examen
VIA 40 CALLE 58 ESQUINA-BARRANQUILLA ASCENSO 17/04/2023
7.- Sexo 8.- Raza 9.- Nombre de los padres y residencia habitual 10.- Lugar de nacimiento
M MESTIZO FIDEL FLOREZ ALAPE CHAPARRAL TOLIMA
LUZ DARY FLOREZ GOMEZ CHAPARRAL CHAPARRAL-TOLIMA
11.- Fecha de nacimiento 12.- Total años de servicio 13.- Unidad o repartición donde se hace el examen

Día 10 Mes 09 Año 95 Militar 9 AÑOS Civil DMBAQ

14.- Cargo que aspira 15.- Cómo juzga el examinado su salud
SUBOFICIAL TERCERO EXCELENTE
HISTORIA FAMILIAR
Parentesco Edad Estado Salud Si ha Ha habido casos en la Si No Parentesco
muerto, Familia
Padre 67 BUENO la causa de Tuberculosis X
Madre 63 BUENO Sífilis X
Esposa Diabetes X
Hermanos Cáncer X
O Enfermedades del riñón X
O Enfermedades del Corazón X
Hijos Enfermedades del Estómago X
Reumatismo X
Alergias X
Epilepsia X
Suicidios X
Enfermedades mentales X
(Locos)
HISTORIA MEDICA
PERSONAL
Ha sufrido o sufre usted de Difteria Si No Ha sufrido usted o sufre de Si No Ha sufrido o sufre de Forunculosis Si No
X Pérdida de conocimiento X Cojeras X
Asma X Perturbación de la nariz X Mareos de carro, tren, avión, mar X
Tos ferina X Resfriados frecuentes X Pérdida de la memoria X
Perturbación del Oído X Ictericia X Adicto a bebidas alcohol en exc X
Perturbación de las vías digestivas X Cáncer X Es tartamudo X
Coto X Sangre en la orina X Ha sido sonámbulo X
Cólicos X Deformidad huesos, art u otros X MUJERES
Apendicitis X Epilepsia o ataques X Edad de la menarquia
Hemorroides o enfermedades X X
del recto Depresión o angustia Ha sido tratado por
Micciones frecuentes o dolorosas X Enuresis nocturna X algún desorden propio
del sexo
Enfermedades venéreas X Usa aparato para oír X Ha estado embarazada
Parálisis X Ha intentado suicidio X Tiene mestruación dolorosa
Frecuente sueño intranquilo X Tuberculosis X Ciclo actual
Es adicto a narcóticos X Perturbación de la vista X Ha tenido flujos vaginales
Usa aparato ortopédico X Palpitaciones X Mestruaciones irregulares
Sangra excesivamente por X Perturbación de la garganta X Fecha última mestruación
extraccio-nes dentales o X Normal
pequeñas heridas Bronquitis crónica Mestruación
Erisipela X Tumores X Excesiva
Dolor o inflamación articulaciones X Fracturas X
¿Qué empleo ha tenido en los últimos 3 ¿En cuál permaneció más tiempo? Meses ¿Cuál es su oficio
Es Ud derecho
años? actual?
MILITAR
MILITAR MILITAR Es Ud. Zurdo

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 MARQUESE (SI O NO) – SI SE MARCA “SI” DEBE EXPLICARSE AL FRENTE

a) Ha estado incapacitado para desempeñar algún trabajo? SI NO

X
X
b) Es sensible a productos químicos: polvo, luz del sol etc.
X
c) Tiene dificultad para ejecutar algunos movimientos?
X
d) Tiene dificultad para adquirir cierta postura?
X
e) Por otros razones de orden médico, s inhábil?
X
Ha sido rechazado de algún empleo por causas de salud?
X
Ha sido herido? Qué sitio de la herida
X
Se le ha negado algún seguro de vida?
X
Se le ha practicado o le han aconsejado que practique
alguna operación? Cúal?

Ha estado interno por su voluntad o por orden en un Hospital X

de enfermedades mentales? En caso de afirmativo especificar
cuándo y dónde, porqué y nombre del médico y señas X
completas de los Hospitales:
Ha tenido otras enfermedades distintas de las anotadas? X
En caso de afirmativo dar detalles:
Ha sido rechazado para el servicio militar por causas médicas, X
mentales u otras? Dar detalles:
Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente por inhabilidad? X
Dar detalles
Se ha tratado usted mismo por enfermedades benignas X
como resfriados? Qué otras enfermedades?
OBSERVACIONES

Declare por mi palabra de honor, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y
autorizo a los señores médicos, Clínicas y Hospitales mencionados para suministrar una completa trascripción de mis historia clínica,
para información del Estado con relación a cargo que aspiro:

Nombre del examinado – Letra de Imprenta

FECHA Y LUGAR FIRMA DEL EXAMINADO

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 ARMADA NACIONAL
DIRECCIÓN DE SANIDAD
NAVAL
División de Estadísticas

CARTA DENTAL LEGAL FORENSE

Día/ Mes / Año /

Fecha de Apertura
1er Apellido 2º Apellido Nombre Grado No. Cédula

FLOREZ FLOREZ NEIDER FIDEL MA1 1005850382

F. Nacimiento Sexo Dirección Residencial Teléfonos

Día Mes Año
M X F VIA 40 CALLE 58 ESQUINA – BARRANQUILLA 3154695573
10 09 1995
OBSERVACIONES:

Esquema de dentadura Artículo 7º Ley 38/93

Tipo de Prótesis Superior Inferior Dientes Dientes blancos (Platino)
Amarillos (Oro)
Total
Metálico
Removible (puente) Combinado
Acrílico
Metálica
Fija Met. Porcci
Met. Acrílic

Curso del Tratamiento Vestibular

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Obturado: Amalgama (Azul)

Resina (Verde)
Faltante: Raya Horizontal
Destruidos por caries: (rojo)
Destruido por Tx: (negro)

Odontográma: Para ser llenado por el

odontólogo

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Firma y Sello

INSTRUCTIVO: diligencie todo los datos biográficos solicitados en el formato. En observaciones anote, las mal posiciones.
Prótesis, aparatos ortodónticos, alteraciones de forma, tamaño, número y color, torus diastemas, enfermedades periodontales y
demás características individualizadoras que sirvan para la identificación.

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